Re: 비타민 E 결핍으로 인한 운동실조증(소뇌위축증) 2022년 case 논문

[문형철]

비타민 E를 고농도로 복용

Clin Case Rep

. 2022 Sep 6;10(9):e6303. doi: 10.1002/ccr3.6303

Ataxia due to vitamin E deficiency: A case report and updated review

Sangharsha Thapa 1, Sangam Shah 2,✉, Swati Chand 3, Sanjit Kumar Sah 2, Pawan Gyawali 2, Sandip Paudel 2, Pitambar Khanal 2

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PMCID: PMC9448968  PMID: 36093469

Abstract

Ataxia with vitamin E deficiency (AVED) is a rare cause of hereditary ataxia in developing countries with unknown preval‎ence. AVED is an autosomal‐recessive disorder, which is characterized by ataxia, areflexia, and proprioceptive and vibratory sensory loss. The disease is characterized clinically by symptoms with often resembling to those of Friedreich ataxia (FRDA). Vitamin E supplementation improves symptoms and prevents the progression of the disease. In this case report, we reviewed the recently updated findings in AVED in regard to the management and present a case of AVED in a 16‐year‐old boy, who was initially misdiagnosed as FRDA, prior to the genetic test.

비타민 E 결핍성 운동 실조증(AVED)은

유병률이 알려지지 않은 개발도상국에서 발생하는

희귀한 유전성 운동 실조증의 원인입니다.

AVED는

상염색체 열성 질환으로,

운동 실조증, 무감각증, 고유 수용성 및 진동 감각 상실을 특징으로 합니다.

이 질환은

임상적으로 프리드리히 운동 실조증(FRDA)과 유사한 증상을 보이는 것이 특징입니다.

비타민 E 보충제는

증상을 개선하고 질환의 진행을 예방합니다.

이 사례 보고서에서는

AVED에 관한 최근 업데이트된 연구 결과를 검토하고,

유전자 검사 이전에 FRDA로 잘못 진단된 16세 소년의 AVED 사례를 소개합니다.

Keywords: ataxia, AVED, vitamin E

1. INTRODUCTION

Ataxia with isolated vitamin E deficiency (AVED) is a rare autosomal‐recessive disease that can result from a mutation in the alpha‐tocopherol transfer protein gene on chromosome 8. Abetalipoproteinemia also known as bassen–Kornzweig disease can also lead to hereditary vitamin E deficiency due to the abnormal absorption of the fat‐soluble vitamins including vitamin E. Ataxia with isolated vitamin E deficiency is characterized by progressive cerebellar ataxia, dysarthria, and progressive clumsiness. AVED usually manifests in the late childhood or early teens with a clinical picture similar to Friedreich ataxia. 1 Although AVED and FRAD are clinically similar, there are some clinical features which are specific to the respective disease. Skeletal deformities like scoliosis and pes cavus are present in Friedreich ataxia. Meanwhile, the presence of head titubation or dystonia with fewer effects on the heart is seen associated in AVED. Hereditary ataxia can be inherited in autosomal dominant, autosomal recessive, and X‐linked manner. Autosomal recessive is the most common inheritance pattern and called as recessive ataxia or spinocerebellar ataxia. There are five typical autosomal‐recessive disorders in which ataxia is a prominent feature: Friedreich ataxia, ataxia‐telangiectasia, ataxia with vitamin E deficiency, ataxia with oculomotor apraxia (AOA), and spastic ataxia 2 , 3 The preval‎ence of AVED is unknown but it is low, and is documented more frequently from North African counties. The pathogenesis with regard to genetic abnormalities and effect on nervous systems has been described below (Figure 1).

1. 서론

비타민 E 결핍성 운동 실조증(AVED)은

8번 염색체에 있는 알파 토코페롤 전달 단백질 유전자의 돌연변이로 인해 발생하는

희귀한 상염색체 열성 질환입니다.

바센-콘츠바이그병으로도 알려진 아베탈리포프로테인혈증은

비타민 E를 포함한 지용성 비타민의 비정상적인 흡수로 인해

유전성 비타민 E 결핍을 유발할 수 있습니다.

