스크랩 신경계 장애 대상자 간호와 검사

[겨울사랑]

 

- 수막은 뇌와 척수를 싸고 있는 부분으로 3개의 층(경막, 지주막, 연막)으로 이루어져 있다.

1) 경막(dura mater) ; 혈관이 많은 외층과 중추신경의 피막인 내층으로 이루어진 2개의 막이며

                             두개골 손상시 뇌를 보호

2) 지주막(arachnoid) ; 얇은 섬유성 막으로 경막과 지주막 사이의 공간에 경막하강이 있다.

3) 연막(pia mater) ; 연막의 풍부한 혈관 그물은 뇌 속으로 확장되어 맥락총을 만들고 뇌척수액

                            을 분비한다. 지주막과 연막사이의 공간을 지주막하강이라 하고 이곳에 동

                            맥, 정맥, 지주막하 소주, 뇌척수액이 있다.

◈ 신경계 장애 대상자를 위한 간호과정

Ⅰ. 간호사정

(1) 주관적 자료

1) 대상자의 일반적 특성

2) 개인력과 가족력 ; 통증에 대한 내성, 복용 약물, 문화, 생활습관 등

3) 사회 경제 상태 ; 대상자의 직업과 경제적인 지지체계를 파악

4) 현재 병력 ; 알레르기, 통증 내성, 투약, 일상생활활동

(2) 신체사정 ; 신경학적 사정은 대상자를 앉히거나 눕힌 상태에서 실시한다.

1) 의식상태 ; 검사의 목적을 설명하고 지지적인 방식으로 검사를 진행한다.

 ① 의식수준 ; 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 확인

  ㉠ 혼돈(confuse), 혼미(stupor), 혼수(coma) 같은 어휘로만 그치지 말고 대상자의 행위, 말,

      할 수 없는것등을 기록

  ㉡ 중환자실은 24시간 계속해서 업무를 진행하므로 장기간 입원해 있으면 시간에 대한 혼돈

       을 일으킬 수 있다.

  ㉢ CS (Glasgow coma scale) ; 의식상태의 중증도를 평가하는 도구.

✦ GCS (glasgow coma scale)

관찰반응	반응	점수
운동반응	- 지시에 잘 복종 - 통증자극에 국소적으로 움직인다.(위치 가리킴) - 통증은 알지만 위치를 가리킬 수 없다.(움츠림) - 통증에 대해 굴절 - 통증에 대해 신전 - 움직임 없다.	6 5 4 3 2 1
언어반응	- 지남력 있다. - 혼동적 ; 이름은 대답하지만 날짜, 주소 X. - 부적절한 어휘 ; 같은 행동과 단어를 반복 - 이해할 수 없는 소리. - 아무 말도 X.	5 4 3 2 1
눈뜨기	- 자발적으로 눈을 뜬다. - 목소리에 반응 - 통증에 반응 - 전혀 X.	4 3 2 1

② 통증 자극에 대한 반응 ; 퇴소한의 통증 자극으로 시작하여 통증의 정도를 점차 증가시킨다.

③ 기억력 ; 관련중추(변연계, 측두엽, 전전두영역, 대뇌피질연합)

  ㉠장기 기억이나 최근 기억, 새로운 기억등에 문제 여부를 확인.

  ㉡ 장기기억 ; 대뇌반구의 기능 평가.

  ㉢ 단기기억 ; 측두엽의 기능 평가.

④ 주의력

  ㉠ 3가지의 숫자를 따라서 반복하도록 시킨다.

  ㉡ 교육, 직업, 문화, 흥미, 불안, 우울 등은 정신상태에 영향을 미치는 요소이다.

⑤ 언어와 모방 ; 지시를 얼마나 잘 이해하고 이행하는가를 관찰하여 언어 능력을 사정한다.

⑥ 인지(congnition)

  ㉠ 실인증(agnosia) ; 물체 인식능력의 장애로 시각, 청각, 촉각 등 각각의 기능을 담당하는 대

                               뇌피질의 이상을 안다. (익숙한 소리, 물건을 보도록 하여 인식 여부 확인)

  ㉡ 실행증(apraxia) ; 의도하는 바를 정확하게 숙련된 동작으로 실행하지 못한다. (손을 들거나

                              안전핀을 잠그는 일)

⑦ 추리력, 판단력

⑧ 사고과정 ; 강박증, 의심이나 우유부단, 비현실감, 망상등의 경험 유무

2) 자세와 보행 ; 직립자세와 보행을 관찰

① 피질박리 자세 ; 뇌반구나 내포의 병소로 피질척수로가 차단될 때 나타난다.(상지는 과도

                           굴곡, 하지는 과도신전)

② 제뇌 자세 ; 간뇌의 병소로 인해 뇌량문에서 미측까지 퇴행이 생겨 중뇌와 뇌교 상부에 손상

                     이 있을 때 나타난다.  (상지와 하지가 모두 과도신전)

3) 뇌신경 검사 (위의 표 참조)

4) 감각 기능 검사

① 통증과 온도 감각 검사 ; 신경말단에서 전달

② 가벼운 접촉 검사 ; 통증과 온도 감각이 정상이면 가벼운 접촉은 정상

③ 판별감각 검사

④ 자극감수성 검사(위치감각과 진동감각 검사)

  ㉠ 눈을 감은 상태에서 검사 ; 위치감각 검사시

  ㉡ 음차를 이용한 검사 ; 진동감각

⑤ 숫자 확인 검사와 실체감각 검사

⑥ 비정상 감각

  ㉠ 당뇨, 영양실조, 혈관성 질환으로 인한 신경병리 ; 말초신경계 영향을 미침.

