경막외 혈종(EDH)

경막외 혈종(EDH) 보통 동맥혈관-중뇌막 동맥-에서 출혈이 발생하여 상태가 급속히 진행하며 환자는 빠르게 무의식 상태로 빠져든다. 출혈이 비교적 혈압이 높은 혈관에서 일어나므로 두개내압이 급속히 상승하여 뇌 신경세포로의 산소 및 혈액공급을 감소시킨다. 이 경우 대공을 통해 뇌조직을 밀어내게 되어 생명을 위협할 상황이기는 하나 즉시 수술적 치료를 하면 호전시킬 수 있는 경우가 많다. 두부손상은 2가지 이상의 증상이 복합되어 나타나기도 하는데 환자가 손상당시 뇌진탕으로 인하여 즉각적인 의식소실이 있은 후 다시 의식이 명료해졌다가 그 후 다시 의식수준의 저하를 나타낼 경우(명료기)에는 경막외 혈종을 의심해 보아야한다. 1) 급성 경막외 혈종 혈종이 두개골의 내면과 뇌를 제일 바깥에서 싸고 있는 두꺼운 막인 경막(dura mater) 사이에 형성되었을 때를 말한다. ㉠ 증상 두통, 오심, 구토 등이 있으며 혈종이 진행되면 의식의 변화, 반신마 비, 동공산대 등이 나타난다. *의식명료기(lucid interval)* 수상당시 의식소실이 있은 후 곧 깨어났 다가 다시 의식이 없어지는 경우가 있는데 다시 의식이 없어지기 전 의 청명했을 때를 의식명료기라 한다 의식명료기는 15분에서 몇 시간까지 계속 될 수 있으므로 수상 후 의식이 명료하다고 안심하여서는 안된다 경막외(상)혈종의 10~ 50%에서 나타난다.   ㉡ 진단 가장 정확하고 쉬운 진단방법이 뇌 전산화단층촬영(C-T) 및 자기공 명검사(MRI) 이다. 2)두개내압(ICP)의 상승 ① 두부손상 -> 조직부종 ->뇌혈류량 감소 -> 저산소증(CO₂상승)  ↑ ↓  두개내압 상승 <- 혈압상승 <- 뇌혈관 확장 ②뇌 용적이 증가하면 뇌 혈류량이 감소한다. 뇌 혈류량이 감소하면 뇌는 저산소증에 빠지게 되고 이산화탄소 농도가 증가한다. 과탄산혈증은 뇌혈액순환을 증가시키려는 목적으로 뇌혈관을 확장시키고 신체 혈압을 상승시킨다. 이러한 반사작용은 다시 두개강내 압력의 상승 속도를 더욱 빠르게 만든다. 뇌에 압력을 가하면 뇌조직을 병소에서 대공쪽으로 전위시키므로 제3뇌신경이 압박받게 되어 동공확장이 초래된다. 이 전위는 또한 연수를 대공쪽으로 밀어냄으로써 생체징후들을 변하게 만든다. ③ 두개내압 상승시 C/C  -V/S의 변화 (cushing's reflex) •Pulse 느려짐 •깊거나 불규칙한 호흡 •BP상승 -동공확장 초래 - 오심이 동반되지 않는 구토, 의식수준의 악화 3) 처 치 만약, 경추손상이 의심되면 즉시 경추 고정을 실시하여야한다. 부드 럽게 환자의 머리를 중립 위치에 오게 움직이며 치료를 완료할 때 까지 척추를 중립위치에서 유지하는 것이 중요하다. 두부손상을 입었을 가능성이 있다면 100% 산소를 환자에게 투여하 고, 호흡이 비정상적이면 과환기를 실시하여야한다. 환자에게 호흡 시키는데 유용한 기관내삽관을 활용하도록 한다. 과환기와 고농도 산소를 공급하면 순환 혈액내의 이산화탄소 농도 와 뇌내 과탄산혈증을 모두 감소시킬 것이다. 또한 혈액내 산소농 도를 상승시키며 뇌로의 산소 공급량을 증가시킨다. 이러한 작용으 로 인해 뇌부종이 발생과 두개내압 상승이 완화되며 손상범위가 감 소한다. 자유로운 물의 섭취는 제한하여야 한다. 열은 해열제나 차가운 모 포를 이용하여 떨어뜨리고 그 원인을 밝혀야 한다(대개는 흡인성 임). 뇌좌상, 출혈 혹은 부종이 CT 상에 보이면 부신피질 호르몬 제제가 유용하게 사용되나 이것이 합병증을 유발할 수 있으므로 가 급적 사용을 피한다. 동반된 경추 손상은 모든 환자에서 고려해 보 아야 한다. 목을 고정하고 척추 X-ray를 찍어야 한다. 중등도 손상 이 있은 환자 대부분은 1주 내지 6주 내에 회복된다. 첫 주에 의 식, 화를 내는 증상, 기억 등의 기복이 있다. 격정 같은 행동 변화 는 밤에 잘 나타나는데 때로는 과량의 부신 피질 호르몬이나 중추 신경계 억압 약물에 의하여 악화된다. 