투시조영 UGIS

[운영자]

Ⅰ. 시작하는 말

한국의 전체 사망자 4명중 1명이 각종 암(cancer)으로 사망하고 있고, 암 사망자 4명중 1명은 위암(gastric carcinoma)으로 사망한다는 최근의 보도에서 알 수 있듯이 위암은 통계청 조사이래 암 사망율 1위라는 불명예를 고수하고 있다. 위암의 발생율은 전체 암중 남성의 경우 가장 높은 빈도를 보이고 있고, 여성에 있어서는 자궁경부암에 이어 2위를 차지하고 있으나, 남녀 통틀어서는 가장 높은 발생빈도를 나타내고 있는 대표적인 암이다.
흔히 암은 조기에 발견하면 완치될 수 있다고 한다. 위암도 예외는 아니어서 다른 암들과 마찬가지로 조기에 발견하면 완치율(5년 생존율)이 95% 이상으로 매우 높게 보고되고 있다. 그러나 위암을 조기에 발견하기가 결코 싶지만은 않다는 데에 문제점이 있다.
위암은 초기에는 극히 일부의 예를 제외하고는 대부분 별다른 증상이 나타나지 않기 때문에 조기발견에 많은 어려움이 있다. 임상적으로 증상을 느끼면 이미 조기암의 범주를 벗어나 암세포가 위벽(gastric wall)이나 다른 장기(organ)로 침윤(metastasis)을 일으켜 결국 생명까지 위협받게 되는 치명적인 환경에 처하게 된다. 조기 진단의 중요성이 강조되는 이유가 여기에 있는 것이다.
널리 알려진 바와 같이 위암을 진단하는 방법으로 위 내시경(endoscopy) 검사와 상부위장 조영술(UGI series)이 적용되고 있는데, 위 내시경은 장비와 수기의 발달로 높은 조기위암 진단율을 기록하고 있으며, 근래에는 내시경 검사의 최대 단점인 삽입에 따른 고통과 불쾌감을 완화시키기 위하여 수면내시경 검사를 개발하여 임상에 적용하면서 비교적 좋은 반응을 보이고 있다. 그러나 아직껏 안정성이나 후유증에 대한 부정적인 시각도 만만치 않다.
이에 반해 상부위장관 조영술은 생검(biopsy)을 통한 조직검사를 할 수 없다는 단점이 있기는 하지만, 조영제(BaSO4 suspension)를 복용하여 위장을 도포(coating)시킨 후, X-선 투시 하에 시행함으로써 고통이 없고 검사 전처치 및 방법이 비교적 간단하여 남녀노소를 막론하고 용이하게 시행할 수 있다는 장점이 있다.
그러나 국내에서는 그 동안 이른바 최신기법이라고 일컬어지는 US, CT, MR에 관심이 집중되는 과정에서 상대적으로 소외되어 급기야 일부에서는 위장조영술의 진단력 자체를 불신 당하는 경향까지 보이곤 했다.
다행히 최근 개방의 물결을 타고 조영제의 수입과 이에 맞서는 국내 제약회사의 제품개발, 의료계의 중요성 재인식 등으로 관심이 높아지면서 보다 체계적인 노력의 목소리가 높아지고 있다.
위장조영술의 성패는 "질 높은 사진을 만들어 내는 일" 이라고 단언할 수 있다. 그렇지만 그리 단순하거나 간단치 않다는 데에 우리의 고민이 상존하는 것이다.
보다 우수한 영상을 얻기 위해서는 전제조건으로 몇 가지 구비 요소가 갖추어져야 하고, 또 몇 가지 능력을 함양하면 가능하다고 생각된다.
이 시간에는 "양질의 상부위장관 조영술이란 무엇이며, 어떻게 해야 하는가"라는 의문을 가지고, 임상에 종사하면서 그 동안의 직·간접적인 경험과 문헌고찰을 통하여 나름대로 터득한 필자의 견해를 바탕으로 여러 회원들과 함께 고민해 보는 시간을 가질까 한다. 여러 회원들의 비판과 고견을 기대한다.