비타민 E 결핍으로 인한 운동 실조증은

진행성 소뇌 운동 실조증,

구음 장애,

진행성 둔화가 특징입니다.

AVED는

보통 프리드리히 운동 실조증과 유사한 임상 증상을 보이며,

아동기 말기 또는 청소년기 초기에 발현됩니다. 1

AVED와 FRAD는 임상적으로 유사하지만,

각 질병에 특정한 임상 특징이 있습니다.

척추 측만증과 족부 내반증과 같은 골격 기형은

프리드리히 운동 실조증에 나타납니다.

한편,

AVED에서는 머리의 흔들림이나 근긴장 이상과 같은 증상이 나타나지만,

심장에는 거의 영향을 미치지 않습니다.

유전성 운동 실조증은

상염색체 우성, 상염색체 열성, X-연관 방식으로 유전될 수 있습니다.

Hereditary ataxia can be inherited in

autosomal dominant,

autosomal recessive, and

X‐linked manner

상염색체 열성은

가장 일반적인 유전 패턴이며,

열성 운동 실조증 또는 척수 소뇌 운동 실조증이라고 불립니다.

운동 실조증이 두드러지는

전형적인 상염색체 열성 장애는

다섯 가지가 있습니다.

프리드리히 운동 실조증,

모세혈관 확장성 운동 실조증,

비타민 E 결핍 운동 실조증,

안구 운동 실조증(AOA)을 동반한 운동 실조증,

경련성 운동 실조증 2 , 3

AVED의 유병률은 알려지지 않았지만,

낮은 편이며,

북아프리카 지역에서 더 자주 보고되고 있습니다.

유전적 이상과 신경계에 미치는 영향에 관한 병인은

아래에 설명되어 있습니다(그림 1).

FIGURE 1.

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Pathogenesis of ataxia due to vitamin E deficiency

Vitamin E is a potent lipid‐soluble antioxidant, loss of which leads to neurological symptoms. The exclusion of AVED from nongenetic causes of vitamin E deficiency is required for the definitive management. All forms of pediatric ataxia should be tested for AVED with vitamin E levels, to make an early diagnosis and prevent the patient from a delirious outcome with definitive management. Here, we present a case of a 16‐year boy, who was initially managed as Friedreich ataxia prior to the genetic test on the basis of clinical picture but later found to have AVED.

비타민 E 결핍으로 인한 운동 실조의 병인

비타민 E는 

강력한 지용성 항산화제로, 

비타민 E가 부족하면 신경학적 증상이 나타납니다. 

확실한 관리를 위해서는 

비타민 E 결핍의 비유전적 원인에서 AVED를 배제해야 합니다. 

모든 형태의 소아 운동 실조증은 

비타민 E 수치와 함께 AVED 검사를 받아야 조기 진단이 가능하고 

확실한 관리를 통해 환자가 정신 착란으로 이어지는 결과를 피할 수 있습니다. 

여기에서는 임상적 특징에 근거하여 유전적 검사를 받기 전에는 프리드리히 운동 실조증으로 진단받았지만, 나중에 AVED로 진단받은 16세 소년의 사례를 소개합니다

2. CASE PRESENTATION

A 16‐year‐old boy was referred to the tertiary neurology center for assessment of his progressive ataxia and generalized weakness of the body. His first symptoms started when he was 10 years old with progressive gait difficulties and generalized weakness of the body. His gait difficulties were associated with wasting of his muscles and slurring of speech. Pregnancy and birth history were normal. Family history was insignificant for any neurological disease. There was no parent consanguinity or gastrointestinal symptoms. Based on the clinical course of the patient, he was initially diagnosed as Friedreich ataxia. Neurological examination showed a broad‐based gait which was clearly ataxic. His broad‐based gait was associated with tongue fasciculation, intentional tremors, and dysdiadokokinesia. Upper and lower limb examination confirmed cerebellar ataxia with intention tremor and absent deep tendon reflexes. He was noted to have ankle clonus. Motor examination revealed decreased extremity strength with 3/5 in the lower extremities versus 3/5 in the upper extremities. Joint position sensation, vibration sense, sensitivity, and cranial nerve function were normal. No head titubation or abnormal movement was observed. Intellectual abilities were adequate for the age of the patient. All others to systemic examination were unremarkable. His height and weight were normal for his age group.

