편두통 치료, 일상 기능 회복에 초점

[한방생약]

[전문의약품(ETC)] 편두통 치료, 일상 기능 회복에 초점

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I. 서론

편두통은 발작적으로 발생하는 삽화성 경과의 두통과 함께 다양한 증상을 동반하는 반복적이고 만성적인 통증 질환으로, 불안장애나 우울과 같은 정신건강 문제와도 밀접한 관련이 있다. 편두통으로 인한 심한 통증과 동반 증상들은 업무나 학업 등 일상생활에 의미 있는 지장을 초래하여 생산성을 저하시키며, 특히 사회생활이 활발한 30~50대에서 유병률이 높아 사회경제적 부담이 큰 질환으로 알려져 있다.

이처럼 편두통은 개인적·사회적으로 질병 부담이 높음에도 불구하고, 흔히 단순한 ‘머리 아픔’ 정도로 인식돼 적절한 진단과 치료가 충분히 이루어지지 않는 질환 중 하나이다. 문헌에 따르면 전체 편두통 환자의 약 절반만이 편두통으로 진단받았으며, 예방 치료 적응증에 해당하는 환자 중에서도 실제로 적절한 예방 치료를 받은 비율은 약 13%에 불과한 것으로 보고됐다.

II. 질환의 이해·진단

1. 빈도에 따른 분류

가. 만성 편두통(Chronic migraine, CM): 두통 일수가 한 달에 15일 이상이면서 그 기간이 3개월을 초과하는 경우

나. 삽화 편두통(Episodic migraine, EM): 두통 일수가 한 달에 15일 미만인 경우

2. 조짐(전조 증상) 여부에 따른 분류

가. 조짐 편두통(Migraine with aura)

•편두통 환자의 약 25~30% 해당 
•<표2>를 충족하는 발작이 최소 2회인 경우

나. 무조짐 편두통(Migraine without aura): <표3>을 충족하는 발작이 최소 5회인 경우

III. 약물 요법

1. 급성기 치료

가. 치료 목표

•편두통 발작이 시작되면 가능한 빨리 급성기 치료 약물을 투여하여 이를 중단시킨다.

나. 급성기 치료의 일반 원칙

1) 편두통 발작의 중증도, 구역·구토의 동반 여부, 환자 특성(심혈관계 질환 동반 여부 등)을 고려하여 치료 약물을 선정한다.

2) 환자 교육을 통해 빈번한 급성기 치료로 인한 약물과용두통(Medication-overuse headache, MOH)의 발생 가능성을 방지한다.

•급성기 치료 약물은 월 10회(단순 진통제의 경우, 월 15회) 이내로 사용한다. 
•불충분한 용량을 반복 투여하기보다 유효성 및 안전성이 확보된 충분한 권장 용량을 초기부터 사용하는 것이 권고된다.

3) 급성기 치료 약물은 정해진 용량 내에서만 투여하며, 이를 예방요법으로 투여하지 않는다.

다. 급성기 치료 약물

(1) Triptan 계열

가) 작용 기전 
•Triptan 계열 약물은 5-HT1B/1D 수용체의 효능제로써, 삼차신경말단에서 CGRP(Calcitonin gene-related peptide)를 비롯한 신경펩타이드의 분비를 억제하고 두개내 혈관 수축을 유도함으로써 통증을 감소시키는 것으로 알려져 있다.

나) 주의 사항

① 질환 금기 
•심혈관질환 중 허혈성 심질환(협심증, 심근경색, 심근허혈 등), 부정맥(특히 빈맥), 조절되지 않거나 중등도~중증 고혈압 환자 
•편마비, 경련, 눈근육 경련 및 마비, 시각 증상을 동반한 편두통 환자 및 뇌저성 편두통 환자

② 병용 금기 
•Triptan 계열 약물/Ergotamine(또는 그 유도체): 상가적인 혈관 수축반응 및 혈압 상승이 나타날 수 있으므로 24시간 간격 두고 복용 
•MAO 억제제: 동맥 고혈압 또는 관상동맥 수축 위험이 있으므로 MAO 억제제 중단 후 2주 이내에 Triptan 계열 약물 투여 금지 
|•Clomipramine/Lithium: 세로토닌 증후군 위험 보고

③ 주요 이상반응
•졸음·피로, 무력감, 어지러움, 일시적 가슴 통증, 압박감(특히 인후두부), 감각 이상(온감 등), 구역감 등

④ 약물상호작용 
•SSRI/SNRI 계열 약물: 세로토닌 증후군 위험 보고

(2) Lasmiditan/Rimegepant

2. 예방 치료

가. 치료 목표

1) 편두통 발작의 빈도와 강도, 지속 시간을 줄임으로써 이로 인한 장애를 감소시키고, 일상생활 기능을 회복한다.

2) 편두통 급성기 치료에 대한 반응성을 높이고 약물 과용을 예방한다.