History

위장조영술이 병변의 조기진단에 커다란 기여를 한 것은 double contrast method의 개발이라 하겠다. 이중조영은 1906년 Holzknecht가 위장의 이중조영에 Bismuth 성분을 함유하여 거품이 발생되는 물질을 사용한 것이 시초였으며, 이후 미국의 의학자 Leonard에 의해 이중조영의 잠재적 가치를 인정받게 되었다. 그의 이론은 처음에는 위장보다도 대장조영에 더 유효성이 입증되어 1921년 Hugo Laurell, 1923년 Fischer, Welin 등에 의해 colon study에 성공적으로 적용되었다.
그후 위장의 이중조영법은 1950년대 일본의 Hikoo Shirakabe를 중심으로 한 GI Doctor들에 의해 본격적으로 발전되기 시작하였으며, 1962년 일본 위내시경 학회에 의해 조기위암의 정의가 내려짐으로써 비로소 토대가 구축되었다고 할 수 있다.
1960년대 말에서 1970년대 초에는 일본에서 위장조영술에 관한 여러 학설이 등장하여 서구의 erosive gastritis와 peptic ulcer 환자에 많이 적용되었다. 이때 서구에서는 위암이 줄어드는 추세에 있었기에 큰 호응을 얻지 못했지만, Baso4와 발포제의 개발로 이중조영의 확고한 체계가 확립되었으며, 이로 인하여 한층 진보된 이중조영검사가 가능하게 되었다. 특히 1966년 Shirakabe 등은 조기 위암의 발견에 있어 이중조영법의 중요성을 강조한 특징적인 검사법을 개발·보완하여 오늘에 이르고 있다.

Ⅱ. 기본 요건

1. Patient condition

본 바탕이 좋아야 사진이 잘 나온다고 한다. 그래서 사진작가들은 비싼 비용을 지불하면서도 늘 좋은 모델을 섭외하려고 노력한다. UGI series에서도 위의 형태나 상태가 정상적이어야 우수한 영상이 묘출된다. 그러나 불행히도 UGI series를 원하는 환자는 비정상적 소견이 대부분이고, 위의 형태와 위치, 상태들이 우리의 의도와 전혀 무관하며, 매우 다양하다는 것이다. 그렇다고 정상적인 case만 골라서 할 수도 없는 일이므로 정해진 환자를 대상으로 최선의 결과를 얻도록 노력해야 한다.
최적의 환자 상태를 만들려면 널리 주지된 바와 같이 위점막을 깨끗하게 만들어 조영제가 잘 도포 되도록 12시간 이상 NPO와 충분한 사전 정보의 제공이 필수적이다. 만약 잔류물질이나 분비물이 많을 경우에는 황산바륨 현탁액을 희석시켜 농도와 부착력을 저하시키고 artifact를 만들어 오진을 유발시킬 가능성이 높으므로 검사 자체를 연기하거나 L-tube 등을 이용하여 제거시킨 후 시행해야 한다.

2. X-ray unit

UGI series에서 검사장비의 선택은 매우 중요하다. 결론부터 말하자면 선명한 fluoroscopy와 rapid하게 film이 change되는 magazine type 내지는 DR 장비의 구비가 요구된다.
과거에는 캄캄한 촬영실에서 형광판으로부터 발생되는 빛을 이용하여 위장조영술을 했고, cassette type의 R/F 장비로도 훌륭하게 검사를 수행했음도 익히 알고 있는 사실이다. 그러나 21세기 의료계에서는 하루가 멀다하고 최첨단의 의료장비들이 개발되어 임상에 적용되고 있고, 진단과 치료율을 높이데 결정적인 역할을 담당하고 있다는 논리도 억지는 아니다. 이는 보다 정밀한 진단과 정교한 치료를 요구하는 현대사회의 요구에서 기인된 듯 싶다.
보고에 의하면, 1962년 일본 소화기학회에 의한 EGC의 육안적 분류가 확립된 이후, 위장조영술로 1965년에는 2cm까지의 병변을 발견할 수 있었고, 1970년에는 1cm까지, 1980년대에는 0.5cm의 병변까지 묘출시킬 수 있었다고 한다. 최근에는 이 보다 훨씬 더 작은 병변도 진단되고 있다. 이러한 발전은 기본적으로 장비의 최첨단화라는 전제 조건이 배제된 상태에서는 불가능하다고 단언할 수 있다.
또한 위장조영술은 사용되고 있는 황산바륨(BaSO4) 현탁액의 흐름과 코팅정도에 따라 신속한 촬영이 이루어져야 하므로 필름이 자동적으로 교체되는 magazine type이나, 필름이 필요 없이 신속하게 촬영할 수 있는 DR 또는 CR 장비의 구비가 선행되어야 한다. 그 뿐만 아니라, 투시중 병변의 발견 여부에 따라 판독에 커다란 영향을 미치므로 선명한 fluoroscopic image는 가히 필수적이라 하겠다. 물론 장비의 선택을 우리가 자유롭고 용이하게 단행할 수 있는 사안이 아니라는 것을 누구보다도 잘 알고 있기에 실로 유감스럽다.
하지만, 최근 의료영상의 digital화 추세로 위장조영술의 경우도 영상의 즉시 묘출, 즉시 판독에 의한 검사의 효율화, 화상의 보관 및 검색의 용이화 등과 같은 장점을 지닌 DR 장비들이 개발되어 전격적으로 임상에 도입되고 있음은, 고무적인 현상이라고 사료된다.