The results of the patient's routine blood chemistries, electrocardiography, echocardiography, brain magnetic resonance, visual evoked potentials, and troncular evoked auditory potentials had no pathologic alterations. Ophthalmologic examination revealed simple myopia.

2. 사례 발표

16세 소년이 진행성 운동 실조증과 전신 쇠약 증상을 호소하여 

3차 신경과 센터에 의뢰되었습니다. 

첫 증상은 

10세 때부터 보행 장애와 전신 쇠약이 진행되면서 나타났습니다. 

보행 장애는 

근육 소모와 언어 장애와 관련이 있었습니다. 

임신과 출산 과정은 정상적이었습니다. 

가족력도 신경 질환과 관련이 없었습니다. 

부모와 혈연관계가 아니며, 위장 증상은 없었다. 환자의 임상 경과에 근거하여, 

그는 처음에는 프리드리히 운동 실조증으로 진단되었다. 

신경학적 검사 결과, 넓은 범위의 보행이 관찰되었고, 

이는 분명히 운동 실조증의 증상인 것으로 나타났다. 

그의 넓은 범위의 보행은 혀의 연축, 의도적 떨림, 운동 실조증과 관련이 있었다. 

상지 및 하지 검사 결과, 

의도적 떨림과 심부 건반사의 부재가 확인되었다. 

그는 

발목 클로누스 증후군을 앓고 있는 것으로 나타났습니다. 

https://www.youtube.com/watch?v=6TdD5pWZyPA

운동 검사 결과, 

상지 3/5에 비해 하지 3/5로 사지 근력이 감소한 것으로 나타났습니다. 

관절 위치 감각, 진동 감각, 민감도, 뇌신경 기능은 

정상적이었습니다. 

머리의 텅텅거림이나 비정상적인 움직임은 관찰되지 않았습니다. 

지적 능력은 환자의 나이에 비해 적절했습니다. 전

신 검사에 대한 다른 모든 사항은 특별한 점이 없었습니다. 

키와 몸무게는 연령대에 비해 정상적이었습니다.

환자의 일상적인 혈액 화학 검사, 심전도 검사, 심초음파 검사, 뇌 자기공명, 시각 유발 전위, 청각 유발 전위 검사 결과는 병리학적 변화가 없었습니다. 안과 검사 결과 단순 근시라는 결과가 나왔습니다. 

Laboratory investigation and their result are interpreted in Table 1.

TABLE 1.

Laboratory investigation

InvestigationValueNormal range

Vitamin A	45	20–60 mcg/dl
Vitamin E	3.9	6–10 mg/dl
Creatinine kinase	80	10–120 mcg/l

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Genetic analysis of the frataxin gene confirmed two alleles in the normal size range and no evidence of an expansion. Further investigation confirmed evidence of vitamin E deficiency. His vitamin E levels were 3.9 mg/dl. (Normal:6–10 mg/dl). Other laboratory investigations confirmed a normal full blood count, glucose, liver, kidney function, coeliac antibodies, fasting lipids, thyroid function tests, copper, and ceruloplasmin. Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain confirmed normal intracranial appearances including no cerebellar atrophy. The diagnosis of AVED was confirmed by mutations in the TTPA gene. There was a homozygous pathogenic frame shift mutation in the TTPA gene c.706del (p.[His236fs]), which results in loss of activity of the α‐TTP. The patient was started treatment with high‐dose vitamin E in the form of D‐alpha‐tocopherol supplementation. Most importantly, neurologic symptoms improve when levels are normal, to our distress symptoms reappear when the level of vitamin E drop.

