Re:9) 허리디스크로 인한 디스크-신경근유착 치료법(신경가동)과 그 응용

[문형철]

간결함, 일목요연함

contra-indication - 임나라.

9) 디스크-신경근 유착 치료법(신경가동)과 그 응용

허리디스크의 척추 불안정기에 시행된 침상안정, 고정화(immobilization)에 의한 디스크-신경근유착을 해결하지 못하면 어떤 일이 일어날까요? 탈출된 디스크와 신경근이 붙어서 신경근이 탈신경(denervation)되면 어떤 일이 일어날까요? 그렇게 방치된 환자는 엉덩이 통증, 하지 방사통이 평생 지속될 수 있습니다. 슬프게도 그 통증은 몇 개월이 아니라 몇 년 동안 지속될 수 있습니다. 이러한 지독한 통증상황을 신경병증성 통증(neuropathic pain)이라고 할 수 있습니다. 

이러한 문제를 디스크 초기에서부터 효과적으로 치료, 예방할 수 있는 방법은 무엇일까요? 또한 척추의 퇴행화로 좁아진 척추관(spinal stenosis)에 의해서 포착된 신경근은 어떻게 치료할 수 있을까요?

그림. 유착상황(위 그림)참조

신경가동 기법(신경스트레칭)은 데이비드 버틀러에 의해 처음 제시되었지만 버틀러조차도 허리디스크로 인한 디스크-신경근 유착은 신경가동의 적응증이 아니라고 주장했습니다. 하지만 저의 임상적 경험으로 볼 때 수술 이외에 디스크-신경근 유착을 해결할 수 있는 유일한 방법은 디스크 탈출 초기부터 적극적으로 신경가동기법을 시행하는 것입니다. 조심스럽지만 척추관협착증으로 인해 만성적으로 포착된 신경근의 경우에도 신경가동법으로 적절한 움직임(nerve gliding)을 주면서 치료할 수 있습니다.

이러한 신경가동을 실시할때 고려해야할 변수는 크게 세 가지입니다. 첫째는, 신경이 스트레칭되는 강도이고, 둘째는, 신경스트레칭의 시간입니다. 세 번째는 신경스트레칭의 횟수입니다. 신경가동기법은 이론적으로 신경의 손상이라는 부작용이 있을 수 있기 때문에 더욱더 주의해야 합니다.

데이비드 버틀러는 그의 책에서 얼마나 강하게 신경을 신장시킬 수 있는가라는 질문에 다음과 같은 대답을 합니다. "치료에서 궁극적인 목적은 이로운 반응을 얻기 위해 필요한 최소한의 힘을 가하면서 테크닉을 실행하는 것이다. 의료인은 신경가동 기법을 사용할 때, 더 쉽고 부드럽게 그 기술을 실행할 방법이 있는지를 끊임없이 생각해야 한다"라고 말입니다. 그만큼 정확한 강도와 시간, 횟수는 시술자의 테크닉이라고 했습니다. 

이러한 기준과 논문, 경험을 바탕으로 신경가동 기법의 시행원칙을 10초 시행, 10초 휴식, 5회 시행하고 하루 2~3세트로 제시합니다.  치료의 효과 발휘하면서도 안전한 신경스트레칭의 강도를 찾아내기 위해 먼저 환자의 힘으로 신경이 스트레칭이 되는 지점을 찾아야 합니다.

다음 질문은 언제까지 신경가동 기법을 계속 해야 하는지 입니다. 이 질문은 하지방사통의 치료와 예후에 매우 중요합니다. 많은 경험으로 보면 환자의 상태가 나아져 신경가동을 조금이라도 일찍 중단하면 신경근 포착(entrapment)에 의한 하지 방사통은 다시 나타납니다. 신경가동을 언제까지 해야하는지에 대한 가장 간단한 대답은 하지방사통이 완전히 사라질때까지입니다. 하지직거상(SLR) 신경가동기법을 시행하다보면 양측하지의 감각이 거의 비슷해지는데 그때까지 신경가동을 시행하면 됩니다. 신경가동을 시행하고 그 효과를 경험한 의료인은 그냥 알 수 있습니다. 질병의 경중에 따라 다르지만 허리디스크 치료를 시작함과 동시에 신경가동은 2주 이상 시행하면 좋습니다.  