3. Contrast media

위장은 단순 X-선 촬영이나 fluoroscopy만으로는 선명하게 묘출시킬 수 없기 때문에 인위적인 contrast를 형성시켜야 진단이 가능하다. 이러한 목적으로 이용되는 물질이 contrast media로써, 이상 조건은 학창시절에 익히 배웠지만 복습하는 의미에서 간단히 열거하기로 한다.
첫째, 높은 흡수율과 뛰어난 조영능력 구비
둘째, 낮은 점도와 위장 내에서 유동성, 확산성, 부착성이 양호할 것
셋째, 위 분비물에 의해 응집을 형성하지 않을 것
넷째, Thin coating으로 area gastrica의 묘출능이 뛰어날 것
다섯째, 복용 후 위 내에서 기포를 형성하지 않을 것
여섯째, 무균적일 것(일본 후생성 지침 : 세균·진균 등이 1,000EA/㎖ 이하 )
일곱째, 손쉽게 사용할 수 있을 것
여덟째, 복용하기에 용이할 것
아홉째, 소포제, 발포제 등의 약품과 부작용을 일으키지 않을 것 등이다.
이러한 조건에 적합한 UGI series의 조영제가 barium sulfate suspension이다. 그러나 황산바륨이라 해서 모두 양질의 영상을 만드는 것은 아니며, 어떠한 제품을 이용하느냐에 따라 진단적 가치에 커다란 영향을 미칠 수 있다.
황산바륨을 제품화하는데 영향을 주는 중요한 요소는 particle size, distribution, 황산바륨이 확산되는데 필요한 부형제(suspending agents), particle의 coating power, shape, viscosity, 첨가제가 물에 섞이는 정도, 고유물질의 순수성과 유형, 결정체, 포장유형, 기간, 습기, 보관장소 등이 있다.
황산바륨 제품을 임상에 적용함에 있어 실질적으로 양질의 coating에 직접적인 영향을 미치는 인자는 particle size, settling, viscosity, standardization, mixing method 등이며, 필자는 이 중에서 particle size와 viscosity를 가장 중요한 인자라고 강조하고 싶다.

1) Particle size & settling

Barium sulfate는 하얀 사방정계형의 결정체 분말로써 입자의 크기와 모양이 다양하며 동일한 BaSO4 결정체라도 size와 shape에 따라 여러 종류의 제품을 만들 수 있다. 이러한 입자의 크기와 모양의 다양성은 동일한 W/V%에서도 settling, viscosity, distribution, density 등의 변화에 영향을 주어 mucosal coating를 좌우하며, 종국에는 진단적 가치를 좌우하는 주 요인으로 작용하기도 한다.
황산바륨 입자가 액체 내에 확산된 후에는 중력의 영향으로 가라앉게 되는 데, 이를 침전이라 한다.
모든 입자들은 Stoke의 법칙에 의해 거의 일정한 속도로 자유스럽게 움직이면서 침전된다고 한다. 이러한 침전이 아주 느리거나 너무 빠르게 이루어지면 선예한 영상을 묘출시킬 수 없어, 이를 방지하기 위해 제조시에 적절한 첨가제를 혼합시켜 보완하고 하고 있다.
황산바륨 입자는 침전, 특히 현탁액내의 면상침전이 이루어진 후에 입자의 크기에 따라 재 확산 가능 여부가 결정된다. 현탁액에 있어 작은 입자는 상시라도 재 확산이 가능하지만, 커다란 입자들은 한 번 침전되면 현재의 기술력으로는 다시 확산되기 어려운 단점이 있다.
현재 현탁액으로 조제되어 임상에 유통되고 있는 대부분의 제품은 small size의 황산바륨 입자로 상시라도 손쉽게 사용이 가능한 현탁액으로 조제되어 장기간 보존이 가능하다. 그러나 농도가 낮고 같은 농도의 large size의 바륨에 비해 점도가 매우 높아 상대적으로 미세 병변 진단에 어려움이 따른다.
반면, large size로 구성된 제품은 현재의 기술로는 한 번 침전되면 재 확산이 어려워 artifact를 일으키므로 현탁액으로 조제하여 유통시킬 수 없어 분말형태로 포장하여 보관하였다가 검사 직전에 혼합해서 사용해야 하는 번거로움이 있으나, W/V 200% 이상의 농도를 얻을 수 있고 low viscosity를 형성할 수 있어 위장의 미세 병변 진단에는 우수성 매우 높은 것으로 보고되고 있다.
현재 임상에서는 small size와 large size의 장점을 살리기 위해 두 입자를 적절히 혼합하여 optimum coating power를 기하려고 노력하고 있으며, 실제로 이런 제품들이 HD barium sulfate라는 명명 하에 유통되고 있다.