프라타신 유전자의 유전자 분석 결과, 정상 크기 범위의 두 가지 대립 유전자를 확인했고, 확장된 흔적은 발견되지 않았습니다. 추가 조사 결과, 비타민 E 결핍이 확인되었습니다. 그의 비타민 E 수치는 3.9mg/dl이었습니다(정상: 6-10mg/dl). 다른 실험실 조사 결과, 정상적인 전혈구 수, 포도당, 간, 신장 기능, 체강 항체, 공복 지질, 갑상선 기능 검사, 구리, 세룰로플라스민이 확인되었습니다. 뇌 자기공명영상(MRI) 검사 결과 소뇌 위축이 없는 것을 포함하여 두개 내 정상적인 모습을 확인했습니다. AVED 진단은 TTPA 유전자의 돌연변이에 의해 확인되었습니다. TTPA 유전자 c.706del(p.[His236fs])에 동형접합성 병원성 프레임 시프트 돌연변이가 있었는데, 이로 인해 α-TTP의 활동이 감소했습니다. 환자는 D-알파-토코페롤 보충제의 형태로 고용량 비타민 E 치료를 시작했습니다. 

가장 중요한 것은, 

비타민 E 수치가 정상일 때 신경학적 증상이 개선되고, 

비타민 E 수치가 떨어지면 신경학적 증상이 다시 나타난다는 것입니다.

환자의 일상적인 혈액 화학 검사, 심전도 검사, 심초음파 검사, 뇌 자기공명, 시각 유발 전위, 청각 유발 전위 검사 결과는 병리학적 변화가 없었습니다. 안과 검사 결과 단순 근시라는 결과가 나왔습니다. 

Treatment was started with 1800 mg/d oral vitamin E. After few weeks of vitamin E supplementation, his functional level was substantially improved. The muscle strengths of the bilateral upper and lower extremities were improved to 3/5 in the proximal muscles. He was able to gait on a walker with moderate assistance. He has less gait instability, his walk is almost normal (he joined a soccer team and danced at the end‐of‐school party), and his speech became more fluent. Manual abilities have improved but are not yet normal. His vitamin E level improved to 17.34 mg/dl. He was discharged from the hospital and on follow‐up, after a month he was improving and had no fresh issues.

치료는 하루 1,800mg의 경구 비타민 E로 시작되었습니다. 

몇 주 동안 비타민 E를 보충한 후, 

그의 기능 수준이 상당히 개선되었습니다. 

양쪽 상지와 하지의 근력은 근위부 근육에서 3/5로 개선되었습니다. 

그는 보행 보조기를 착용하고 보행할 수 있었습니다. 

그는 걸음걸이가 덜 불안정하고, 걷는 것이 거의 정상적이며(축구 팀에 가입하고 학교 종업식에서 춤을 췄습니다), 

말도 더 유창해졌습니다. 수동적 능력은 향상되었지만 아직 정상 수준은 아닙니다. 

그의 비타민 E 수치는 17.34mg/dl로 향상되었습니다. 

그는 퇴원 후 한 달 동안 후속 조치를 받았으며, 

그 후에는 상태가 호전되었고 

새로운 문제가 발생하지 않았습니다.

3. DISCUSSION

We present the case of AVED patient in Nepal, which was first diagnosed as Friedreich ataxia before genetic tests were conducted. Ataxia can be due to inherited (genetic) or acquired (nongenetic) causes, and they must be distinguished for the definitive management of the ataxia. Many diagnostic modalities like molecular genetic testing along with family history and physical examination are needed to diagnose the genetic forms of ataxia.

The age of onset of the ataxia recessive cerebellar ataxia (ARCA) disorders is usually in childhood and teens, not after the age of 40. There are limited treatments available for these disorders but treatable causes of ataxia‐like ataxia with vitamin E deficiency, Refsum disease, and Niemann Picks disease need to be investigated to be treated with their available medication. Treatment should be focused to reduce a life span and improve the quality of life with increase mobility and communication of the individual.

Ataxia with vitamin E deficiency typically manifests in late childhood or early teens between ages 5 and 15 years. Progressive ataxia with the clumsiness of hands with decreased reflexes is the main characteristics symptoms of the AVED. No definitive and consensus diagnostic criteria exist at present for AVED. The following approach should be undertaken to diagnose the AVED. (Figure 2).

3. 토론

유전자 검사가 실시되기 전에 프리드리히 운동 실조증으로 처음 진단된 네팔의 AVED 환자의 사례를 소개합니다. 운동 실조증은 유전적(유전적) 또는 후천적(비유전적) 원인에 의해 발생할 수 있으며, 운동 실조증의 확실한 관리를 위해서는 이 두 가지 원인을 구분해야 합니다. 유전적 형태의 운동 실조증을 진단하기 위해서는 가족력 및 신체 검사와 함께 분자 유전학적 검사 등 다양한 진단 방법이 필요합니다.

