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[정부 장애인장기요양보장제도 시범사업 개요]
- 시행 시기: 2009년 7월~2010년 1월 · 2009년 7월 31일: 대상자 선정 완료 · 2009년 8월 31일: 등급판정 완료 · 2009년 9월 1일부터: 장기요양 급여 지급
- 시범사업 내용: 활동보조서비스 확대 방안(1안), 노인장기요양보험제도 포함(2안)으로 나누어, 시범사업 진행
- 시범사업 대상: 600명
- 시범사업 지역 : 6개 지역 (서울 서초, 부산 해운대, 광주 남구, 경기 이천, 전북 익산, 제주 서귀포) |
○ 1안: 활동보조서비스 확대 방안 - 서비스: (기존) 활동보조서비스 / (추가) 방문간호+방문목욕서비스 - 급여량: 월 최대 20만원까지 추가 급여 지원 - 시범지역: 서울 서초, 광주 남구, 경기 이천, 전북 익산, 제주 서귀포 - 지원대상: 550명 내외 |
○ 2안: 노인장기요양보험제도에 장애인을 포함하는 방안 - 현행 노인장기요양보험제도 그대로를 장애인에게 적용 - 시범지역: 부산 해운대구 - 지원대상: 50명 내외 |
[지역 및 관련전문기관 위탁 현황]
구 분 |
선정 지역 | ||||||
활동보조서비스 확대 안 |
서울 서초 |
광주 남구 |
경기 이천 |
전북 익산 |
제주 서귀포 | ||
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관련전문기관 |
연금공단 |
건강보험공단 |
연금공단 |
연금공단 |
건강보험공단 | |
노인장기요양에 장애인 포함 |
부산 해운대구 | ||||||
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관련전문기관 |
건강보험공단 |
*자료: 복지부. “장애인장기요양제도 시범사업 개요”. 2009년 7월 7일자 보도자료.
2. 쟁점
- 장애인 장기요양제도를 어떻게 도입할 것인가에 대해서는 많은 쟁점이 있을 수 있으나, 여기에서는 현재 정부가 추진하는 2가지 안을 중심으로 논의하고자 함.
1) 재원: 보험방식 vs 조세방식
○ 보험방식
- 보험방식의 장점은 대상자의 급격한 확대가 가능하다는 것임. 전국민을 대상으로 노인장기요양보험료를 걷기 때문에, 재원 마련이 쉬움. 장애인은 장기요양보험료를 내면서도 장기요양의 혜택을 받지 못하는 상황이므로, 이러한 보험 가입자와 수급자 불일치 문제도 해결 가능.
- 반면, 노인장기요양보험에 가입하지 못한 저소득 장애인(기초생활수급자 등) 역시 많은 상황이기 때문에, 보험 가입 대상자가 아닌 장애인의 보험 수혜가 높아질 경우 노인장기요양보험료는 높아질 수 밖에 없으며, 결국 장기요양보험 가입자들의 저항이 있을 수 있음. 이는 그동안 계속 지적되어 온 사안임.
- 그러나 현재 노인장기요양보험 가입자가 아니더라도 의료급여 대상자에게 신청자격을 주어 노인장기요양서비스를 받을 수 있도록 하고 있음. 이에 따라 노인장기요양 인정자 현황을 보면, 23.4%가 기초수급권자 및 의료급여 대상자으로 9만명이 넘고 있음. 또한 이들에 대해서는 본인부담금도 기초수급권자는 면제, 의료급여대상자는 50% 감면하고 있음.
- 장애인활동보조서비스 대상자가 현재 2만7천명 수준이고, 이후 장기요양보험에 통합되어 확대된다고 하더라도 노인 대상자에 비해 낮은 비중을 보일 수 밖에 없음을 감안한다면, 노인장기요양보험 가입자의 저항이 그리 크지 않을 수 있음.
[대상별 인정자 현황]
(단위 : 명)
구분 |
등급판정자수 |
인정자 |
등급외자 | |||
계 |
1등급 |
2등급 |
3등급 | |||
계 |
326,108 |
259,456 (100%) |
59,680 |
69,099 |
130,677 |
66,652 |
일 반 |
233,961 |
198,649 (76.6) |
46,968 |
54,726 |
96,955 |
35,312 |
기초수급 |
86,874 |
57,578 (22.2) |
11,861 |
13,513 |
32,204 |
29,296 |
의료급여 |
5,273 |
3,229 (1.2) |
851 |
860 |
1,518 |
2,044 |
* 의사소견서 미제출 등으로 인한 각하자 제외
* 출처: 복지부. “노인장기요양보험 시행 1년의 주요 통계 현황”. 2009년 6월 26일자 보도자료.
