건강검진으로 발견한 직장유암종(Carcinoid Tumor) 암진단비 보험청구사례

[태양신]

연말은 건강검진 시즌이기도 하죠. 건강검진으로 대장 내시경을 하다가 대장용종이 발견되는 경우가 많습니다. 용종이 발견되면 우선 점막절제술을 시행한 후 조직검사를 통해 종양의 성격을 특정짓게 되는데 양성종양이면 다행이지만 양성과 악성의 구분이 모호한 경계성종양이라면 걱정이 아닐수 없습니다. 오늘은 경계성 종양 중에서 호발하는 직장유암종과 보험금 청구시 유의점에 대해 실제 사례를 기준으로 말씀드리도록 하겠습니다. 

직장유암종은 Caarcinoid Tumor 또는 Neuroendocrine Tumor (신경내분비종양) 이라고 합니다. 일반 용종과 차이점은 양성종양이 대부분 상피층에서 발생해서 밑으로 침윤하는 반면 유암종은 상피층 밑의 점막층에서 발생한다는 점인데요. 종양이 발생하는 부위가 다르기 때문에 종양의 형태학적 성격을 분류할 때 "/1"(경계성 종양)로 구분하고 D37.5로 진단내리는 경우가 많습니다. 

아래 사례자 분의 진단서를 보시죠.

사례자 분은 2021년 건강검진 중 대장유암종이 발견됐고 점막절제술을 통해 제거했습니다. 통상적으로 유암종의 대부분은 제거 후 재발확률이 극히 낮기 때문에 추적 관찰 외에는 별다른 치료도 시행하지 않습니다. 그리고 이처럼 절제술을 시행하게되면 조직검사를 실시하고 아래와 같이 "조직검사결과지"가 발급됩니다. 

조직검사결과 위 빨간 박스 안처럼 "Neuroendocrine Tumor, Grade I"으로 확인됐습니다. 이는 신경내분비종양, 1단계를 의미하며 분화가 잘되서 악성도가 낮은 경우를 말합니다. 

보험약관에서 인정하는 암진단비 지급기준은 암과 관련된 C20 코드가 인정되면서 형태학적분류상 "악성"으로 "/3"분류에 해당해야 합니다. 즉, 임상적 진단과 병리학적 진단이 일치해야 합니다. 그런데 사례자 분의 경우 치료병원에서 D37.5 코드로 진단했습니다. 서류만 놓고 보면 보험회사는 "경계성종양"진단비만 지급합니다. 

하지만 대장유암종은 병리학적으로 "경계성종양", "악성종양"여부를 두고 의견이 다양합니다. 이 때문에 종양의 형태학적 분류에 대한 국제기준에서는 "악성 잠재형의 불확실한 종양"의 경우 "/1", "악성의 경우 /3"으로 기준을 각각 두고 있습니다. 그렇다면 왜 이렇게 의견이 다양할까요? 이는 아시아계는 유암종이 호발하지만 악성도가 낮은 경우가 많고 서양의 경우 호발도는 낮지만 악성도는 높기 때문입니다. 결국 위 기준을 두고 판단해야 하는데 우리나라의 경우 악성도가 낮고 재발률도 거의 없는 편이기 때문에 대부분 D37.5로 진단하고 있습니다. 

사례자 분의 경우 진단서와 조직검사결과지를 확인한 후 진단코드 변경을 위해 제3의 대학병원의 병리과 자문을 실시했습니다. 암진단비는 대부분 고액인 경우가 많기 때문에 빈틈없이 꼼꼼하게 서류를 보완해서 제출하지 않으면 불필요한 심사나 추가적인 자문의 문제가 발생하게 되고 보험회사에서 실시하는 불필요한 심사나 추가적인 자문의 결과는 뻔하므로 처음부터 완벽하게 준비해서 청구하는게 현명하기 때문에 제3의 대학병원의 병리과 전문의에게 "D37.5"가 아닌 "C20"에 해당한다는 자문을 받아서 아래와 같이 서류를 첨부했습니다.

청구시 위 자문결과지 뿐 아니라 판례, 분쟁조정결과지, 소화기계 진단지침 등을 첨부한 후 지급타당성에 대한 의견서를 동봉해서 발송했는데요. 유암종의 경우 보험회사에서 경계성종양으로 지급하겠다고 주장하는 근거가 몇가지 있으므로 이에 대한 반박내용을 미리 의견서에 담아서 보냈습니다. 이후 보험회사에서는 지급여부에 대한 자체심사를 진행했지만 암진단비 전액, 암수술비 전액, 보험료 납입면제까지 적용하는 것으로 사건이 마무리 될 수 있었습니다. 

유암종의 경우 아직까지 병리학적으로 "경계성/악성"여부를 두고 학계에서도 의견이 나뉘고 있고 보험금 지급 실무에서는 이해관계가 첨예하게 대립되고 있는데요. 보험회사는 주식회사이기 때문에 절대로 알아서 보험금을 챙겨주지 않습니다. 그러므로 보험회사에서 근거를 마련해서 소액만 지급하겠다는 의견을 받기 전에 미리 꼼꼼히 준비해서 청구하는 것이 좋습니다. 

궁금한 점은 아래를 이용해 주시구요. 제가 운영하는 유튜브채널 "보상마스터 TV"에서도 많은 정보 보실 수 있으니 참고 부탁드립니다.  제일 하단에는 제가 기고한 기사내용이 있으니 이것도 참고 부탁드립니다.^^

https://www.pharmnews.com/news/articleView.html?idxno=105762 

'직장유암종' 수령보험금 차이 커..심사청구시 주의해야 '불이익' 방지 - 팜뉴스