운동 실조성 소뇌 운동 실조증(ARCA) 장애의 발병 연령은

보통 40세 이후가 아니라

아동기와 청소년기입니다.

이러한 장애에 대한 치료법은 제한적이지만,

비타민 E 결핍, 레프섬병, 니만픽스병으로 인한 운동 실조증과 같은

운동 실조증의 치료 가능한 원인을 조사하여 사용 가능한 약물로 치료해야 합니다.

치료는

개인의 이동성과 의사소통 능력을 향상시켜 수명을 늘리고

삶의 질을 향상시키는 데 초점을 맞춰야 합니다.

비타민 E 결핍으로 인한 운동 실조증은

일반적으로 5세에서 15세 사이의 늦은 아동기 또는 청소년기에 나타납니다.

반사 신경이 감소하면서

손의 민첩성이 떨어지는 점진적 운동 실조증이 AVED의 주요 특징 증상입니다.

현재 AVED에 대한 명확하고 합의된 진단 기준은 없습니다.

AVED를 진단하려면 다음 접근 방식을 취해야 합니다. (그림 2).

FIGURE 2.

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Method of diagnosis of ataxia due to vitamin E deficiency

Clinical symptoms like progressive ataxia with decreased reflex remain the prominent symptoms of AVED. Laboratory findings include very low plasma vitamin E concentration, and the range usually depends on the method of performed test and varies among different laboratories. Lipid and lipoprotein profiles are usually within normal limits. There are no definitive electrophysiological findings specific to AVED. According to the study done in North Africa, most of the individuals with AVED had mild neuropathy and were mostly combined types of neuropathies (both sensory and motor). 4 Marriotti et al. 5 2004 reported cerebellar atrophy in some individuals with AVED. Spinal sensory demyelination with neuronal atrophy and axonal spheroids and neuronal lipofuscin accumulation in the third cortical layer of the cerebral cortex, thalamus, lateral geniculate body, spinal horns, and posterior root ganglia are the commonest histopathology findings. 6 The following criteria should be met to diagnose the AVED:

비타민 E 결핍으로 인한 운동 실조증 진단 방법

반사 감소와 함께 진행되는 운동 실조증과 같은 임상 증상이 AVED의 두드러진 증상입니다. 실험실 검사 결과로는 혈장 비타민 E 농도가 매우 낮다는 것이 확인되며, 그 범위는 일반적으로 수행되는 검사 방법에 따라 다르며 실험실마다 다릅니다. 지질 및 지단백질 프로파일은 일반적으로 정상 범위 내에 있습니다. AVED에 특정한 확실한 전기 생리학적 결과는 없습니다. 북아프리카에서 실시된 연구에 따르면, AVED를 가진 대부분의 사람들은 가벼운 신경병증을 앓고 있었고, 대부분 감각 신경병증과 운동 신경병증이 복합적으로 나타났습니다(감각과 운동 모두). Marriotti 외 4명. 2004년 3월 5일 보고된 바에 따르면, AVED를 가진 일부 사람들은 소뇌 위축증을 앓고 있었습니다. 척수 감각 신경 탈수 초화, 신경 위축, 축삭 구형체, 대뇌 피질, 시상, 옆쪽 소뇌, 척수 뿔, 후근 신경절의 제3피질층에 축적된 신경 리포푸신의 축적은 가장 흔한 조직 병리학적 소견입니다. 6 AVED 진단을 위해서는 다음 기준을 충족해야 합니다.

Friedreich ataxia‐like neurologic phenotype

Markedly reduced plasma vitamin E

Normal lipoprotein profile

Exclusion of disease that cause fat malabsorption

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Genetic counseling should be done to provide the individuals and families with information on nature, mode of inheritance, and the importance of vitamin E supplementation to pre‐symptomatic individuals to prevent them from having neurological symptoms.