○ 조세방식
- 조세 방식으로 시행했을 시, 장애인장기요양제도에 대한 국가 책임을 보다 분명히 할 수 있고, 저소득 장애인 역시 같은 혜택을 별다른 저항없이 골고루 받을 수 있다는 점에서 긍정적임.
- 그러나 대상자의 급격한 확대나 서비스양의 확대는 점진적일 수 밖에 없음. 결국 조세방식을 통한 장기요양제도 확대(우리가 원하는 수준으로의 확대)는 조세체계를 개편하는 방법을 같이 추진해야 함.
- 일본과 독일의 경우만 제외하면, 대부분의 선진국은 노인장기요양서비스와 함께 장애인장기요양서비스에 대해서 조세방식을 선호하고 있음.
○ 본인부담금
- 조세방식일 때 소득수준에 따라 일부 본인부담금을 정할 수 있으나, 현재의 활동보조서비스의 본인부담금 정도(수급권자 무료, 차상위 2만원, 차상위 초과 4만원)를 보면, 재원 확보 이유보다는 서비스 이용에 대한 자기 책임성의 의미가 더 강한 것으로 보임.
- 장애인 장기요양제도를 조세로 운영하는 주요 국가들에서도 대부분 본인부담금이 있음. 이는 일정 정도 재원을 확보함과 동시에 서비스 이용의 낭비를 막으려는 의도 때문임. 장애인 장기요양제도 도입과 관련해 본인부담금이 일정정도 존재할 수 밖에 없을 것으로 보임. 다만, 어느 수준에서 정해지느냐가 관건이라 할 수 있음.
- 보험방식일 때 본인부담금은 노인장기요양보험과의 형평성 때문에 동일한 15~20% 수준으로 정해질 수 밖에 없으므로, 기존 활동보조서비스를 무료 혹은 저렴하게 이용해 왔던 장애인들의 추가 부담이 우려됨.
- 따라서 서비스 판정 체계가 구축되면 판정결과에 따른 서비스에 대해서는 본인부담금을 없애거나 최소화하고, 서비스 이용자의 선택에 따라 이뤄지는 추가 서비스에 대해서는 본인부담금을 소득에 따라 차등부과하는 방식을 생각해 볼 수 있을 듯함.
2) 대상: 신체장애 중심의 성인 vs 장애아동 및 정신적 장애인 포함 여부
- 현재 활동보조서비스에는 장애아동이 포함되어 있음. 지적장애, 자폐성장애, 정신장애에 대한 활동보조서비스 여부는 등급인정표로 정해질 수 있으나, 등급표 자체가 신체장애 중심인 상황이며, 중증장애인의 자기결정권과 선택권의 실현이라는 자립생활 패러다임 때문에 정신적장애인의 서비스 수혜 여부에 대해서는 계속 논란이 있는 상황임.
- 노인장기요양보험제도에 통합되었을 시에는 장애아동은 포함이 불가능하거나 최소화될 것으로 보임. 장애아동의 욕구는 대부분 교육 및 보육의 욕구로 연결되며, 서비스 욕구와 전달체계가 다르기 때문임. 반면, 지적장애, 자폐성장애, 정신장애인은 당연히 포함될 것임.
3) 전달체계
○ 관리운영주체: 건강보험공단 위탁
- 현재 정부 시범사업안에 따르면, 관리운영주체는 당해 시군구에서 담당하되, 등급판정, 요양계획서 작성 등을 관련 전문기관에 위탁하고 있으며, 이러한 전문기관 중 하나가 건강보험관리공단임. 현재안에 따르면, 직접서비스제공기관은 여전히 장애인자립생활센터, 장애인복지관 및 자활후견기관 등임.
- 건강보험공단이 전달체계의 일정부분을 담당하는 것을 사회보험제도로의 전환으로 인식하고 있으나, 이는 다른 문제라 할 수 있음.
- 현재 조세로 운영되는 의료급여 역시 건강보험공단이 지자체로부터 위임받아 역할 수행 중임. 의료급여법 제20조 업무의 위탁에 따르면, 급여비용의 심사·조정, 의료급여의 적정성 평가, 심사 및 평가기준의 설정을 건강보험심사평가원에 위탁하고 있으며, 급여비용의 지급, 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리, 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집은 보험공단에 위탁하고 있음.