2) Viscosity

Fluidity란 점성에 반대되는 개념으로 순수한 유동체는 Newtonian fluids라고 불리는 일정한 점도를 가지고 있으며, 낮은 농도에서는 침전이 일어나기 전에 실용적인 목적에 맞는 흐름을 가지며, 높은 농도에서는 장애를 받아 서로 다른 성질의 흐름을 가진다.
점도란 내부 마찰에 기인하는 흐름에 대한 저항 즉, 액체가 어떠한 힘에 의해 움직일 때 작용하는 자체내의 압력으로서 액체내의 분자 수나 크기, 농도, 온도 등에 따라 다르며, 단위는 CP(centipoise)로 나타낸다. 일정한 크기의 입자 내에서 농도를 높일수록 점도가 상승하므로 무한정 W/V%를 높이는 것은 불가능하다. 즉, 일정한 크기의 입자를 가진 제품에서 농도를 높이면 높일수록 점도도 상승하여 thick coating이 되어 이중조영의 필수적 요소인 thin coating이 이루어지지 않아 미세 병변 진단이 불가능하므로 적절한 농도와 점도의 유지가 중요하다.

3) Standardization

황산바륨 현탁액을 평가할 때 가장 좋지 못은 측정방법은 바륨과 물을 섞어 시각적 측량에 의해 대략 시행하는 것이다. 이 방법은 매우 부정확할 수 있고, 서로 다른 결과를 가져올 수 있다.
임상에서 황산바륨 현탁액의 정확한 혼합을 위하여 표준화가 필요하며, 측정방법과 정확성이 중요한 요소이다. 지금까지 알려진 가장 정확한 system은 W/V%와 W/W%인데, 이 두 system은 계산방식이 서로 다를 뿐, 농도 희석법이라는 의미에서는 동일하다. 현재 국내를 비롯하여 동북아시아에서는 W/V system을 사용하고 있는 데, W/V system에서는 어떤 일정한 황산바륨 분말의 무게(황산바륨 100g 기준)가 사용되고, 물과 황산바륨을 혼합한 현탁액의 총량이 사용된다. 즉 바륨 100g중에 물이 얼마나 혼합되어 있는지를 일컫는 의미이다.
한 예로, 현탁액의 총량 100㎖를 만들기 위해 일정한 양의 물을 가진 황산바륨이 20g 이었다면 이것이 20%W/V 현탁액이다. W/V%를 구하는 공식은 다음과 같다.



이렇게 혼합한 현탁액을 환자에 투여할 경우에는 다음 사항에 주의해야 한다.
첫째, 동일한 제품이라도 온도 등의 변화에 의해 점도가 변화되므로 사용할 때에는 20℃∼37℃ 정도를 유지해서 사용함이 바람직하다.
둘째, 소화관의 폐색, 협착, 천공, 누공, 급성 출혈 등이 있거나 의심되는 환자에게 사용을 금한다.
셋째, 변비가 심한 환자에게는 후처치에 관한 상세한 안내와 하제 지급 등의 조치를 취해 주어야 한다.