이렇게 신경가동 기법을 시행하여 양측하지의 감각이 비슷해지면서 디스크-신경근 유착이 더 이상 문제를 일으키지 않는데도 불구하고 하지 방사통이 있을 때는 이상근(piriformis)에 의한 이중압궤증후군을 고려해야 합니다. 이중압궤증후군은 이상근에 의한 좌골신경의 2차압박으로 발생하는데 자세한 내용은 후술합니다.

그림. slrt 신경가동 기법

그림과 같이 요추 5번 신경근, 천추 1번 신경근은 좌골신경(sciatic nerve)으로 이어지므로 하지직거상검사와 같은 방법으로 신경가동이 가능합니다. 신경가동은 이 책에서 제시하는 많은 치료기법 중에서 유일하게 신경손상이라는 부작용을 초래할 수 있으므로 환자의 상태를 정확하게 파악하고 주의깊게 시행해야 합니다.

사진. 스트레칭 기법(무릎 굴곡)

사진. 스트레칭 기법(무릎 신전)

신경이 스트레칭되는 지점은 환자마다 다릅니다. 그래서 먼저 신경이 스트레칭되는 지점을 찾아야 합니다. 그림과 같이 환자를 앙와위로 눕히고 신경가동을 시행할 하지의 무릎을 최대한 굴곡시킨 후 시술자는 저항을 주고 환자는 하지 방사통이 유발될 때까지 무릎을 신전시켜 10초가량 지속하는 것입니다. 이런 방법은 환자 스스로 힘을 가해서 조직과 신경이 떼어지는 지점을 찾아내기 때문에 매우 안전합니다. 이런 방법으로 신경가동(10초 시행, 10초 휴식, 5회 시행하고 하루 2~3세트)을 3일정도 시행합니다.

신경가동기법은 신경이 끊어지지 않을 정도의 안전지점(네킹지점)까지 확실하게 스트레칭해야 효과가 있기 때문에 3일 이후에는 시술자의 힘을 이용하여 최대한 스트레칭해야 합니다. 아래 그림과 같이 환자의 무릎을 신전시킨 후 시술자의 힘으로 하지직거상검사의 방법으로 신경을 스트레칭합니다. 환자의 표정을 보면서 강도를 조절하고, 환자의 하지에 신경통증상(저림증, 당김 등)이 나타날때까지 시행하여야 합니다.

사진. 신경가동(neural mobilization)에 대한 자세한 설명

신경가동 기법은 데이비드 버틀러가 주장한 것으로 도수치료의 한 가지입니다. 임상에서 흔히 접하는 신경손상의 원인은 "마찰(friction), 포착과 압박(entrapment and compression), 신장(stretch), 질병(disease)" 등 입니다. 신경가동 기법은 신경(nerve)이 유주하는 과정 중 포착, 압박되어 제 기능을 발휘하지 못할 때 조직과 신경을 떼어줌으로써 신경이 제기능을 발휘하도록 해줍니다.

신경가동으로 얻을 수 있는 이점은 첫째, 신경활주의 촉진(facilitation of nerve gliding), 둘째, 신경유착의 감소(reduction of nerve adherence), 셋째,  병리적 체액의 분산(dispersion of noxious fluids), 넷째, 신경혈관의 증가(increased neural vascularity), 다섯째, 신경세포부종 개선(improvement of axoplasmic flow) 등 입니다.

교과서적으로 신경가동의 부적응증(Contraindication)은 신경염증이 심할때(irritable conditions and inflammation), 척수손상 증후가 있을때(spinal cord signs), 신경종양(malignancy)이 있을때, 신경이 심하게 압박되어 있을때(nerve root compression), 말초신경병증이 있을때(peripheral neuropathy), 복합통증증후군(complex regional pain syndromes I and II)이 있을때입니다. 임상의는 이러한 부적응증을 잘 이해하고 신경가동 기법을 잘 활용해야 합니다. 신경가동기법에 대하여 경험이 쌓이면 신경염증이 있을때, 종양이 있을때, 말초신경병증이 있을때 등에서도 환자의 증상을 개선시켜주기 위해 적절하게 응용할 수 있습니다.

