손해사정서 작성 지침[고용 손사, 위탁 손사, 독립 손사]

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손해사정서 작성 가이드라인

제1장 개요

1. 목적

□본 가이드라인은 손해사정서 작성시 준수하여야 하는 보험업감독업무시행세칙 제6-18조 제1항의 세부 기준을 마련하여 보험회사 및 보험계약자 등에게 충실하고 공정한 손해사정서를 제공함으로써 정보 불균형을 해소하고 소비자 권익 향상을 목적으로 함

2. 용어의 정의

□본 가이드라인에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같음

◦(고용 손사) 보험회사가 직접 고용한 손해사정사

◦(위탁 손사) 보험회사와 고용관계 없이 보험회사로부터 수임을 받아 손해사정을 수행하는 손해사정사

◦(독립 손사) 보험계약자, 피보험자, 수익자, 피해자, 그 밖의 이해관계자(이하 ‘보험계약자 등’)가 보험회사와 별도로 선임한 손해사정사

◦(손해사정서) 손해사정사가 손해사정 업무 수행 후 작성하여 보험회사, 보험계약자 등에게 최종적으로 제공한 손해사정서

3. 적용 대상

□본 가이드라인은 고용·위탁·독립 손사가 손해사정서를 작성할 때적용되는 것으로, 소송이 제기되거나 서류접수 완료일로부터 제3영업일 이내에 보험금이 지급되어 손해사정서를 작성하지 않는 경우(보험업감독규정 제9-18조 제1항 단서)에는 적용되지 않음

보험업감독규정

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제2장 손해사정서 작성 지침

1. 손해사정 수임일자, 수임내용 및 위임자 인적사항 등 수임계약 내용(시행세칙 제6-18조 제1항 1호, 고용 손사에는 적용되지 않음)

□(수임일자) 손해사정 수임 건별로 수임받은 일자 기재

□(수임내용) 수임 건이 특정될 수 있도록 사고 일자, 보험금 접수 일자, 청구인 성명 등을 작성

※ 작성 예시
①피해자 ○○○이 ○○○○.○○.○○ 발생한 ○○ 사고로 인한 손해액 및 보험금 산정(신체피해만 산정)
②피보험자 ○○○이 ○○○○.○○.○○~○○○○.○○.○○까지 상해사고로 인하여 지출한 의료비, 골절진단금, 수술비 특약의 손해사정

□(위임자 인적사항) 손해사정 수임 계약을 체결한 위임자 성명(위탁 손사의 경우 보험회사명) 기재

2. 손해사정 업무를 수행하는 손해사정사 및 보조인의 성명, 등록번호, 연락처 등 인적사항(시행세칙 제6-18조 제1항 2호)

□(성명, 연락처 등) 실제 손해사정 업무를 수행한 손해사정사 및 보조인의 성명, 소속 및 연락처 등 인적사항을 기재

◦손해사정 업무를 수행한 손해사정사가 다수인 경우*에는 총괄 손해사정사 1인의 성명 및 연락처를 기재

* 손해사정을 위탁받은 후 일부 업무를 재위탁하여 관련 손해사정사가 다수인 경우도 포함

◦보조인은 손해사정사로 기재된 자에 소속(신고)되어야 하며, 손해사정사를 기재하지 않고 보조인만 기재하여서는 안됨

□(등록번호) 손해사정사의 자격 취득 여부를 확인할 수 있도록 금융감독원으로부터 발부받은 등록번호 및 손해사정 분야를 기재

◦보조인은 한국손해사정사회로부터 발부*받은 보조인 번호를 기재하되, 보험회사 소속 보조인의 경우에는 소속 부서를 기재

* 대한손해사정법인협회는 보험업감독규정시행세칙 §6-12② 개정안 시행 이후 발부

보험업감독업무시행세칙

◦손해사정사 및 소속 보조인의 등록(신고), 자격 취득 현황 등에 대해 확인할 수 있는 방법 기재

3. 보험계약 사항(시행세칙 제6-18조 제1항 3호)

