3월 17일 강의정리

Injury (Pain) microtrauma(overuse) macrotrauma   Dysfunction adhesion pain movement, habit malalignment   Instbility laxity(ligament, joint capsule) 관절구조, malalignment   Weakness muscle pain, adhesion inhibited, tightness motor menrve nerve peripheral nerve   1. pain(injury) 손상 2. dysfunction 3. instability 4. weakness   이 4가지를 계속 생각해야 한다.   youtube.com "knee Anatomy Animated Tutorial" 동영상 시청   pain은 일정 loading 이상이 계속 되면서 나 못 견디겠어, 아프다니깐 하고 우리 몸이 표시하는 것이다.   처음에는 muscle이 힘으로 버티고, 이후 muscle endurance 작동해서 ATP도 쓰고 하다가 muscle fatigue에 빠지게 된다.   쉬어서 muscle fatigue를 해소하고, 걸으면 조금은 걸을 수 있어요. 근데, 우리는 아파도 쓰죠. 그럼 손상이 생기죠, 그게 micro trauma입니다.   완벽하게 쪼그리지 못하고, 앉는 순간 습관에 따라 mal-posture를 만들어서 금방 아파버려요.   최적화된 방향으로 써도 training 안 되면 1시간 걸으면 아픈데, mal-posture에서는 muscle fatigue가 오고 보상적 움직임이 나타나고 가장 먼저 씹힌 놈이 pain을 유발한다.   거의 모든 사람이 poor posture을 가지고 있는데, training도 안 한다, 아프면 전략도 없다, 바른 자세도 안 한다. 그러면 overuse 상황이 발생하기 마련이다.   제일 먼저 bursitis 가 생기고, muscle pain이 그 다음에 생기고, joint capsule이 손상되고, 연골 손상 된다. 이 과정이 순차적으로 진행된다. (류마티스 관절염, 통풍성 관절염만 빼놓고..)   정상 움직임 속에서도 macro trauma 입는다. 완벽하게 서 있는데, 차가 칠 수도 있고, 테니스하다가 그럴 수도 있다.   견딜 수 있는데, 갑작스럽게, loose body가 있던지 하면서, buckling 발생하면 macro trauma인지, micro trauma 인지 헷갈리죠.   실제로 buckling은 상당히 많이 발생해요. arthrogenic muscle inhibition 때문에 발생합니다. muscle fatigue가 아니라, 갑작스런 포기 상황이 발생하니까 생기죠. 그런 식으로 pain이 발생해요.   모든 조직은 connective tissue죠. GAG, collagen, elastin, 이런 거 손상되고 염증이 생겨서 물이 찼어요. 그러면 tenderness가 발생해요. 민감 징후. collagen이 물에 불은 상황이므로, 약해져 있는 상황이죠.   collagen이 장력이 약해지니까, 손상 입기도 쉽고 하니까, 보호하려고 주변의 muscle들은 긴장하게 되죠.   물이 3일이면 빠지고, 정확하게 avoid aggravation 하고   굳어지죠. 물이 빠지고... 굳었어요. 그럼 dysfunction 발생. 그럼 ROM이 떨어져요. 잡혀서, adhesion되어서.. adhesion 때문에, movement 습관 때문에... 인제 이게 고착화 되어 버리죠.   그 상황에서 계속 걸으면 그것도 dysfunction이죠. 근데, 그것도 고쳐야 하죠. 그래야 overuse가 안 생겨요. 그 이후 valgus, varus로, back knee로 변형되는 것입니다.   완벽한 alignment 가지고 살 수 없지만, muscle fatigue 없는 상황은 만들고 가야 한다.   그런데, 이 dysfunction이 dysfunction이 adhesion에 의한 것이면 stretching만 잘해주면 pain은 확 줄어버려요.   손상에 대한 염증은 3-5일면 회복되는 것이고, 완전히 rupture가 일어난 것이면, 끊어진 것이면 힐링과정은 어차피 우리가 어느 정도 힘이 생겼구나 추정, 상상해야 하는 것이고, 그리고 시시때때로 확인을 해야 하는 것이다.   인대가 손상되어 붙으려는 과정에서 이렇게 걷다가 다시 붓는 것은 못 견딘다는 상황인 것이다. 그니까 그것을 그 전 상황으로 만들어 줘야죠.   movement pattern의 습관이 바뀌었어요. 여기서, 습관 바꾸려면, 그 습관을 바꾸는 것은 복잡하게 생각할 거 없어요. 무릎의 경우 flexion extension, 내회전, 외회전 상황만 조금 만들어주면 가능하다. 다른 움직임이 복잡하지요. 이를테면 어깨가 복잡한 거지요.   결론적으로, dysfunction은 주로 유착, ROM의 제한 상황, 굳어진 상황으로 이해를 하세요.   불안정성, Instability ligament가 늘어나고, joint capsule이 늘어나서 물이 막 생긴 상황이죠. 혹은 laxity가 일어나서 불안정한 상황입니다. 그런 상황에서 어떻게 할거냐? 불안정을 어떻게 안정화 시킬 것이냐? 유일한 방법은 weakness 찾아서 해결해준다. 어쨌거나, 불안정은 굉장히 불편해요. 해결하기도 만만치 않고요.   왜 이런 얘기는 하느냐? 예를 들어 무릎에 통증이 있으면, 여러분들은 통증만 찾죠? 통증만 가지고 이 문제를 해결할 수 있어요? 없어요? 없어요. 통증이 발생한 injury site, 즉 injury region을 찾아내고, 그것의 healing 과정을 상상하고.   