「의료급여법」
제20조 (업무의 위탁) ① 법 제33조제2항의 규정에 의하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 다음 각호의 업무를 심사평가원에 위탁한다. 1. 법 제11조제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사ㆍ조정 2. 법 제11조제4항의 규정에 의한 의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가 3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정 ② 법 제33조제2항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다. <개정 2009.2.6> 1. 법 제11조제3항부터 제5항까지*의 규정에 따른 급여비용의 지급 2. 삭제 <2003.1.2> 3. 제1호와 관련된 전산기기에 의한 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리 4. 법 제15조*에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집
「의료급여법 제11조제3항부터 제5항」 ③ 제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금(제10조의 규정에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 말한다. 이하 같다)이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그 반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2006.12.28> ④ 시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2008.2.29> ⑤ 제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2002.12.5, 2008.2.29>
「의료급여법 제15조」 제15조 (급여의 제한) ① 시장·군수·구청장은 수급권자가 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 이 법에 의한 의료급여를 행하지 아니한다. 다만, 보건복지가족부장관이 의료급여의 필요가 있다고 인정하는 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2008.2.29> 1. 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우 2. 삭제 <2006.12.28> 3. 수급권자가 정당한 이유없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 ② 의료급여기관은 수급권자가 제1항 각호의 1에 해당되는 경우에는 대통령령이 정하는 바에 따라 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 알려야 한다. |
- 오히려 등급판정, 요양계획서 작성, 급여 관리 등이 건강보험공단에 위탁되어 시행될 경우, 적은 예산을 들이고 전국적인 안전적인 망을 구축할 수 있는 장점이 있음.
- 다만, 건강보험공단에 위탁되어 시행된다 하더라도, 장애인장기요양판정센터와 같은 전문적인 사정·평가·집행·관리 기구 필요. 이를 건강보험공단 산하에 둘지, 아니면 지자체 산하에 둘지는 별 논란이 되지 않을 듯. 어디에 두든지, 전문적인 기구가 필요하다면 이에 소요되는 관리비, 운영비 등은 조세로 지급해야 하며, 전문성 및 자립생활에 대한 이해를 가진 사람이 배치되어 운영되어야 한다는 원칙이 중요함.
○ 서비스 공급기관: 영리 vs 비영리? 공공 vs 민간?
- 현재 사실상 더 큰 문제는 서비스 관리운영주체가 아니라, 직접서비스 공급기관임. 노인장기요양보험으로의 통합을 반대하는 이유도 서비스 공급기관의 무분별한 난립이 가장 큰 원인이라 할 수 있음.
- 서비스 공급기관을 어디까지 허용할 것인가에 대한 부분이 필요함. 사회복지법인? 비영리법인 or 비영리단체? 영리법인? 개인?
- 사회복지법인 및 비영리법인들은 영리활동을 하지 않도록 되어 있으나, 사실상 영리를 추구하고 있으며, 서비스의 낮은 질, 종사자 탄압 등의 문제가 빈번하게 발생하고 있음.
- 따라서 서비스 공급기관을 중앙정부 및 지자체가 직접 운영하는 국공립형을 일정정도 두도록 하고, 현재 민간공급기관에 대한 서비스 질 관리를 강화해야 함.
- 건강보험공단이 발표한 자료에 따르면, 지방자치단체가 설립한 시설에 대한 입소희망율이 143%로 사회복지법인(90%)이나 개인(80%)이 운영하는 시설보다 높아, 수급자와 그 가족은 수익성 위주로 운영하는 민간시설 보다는 공익성이 강한 공공기관이 운영하는 시설을 선호하는 것으로 나타난다고 밝히고 있음.
「설립주체별 현황」
(단위: 개소, 명, %)
구 분 |
시설수 |
입소정원 |
입소희망자 |
입소희망률 |
법인 |
842 |
45,405 |
40,881 |
90.0% |
개인 |
959 |
21,460 |
17,236 |
80.3% |
지방자치단체 |
76 |
5,459 |
7,820 |
143.2% |
*자료: 국민건강보험공단. “장기요양서비스, 집 가까운 요양시설 선호”. 2009년 5월 6일자 보도자료.
- 따라서 국공립시설의 적정 수준을 논의하고, 민간에 대한 서비스질 평가 관리 방안을 강구해야 할 필요가 있음.
[출처] [장애인 장기요양제도 도입과 관련한 논쟁 정리] |작성자 보문배씨