□(작성 대상) 해당 손해사정과 관련된 보험 계약에 대해 기재

□(작성 항목) 보험 계약이 특정될 수 있도록 보험회사명, 상품명, 증권번호, 주계약의 계약일자·계약기간, 보험계약자·피보험자·수익자를 기재

◦다만, 자동차보험의 경우에는 개인정보 보호를 위해 보험회사명, 상품명, 증권번호*, 보험기간, 보험계약자·피보험자**를 기재

* 피해자에게 교부하는 손해사정서에는 상품명 제외, 증권번호 일부 마스킹 처리 가능

** 보험계약자 및 피보험자 성명은 일부 마스킹 처리(예: 김*수)하여 기재 가능

(단, 피해자에게 교부하는 손해사정서의 경우에는 보험계약자 정보 제외 가능)

4. 사고 및 손해조사내용(시행세칙 제6-18조 제1항 4호)

□(사고 내용) 현장 조사, 서류 조사 등을 통해 확인한 사고 일시, 장소, 사고 발생 경위 및 원인을 구체적으로 기재

□(청구 내용) 사고로 인해 보험계약자 등이 보험회사에 보험금을 청구한 일자(보험금 접수 일자) 및 청구 사유 기재

□(손해조사 내용) 손해액 사정에 관한 중요 근거 및 결과를 확인할 수 있도록 손해사정의 목적, 손해의 존재, 인과관계, 손해의 규모(범위) 등에 대해 조사한 내용을 구체적으로 기재하되, 다음 중 확인이 필요한 사항은 반드시 포함하여 작성

①물적 피해의 경우:피해 물품의 종류·규격*·제조회사·연식·수량·가액·구입 시기** 및 기타 피해 물품을 특정할 수 있는 사항, 손상의 정도, 수리 가능 여부 및 수리 방법, 예상 수리비 소요액 등

* 자동차보험의 경우에는 「자동차관리법 시행규칙」별표1(자동차의 종류) ‘1. 규모별 세부기준’에 따른 경형 / 소형 / 중형 / 대형으로 기재

** 자동차보험의 경우에는 자동차 등록일자 기재

②인적 피해의 경우:피해자 인적 사항*·직업·소득, 부상 부위 및 정도(병명 등), 치료 기간·내용·비용, 치유 경과 및 치료 후 상태(장애 유무 및 정도 포함) 등

* 피해자 성명은 일부 마스킹 처리(예: 김*수)하여 기재 가능

- 다만, 자동차보험의 경우 타인의 개인정보 및 민감정보 보호를 위해 피해자 본인(자동차 사고로 인해 치료를 받은 자)이 아닌 자에게 제공하는 손해사정서에는 치료 내용 중 일부 생략 가능

※ 작성 예시(아래 내용은 손해사정서에 포함되어야 할 최소한의 사항)


□자동차 사고로 치료를 받은 피해자 본인에게 손해사정서를 교부하는 경우*


* 보험회사에 손해사정서를 제공하는 경우도 동일


①피해자 인적사항: 피해자 성명은 일부 마스킹 처리(예: 김*수)하여 기재 가능
②피해자 부상 부위 및 정도: 부상 급수 및 항목 기재
③피해자 치료기간·내용: 입원, 통원, 입·통원 및 기간 기재
피해자 치료비용: 치료비(부상) 및 지급보험금 기재
④피해자 치유 경과 및 치료 후 상태: 장애 급수 및 항목 기재


□피해자가 아닌 타인(보험계약자, 피보험자 등)에게 손해사정서를 교부하는 경우


①피해자 인적사항: 피해자 성명은 일부 마스킹 처리(예: 김*수)하여 기재 가능
②피해자 치료비용: 총 지급보험금 기재

③영업손실 피해의 경우:매출을 확인할 수 있는 자료(예:손익계산서 등 국세청 신고자료), 고정비용을 확인할 수 있는 자료, 휴업 기간 등

- 다만, 자동차보험에서 피해자가 아닌 보험계약자, 피보험자 등에게 손해사정서를 교부하는 경우 개인정보 보호를 위해 영업손실 피해에 따른 지급보험금 기재 가능

5. 손해사정시 적용된 관계 법규 및 약관(시행세칙 제6-18조 제1항 5호)

□(작성 방법) 손해사정시 적용된 관계 법규 및 약관 중 보험금 지급과 관련해 중요 쟁점이 된 법규 및 약관은 법규명·약관 제목*, 조문 번호, 조문 제목, 항 번호 및 주요 내용을 기재

* 보통보험약관, ○○ 특약 약관 등

6. 약관상 보험자 지급책임의 범위(시행세칙 제6-18조 제1항 6호)