그 다음은 그걸로 인해 발생한 dysfunction, adhesion(유착)의 문제를 상상해서, 그 다음 손상을 입으면 instability가 우선인가, dysfunction이 우선인가를 상상해서 dysfunction이 우선이면 Stretching을 해서, 모든 ROM을 만들어내려고 노력해야 하고, 손상이 우선이라면 healing process를 촉진하려고 애써야 할 것이고, Instability는 어떻게 stabilization 시킬래? 뭘로 안정화 시킬래? 안정화가 안 되면 계속 통증과 염증이 발생하쟈나요~ stabilization 시키는 것 찾기 위해서 연구를 해야 하는데, 사실 Instability는 주로, 인대나 관절낭에 의한 불안정성, 약화를 얘기하는 것이고, weakness는 muscle의 약화에 의한 불안정성을 주로 얘기 하는 것이다. 그래서 서로 별개의 문제이므로, 서로 떼어 놓은 것이다.   그래서 결론은 손상부위 찾아야죠. 불안정 부위 찾아야죠. 근육이 약화된 부위를 찾아야죠.   이건 중요한 얘기인데, muscle의 약화는 왜 발생해요? pain 때문에 발생하기도 하고, muscle을 싸고 있는 connective의 손상으로 epimysium, perimysium, endomysium의 손상일 수도 있고, muscle fiber의 손상일 수도 있고, 거기에 DOMS가 발생할 수도 있고, 거기에 TP가 발생할 수도 있고,.. 어쨌거나, muscle pain때문에 spasm등이 발생할 수 있겠고, 발생할 수 있겠죠? 그 다음, Inhibited, 즉 motor unit가 작동을 못하게 되어서 inhibition 되서 나타날 수도 있겠죠? tightness, 즉 길이가 짧아져서 나타날 수도 있죠. 길이가 짧아져서 힘이 약해지죠.   결론은 muscle weakness의 원인은 "1. Pain:아파서 그럴 수도 있고, 2: Inhibition: Inhibited되어서 그럴 수도 있고, 3. Tightness: tightness 될 수도 있다." 이런 말이예요. 이렇게 세 가지로 약화되죠.   길이가 짧아지면 힘이 약해지겠죠. Muscle Length - Tension Relationship라고 했자나요. 그니까, tightness weakness는 muscle의 길이만 맞춰주면 되요. 본래 weakness의 정의가 그렇데요. “sarcomere(근절)가 줄어드는 것”이래요.   Inhibited 된 거는 activation 시키고, 근데, 기왕이면 순서대로, motor unit가 작은 놈부터 순서적으로 동원을 하는 것 그 다음 cocontraction 동시에 다 동원 하는 것. Tight 된 거는 Stretching해서 늘려주고..   그런데, Inhibited 된 거는 activation 시키고, Tight 된 거는 길이 맞춰 주는 것도 중요하지만 Stabilizer를 먼저 exercise 시켜서 그 관절을 안정화 시킨다. 이것이 중요한 개념이죠. 그래서, stabilization muscle Ex가 중요한데, 그 운동을 어떻게 한다? Inhibited 된 거는 activation 시키고, Tight 된 거는 길이 맞춰 주고, Coordination시켜서 양쪽의 힘을 적절하게 맞춰준다.   어쨌거나, 중요한 초점은 이거예요.   거기에다 Motor Nerve Injury가 생기죠. motor nerve injury에 의한 nerve root의 손상 문제 그 다음 빠져 나와서 peripheral nerve의 entrapment의 문제, 끊임없이 motor function떨어지고, 저리기도 하고, 하는데, 그거 파악 또 해야 되요. 왜 이걸 따로 떼어 놓았는가 하면 muscle이 dysfunction이 발생하고, 짧아지면, mal-alignment 생기고, upper cross syndrome 생기고 해서.. 끊임없이 motor nerve가 (sensory는 알거 없죠), 어쨌거나 말초 신경이 entrapment되어서 기능을 떨어뜨리거든요. 그니까, muscle의 길이를 맞추고, mal-alignment를 맞추는 것은 nerve의 기능이 떨어진 것도 상당히 회복 시켜 줄 수가 있는 문제인데, 그 문제가 해결되지 않으면 안 되는 것이죠.   뭘 찾아야 하죠? 손상, 기능부전, Instability, Weakness 이렇게 네 가지를 항상 찾아보고, 상상해야하고, 해결할 전략을 찾아야 합니다. 이걸 다 모르면 전략을 세울 수 없고, 국소적으로 밖에 해결을 못해요.     하부운동사슬 중 가장 통증이 많은 것은 어디죠? 무릎이죠. 허리는 많이 해야 되구요. 허리의 통증은 매우 많죠. disc, stenosis, scoliosis 발목은 몇 개만 공부해도 되요. 몇 개 없어요. 고관절 통증은 몇 개 없어요. 그 많은 무릎과 허리의 문제를 해결하기 위해서, 고관절과 발목관절의 dysfunction의 문제를, instability의 문제를, weakness의 문제를 해결해야 결국은 허리와 무릎의 문제가 해결되는 겁니다.   Pelvic Hip Dysfunction 여기서 가장 먼저 찾아야 할 것은 무엇인가? “pelvic과 hip이 ROM 이 안 나오는 것” 이렇게 알아야 합니다. Thomas Test해서 알아내야 하고, 좀 더 설명하자면, ITBS처럼 붙어 있는 것을 찾아야 합니다. tensor fasciae latae 그 다음 psoas 짧아진 것, 그 다음 quadriceps 위축 있어 약해지는 것 그 다음 hamstring 단축 있어서 tightness 되어 있는 것을 찾아야 합니다.   