The following mentioned eval‎uations should be done to know the extent of the disease in an individual diagnosed with AVED. (Figure 3) Clinical neurological examination to know the reflex status, and gait disturbances with Babinski sign should be accessed to know the extent of AVED. Ophthalmological examination includes examination for evidence of ocular degeneration or retinitis pigmentosa. Electrocardiogram (ECG) and echocardiography should be done to access the complication of AVED in the heart. Nerve conduction studies should be performed to know the status of neurologic improvement after vitamin E. Genetic counseling is preferred to make risk individuals prevent the effects of vitamin E.

유전 상담은 개인과 가족에게 질병의 본질, 유전 방식, 그리고 신경학적 증상이 나타나기 전에 비타민 E 보충제의 중요성에 대한 정보를 제공하기 위해 실시되어야 합니다.

AVED 진단을 받은 개인의 질병 정도를 파악하기 위해 다음의 평가가 이루어져야 합니다. (그림 3) AVED의 정도를 파악하기 위해 반사 상태와 바빈스키 징후를 이용한 보행 장애를 파악하기 위한 임상 신경학적 검사가 이루어져야 합니다. 안과 검사는 눈의 퇴화 또는 색소성 망막염의 증거를 확인하는 검사를 포함합니다. 심장의 AVED 합병증 여부를 확인하기 위해 심전도(ECG)와 심초음파 검사를 실시해야 합니다. 비타민 E 투여 후 신경학적 개선 상태를 파악하기 위해 신경 전도 검사를 실시해야 합니다. 위험에 처한 개인이 비타민 E의 영향을 받지 않도록 하기 위해 유전자 상담을 실시하는 것이 좋습니다.

FIGURE 3.

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Eval‎uation of patient with AVED

High doses of vitamin E usually lead to the improvement in most neurological manifestations, but recovery is slow and incomplete. 7 Vitamin E supplementation should be started as soon as possible, but the optimal dosage is still variable. The doses and the route of vitamin E supplementation depend on the causes of vitamin E deficiency. The treatment of choice for AVED is lifelong high‐dose oral vitamin E supplementation. The early use of vitamin E supplementation in the disease process helps to reverse some neurological symptoms like ataxia and intellectual deterioration. 8 The prognosis despite the supplementation of vitamin E depends on the timing of the supplementation and the age of the onset of vitamin E deficiency. Older individuals usually remain deficient in proprioception and gait unsteadiness although the progression of the disease can be stopped with vitamin E supplementation. 4 The ideal dose of vitamin E ranges from 800 mg to 1500 mg (40 mg/kg/day) in children. 5 , 7 Our patient was treated with vitamin E supplementation with a dose of 600 mg three times a day. Vitamin E treatment in pre‐symptomatic individuals with a history of family cases of AVED can help to prevent the individual from primary manifestations. The symptoms do not develop in the individuals with the initiation of vitamin E earlier in pre‐symptomatic individuals who are at risk. 9

Periodic follow‐up is required during vitamin E therapy. The plasma concentration of vitamin E should be measured in regular intervals, usually, every 6 months to maintain the level of vitamin E in the high normal range. Individuals with AVED should avoid smoking and occupations requiring quick responses or good balance. Smoking reduces the total radical trapping antioxidant parameter of plasma (TRAP), which is regarded as the best prognostic marker during the supplementation of vitamin E, leading to the reduction in plasma vitamin level. 10

The recommended doses of vitamin E for age group and associated causes are shown in Table 2.