□(책임 범위) 조사 내용(상기 4번) 및 적용된 관계 법규·약관(상기 5번)을 바탕으로 보험회사의 약관상 보상책임의 유무·책임 범위(담보명, 가입금액) 등을 확인할 수 있도록 구체적으로 작성하고 주요 쟁점 사항은 반드시 포함

※ 주요 쟁점 사항 예시


-약관에 따른 자기부담금


-손해 발생의 원인이 되는 사실과 보험사고와의 인과관계


-보험계약 체결 이후 면책기간(보장 제한 기간)


- 약관상 면책사항 해당 여부


- 고지·통지 의무 위반 여부


-법률상 배상책임 존재 여부


-후유장해에 대한 전문가 의견, 기왕증, 계약 전 알릴의무


-수리비, 대체물 취득 비용, 견인·인양비, 잔존물 처리 방법, 영업손실

7. 그 밖에 손해액 및 보험금 사정에 크게 영향을 미친 사항(시행세칙 제6-18조 제1항 7호)

□보험금 지급과 관련하여 손해액 및 보험금 사정에 크게 영향을 미친 사항이 있는 경우 기재

◦의료 자문의 경우에는 자문 일시·사유, 주요 내용 및 결과를 기재하되, 자동차보험 등에서 피해자의 개인정보 및 민감정보가 기재된 의료 자문 내용은 보험회사 및 피해자에 한하여 제공 가능

◦법률 자문의 경우에는 법률 자문을 한 사실 및 그 주요 내용을 기재하되, 자동차보험 등에서 피해자의 개인정보 및 민감정보가 기재된 법률 자문 내용은 보험회사 및 피해자에 한하여 제공 가능

◦법원 판례, 금감원 분쟁조정결정례는 선고(결정)일, 사건번호, 주요 내용을 기재

8. 보수청구서(시행세칙 제6-18조 제1항 8호, 고용 손사에는 적용되지 않음)

□(위탁 손사) 보험회사와의 계약에 따라 보수를 청구한다는 내용 기재

□(독립 손사) 손해사정 업무를 수행한 내역 및 보수 산정 근거(소요시간 포함)와 일비·교통비 등의 산정기준 기재

◦실비 변상적 추가경비 명세표 등 비용 지출에 대한 증빙 자료 포함

◦다만, 보험회사가 비용을 부담하는 경우(보험업감독규정 제9-16조)에는 독립 손사와 보험회사 간 합의된 보수에 따라 보험회사가 비용을 부담하며 보험계약자 등은 추가 비용을 부담하지 않음을 기재

9. 기타

보영소 | 보험업법 제189조(손해사정사의 의무 등) - Daum 카페

□위탁 손사 등은 보험업법 제189조 제1항에 따라 보험회사 및 보험계약자 등에게 동일한 손해사정서를 제공하여 보험회사와 보험계약자 등 간에 정보 불균형이 발생하지 않도록 해야 함

□필요시 비례보상 또는 본인부담상한제 등으로 지급금액이 확정되지 않을 수 있다는 안내 문구 또는 손해사정 당시 예기치 못한 사정으로 인한 손해사정 결과의 유보 등을 기재할 수 있음

※ 작성 예시:본 손해사정 내용은 현재까지 발생 또는 확인된 사실 및 근거자료(입증자료, 피보험자 진술 등)에 근거한 것입니다. 향후 이와 다른 사실이 확인되거나 기타 사정변경이 발생하는 등 손해사정 당시 예기치 못한 사항과 관련하여서는 이 손해사정 결과를 유보합니다.

[INSU]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DSae/3695

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https://www.law.go.kr/%ED%96%89%EC%A0%95%EA%B7%9C%EC%B9%99/%EB%B3%B4%ED%97%98%EC%97%85%EA%B0%90%EB%8F%85%EA%B7%9C%EC%A0%95

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https://www.law.go.kr/%ED%96%89%EC%A0%95%EA%B7%9C%EC%B9%99/%EB%B3%B4%ED%97%98%EC%97%85%EA%B0%90%EB%8F%85%EC%97%85%EB%AC%B4%EC%8B%9C%ED%96%89%EC%84%B8%EC%B9%99

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https://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=265389&efYd=20250131#0000

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https://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=279285&efYd=20251028#0000

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https://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=269221&efYd=20250218#0000

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DSae/795

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3C/36