나. 예방치료의 일반 원칙

(1) 편두통의 예방치료가 고려되는 상황은 다음과 같다. 
•생활습관 개선과 급성기 치료를 적절하게 시도하였음에도 불구하고, 편두통으로 인해 일상생활의 장애를 겪는 경우 
•약물과용두통의 우려가 있는 경우 
•급성기 치료에 대한 의학적 금기를 가지고 있거나, 중대한 약물이상반응이 나타난 경우 
•편마비 편두통이나 뇌간 조짐 편두통 등 편두통 발작 빈도와 무관하게 주치의가 임상적으로 예방치료가 필요하다고 판단한 경우 

(2) 편두통의 양상은 환자마다 서로 다르므로 치료 약물의 선택은 환자의 선호도나 동반 질환, 약물별 특성을 고려하여 개별적으로 접근한다.

(3) 예방치료 약제는 저용량으로 시작하여 점진적으로 증량한다. 

(4) 예방치료에 불충분한 반응을 보이거나 용량 제한 이상반응이 나타나는 경우, 다른 계열의 약물로 변경하거나 서로 다른 약물군의 예방 약제를 병용하여 사용한다.

다. 예방치료 약물

(1) CGRP 길항제
•CGRP는 두개내 혈관에서 발생한 통증 신호가 중추신경계로 전달되는 삼차신경혈관계 통증 전달 과정에 관여하며, 신경성 염증에서 나타나는 혈관확장 반응을 주요하게 매개하는 신경펩타이드이다.

(2) 그 외 예방약제(<표8> 참조)

(3) 만성 편두통에서의 추가 약물 요법

•보툴리눔독소: 주요 무작위 대조 시험(PREEMPT 1, 2) 및 관찰연구를 통해 Botulinum toxin A가 만성 편두통 치료에 중등도의 효과를 보이는 것으로 평가되었다. 머리와 목 근육 7개 부위에 나누어 각 주사 부위당 5U씩 근육주사(총 155U)하며, 부분적으로만 반응하는 환자에서는 CGRP 길항제와 같은 다른 약물과의 병용요법을 고려할 수 있다.

•후두신경차단술(Occipital nerve block, ONB): 리도카인 등 국소마취제를 주사하는 후두신경차단술이 삼차신경절로 연결되는 통증 전달 경로의 통각 신호를 조절함으로써 두통 및 편두통 발작의 발생 위험을 감소시키는 효과가 보고되었다. ONB는 약물치료 중인 만성 편두통 환자에서 보조 치료로 활용될 수 있다.

IV. 복약지도 포인트

(1) 복약지도 시, 생활습관 개선이나 두통일기 작성과 같은 비약물적 요법에 대해 반드시 교육한다.

가. 편두통 예방을 위해 수면 위생을 준수하고, 규칙적인 식사와 운동을 하며, 과도한 카페인 섭취를 제한하도록 교육한다. 
나. 편두통 유발 요인과 증상(두통 횟수와 강도), 급성기 치료 약물 복용 여부에 대한 두통 일기를 기록하도록 격려하여 환자 스스로 두통 패턴을 파악하고 유발 인자를 회피할 수 있도록 교육한다.

(2) Lasmiditan과 Atogepant은 복용 후 졸음이나 피로와 같이 운전에 영향을 줄 수 있는 약물이상반응이 다수 보고되었으므로 환자에게 이에 대해 충분히 설명하고, 이상반응이 나타날 경우 운전을 피하도록 지도한다.

(3) 가임기 여성에서의 복약 안내

가. Divalproex Sodium: 신경과 결손을 포함한 기형 유발의 위험이 있으므로 가임기 여성에서는 복용에 유의해야 하며, 임부에서는 금기임을 반드시 안내한다. 
나. Fremanezumab/Galcanezumab: 임부에서의 사용과 관련된 충분한 자료가 없으며 약물의 소실 반감기가 긴 편이므로, 가임기 여성에게 이를 설명하고 마지막 투여로부터 6개월간 피임이 필요할 수 있음을 안내한다.

(4) 주사제형 예방 약제의 자가 투여를 위한 교육

가. 투여

1) 피하 투여 전 주사제를 30분간 실온에 방치한다. 

2) 투여 전 주사제의 이물 및 변색 여부를 육안으로 확인한다. 용액이 뿌옇거나 육안으로 관찰되는 이물이 있는 경우에는 주사하지 않는다.

3) 복부, 허벅지, 상완 뒤쪽 또는 엉덩이에 이 약을 피하 투여한다. 압통 또는 멍이 있거나 붉은색을 띠거나 단단한 피부 부위에는 주사하지 않는다.

나. 보관

1) 사용 전까지 원래 제공된 상자에 담은 채로 2∼8℃에 냉장 보관하며, 얼지 않도록 주의한다.

2) 각 주사제는 차광 시 냉장고 밖에서 30℃까지의 온도에서 보관 시 7일까지 보관가능하다. 일단 냉장고 밖에 보관했다면, 다시 냉장고에 넣지 않도록 한다.

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Reference

1) UpToDate 

- Acute treatment of migraine in adults

- Preventive treatment of episodic migraine in adults

- Chronic migraine

2) 대한두통학회, 「편두통 예방치료 약제 진료지침 2021」 

3) IHS Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine, summary version. Cephalalgia. 2025 Apr;45(4):3331024251321500.

4) The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021 Jul;61(7):1021-1039.

5) 한국임상약학회 「2022 최신 임상약료학」

6) Micromedex

7) 약학정보원