SI joint 는 2도, 2mm를 움직이는 데(이것은 외우세요.) 2도을 움직이고, 2mm를 움직인다. 그게 안 움직이는 것이 문제죠. 혹은 그것이 과도하게 움직이는 것이 문제요. 그런데, 많이 움직이면 바로 통증이 유발되어서 쉬어 줘야 되거든요. 그런데 우리가 보는 것은 거의 대부분 안 움직이는 게 많아요. 이것 때문에 보행이 불안정해지고, 아픈 건데, 이거 해결 안하면 허리가 아파요. 그래서 여기를 해결 안하면 허리의 문제, 무릎의 문제도 해결되지 않는다는 거예요.   그 관점으로 발목도 보는 거예요. 발목이 dorsiflexion이 완벽하게 안 돼, 20도가 안 돼, plantar flexion이 안 돼... 혹은 무너져, overpronation되서 무너져.. 그로 인해서 calf muscle, 특히 soleus가 짧아져 있어.. 혹은 foot intrinsic muscle이 약화되어 있어.. 잘 못쓰고, 혹은 post. tibialis muscle이 약해.. 이런 것을 통증이 안 발생하더라도, dysfunction을 이해하고, 얘를 정상적으로 움직이도록 해줘야, 정상적으로 움직이게 되는 것이다.   --------------------------------------------------------------------   Lumbar problem -> Si joint dysfunction, instability -> Pelvic hip dysfunction -> ITBS(ilio tibial band syndrome) 위축 Hamstring patella tracking shear force 습관 -> Ankle dysfunction Overpronation 팔자걸음 calf muscle foot intrinsic weakness post. tibialis weakness   먼저 이것을 찾는 것을 잊지 마세요. 1. pain(injury) 손상 2. dysfunction 3. instability 4. weakness   무릎의 전면부 pain 먼저 femoro-patella syndrome 조금 지나면 osteo-chondro-malacia.(슬개골연골연화증):관절경으로 보면 연화가 보인다. 연골은 세 개로 되어있죠. 모든 관절의 끝은 유리연골이고, 그 다음 subchondral bone이 있고, compact bone이 있다고 했자나요. 그런데, 말 그대로 여기가 푸석푸석해지면서 보풀처럼 손상되요.   femoro-patella syndrome은 여기서 마찰열이 발생해서 patella tracking이 잘 안되고, 통증이 발생하는 거죠. 이건 금방 해결되죠. 처음에 과부하가 생기면 마찰열이 발생하죠, 그 다음 연골연화증이 발생하고. 그 다음은 subchondral bone이 경화되죠, 경화된 것은 만져보면 아주 딱딱하고, 아파서 만져보면 안다. joint mobilization해도 계속 아프고, crepitus, grinding sensation이 계속 나타나니까 안다. 촉진을 해야 합니다. 만져봐야 합니다. 만져보기 전에는 모른다.   ‘슬개골 연골연화증’ 이 생긴 다음, 그 다음으로 ‘슬개골 탈구’가 생기죠. 주로 바깥쪽으로 탈구된다. 그래서, vastus medialis이 stabilization muscle(안정화 근육)이라고 표현을 하구요.   전면부 pain 슬개골연골 글개골 탈구 점액낭 상슬개 전슬개 슬개하 오스굿 쉴레터 병 반월판 전각, 내측반월판의 반월판 전각 대퇴직근건병증   이런 것들이 모두 힘의 역학의 문제들이고, 순서대로 나타나는 것이고, 하는 것이죠. 연결되어 나타나는 개념이므로, 하나하나 떼지 마라. 한 번의 사고로 연결해라.   무릎 전체의 pain 무릎 삼출물 퇴행성 관절염 loose body: 무릎의 경우는 대개 첨부터 있는 놈이기 보다는 연골이 손상되면서 나타나는 게 많다. 그래서 통증이 어디에 발생할지 모른다. 그리고, 왔다 갔다 움직이고, buckling과 locking을 유발한다. 박리성 골연골염; 안쪽에서 찍어지면 나타나죠. 신경통, nerve의 손상: tingling, numbness, paraesthesia 이런 통증을 유발하는데, 허리디스크 있으면, 무릎 통증 계속 유발할 수 있어요. cruciate ligament 안쪽에서 끊어지면 전체에서 통증 나타나겠죠.     그 다음 무릎은 거의 “전면부와 내측부 pain”이므로, 무조건 전면부와 내측부터 찾는다. ‘내측부 pain’ 환자는 거의 ‘전면부의 pai’n이 이미 있다.   내측부 pain medial collateral ligament: 내측측부인대가 찢어져도 수도 없이 많은 인대가 무릎을 보호하고 있으므로, 걱정할 거 하나도 없다고 했어요. valgus stress medial meniscus: 만질수 있어요, 없어요?만질 수 있다. 씹히는 힘의 역학을 생각하고 Mcmurray's Test해가지고 찾을 수 있죠. 퇴행성관절염 meniscus는 macro trauma, micro trauma 다 생긴다. meniscal cyst: 계속 씹히면 meniscal cyst도 생길 수 있어요. 거위발점액낭염:안쪽으로 발생하는 거위발점액낭염 발생할 수 있죠.   외측부; 거의 없다. lateral collateral ligament 외측반월판: 외측 반월판은 내측반월판이 손상된 뒤, 서서히 micro trauma 손상으로 나타난다. 퇴행성 관절염 ITBS; 많아요. 아주 많아요. Runner's Knee로 표현하지요. 외측부 통증에 아주 많은 원인.   후면부 pain 베이커스 낭종 슬와근; 근육이름을 여기 넣은 이유는 여기서 병이 많으니까 넣었어요. 