또한, 이렇게 희석한 현탁액이 변질되지 않도록 관리하는 것도 중요하다. 황산바륨 조영제 중 순수한 콜로이드 현탁액은 일정한 시간이 지나면 현탁액내의 점도 등 기본적인 성질을 변화시키는 노화(aging)과정이 일어나는데, 이는 현탁액내의 첨가제가 주원인으로 전혀 다른 성질의 조영제로 변화시키기도 한다.
물론, 노화현상은 혼합하여 보존할 수 있는 기간이 경과되지 않으면 대부분의 현탁액에 있어 별 문제가 되지 않지만, 가격이나 번거로움 등으로 노화과정을 무시하거나 전혀 모른 채 사용한다면 진단적 가치를 저하시키는 직접적인 요인 제공뿐만 아니라, 보다 심각한 우려를 낳을 수도 있을 것이다. 사용하기 전에 노화되는 기간을 정확히 인지하여 항상 신선한 현탁액을 사용함으로써 오류를 범하지 않도록 노력해야 한다.

4) Mixing method

황산바륨 분말을 혼합하는 데는 여러 가지 기구들이 사용되어 왔다. 이러한 기구들은 현탁액의 작용에 많은 영향을 미치며, 특히 거품과 기포를 발생의 원인을 제공한다.
거품과 기포는 mucosal coating에 커다란 영향을 미침은 물론, lesion처럼 보이는 artifact를 만들어 오진의 원인이 되므로, 혼합할 때 각별히 주의하여 발생되지 않도록 하여야 한다. 만일 발생되었을 경우에는 원인을 찾아 제거하거나, 혼합할 때에 거품과 기포제거 기능을 겸비한 장비를 사용함이 바람직하다고 하겠다.
근래에는 황산바륨만을 전용으로 혼합하는 mixer가 개발되어 입자에 손상을 주지 않으면서도 고르게 혼합되어 진단적 가치를 높이는데 일조하고 있으나, high cost라는 부담이 있어 널리 보급되지 않고 있는 실정이다.

5) Top 발포

위장의 이중조영을 위해서는 적당한 distension이 필요하며, 여기에 air가 이용된다. 과거에는 tube를 이용하여 위에 직접 주입하거나 심지어 탄산 gas를 마시는 방법이 적용되어 왔다고 전해지고 있으나, 최근에는 투여가 간편하고 효력이 우수한 장점으로 대부분 발포제를 사용하고 있다.
발포제의 주성분은 유기산(탄산수소나트륨과 주석산) 또는 산성유기 염산이며, 여기에 소량의 실리콘수지나 감미료가 첨가되어 과립이나 정제로 시판되고 있다. 발포제의 복영 시기는 조영제 복용 전에 투여시키는 방법과 황산바륨 조영제를 복용 하면서 중간에, 혹은 후에 투여하는 방법이 있는 데, 국가별·학자별로 장단점에 관한 주장이 엇갈리고 있다. 발포제의 조건을 살펴보면, 다음과 같다.
첫째, 필요한 발포량을 용이하게 얻을 수 있을 것
둘째, 투여가 간단하고 위 속에서 발포할 것
셋째, 조영제의 농도 및 점도에 영향을 주지 않을 것
넷째, 품질이 안정되어 있을 것
다섯째, 완전 발포되어 위 내에 기포나 찌꺼기가 남지 않을 것 등이다.
간혹, 탑 발포에 의해 생긴 기포에 의해 판독에 어려움을 초래하는 경향이 있으므로 발포제의 특성을 인지하여 미연에 방지하여야 한다.
또한, 발포제와 무관한 air bubble이 위장 내에 존재할 경우, 역시 오진을 초래할 가능성이 많으므로 소포제가 사용되기도 한다. 소포제의 성분은 디메틸폴리시로킨(디메티콘)이며, 실리콘으로 통용된다. 단, 소포제의 사용으로 viscosity와 coating power가 불량해질 수 있으므로 각별한 주의가 요구되며, 필자의 경우 과거에는 사용해 보았으나, 현재에는 보류 중에 있으며, 유용성에 관한 실험을 예정해 놓고 있다.

Ⅲ. 구비 능력

위장조영술의 technique은 상기에서 언급한 바와 같이 국가별, 학자별, 술자별, 병원별로 다양하기 그지없다. 본 교재에서는 특정인이나 특정병원의 protocol이 아닌 술자의 경험이나 문헌고찰을 중심으로 간략하게 기술하기로 한다.