이제 신경가동 기법의 테크닉을 알아보겠습니다. 먼저 신경(nerve)의 긴장검사(tension test)를 통해 신경가동기법을 이해할 수 있습니다. 신경의 긴장검사에는 PNF(passive neck flexion), SLR(straihgt leg raise), slump test, PKG(prone knee bend), ULTT(upper limb tension test) 등이 있습니다.

사진. PNF

그림. SLR

그림. Slump test

그림. PKG

그림. ULTT - 사진으로 촬영

다음으로는 자가 신경가동기법 몇 가지를 소개하겠습니다. 자가 신경가동기법은 임상에서 대단히 유용하고 안전한 기법입니다. 자신이 자신의 증상을 보면서 스트레칭할 수 있고, 자신의 힘을 이용하여 신경을 스트레칭하기 때문에 신경이 손상될 우려가 전혀없이 수십 번이라도 시행할 수 있기 때문에 중요합니다.

사진. 경추신경 스트레칭

사진. 정중신경 스트레칭

사진. 좌골신경 스트레칭

임상에서 자가 신경스트레칭의 효과를 보지 못하는 경우는 대개 횟수, 시간, 강도가 부족하기 때문입니다. 특히 자가 신경스트레칭은 통증이 심하면 환자 스스로 그 행위를 더 이상 진행시키지 못하기 때문에 시간, 횟수, 강도가 부족하지 않도록 주의해서 시행해야 합니다. 시간, 횟수, 강도를 약간 과하다 싶을 만큼 시행하는 것이 좋습니다.

신경가동기법을 주요 치료법으로 인식하기까지의 과정

허리디스크를 치료하면서 가장 힘든 것이 신경병증성 통증(neuropathic pain)이었습니다. 논문에 의하면 허리디스크로 발생하는 신경통의 특징은 파도가 치듯이 통증이 악화와 완화가 반복하는(Fluctuation) 통증양상이라고 합니다. 저는 임상에서 통증의 악화와 완화를 반복하는 환자를 보고 이것이 신경통의 전형적인 특징인줄로만 알았습니다. 하지만 그것은 디스크-신경근의 유착때문입니다. 

디스크와 신경근의 유착을 떼어주는 신경가동법을 몰랐던 시절, 허리디스크 환자의 통증양상을 관찰해보니 두 가지 양상을 보였습니다. 한 가지 통증양상은 허리디스크 치료를 시작하여 2주 정도의 시간(척추불안정기를 지나 통증완화기)에 통증이 50%정도 줄어든 상태에서 더 이상 줄어들지 않고 정체되는 상황입니다. 또 한 가지는 허리디스크 치료경과가 좋아 통증이 80%이상 호전되어 가벼운 운동을 시켰는데 갑자기 하지방사통이 심해지는 경우입니다. 이러한 통증양상은 환자와 의료인 모두를 매우 힘들게 합니다. 수술을 하자니 통증이 약간은 나아졌고, 보존치료를 지속하자니 통증이 심해 견디기 힘들고, 완치를 위한 재활운동을 하자니 통증 때문에 힘듭니다.

그 이유가 무엇일까 많은 연구와 관찰과 고민을 했습니다. 그리고 알게 되었습니다. 허리디스크가 발생하여 추간판이 신경근(nerve root)을 압박하여 염증(inflamation)반응이 일어나면 하지방사통이 나타납니다. 그러면 환자는 추간판이 더 탈출되는 것을 방지하기 위해 침상안정을 시행하고 문제가 된 척추분절의 움직임을 줄이게 됩니다. 그러면 악화 인자가 제거(avoid aggravation)되므로 염증(inflamation)반응이 빠르게 소실되면서 하지 방사통도 빠르게 줄어듭니다. 그런데 이때 탈출된 디스크와 신경근이 유착돼 버립니다. 그리고 통증완화기(pain relief phase)가 되어 일상활동(ordinary activity)을 허용하면 디스크와 신경근이 떨어지면서 통증이 악화되는 것입니다.