건병증 후면의 문제는 주로 dysfunction의 문제를 해결해야 되요.   -------------------------------------------------------------------- 네이버 카페 “무릎 손상 기전으로 알아보는 구조와 생체역학/knee joint” (주요 사항 읽어보기)     anterior cruciate ligament macro trauma 손상이 대부분, internal rotation에 저항한다.   posterior cruciate ligament 2%이하. 역학적으로도 강력한 손상 때문에 생긴다. 과extension 손상; 구덩이에 빠진다던지 하는 경우.   반월판 손상 젊은 나이에서는 macro trauma 손상 40-50대에서도 macro trauma 손상 micro trauma 손상은 50대 이상에서 서서히 찢어지죠. 대부분 wedge form이므로, 안쪽에서 marginal tear가 잘 생긴다. 수술은 그거 긁어내는 것이다. wedge의 안쪽 tip 부분이 너덜너덜 해진 것이다. 반월판은 fibro-cartilaginous structure 이렇게 되어 있죠. 다시 만들어 낼 수 없다. collagen fiber가 너무 예쁘게 역학적으로 만들어져 있어서, 찢어지면 다시 만들어 낼 수 없다. 반월판 손상 환자는 대부분 슬개골 연화되어있고, 대퇴연골도 손상되어 있다. 그런데, patella는 연골연화증으로 표현하고, femur의 연골손상은 퇴행성관절염으로 표현한 다. 내측 반월판 전각의 파열은 무릎이 약간 flexion시 발생하고, 후각은 완전flexion시 발생한다.   박리성 골연골염 macro trauma로 갑작스럽게 부하를 확 받아서 완전히 찢어져 버린 것을 박리성 골연골염이라 한다. 이것은 주로 운동선수에게 발생한다. buckling으로 발생할 수도 있고, 비정상적인 힘이 어마어마하게 발생해서 그럴 수도 있고, 축구에서 연장전까지 가는 상황 같은 muscle fatigue 심한 상태에서 뛰다가 발생할 수도 있고..   anterior knee pain 내측 추벽증후군; joint capsule이 joint capsule 안에 섬유처럼 생겨서 완전히 제거 되지 못한 것. 우리는 진단이 안 된다. 운동선수에게 중요한 문제이다. 계속 부하를 줄 수 밖에없는데, 사이에서 계속 씹히고 있으면 자꾸 아프게 된다. 대개 선천적이다.   Hoffa's Syndrome 호파스 증후군 흔하지 않지만, 끼임에 의해서 주로 발생한다. 궁극적인 치료는 hoffa's fat pad가 끼이는 상황을 막아야 하는데, Back Knee를 해결해야 한다. Taping을 슬개골 위부분에 가로로, 아래부분에 가로로 붙여 주되, 양끝을 위로 올라가게 붙여 준다. 무릎이 과extension 되면 고관절 전방회전 된다. 이것은 호파 지방패드를 찌그러뜨린다.     Ilio-Tibial Band Syndrome Runner's Knee 이걸 어떻게 진단? 만져보면 안다. 하단의 ‘장경인대 특수검사’로 scroll해서 내려가면.. Ober's test; 부드럽게 리듬이 내려와야 하는데, 툭 떨어져버린다. 폼 롤러로 떼주면 바로 부드러워진다. Modified Thomas' test; 바로 누워서, 건측 다리를 양손으로 잡고 가슴으로 굽힐 때, 환측 다리가 flexion된 뒤(떠오른 뒤) 환측 다리가 외회전 되면서 떨어진다. 이런 것들이 movement assessment 다. 다리길이차이, 과도한 부하 훈련등에서 나타난다.   슬개건병증 과사용에서 훨씬 많이 나타나겠죠.   슬개대퇴증후군     The Q angle 우리가 해결할 수 없다. 스스로 스트레칭하고, 폼롤러로 풀어주는 법을 알려준다. 풀고 살아라. 풀면 바로 통증 줄어요. 장력관계 해결되니까.. O다리가 치료가 되겠어요? 푸는 방법을 알려줘야 한다. 쓰고 나서 아프면 풀고 풀고 해라.   -------------------------------------------------------------------   다음 카페 “무릎의 움직임 축과 무릎 근육의 기능”   좌골결절에 붙은 근육이 femur를 건너 뛰고, tibia, fibula에 붙는다. 그림 보세요.   그림을 보면 ITBS는 아주 많이 발생할거라 상상이 가죠? 주로 통증은 무릎 외측부에 많이 발생하겠죠. TFL의 중간만 풀어준다고 되겠어요? 안 되겠어요? 우선 장력관계를 가지고 있는 TFL를 직접 찾아서 풀어야죠. 잘 안타나더라고요. ITB가 문제가 있으면, TFL이 문제가 있으면 좋겠는데, 잘 안나타나더라고요. TFL문제가 있으면 오히려 내전근은 무조건 나타나요. 그런데, 대둔근과 ,TFL은 나타나기도 하고, 안 나타나기도 해요. 그런데, 확인을 해야 해요. TFL을 떼는 것도 문제지만, 그것을 잡고있는 muscle의 문제도 반드시 해결을 해줘야 겠죠.   이런 환자들은 무릎 내측에 tendinopathy도 있겠죠?   비복근도 femur에 붙기 때문에 교차점인 이 무릎에서 문제가 생길 것이고, 이것을 연결하여 생각하는 것이 anatomy train이기도 하죠.   대둔근 안쪽을 보면, ITB 장력 관계 깨지면 gluteus medius이나 소둔근도 장력관계 깨지니까, 풀고 풀고 해야죠.   이상근, 쌍자근 등은 외회전 등 생각해봐야 한다. 이상근 증후군에서 다리저림도 생각해봐야 한다. 어떻게 빠르게 찾아서 해결해줄건지 생각해 봐야 한다.   -------------------------------------------------------------------     슬개대퇴관절은 90도까지 압축력을 받고, 90도 이상에서는 압축력+전단력을 받는다. 