주의하여 사용한다면 haloperidol이 유용하다 지적능력, 특히 집중력, 자발성, 기억의 사 소한 이상도 후에 정상으로 돌아오는데 때로는 급격히 호전된다. ICP증가에 대한 적극적인 치료는 Pco2를 28 내지 33 mmHg로 유 지하는 인위적 저탄소증, 20% mannitol을 투여하는 과삼투압성 탈수가 있다. 한편 혈청 삼투질 농도는 305 내지 315가 적당하고 가능하면 뇌실이나 지주막하 척수액을 배출시키는 것도 좋다. 이러한 보존적 치료에도 불구하고 ICP가 지속적으로 증가하는 경우 는 예후가 나쁜데 이때 과량의 barbiturate가 ICP를 낮출 수 있다. 많은 경우 barbiturates는 대뇌관류의 호전 없이 단지 ICP와 혈압 을 동시에 떨어뜨린다. barbiturate의 진정과 항경련 효과 외에 이 로운 효과는 정립되지 않았고 심각한 저혈압을 유발할 수 있으므로 상투적으로 사용하는 것은 권고되지 않는다. 필요한 경우 혈관 수 축제를 사용하여 수축기 혈압을 100 mmHg 이상으로 유지하여야 한다. 4)약물요법 ①산소 ㆍ두부손상, 뇌부종, 뇌내출혈, 경막외혈종, 경막하출혈이 의심되 는 환자를 치료하   는데 사용되는 최일선의 약물이다. 고농도 산소 를 공급하고 Spo₂를 check하여   혈액내 산소포화도를 90%대로 유지하여야한다. ㆍ의식이 없고 호흡을 잘 하지 못하는 환자는 Intubation을 하여 분당 24회로   환기시킨다. ②Lasix ㆍ두부손상 환자에서 이차 이뇨제인 Lasix를 사용해야 할 필요가 생길 경우가 있다.   이 약물은 강력한 이뇨제로서 울혈성 심부전과 폐부종 때에 자주 투여된다.   또한 두개내압이 증가하는 증후군을 치료하는데도 유익하게 사용될 수도 있다.   라식스는 신속한 이뇨 작용뿐 아니라 약간의 혈관 확장작용도 가지고 있다.   이두가지 효 과로 인해서 심혈과 용적을 감소시켜 혈압을 떨어뜨리면 따라서   뇌부종의 진행을 완화시킨다. 전신의 혈압을 떨어뜨림으로써 뇌에 서의 혈액   흐름을 천천히 흐르게 하여 저산소증과 과탄산혈증을 증 가시킬 수도 있다.   라식스는 10~80㎎을 정맥투여로 한번에 투여한다.   이 약물은 매 우 천천히 1~2분에 걸쳐 투여한다. 임신중인 여성에서는 몇몇   태아 기형을 유발할 수 있으므로, 일반적으로 사용을 금한다. ③메틸프레드니솔론(Methylprednisolone)   메틸프레드니솔론은 척추손상이 의심되는 환자에서 적응증이 된다.   이것은 스테로이드로서 척수의 부종을 최소화하여 손상의 범위를 줄이는 작용을   한다. 메틸프레드니솔론은 항-염증 약물의 하나이다.   메틸프레드니솔론은 초기 투여량 30㎎/㎏ 로 투여한다. 이 약물은 15분에 걸쳐   아주 천천히 주입해야한다. 45분후에 5.4㎎/㎏/hr의 투여속도로 유지용량을   지속 주입하여야 한다. 메틸프레드니솔론은 정맥 경로로만 투여하여야한다.   이 약물은 응급상황에서 사용하는 데 있어 지켜야할 중요한 주의사항이나 금기증은   없다. ④Valium   valium은 두부 손상 환자를 치료하는데 유용한 또 하나의 항경련제 이자 항불안제   이다. 이것은 대운동성 경련을 조절하는데 최일선의 약물이다. valium을 다르 약물   과 혼합하지 말아야 하며, 이 약물은 비교적 단기-적용시간의 약물임을 잊지   않아야 한다.   표준 투여용량은 2~15㎎ 사이를 정맥경로로 한번에 투여하여야 한다.   이약물은 아주 천천히 투여하여야 하는데, 분당 5㎎이상을 투여 하면 안된다.   정맥자극을 최소화하기 위해서는 큰 정맥을 사용하여 투여해야 한다.   환자가 경련을 하고 있는 중이라면, 이 약물을 근육 내 주사로 투여한다.   환자가 경련을 하고 있는 중이라, 이 약물을 근육내 주사로 투여하고 효과를 보면   서 투여량을 적정화하면 된다. 투여후 환자를 세심하게 관찰해야 하며, 투여효과가   없어지기 시작하면 추가 용량을 주사한다.