1. Esophagus

식도의 촬영은 위장 촬영 전에 시행하는 경우와 위장의 촬영을 전부 마치고 촬영하는 경우가 있는데, 검사시기는 술자에 따라 다소의 차이가 있다. 촬영 방법은 통상 filling method와 double contrast method를 병행하며, 보편적으로 환자의 입 속에 황산바륨을 한 두 모금 머금고 있다가 한꺼번에 삼키게 한 후 spot로 촬영하는 방법이 널리 적용된다. 그러나 황산바륨 현탁액이 식도를 통과하는 시간이 빠르므로 적절한 촬영시간을 맞추는데 어려움이 있다. 이런 경우 조영제를 계속 마시게 하면서 continues study나 serial study 같은 dynamic study를 시행하면 매우 효과적이다. 학자에 따라서는 straw를 이용하여 시행하기도 한다.
환자의 촬영체위는 Holzknecht space 사이로 식도가 잘 묘사되는 RAO(Rt anterior oblique) position이나 LPO(Lt posterior oblique) position이 유용하며, case by case로 position change를 시행한다. 또한 table의 tiling을 적절히 활용하는 방법도 검사에 도움을 준다.

2. Stomach

위장은 해부학적 구조상 posterior wall study는 용이하나 anterior wall study는 매우 어렵다. 국내의 대다수 의료기관에서 행해지고 있는 위장조영술은 여러 사정이 있겠지만, 거의 후벽질환 진단에 그치고 있는 실정이다. 더욱 심각한 것은 자신이 시행하고 있는 study가 전벽 검사인지, 후벽 검사인지 자체를 모르고 있거나 후벽검사만 시행하여도 전벽의 질환을 발견할 수 있다고 인식하고 있는 술자가 의외로 많다는 것이다.
그러나 전벽의 병변 발생율이 후벽의 발생빈도에 비해 결코 뒤지지 않고 있다는 보고는 전벽 촬영의 중요성이 얼마나 커다란지를 증명해 주는 사례라고 하겠다.
위장조영술의 technique을 간추려 보면 다음과 같다.

1) 박층법

박층법은 전벽 촬영에 사용되는 검사법으로 발포제로 위 전체를 적당히 신전시킨 다음, 황산바륨 현탁액을 약 50ml 복용시킨다. 환자자세는 prone 또는 prone Lt. oblique(LAO) position으로 하여 위 전벽의 점막주름 사이로 소량의 조영제를 흘려 점막주름이나 융기성, 함몰성 병변을 부각시키는 방법이다.

2) 점막법

발포제를 복용시키지 않고 황산바륨 현탁액을 20∼30㎖(2∼3모금) 마시게 한 후, prone position이나 supine position에서 촬영하며, body와 lesser curvature에서 antrum일대가 study point가 된다.
이 검사법은 발포제에 의한 신전이나 왜곡이 없이 진단할 수 있다는 장점이 있지만, 발포제 미복용에 의한 신전 및 이중조영이 되지 않으므로 인해 미세병변 진단이 곤란할 경우가 있고, 전ㆍ후벽이 중복되어 병변의 위치 구별이 모호한 단점이 있다는 지적도 있다. 이러한 단점을 보안하기 위해 압박기구를 이용하면 효과적이지만, 전ㆍ후벽 질환 구별에는 어려움이 있다.

3) 충만법

발포제를 4g 정도 복용시키고, 황산바륨 조영제 200∼300㎖를 전부 마시게 한 후, 환자를 prone position으로 위치시키고 촬영하는 경우와 이중조영검사를 마치고 촬영하는 경우가 있는 데, 흔히 후자가 많이 이용되고 있다.
lesser curvature에서 antrum까지 잘 묘출해 내기 위해 약간 피검자 자세를 RAO position으로 변화시키면 위소만부의 함몰부위(Niche : peptic ulcer시 잘 나타남) 진단에 매우 효과적이다. 또한 투시 하에 환자자세를 변형시키면서 촬영하면 antrum portion과 duodenal bulb의 변형 등이 잘 나타난다.

4) 이중조영법

이중조영술은 발포제 4g과 200ml의 황산바륨 현탁액을 복용시킨 후, 위를 조영해서 촬영하는 방법으로 위장의 적당한 신전과 위벽에 조영제가 잘 coating되어야 우수한 조영술이 된다.
위벽에 황산바륨을 coating시키는 방법은 Rolling법과 Pitting법 2가지가 있는 데,
첫째, Rolling법은 table을 수평으로 하고 환자체위를 3회∼5회 정도 rotating 시 켜서 coating 시키는 방법이다.
둘째, Pitting법은 table을 수직 또는 수평으로 변경하면서 술자가 환자의 양쪽 허리를 잡고 좌우로 흔들어 바륨을 coating시키는 방법이다.
이러한 coating법들을 사용할 때는 십이지장으로의 과도한 조영제 passage나 환자의 트림에 유의해야 한다.