운동치료는 90도 이내에서 시행한다.   ITB는 엄청난 장력을 가진 힘이니까, 결국 stabilization muscle은 vastus medialis이 된다.   Squat를 정확하게 하는 것이 얼마나 중요한 문제겠는가? 보행, jump 시에 생체 역학을 해치지 않게 하면서 앉게 하는 게 얼마나 중요한가? valgosity 아닌 상황으로 앉게 하는 게 얼마나 중요한 문제인가?! 해결의 초점은 어디 있는가?   Q angle 고관절 문제가 발생시 gluteus medius stabilization하고 Hip dysfunction 해결해주면 얼마나 무릎을 편안하게 해줄 것인가? 무릎과 발목까지 다 생각해야 Q angle 대처 할 수 있고, 안 되면 어떻게 할 것인가 대처가 가능하다.   femur에 대해. femur condyle의 내외 condyle의 차이가 있어, lateral은 상대적으로 넓고, medial 은 길쭉하다. 이 문제로 screw home mechanism으로 꽉 잠기는 현상이 발생한다.   flexion extension시 rolling motion, glinding motion(카페 내용 참조) 정상 ROM을 만드는 것이 매우 중요하다.   Screwing Home Mechanism 무릎 아픈 사람은 무릎을 뻐정다리처럼 펴고 걷는다. flexion하면 아프니까.. 그럼 슬와근이 작동을 안 하게 된다. 나중에 이거 다시 training해야 한다. 경골의 내측에서 대퇴골의 바깥쪽에 붙어있어요. 부드럽게 스쿼트 할때도 슬와근이 중요하다. 운동시킬 때 중요하다.   meniscus가 손상을 입히면 muscle을 안 써버리겠죠. muscle은 1일 안 쓰면 다시 기능 회복하는데, 스포츠의학에서 4일이 걸린다. 얼마나 빨리 초기에 activation시켜서, 위축이 안 생기게 할 것이냐가 중요한 문제일수가 있다. muscle의 힘으로 밖에 안정성을 만들 수밖에 없다. 그리고 균형이 맞아야 한다. 끊임없이 persistent arthrogenic muscle inhibition이 발생하는 Qudriceps를 어떻게 activation 할래? 어떻게 근육을 빨리 살릴래? 짧아진 놈은 어떻게 늘릴래? 내측에 힘을 못 쓰는 놈은 어떻게 강화해줄래? 내전근은 어떻게 강화해줄래? 결국 다 운동해주라는 것인데, 어디에 조금 더 힘을 쏟을래? extension 시킬 때, vastus medialis 를 얼마나 힘을 쏟게 전략적으로 할래? 전략적으로 사고해야한다.   우리가 이렇게 운동해도 정말 rough한 운동밖에 되지 않을 수가 있다. 그래서 이상적인 치료까지 가자고 하면 너무 괴로운 문제이다.   안 움직이면 반월판 석회화 되기도 한다.   Knee slaved to Hip Knee joint는 Hip joint의 노예다. 무릎에 Valgosity가 나타나는 것은 대부분, gluteus medius의 약화가 문제이다. 나머지는 굳어져서 다 각이 안 나오는 형태이다. gluteus medius의 약화가 valgosity 유발   "Common Dysfunction leading to Knee Overload" - subtalar hyperpronation - insufficiency of the transverse arch - shortened soleus - hamstring/Quadriceps muscle imbalance( weaker hamstring) - shortened iliopsoas, tight ant hip capsule - shortened thigh adductors - shortened piriformis, tight post hip capsule - inhibited or weak gluteus maximus or medius 이 문제들을 한 번에 해결해야 한다.   Subtalar hyper-pronation을 해결하지 않으면.. ->족저근막염 발생하죠 ->아킬레스건염 발생하죠 ->그런 상황에서 걸어요, 삐어요, 다쳐요, 그럼 약해져 버리겠죠. 그럼 발목의 통증 다 저기서 발생할 거 아니예요?! -> 발목의 통증 -> 족궁 무너지는 통증 -> 종아리 pain -> 무릎 pain -> ITB 통증 -> 대퇴 문제 -> 고관절 pain 이 놈들을 하나로 보지 않고, 따로 보면 해결이 안 되요. 따라서 이 문제를 통합적으로 얼마나 빨리 보고 해결할래? 이게 중요한 문제죠.   이 문제들을 최초로 해결하는 방식은 일단 ROM을 만들어야죠. Instability는 좀 놔두고.. 그 다음 weakness muscle 찾아야죠, 양쪽에 저항 검사해보면 되죠. 그걸 해서 얼마나 빨리 찾을래?의 문제예요. 이걸 통으로... 그러면서 무릎의 흔한 질환, 발목의 흔한 질환, 고관절의 흔한 질환, 그걸로 발생하는 허리의 문제, 신경통의 문제를 어떻게 해결할래? 이런 문제들을 한번에 봐줘야 해요. 반드시 한번에 해야 되요. 다다다다다 한번에!!   운동법들(카페의 그림 참조) ITB Mobilization by Foam-roller Piriformis Stretch Posterior capsule stretch ( Supine, Standing) Stabilization Strategies Hamstring Ex Clam Shell Ex for Gluteus medius Crab Ex - Squat with side steps Functional (balance ) reach     카페 "Functional problems associated with the knee. part 2. Do tight hamstrings only need stretching? 