저는 이 치료법의 적용 방법과 시기를 아주 우연하게 알아냈습니다. 아주 오랫동안 신경병증성 통증(neuropathic pain)을 고민해왔는데 어느 날 갑자기 "디스크와 신경근이 유착되어 붙어버린 것이 아닐까, 그러면 어떻게 그것을 떼어줄 수 있을까"하는 생각이 머리를 스쳐갔습니다. 그날 바로 환자에게 신경가동 기법(neural mobilization)을 시행했습니다. 디스크와 신경근의 유착을 스트레칭으로 풀어주는 신경가동법을 시행하면서 저는 놀라운 치료효과를 경험하였습니다. 허리디스크 환자가 신경병증성 통증(neuropathic pain)으로 진행하는 것을 막을 수 있었습니다. 이후로 놀라운 결과는 계속되었습니다.

신경가동법을 처음으로 제시한 버틀러마저도 허리디스크가 있을 때는 신경가동이 금기라고 했기 때문에 허리디스크 환자에게 적용하는 것은 쉽지 않았습니다. 그래서 조심스럽게 신경가동 기법을 시도했습니다. 처음에는 2주 동안의 치료에도 통증이 호전되지 않고 정체된 환자나 침상안정 후 움직이고 나서 통증이 심해지는 환자를 대상으로 신경가동 기법을 시행했습니다. 그렇게 신경가동 기법을 시행하고 나서부터 허리디스크 환자에게서 흔히 관찰되던 통증의 악화와 정체가 사라졌습니다. 그 다음에는 모든 허리디스크 환자(목디스크 환자)에게 디스크 초기부터 신경가동 기법을 예방적 목적으로 시행하였습니다. 그렇게 하자 통증의 정체와 통증의 악화라는 고질적인 문제가 동시에 해결되었습니다.  

저는 이 문제를 해결하고 눈물을 흘렸습니다. 15년 동안 허리디스크 환자를 보면서 보존치료로 치료에 성공하지 못한 가장 큰 이유가 바로 그것이었기 때문입니다. 이 방법을 몰랐을 때는 얼마나 괴로웠는지 모릅니다. 2주 정도 통증이 잘 호전되다가 2-3주 이상 통증이 정체될 때, 환자들은 나아질 것이라는 희망을 가지고 치료하고 있는데 통증의 호전은 없고, 수술을 해야 하나 아니면 계속 보존치료를 해야 하나 갈등의 연속이었습니다. 이러한 통증의 정체와 악화 현상으로 많은 환자들이 보존치료를 포기하고 수술대 위에 누웠습니다.

그림. 통증 그래프

논문에는 이러한 통증 양상을 신경병증성 통증(neuropathic pain)이라 말하면서 통증이 정체되고 악화되는 기전은 밝혀져 있지 않다고 기록되어 있었습니다. 그리고 그렇게 통증이 완화와 악화를 반복하는 현상(fluctuation)은 신경통의 자연스러운 현상이라고 기록하고 이었습니다. 임상경험으로 보면 신경병증성 통증 현상은 허리디스크 환자 20명중 한명정도에서 나타납니다. 하지만 신경가동 기법을 시행한 뒤로는 그렇게 힘들었던 디스크와 신경근의 유착으로 인한 신경병증성 통증이 거의 해결되었습니다. 물론 너무 심하게 신경이 압박된 환자나 척추관협착으로 신경이 심하게 포착된 환자에서는 그리 쉽지 않습니다.

이후로 저는 책을 쓰기로 마음먹었습니다. 15년동안 저를 괴롭히고 환자를 괴롭혔던 지독한 신경병증성 통증(neuropathic pain)으로 인한 만성통증 문제의 해결 방법을 알려야겠다고 마음먹었습니다.  

참고) 신경가동법의 응용

허리디스크, 목디스크로 신경이 압박되는 상황이외에도 인체는 흉곽출구증후군, 주관절 척골신경 포착증후군, 수근관증후군, 척골신경증후군, 이상근증후군, 이상지각성 대퇴신경통(meralgia paresthetica), 슬관절하 신경포착증후군, 족근관 증후군 등 많은 곳에서 신경이 포착(nerve entrapment)됩니다.