4)-1. Supine projection

환자 체위를 Rolling법이나 Pitting법으로 회전시킨 후, 위벽이 잘 coating되면 supine position에서 촬영하는 기법으로, 가능하면 위 전체를 모두 포함시켜야 한다. 이 방법은 이중조영술의 가장 기본적 촬영술로서 fundus를 제외한 대부분의 post. wall이 이중조영으로 잘 묘출된다.

4)-2. Prone projection

조영제의 양이나 코팅법 등은 supine projection과 동일한 반면, 환자를 prone position으로 유지시키고 양쪽 손잡이를 잘 잡게 하여 head down position 또는 LAO position으로 촬영하는 기법이라는 차이가 있다. 이 방법은 lesser curvature, great curvature, antrum 등의 ant. wall이 이중조영으로 잘 진단되나 환자의 자세유지에 어려움이 있으며, uper body의 진단에 한계가 있다.

5) Hampton projection(Lt oblique projection : LPO)

Supine projection과 같은 방법으로 위벽에 coating시킨 후, table을 수평으로 유지시키고 환자자세를 LPO position으로 하여 촬영한다. 이때 angle이 겹치지 않고 넓게 나타나게 환자자세를 변화시켜 촬영해야 진단에 효과적이다.
이 방법은 lesser curvature, great curvature, antrum 등의 후벽이 이중조영으로 잘 진단된다.

6) Schazki's projection(Rt oblique projection : RPO)

위벽을 잘 coating시킨 후, table을 세우면서(약 45도) 환자를 RPO position으로 변화시켜 촬영한다. 촬영 영역은 fundus에서 high body, E·G junction까지 이중조영으로 잘 나오게 해야 하며, 경우에 따라 반복해서 촬영하기도 한다.
위체 상부는 rib이 위치하고 있기 때문에 압박이 곤란하고 해부학적 구조상으로 supine position에서는 이중조영이 곤란하므로 이 검사법이 용이하게 활용된다.

7) Double contrast 4 spot projection

환자자세를 변화시키면서 4 spot으로 병변 호발부위(lesser curvature, antrum, E-G junction, high body, fungus, duodenal bulb)를 double contrast 상태에서 집중적으로 1∼2매 정도 촬영한다(DR 장비와 PACS가 가능한 경우 분할 촬영의 의미는 없음).

8) Erect projection

발포제로 적당히 위를 신전시키고 황산바륨 현탁액을 충만시킨 후, 환자자세를 약간 왼쪽으로 변화시켜 angle 모양이 "U"자 형태가 되도록 하여 촬영한다(위각부가 "U"자를 유지해야 위장이 true AP position 됨).
이 촬영법은 공기와 조영제량의 적정 여부 및 위의 변형, 형태 등이 잘 나타난다. 특히 일본에서는 위 전체에 조그마한 병변만 있어도 위각부의 모양이 변형된다고 하여 erect projection을 매우 중요한 촬영술로 여기고 있으며, 평가점수 배정도 매우 높게 부여하고 있다. 국내에서는 술자에 따라 다른 기법에 앞서 촬영하는 경우와 모든 검사법을 다 마치고 시행하는 경우 등 다소의 차이가 있다.
또한 진단 부위나 목적에 따라서 Lt. lateral position에서 fundus와 hjgh body를 중심으로 촬영하기도 한다.