크레이그 리벤슨“   hamstring 단축이 많은데, 단단한 햄스트링을 스트레칭해도 단단해진 원인을 찾아서 치료하지 못하면 다시 돌아간다. 그래서 무릎의 주요 요인 중 하나는 햄스트링의 약화와 관련이 있다. 그래서, 원인을 찾아야 한다. 많은 사람들은 대퇴사두근을 많이 사용하여 무릎의 과부하를 더욱 악화시킨다. 그래서, 틈틈이 hamstring 스트레칭만 필요한 게 아니라 강화도 필요하다.   --------------------------------------------------- 글제목 "불안정한 허리를 경첩관절(hinge joint)처럼 쓰는 방법“   Lumbar Corset을 만들어 사용하는 순서   복식호흡 골반전후방경사운동 Core Muscle을 동시수축 동시수축한 상태에서 굴곡 신전 트레이닝 일어서서 동시수축한 상태에서 hip hinge Ex 요부안정화(코어강화상태)에서 보행 트레이닝   코어강화운동 한 후 hip hinge Ex   Squat를 해야 하는데, Squat는 기본적으로 허리의 문제와 연관되어있죠. 허리 안정화하지 않고, Squat를 시킬 수 없어요. 허리를 stabilization하고 시켜야 한다. 그래서 Core Muscle 강화를 하고, Squat를 해야죠.   바른 Squat 어깨너비로 벌린다. 양쪽을 똑같이 리드미컬하게 정확히 내려간다. valgosity 안 생기게 한다. 모이지 않게 한다. 한쪽으로 찌그러지지 않게 앉는다. shear force 안 생기게 앉는다. 허리가 경첩관절이 아닌데, 경첩관절처럼 만들어 놓고, 한다. 역도 선수들처럼, 꽉 경첩관절처럼 잡아 놓고 든다.   Lunge 하부 운동 사슬을 안정성 있게, 상부 운동 사슬과 연결하려고 해요.   보행은 pelvic과 thoracic 하고 교차하는 coordination이 되야 가능하다. lunge는 잡아놓고 돌리면, trunk rotation을 같이 줄 수 있어요. trunk rotation은 tremendous한 동작이다. 무지막지한 움직임인데, 않고 있다.   링크 “하부운동사슬의 치료적 통합” 클릭   손상 찾고, lesion 상상하고, 찾고 dysfunction은 ROM 만들어 내고.. instability는 exercise 줘서 만들고.. weakness는 안정화 만들어 내고.. 이렇게 하면 인체는 알아서 치료되니까, 너무 걱정할 필요가 없다.   하지만 잘 치료가 안 되는 이유는? 이 중에 하나만 어긋나면 계속 아퍼.. '흔한 질환' 보면 ‘손상’만 보니깐.. 계속 아파요. dysfunction 때문에 손상이 나타나기도 하고... weakness 때문에 dysfunction이 나타나기고 하고, 손상이 생기기도 하고.. 이렇게 서로 교차하면서 나타나고 하니까... 안 낫죠.   계속 같은 얘기인데, 이 이야기를 하지 않을 수 밖에 없는 이유는, 이 문제를 해결 안하면 해결 할 수가 없기 때문이다.     "Functional problems associated with the knee-part two" 논문 아주 복잡한 수술 후 재활 ACL reconstruction 과정 닫힌 사슬 햄스트링 운동을 해야 스포츠 복귀를 빠르게 한다. 읽어보세요.   반월판 손상 2주간 굴곡 금지 이후 2주간 20-70도 굴곡 4-6주간 부분 웨이트 베어링 이 사람을 굴곡을 빨리 줄래? 말래? 젊은 환자들의 손상은 느릴 수밖에 없을 것이나, 연세 있는 분은 바로 ROM flexion 줘라.   Total Knee Replacement 했을 때 어떻게 재활할래? 하는 내용이 담긴 논문   -------------------------------------------------------------------- Youtube.com "Knee Anatomy Animated Tutorial " 재시청함.   -------------------------------------------------------------------- 피부 강의   -------------------------------------------------------------------- 이제 하부 운동 사슬을 할께요. 자신의 발목, 무릎, 고관절 ROM 체크해보세요.   --------------------------------------------------------------------   발목의 flexion extension dorsi flexion 20-30, plantar flexion 50도   무릎의 flexion extension flexion 130도 extension 0도   고관절 flexion, extension, 외전, 내전 각도 측정 고관절은 슬관절 extension, flexion에 따라 각도는 다르다. 와위시냐? 좌위시냐에 따라 다르다. 무릎을 편 상태에서 굴곡각, 신전각을 측정해보세요. extension 5-20도 외전 45도, 내전 15도     숙제; 스트레칭 해보세요. 매일!! 다음카페; “3월 11일 숙제, 최용석, 김소장님 스트레칭” 이거 보고 연습해주세요.     먼저 부항보다 폼롤러로 풀어놓고, 그래도 안 낫는 거 있으면, 부항이나 침이나, 약이나 해준다. 이러면 일일이 설명할 필요가 없다. 옛날에는 말로 설득할려고 애썼어요. 징그럽게 말을 안 들어주더라고요. 환자들이 안 믿으니까 힘들었어요. 하지만 지금은 그렇지 않다. 움직여보면 ‘딱 붙어있구만!’ 바로 알죠. 움직여서 풀던지, 충격파로 풀던지, 문질러서 풀던지. 해주면 안 되던 동작이 바로 되요. 