이렇게 압박된 신경은 다양한 방법으로 포착과 압박에 의한 문제를 해결할 수 있습니다. 허리디스크로 인한 디스크-신경근 유착을 떼어주는 것이 가장 어렵습니다. 이유는 신경을 잡아당기는 신경가동법 밖에 없기 때문입니다. 하지만 근육과 근육사이에서 신경이 눌리거나, 수근관 등의 관에서 신경이 눌리는 것은 아주 쉽습니다. 근육의 문제는 다양한 근이완법을 시행하면서 신경가동을 병행하고, 관(canal)에서 압박되는 것은 교차마찰마사지 등을 시행하면서 신경가동을 병행하면 조직과 신경이 유착되어 발생하는 문제를 쉽게 해결할 수 있습니다.

세가지 신경 포착(nerve entrapment)의 상황과 그 해결책

첫째, 허리디스크와 목디스크로 인해 디스크와 신경근(nerve root)이 유착된 경우입니다.  앞에서 설명했으므로 생략합니다.

둘째, 신경이 유주하는 과정에서 근육과 근육사이의 신경이 압박된 경우입니다. 흔한 경우는 아래 그림과 같이 목의 전사각근과 중사각근 사이, 소흉근과 흉곽사이, 이상근 아래에서 나타납니다. 이러한 근육의 짧아짐, 근막의 찌그러짐으로 인한 신경포착 증후군(nerve entrapment)은 치료가 아주 쉽습니다. 단축되어 신경을 포착하고 있는 근육, 근막을 이완시켜주고 신경스트레칭을 시행해주면 되기 때문입니다. 근육을 이완할 수 있는 방법은 앞에서 자세히 설명했으므로 생략합니다.   

셋째, 신경이 인대, 건, 관 등 인체의 구조물에 압박을 받는 경우입니다. 임상에서 흔하게 관찰되는 경우는 주관절 골두에서 척골신경의 압박, 손목의 인대에서 신경이 압박되는 수근관 증후군,  이상지각성 대퇴신경통(meralgia paresthetica), 발목의 족근관증후군 등입니다. 이러한 인체 구조의 문제로 나타나는 신경유착은 먼저 교차마찰 마사지(cross-friction massage)를 5~20분간 시행하고, 신경스트레칭을 10초씩 3회, 하루 3세트를 시행한 후에 얼음팩 30분~1시간을 반복하면 됩니다. 임상 경험에서 보면 신경근-디스크 유착보다는 치료가 약간 더 쉽고, 근육사이에서의 신경압박보다는 약간 더 어렵습니다.

참고로 교차마찰마사지(cross-friction massage)기법은 극상근 건염 테니스 엘보, 드퀘방 병, 협착성 건초염, 방아쇠무지, 아킬레스 건염 등에서도 유용하게 사용할 수 있습니다. 방법은 같습니다. 5~20분 교차마찰마사지 시행 후 문제가 된 근육과 건(tendon)을 30초 스트레칭하고 얼음팩 30분~1시간을 시행하는 것입니다.

사진 교차마찰마사지

교차마찰마사지를 시행하기 위한 8가지 규칙입니다. 첫째, 진단적 움직임과 촉진으로 문제가 된 조직의 위치를 잡습니다. 둘째, 치료사의 손가락과 환자의 피부는 반드시 동시에 움직여 피부손상을 막아야 합니다. 셋째, 맛사지는 반드시 조직(tissue fiber)의 수직으로 해서 부드럽게 시행합니다. 넷째, 맛사지는 반드시 충분히 쓸어내려서 전체 반흔조직(scar)이 확실하게 치유되도록 합니다. 다섯째, 마찰은 반드시 깊게 가해져야 하고, 환자의 통증을 인내할 수 있는 범위내에서 만 시행 되어야 합니다. 여섯째, 환자는 반드시 건(tendon)이 충분히 노출될 수 있는 자세를 취해야 합니다. 일곱째, 만약에 근복(muscle belly)에 손상에 있다면 그 근육 스트레칭을 병행해야 합니다. 이렇게 해야 맛사지를 하는 동안 근육, 근막, 건이 잘 분리됩니다. 여덟째, 특히 건초(tendon with a sheath)는 반드시 스트레칭을 병행해야 합니다.

각각의 상황을 그림으로 설명하면 다음과 같습니다.