9) Compression method

압박법은 술자에 따라 시행시기나 방법이 다양하며, 각기 타당성에 관한 주장이 다르다. 그 만큼 중요성이 크다는 의미로써 현재 임상에서 적용되고 있는 압박의 유형은 다음과 같다.
첫째, 근육 이완제를 IM하고, 다른 검사법에 앞서 먼저 바륨을 50ml 정도 마시고, 환자를 erect position으로 위치시킨 다음, position을 변형시키면서 paddle을 이용하여 4 spot으로 촬영하는 기법이다.
둘째, 준비사항은 첫째와 같으나, table을 수평으로 하고, 환자 position을 prone으로 위치시킨 다음, 임의로 제작한 paddle을 배 밑에 넣어 촬영하는 방법이다.
셋째, 이중조영까지 모두 마친 다음, 맨 마지막으로 환자를 erect position으로 위치시켜 position을 변형시키면서 paddle을 이용하여 4 spot으로 촬영하는 기법이다.
지금까지 대다수의 병원에서는 셋째 기법을 많이 활용하고 있는데, 이는 조영제의 지나친 passage 우려는 없지만, distension으로 인하여 compression power가 저하되는 단점이 있다.
본원에서는 첫째와 둘째 기법을 병행하여 시행하고 있으며, 조영제의 passage에 대한 우려감은 있지만, compression power나 병변 진단력에서 앞서는 것으로 보고하고 있다.
어떠한 기법을 사용하던지 압박에 있어 가장 중요한 원칙은 환자의 척추와 진단하고자 하는 부분, compression paddle을 일치시켜야 하며, 전·후벽에 바륨이 얇게 도포되는 정도로 반복해서 압박한다. 너무 강하게 누르거나 약하게 누르면 진단적 가치가 저하되므로 적절한 power로 눌러야 하며, 반복적인 시행이 중요하다. 즉 gastric area가 잘 묘출되도록 압박해야 한다.
압박 시 주의할 사항은 압박 전에 항상 환자에게 사전정보를 제공하고 시행하여야 하며, 압박 상태에서 table이나 compression paddle을 움직이지 않도록 하여야 한다(늑골 골절의 위험이 있음. 골다공증 환자나 노인의 경우 각별히 유의). 또한 압박으로 병변이 의심스럽거나 비만자에 있어 압박이 잘 안될 경우에는 table을 약간 뉘이면서 검사하면 효과적일 경우도 있다.
그러나 압박술이 그리 간단하거나 쉽지만은 않다. 혹자는 압박하는 것만 보면 operator의 UGI series 능력을 가늠할 수 있다고 장담할 정도로 중요하게 여기는 등 매우 어려운 기술 중의 하나임에 틀림없다. 또한 진단적인 측면에서도 병변에 따라 압박에서 쉽게 감지되거나 압박에서만 진단이 가능한 경우가 비근하므로 압박술의 터득에 많은 노력을 기울여 할 것이다.


Ⅳ. 끝내는 말

인간이 제각기 다르듯이 stomach의 형태나 특징, 분비액 등 모든 상태가 다르므로 전문가들도 UGI series는 많이 시행하면 할수록 더 어려워지는 것 같다는 말을 흔히 한다.
UGI series는 촬영자의 책임이 80% 이상이라고 해도 과언이 아니다. Operator가 어떻게 촬영하느냐에 따라 병변을 발견할 수도, 덮어 버릴 수도 있기 때문에 부단한 노력과 학문 탐구에 열중해야 한다.
여기서 우리가 간과해서는 안될 중요한 사실이 있다. UGI series에서 우연히 잡힌 의심스런 부분은 판독에 어려움을 초래하며, 오진을 유발시킬 우려가 있다는 사실이다. 이러한 경우 다양한 각도와 여러 기법으로 충분히 촬영하여야 하는데, 문제는 어느 영상이 의심스러운지를 감별하기가 그리 쉽지 않다는 데에 있다.
그러므로 진정한 UGI series operator가 되기 위해서는 영상에서 나타나는 병변의 특징과 소견에 대하여 많은 학습이 있어야 하겠다. 이것이 판독의사로 하여금 명확하고 올바른 판독을 할 수 있는 최상의 정보 제공이며, operator의 진정한 역할이라고 할 수 있다.
근래 위암의 주원인이 Helicobactor pylori라는 세균으로 보고되면서 이 세균을 발견하려면 내시경 하에 조직검사를 시행해야 한다는 일부의 주장이 지칫 내시경이 더 정확하다라는 의미로 오인되는 사례까지 나타나 어려움을 한층 더 배가시키고 있는 실정이므로, UGI series의 위상 재정립 차원에서도 우리의 각성이 촉구된다.
현대인들은 고통 없이 시행하는 검사법을 선호한다. 그렇다고 진단율과 관계없이 명분만 제공받기를 원하지는 않는다. 그들은 고통 없이 편안하게, 그리고 정확성 있는 검사법을 요구하는 것이다. UGI series를 어떻게 해야 하는지의 해답은 환자들의 요구사항이 무엇인지를 파악하면 쉽게 나온다.
이를 위해서 상기에서 언급한 내용을 중심으로 부단한 노력이 이루어졌으면 하는 것이 필자의 조그만 바램이다.


Ⅴ. Reference

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