트럼프 집권 하에서 주 메디케이드 개혁이 가능해지고 필요해질 수도 있다

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트럼프 집권 하에서 주 메디케이드 개혁이 가능해지고 필요해질 수도 있다

저자: Marc Joffe 및 Krit Chanwong

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2025년 연방 개혁은 주에 급증하는 메디케이드 비용을 억제하는 데 필요한 유연성과 인센티브를 제공할 수 있습니다. 2024년 2월 Cato Policy Analysis 에서 논의했듯이 , 바이든 행정부는 주에 메디케이드 프로그램의 비용 효율성을 개선할 기회를 거의 주지 않았지만, 이는 두 번째 트럼프 행정부에서 바뀔 가능성이 큽니다. 

그리고 그러한 변화는 절실히 필요합니다. Medicaid 및 CHIP 지불 및 접근 위원회(MACPAC)에 따르면 Medicaid 지출은 연방 회계 연도 2023에 총 9,000억 달러였습니다. 이 수치에는 연방, 주 및 영토 정부가 부담한 비용이 포함됩니다. 이는 같은 기관이 FFY 2014에 지출한 4,980억 달러에서 크게 증가한 것입니다.

내년에 예정된 잠재적 연방 개혁의 가장 공격적인 끝은 Medicaid를 자격에서 블록 보조금 프로그램으로 전환하는 것입니다. 현재 주정부는 Medicaid 수혜자를 대신하여 발생하는 모든 의료 제공자 비용에 대해 연방 매칭을 받습니다. FFY 2025 동안 이 연방 의료 지원 비율(FMAP)은 캘리포니아와 뉴욕과 같은 부유한 주에서 50%에서 미시시피에서 76.90%, 일부 소규모 해외 영토에서 83%까지 다양합니다 . 블록 보조금 제안은 이 가변 매칭을 고정 보조금으로 대체할 것입니다.

이러한 변화는 주 정부에 두려울 수 있습니다. 왜냐하면 Medicaid 지출의 각 증가 달러에 대해 전적으로 책임을 져야 하기 때문입니다. 반면, 현재 이 추가 지출에서 주 정부가 차지하는 비중은 절반 이하입니다. 그러나 블록 보조금에 제한된 제약이 따른다고 가정하면, 주 정부는 비용을 통제할 수 있는 상당한 새로운 유연성을 얻게 될 것입니다. 여기에는 자체 자격 요건을 설정하는 것도 포함됩니다.

저소득 개인이 보장 혜택을 잃을 수 있다는 우려를 감안하여 연방 정책 입안자는 블록 보조금 대신 1인당 상한액 으로 알려진 대안을 선택할 수 있습니다 . 이 정책에 따라 연방 정부는 Medicaid 수혜자 1인당 연간 일정 금액 이상을 각 주에 지불하지 않습니다. 상한액은 범주에 따라 다를 수 있는데, 숙련된 요양 시설의 노인을 보장하는 데 건강한 청년 성인보다 훨씬 더 많은 비용이 들기 때문입니다. 1인당 상한액이 있으면 주는 등록 증가로 인한 위험이 적지만 수혜자당 지출이 연방 상한액을 초과하면 손해를 볼 수 있습니다.

하지만 1인당 상한액이 프로그램 구조에 대한 통제 위임과 결합된다고 가정하면 주정부는 이러한 결과를 피할 수 있어야 합니다. 예를 들어, 주정부는 비상이 아닌 목적으로 응급실을 사용하지 못하도록 상당한 공제금을 부과할 수 있습니다. 현재 법률에 따라 이러한 공제금은 8달러로 제한됩니다. 주정부는 다른 서비스에도 공제금을 부과하여 과도한 사용을 억제할 수 있습니다.

주정부는 또한 수혜자들이 직접 의사를 방문하는 것보다 비용이 적게 드는 대안, 예를 들어 간호사 서비스 및 원격 진료를 사용하도록 장려할 수 있습니다. 이러한 옵션에서 비용 절감을 유도하기 위해 주정부는 이에 대한 더 낮은 상환 비율을 설정해야 합니다.

더 큰 유연성이 있다고 가정하면, 주정부는 이를 필요로 하지 않는 병원에 대한 불균형 분담 병원(DSH) 지불을 줄임으로써 비용을 절감할 수도 있습니다. 정책 분석에서 논의했듯이, 많은 대형 병원 시스템은 상당한 순수익을 실현하고, 값비싼 임원 보상 패키지를 제공하며, 과도한 행정 직원을 고용합니다. 주정부는 환자 치료의 질을 손상시키지 않고도 이러한 기관에 대한 Medicaid 보충 지불을 줄이거나 없앨 수 있습니다.

마지막으로, 주정부는 Medicaid Managed Care Organizations와의 관계를 재검토해야 합니다. 현재 Medicaid 프로그램 제약 하에서 MCO는 일반적으로 상당한 간접비를 정당화하는 데 필요한 비용 절감을 실현할 수 있는 유연성이 부족합니다. 행정부가 더 많은 유연성을 제공하지 않으면 관리형 케어 약정을 단계적으로 폐지하고 서비스 수수료로 되돌리는 것이 가장 좋을 수 있습니다. 그러나 연방 정부가 비용을 실제로 관리할 수 있는 기회를 만든다면 주 Medicaid 기관이 요금을 적극적으로 협상할 경우 MCO가 매력적인 옵션이 될 수 있습니다.

장기적으로 연방 정부는 연방 메디케이드 지출을 없애고 동시에 연방 세금을 인하하여 메디케이드에 대한 전적인 책임을 주에 부여해야 합니다. 

Medicaid 개혁에 대한 열광은 시기상조일 수 있습니다. 공화당은 하원 다수당을 매우 좁게 차지할 것이므로 Medicaid를 크게 개혁하는 예산 조정 절차는 불가능할 수 있습니다. 그런 경우 행정부는 Biden 행정부의 Medicaid 수혜자 근로 요건 금지를 종식시키는 것과 같이 보다 온건한 규제 개혁을 여전히 할 수 있지만 절감 기회는 제한될 것입니다. 또한 Medicaid 규제 ​​변경은 FMAP 시스템에 영향을 미치지 않으므로 주 개혁의 재정적 이점은 제한될 것입니다. 지금으로서는 주 Medicaid 관리자는 무엇이 가능한지 알아보기 위해 연방 차원에서의 발전을 모니터링해야 할 것입니다.