뭐만 빼놓고? injury만 빼놓고.. 하지만 injury도 급성의 심한 injury 아니면, 이렇게 풀어놓고 하면 편해져요. 그렇게 하고 당신은 이것 때문이다 설명하면 그 때는 들어요. 나이 든 분들이 말을 더 안 듣는 다고 생각하는데요. 그렇지 않아요. 나이 든 분이 훨씬 말을 잘 들어요. 딱 여러분 또래가 말을 안 들어요. ‘난 언제든 살 뺄 수 있다. 난 언제든 해결할 수 있다’고 생각하기 때문이예요. 그 사이에 관절 다 망가지고, 부정렬 심해져서 다 망가지죠. 부정렬 심해지고, 막 틀어져서 디스크 생기면 그제야 신경을 누르기 시작하면 심각하게 생각하죠. 그 이후에 해결 할려면 엄청 힘들죠. 다 해결해줘야하니까.. 그 때는 신경 스트레칭 조금 해준다고 사라지겠어요? 골반 조금 운동해준다고 통증 사라지겠어요? 하지만 언제든 해결할 수 있는 거 필요없다. “너가 지금 해결해 있는 상황이 필요한 거다. ” 그 때 해결해줄려면 힘들죠. 서서히 진행된 거쟈나요. 그 상황에서 부정렬, 습관적인 문제 조금 운동해줘도 다시 그 상황으로 돌아가죠. 원래 상황으로 가죠. 지금 있었던 상황으로 와요. 그 말 이해해요? 최초의 Mechanism Injury상황으로 와요. 최초의 Injury를 상상해야 해요. 대응력, ROM을 어떻게 만들거냐? 생각을 해야죠.   전체적인 Hypo 상황. 앞뒤 잡고, 좌우 잡고 그 다음에 muscle 손대준다.     weakness가 머냐? 정확한 정의가 머냐? 근절이라는 sarcomere 수가 줄어든 것이다. 이것은 스트레칭만 하면 수가 정상화 된다. sarcomere(근절) 수가 줄어들면, 힘이 빠진다. motor end plate에서 muscle이 inhibited 된 상태에서 힘이 줄어들기도 하고, tightness가 생겨서 줄기도 한다. muscle은 coupled force가 있어서, 힘의 장력을 맞춰야 하는데, 여러분은 약한 놈을 먼저 강화해야 된다고 생각하는 데 필요 없다. 길이를 맞추다 보면, sarcomere(근절)수가 늘어나고, tightness가 풀리고, length-tension-relationship이 다 좋아진다.   Elbow pain을 보면 극하근 스트레칭(수평내전하면서), 삼두근 스트레칭(팔 귀 옆으로 들어서), 팔 들어서 요추 측굴 스트레칭, 브뤼거 이완호흡하면 상당 부분 쉽게 해결될 가능성 많아요. 그렇다고 팔의 장력관계 보지 마라는 게 아니에요. 큰 그림을 먼저 보고, 잡아주면 해결되는 경우가 많다는 거예요.   -----------------------------------------------------------   발목의 흔한 질환   youtube.com “Ankle Anatomy Animated Tutorial” “Foot anatomy animated tutorial”   ankle joint= 발목관절 = 거골하관절 발의 구분 후족 중족 전족   모든 관절은 회전적 요소가 있다. 우리가 움직임을 다양하게 만들어 낼 수 있다는 의미기도 하지만, 치료적인 면에서는 불안정하고, 회전적 요소가 많기 때문에 치료가 어렵고, 조심하기도 해야 한다.   전족의 pain 외반무지(무지외반증 Hallux Valgus) 지간신경종(Morton's neuroma) Morton's toe:1지와 2지 길이가 다르고, 2지가 더 길다. toe off가 안 되고, 2지가 toe off, 골절도 생기고, 괴사도 생기게 된다. (둘 다 이름이 morton이지만 전혀 다른 병이다.) RA joint OA: 골관절염   중족 주상골 괴사; 혈액 공급이 잘 안 되는 곳이 몇 개 있는데, 극상근건, 아킬레스건, 주상골. femur head 등이 괴사 위험이 있다. 족근동 증후군: 인대, 혈관, 결합조직 많아서 많이 아파요. 5th 중족골   중족과 후족 사이 건염, 건병증 전경골근 후경골근 장단비골근   후족 족저근막염 종골 거골 골절 연골손상(거골원개, 박리성 골연골염 호발) 족근관 증후군 전거비, 종비, 후거비 ligament 삼각ligament, 경비ligament 후경골bursitis 아킬레스건염 충돌증후군; 경첩관절이므로 씹히니까   발전체 말초신경병증(알콜, 당뇨) RSD=CRPS loose body; 허벌나게 많아요. 선천적으로 있는 놈이 매우 많아요.   이리 병이 많은데, 핵심은 overpronation에 있어요. 인류의 50%가 이 문제이다. 일상에서 힘을 받으면 족궁이 무너지니까 생기는 거에요. intrinsic, tibialis posterior muscle이 문제가 생긴 거에요.   -----------------------------------------------------------------     “편평족의 생체역학적 문제와 치료법 by 김송준”   Groun Reaction Force 지면반발력   체중은 후족에 60% 걸리고, 전족에 40% 걸린다.   valgosity로 앉으면, 족궁이 무너지는 힘이 생긴다. 족궁이 무너지는 자세로 힘이 생기는데, 얼마나 족궁에 힘이 가해지겠어요. 그러면 외반무지가 생긴다. 긴 모톤지에 관절염. 하이힐 같은 거 신으면, 바닥에서 씹히니까 지간신경종 부하 못 견디면 주상골괴사. loading가 못 견디니까 족저근막염 아킬레스건염, 후경골근건염, 전경골근건염, 이런 문제로 쫙쫙 늘어난다. 거의 대부분 환자들이 이 안에 다 걸린다. 족궁을 어떻게 세워주고, 어떻게 검사할래?   ----------------------------------------------------------------- 스트레스 골절   통풍   지간신경종 검사 어떻게 해요? 