1) 허리디스크, 목디스크로 인하여 디스크-신경근 압박은 생략합니다.

2) 전사각근과 중사각근 사이에서 신경이 눌리는 경우

어떤 원인(특히 목디스크)에 의해 목 디스크로 인해 전사각근과 중사각근 사이에서 신경이 눌리는 경우에는 먼저 앞에서 설명한 다양한 근이완법으로 근육을 충분히 이완해 준 후 신경가동(neural stretching)을 시행하면 그리 어렵지 않게 치료됩니다.

사진. 자가 신경스트레칭

사진. 사각근 강제스트레칭

사진. 사각근 met

3) 소흉근 아래서 신경이 눌리는 경우

어떤 원인에 의해 그림과 같이 소흉근과 흉곽사이에서 신경이 포착된 경우 치료법은 사각근과 동일한 방법으로 치료할 수 있습니다.

사진. 소흉근 met

소흉근 강제스트레칭

4) 팔꿈치에서 신경이 눌리는 경우

팔꿈치에서는 척골신경이 자주 포착되는데 이는 관(canal)구조에서 압박된 것이므로 치료는 교차마찰마사지 5분~20분 시행 후 신경 스트레칭 10초간 3회, 얼음팩 30분~1시간씩 하루 3회 등으로 쉽게 치료할 수 있습니다. 이 과정을 하루 2~3회 반복하고 증상이 사라질 때까지 계속하면 어렵지 않게 치료할 수 있습니다.

사진 교차마찰마사지

사진. 신경스트레칭

5) 수근관(carpal tunnel)에서 신경이 눌리는 경우

치료는 관(canla)에서 신경이 눌린 것이므로 팔꿈치에서 척골신경이 눌린 경우와 똑같이 치료합니다.

사진. 교차마찰마사지

사진. 얼음팩

사진. 신경스트레칭

6) 이상근 아래에서 눌리는 경우

이상근은 자세유지근으로 허리디스크가 있을 때나 혹은 단독으로 좌골신경을 포착하여 하지신경통을 유발할 수 있습니다. 자세한 치료법은 이중압궤증후군에서 후술합니다.

7) 서혜인대(Inguinal ligament) 아래 외측대퇴피신경이 눌리는 경우(meralgia paresthetica)

드물지만 외측대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve)이 압박되면 대퇴바깥쪽 피부분절(dermatome) 부위로 매우 심한 통증이 나타납니다. 재미있는 것은 외측 대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve)는 순수감각신경(pure sensory nerve)로 운동신경장애는 전혀 발생하지 않고 감각장애로 심한 통증만 관찰된다는 것입니다. 치료는 교차마찰마사지 5~20분, 요근(psoas muscle)의 근이완, 신경가동 10초 3회 후 냉찜질 30분~1시간 하루 3회 등으로 치료하면 됩니다.

사진. 교차마찰마사지

사진. 장요근 met

사진. 신경스트레칭

8. 비골두 아래에서 신경이 포착되는 경우

드물게 관찰되는데 수근관증후군, 근육사이 신경포착 치료법을 동시에 적용하여 치료합니다.

 

9. 족근관에서 눌리는 경우

상당히 드문 경우로 수근관증후군과 동일하게 치료합니다.

이렇게 신경가동 기법을 다양하게 응용하여 신경포착(nerve entrapment)으로 인한 신경통을 치료할 수 있습니다. 경험적으로 보면 위에서 발생한 다양한 신경포착에 의한 신경질환이 발생했을 때 언제나 좋은 효과를 나타냅니다. 특히 자가 신경가동기법은 환자스스로 가정에서도 시행할 수 있다는 것도 장점입니다.

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[초연]

그 이유가 무엇일까 많은 연구와 관찰과 고민을 했습니다. ..그런데 이때 탈출된 디스크와 신경근이 유착돼 버립니다. 그리고 통증완화기(pain relief phase)가 되어 일상활동(ordinary activity)을 허용하면 디스크와 신경근이 떨어지면서 통증이 악화되는 것입니다...?

[문형철]

신경활주를 못한 상태.. 강제로 떨어진 상태...

[송영석]

신경스트레칭을 꼭 할것!!!!