AVED 환자의 평가

높은 용량의 비타민 E는 일반적으로 대부분의 신경학적 증상을 개선시키지만, 회복이 느리고 불완전합니다. 7 비타민 E 보충은 가능한 한 빨리 시작해야 하지만, 최적의 용량은 여전히 가변적입니다. 비타민 E 보충의 용량과 경로는 비타민 E 결핍의 원인에 따라 다릅니다. AVED의 치료는 평생 동안 고용량의 경구 비타민 E 보충을 선택하는 것입니다. 질병 진행 과정에서 비타민 E 보충제를 일찍 사용하면 운동 실조증과 지적 기능 저하와 같은 일부 신경학적 증상을 되돌리는 데 도움이 됩니다. 비타민 E 보충제의 사용에도 불구하고 8, 예후는 보충제의 사용 시기와 비타민 E 결핍이 시작된 연령에 따라 달라집니다. 나이가 많은 사람들은 일반적으로 비타민 E 보충제를 사용해도 질병의 진행을 멈출 수는 있지만, 고유 수용성 감각과 보행 불안정성이 계속해서 부족합니다. 4 비타민 E의 이상적인 복용량은 어린이의 경우 800mg에서 1500mg(40mg/kg/일)입니다. 5 , 7 저희 환자는 하루에 세 번 600mg의 비타민 E를 보충제로 복용했습니다. 가족 중에 AVED 환자가 있는 경우, 증상이 나타나기 전의 개인에게 비타민 E 치료를 실시하면 개인이 1차 증상을 보이는 것을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 증상은 위험에 처한 전증상 환자들 중 비타민 E를 일찍 시작한 사람들에게서 나타나지 않습니다. 9

비타민 E 치료 중에는 주기적인 후속 조치가 필요합니다. 비타민 E의 혈중 농도를 일정하게 유지하기 위해서는 정기적으로, 보통 6개월마다 측정해야 합니다. AVED 환자는 흡연과 빠른 반응이나 균형 감각이 필요한 직업을 피해야 합니다. 흡연은 비타민 E 보충 시 가장 좋은 예후 지표로 여겨지는 혈장 내 총 라디칼 포획 항산화 매개변수(TRAP)를 감소시켜 혈장 내 비타민 수치를 감소시킵니다. 10

연령대별 비타민 E 권장량과 그와 관련된 원인은 표 2에 나와 있습니다.

TABLE 2.

Recommended doses of vitamin E according to age group and associated causes

Age groupAssociated symptomsDose and route of supplementation

Infants and children	Cholestasis	17–35 mg/kg/day of RRR alpha‐tocopherol (natural source of vitamin E). May increased to 70–130 mg/kg/day, to achieve normal serum measurements of vitamin E Water‐Miscible vitamin E, 10–17 mg/kg/day can be used 11
Adults	Fat malabsorption	Variable doses of vitamin E −50 to 500 mg /day, then adjusted as needed to achieve normal serum measurements of vitamin E
Any age group	Severe cholestasis/genetic disorders related to transport of vitamin E	Not respond to oral supplementation Intramuscular vitamin E should be used if available and practical as it requires frequent weekly dosing 12

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4. CONCLUSION

Ataxia with vitamin E deficiency (AVED) is a rare cause of hereditary ataxia in developing countries with unknown preval‎ence. Vitamin E should always be assessed in progressive ataxia of genetic or unexplained causes and especially with Friedreich's ataxia‐like phenotype since treatment is available. Neurologists should keep AVED as their differential diagnosis in patients presenting with ataxia as AVED is a reversible disease if treated in time with vitamin E supplementation. Vitamin E supplementation improves symptoms and prevents the progression of the disease.

4. 결론
비타민 E 결핍성 운동 실조증(AVED)은 유병률이 알려지지 않은 개발도상국에서 유전성 운동 실조증의 드문 원인입니다. 비타민 E는 유전적 또는 설명할 수 없는 원인으로 인한 진행성 운동 실조증, 특히 치료가 가능한 프리드리히 운동 실조증 유사 표현형에서 항상 평가되어야 합니다. 신경과 전문의는 운동 실조증 환자를 진단할 때 AVED를 감별 진단으로 고려해야 합니다. AVED는 비타민 E 보충제를 제때 복용하면 치료할 수 있는 가역성 질환이기 때문입니다. 비타민 E 보충제는 증상을 개선하고 질병의 진행을 예방합니다.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

ST wrote the original manuscript, reviewed, and edited the original manuscript. SS and SC reviewed and edited the original manuscript.

CONFLICT OF INTEREST

None.

ETHICAL APPROVAL

None.

CONSENT

Written informed consent was obtained from the patient for publication of the report.

ACKNOWLEDGEMENT

None.

Thapa S, Shah S, Chand S, et al. Ataxia due to vitamin E deficiency: A case report and updated review. Clin Case Rep. 2022;10:e06303. doi: 10.1002/ccr3.6303

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