앞발의 squeezing   주상골의 무혈성 괴사   건염, 건병증 지대에서 물려있으니까, 부하도 많이 발생하고.. overpronation 때문에 ROM이 안 만들어지는 기능부전 생기면서 발생.   족근관증후군 후경골근건병증의 결과로 족근관 증후군 나타나므로 우선 후경골근 치료해야 한다. 치료의 목표는 Tibialis post. 잘 잡아주고, 잘 떼어주고, 족근관은 adhesion 풀어주고...   tibialis posterior exercise는 매우 중요하다.   RSD=CRPS(반사성 교감신경 위축증) pain은 대부분 somatic pain인데, 말초신경의 sensory nerve로 발생한다는 건데, 이 병은 somatic pain+ visceral pain도 나타나고, 운동신경의 근위축도 같이 나타나는 질환이다. 이것이 병리다. 중풍, 교통사고, 당뇨 때 발생 하는 데 왜 발생하는지 모른다.   Spring ligament 주상골과 재거돌기 사이에 부착   pronation = eversion + dorsi-flexion + abduction supination = inversion + plantar-flexion + adduction   lateral ligament sprain anterio talofibular ligament(전거비인대), calcaneo-fibular ligament(종비인대)가 많다. inversion 손상이니까..   deltoid ligament까지 pain이라면 손상이 아주 severe한 것이다. 누르면 정확하게 tenderness나타난다.   ligament G1은 금방 회복한다. G2는 부분파열은 수술 안 한다. ligament 염좌는 정확히 그 부분 tenderness 발생. ligament는 화침이 좋다. 정확하게 거기 찔러서 치료 가능. 끊어지면 아예 디디질 못한다. 3발 이상 디디면 안 끊어짐, 뼈도 안 부러짐. ligament 끊어지거나, 뼈 깨지면 아예 못 걸어요.     Ankle joint. = Talocrural joint.   불안정성은 ligament의 이완이냐, joint capsule의 고유수용감각이 떨어진 것이냐? 후자인 경우가 많다. 끊어져도 재활로 가능한데, 늘어난 거는 당연히 가능하다. 대부분은 joint capsule의 고유수용감각이 문제이므로, 이걸 길러주면 1달꺼리도 아니다.   혈액공급이 잘 안 되는 아킬레스 건   극상근건 잘려도 안 아 프다. pain이 적다. 그 주위 충돌이나, 점액낭 pain, joint capsule pain이 많다.   bursitis -> 건초염-> 건염 -> 염증 발생했다 빠졌다 하면 -> 건병증 bursitis은 금방 치료하고... 건염, 건병증은 한번 발생이냐? 반복이냐? 에 따라 예후 달라.   다 띄고, muscle이 각자 움직이게 하고, muscle의 길이와 장력 회복시키고, 주변의 4개 muscle 균형 회복시키고 해야 나아지는 거죠.   신경도 connective tissue다. muscle처럼 세 개의 막으로 되어 있다. 압박으로 염증 -> 부종-> pain -> 하이힐 포기, 걷는 것 포기 -> 다시 하이힐 신음 -> 신경에 fibrosis생기면서 신경종 생김. 치료? 신발 바꾸고..증상은 잘 개선되는 편. Squeezing으로 찾아내고.. 수술로 제거하면 감각은?   신경이 누르면 neuroapraxia 전도장애 demyelination axonal 여기까지 문제 생기면 자율신경증상이 생길 것이다. 벌겋고, 아트로피도 나타나고...     Persistent painful ankle Osteochondral injury: 거골의 내측, 외측, Fracture Os trigonum: 주로 발레리나에게 치명적, 뒤로 혹은 앞으로 impinge되죠. Impingement Syndrome   Youtube "ankle heel lock pattern with cloth wrap for support" 하지정맥류 치료하기. 정맥에 자침하여 정맥벽의 탄력성 회복해준다.   -----------------------------------------------------------------   정안침으로 기미 색조 제거하기. 피부는 GAG, collagen, elastin, fibroblast 상처 나면 fibroblast가 GAG, collagen 나이 들면 collagen synthesis가 높아진다. 즉 단단해지고, adhesion되고, ROM이 떨어진다. 그런데 피부는 collagen synthesis가 떨어진다. 미세 손상 줘서, 세워주면 된다. 침을 잘게 놔주면 된다. subQ 까지 carotene 빼고는 다 epidermis층에 있다. 주름은 매일 놔도 된다. 여기 fibroblast가 다른데 보다 많기 때문이다. 나중에는 침이 안 들어갈 정도로 좋아진다. 주름이 제거 되고 탄력성이 생긴다. 이게 정안침.   subQ 밑으로 상처 주는 게, MTS(미세다륜침)   이 중간은 사혈침.. 며칠은 당연히 보기 싫죠.   과거 화상이나 상처조직은 바늘로 찢어서 하면 하얀 것도 없어진다. 작은 거는 10번만 해도 없어진다.   collagen, synthesis uneven pigmentation 이것을 상처를 내면 물을 함유하죠. 피부가, 물탄 것처럼 평평해진다.   안면홍조증   하지정맥류는 침놔서 출혈. vaso constriction 주는 EX 주면 풀어진다.     periosteum은 수용기 많기 때문에 매우 아프다. 주의   아픈 거 참아라. 멍든 거 참아라. 그러면 피부가 젊어질 것이다.