  ㉡ 중추신경계 및 말초신경계의 문제 ; 비정상 감각과 관련.

  ㉢ 뇌간, 시상, 피질의 문제는 신체 반대편의 감각 소실을 초래.

5) 운동 기능 사정.

① 근육의 힘 ; 저항을 가하거나 가하지 않은 상태에서 관절범위 운동을 시켜 관절과 사지의

                      기능을 검사.

② 뇌/뇌간의 통합 ; 두 눈을 감고 두 팔을 몸에 붙이고 손바닥이 위를 향한 상태에서 15~30초

                             동안 서 있게 한다.

   ( 뇌, 뇌간으로 인해 근 허약이 나타났다면 약한 쪽 팔이 힘없이 내회전을 하며 툭 떨어진다.)

③ 비정상 운동

  ㉠ 말초장애 ; 반대편 운동피질의 손상, 신경병리, 혈관장애, 국소적 손상에 의해 초래.

  ㉡ 뇌졸중은 신체 반대편의 허약과 마비를 초래.

6) 소뇌 기능사정

① 조정

② 보행과 평형

7) 반사 사정

① 검사 절차

  ㉠ 심부건 반사 ; 이두근, 삼두근, 상완요골근, 슬개건, 아킬레스건 반사

  ㉡ 표재성 반사 ; 족저반사( 모든 발가락에서 족저반사가 나타나야 정상)

  ㉢ Babinski 징후 ; 엄지발가락이 배굴되고 다른 발가락이 부채살 모양으로 펴지는 것으로

                            두 살 이상에선 비정상.

② 비정상적인 반사

  ㉠ 과도 반사 ; 상부 운동신경질환, 파상풍, 칼슘 감소

  ㉡ 과소 반사 ; 하부 운동신경질환(척수관 손상), 신경근육 접합 부위 질환, 근육질환, 당뇨병,

                       저칼륨혈증

(3) 진단검사

1) 두개골과 척추의 방사선 촬영 ; 두개골, 부비동, 척추골을 보기 위한 검사.

① 두개골 X-선 촬영 ; 두개골의 골절 유무, 뇌의 석회화, 부비동 염증, 출혈,

② 척추 X-선 촬영 ; 척추결핵, 골연화증, 골다공증, 골절, 탈구, 척추 압박골절

③ 간호 ; 금속으로 된 물질 제거

2) 뇌혈관 조영술(Cerebral angiogram)

① 목적

  ㉠ 혈전증, 혈관 경련, 기형, 동맥류 같은 혈관의 구조적 이상.

  ㉡ 비혈관성 종양, 농양, 혈종으로 발생한 혈관 이상.

② 적응증 ; 두 개내 동맥류, 동맥과 정맥의 기형, 뇌혈관의 폐쇄성 질환, 두 개내 종양, 두 개

                수술시 수술 전 진단

③ 시술과정

  ㉠ 조영제를 동맥 주사하여 두 개 내외의 혈관을 볼 수 있는 침투적 방법

  ㉡ 대퇴동맥에 카테터를 삽입하여 주사.

 ㉢ 뇌의 동맥과 정맥 순환을 보기 위해 촬여.

④ 간호

  ㉠ 조개류나 요오드 알레르기 여부 확인.

  ㉡ 출혈을 막기 위해 5~10분 동안 압박을 가해 주고 모래주머니, 압박 드레싱, 얼음주머니를

     적용.

  ㉢ 위험요인 ; 혈관경련으로 인한 폐색과 허혈, 경색증, 출혈, 편마비, 언어장애, 카테터 삽입부

                      위에 hematoma, 조영제에 대한 알레르기, 의식상실, thrombosis (hematoma로

                       인해)

3) 디저털 감법 혈관조영술(Digital subtraction angiography, DSA)

① 목적

  ㉠ 경동맥과 대뇌동맥을 관찰하기 위해 시술.

  ㉡ 검사하려는 혈관이 뼈에 가려서 보이지 않을 때 유용.

  ㉢ 혈관 수술이나 종양 수술을 받는 대상자의 수술 전.후 평가에 매우 유용.

② 장점

  ㉠ 정맥으로 접근하여 동맥 카테터에 비해 덜 침습적.

  ㉡ 외래 대상자에게 사용하고 가격이 싸다.

③ 단점 ; 동맥 내 조영술보다 영상이 분명하지 않고 대상자가 부동자세로 있어야 한다.

④ 간호 ; 알레르기 사정하고 2시간 전에 수분을 제외한 음식 섭취 제한하며 방광을 비운다.

4) 척수조영술(Myelogram)

① 목적

  ㉠ 요추천자를 통해 지주막하 공간에 조영제를 투여한 후 척추관을 검사하는 방사선 검사.

  ㉡ 추간판탈출증으로 인한 심한 요통, 척수종양, 척추증 같은 척수관의 문제를 진단시.

② 간호

  ㉠ 간호중재는 요추천자를 실시하는 경우가 같다.

  ㉡ 검사 후 6~8시간 정도 Bed rest.

  ㉢ Meningeal irritation sign (뇌막 자극 증상) 이 있는지 관찰.

5) 컴퓨터 단층촬영 (CT) ;

① 목적 ; 척추나 척수, 두개골, 뇌의 횡단면을 여러 각도에서 촬영하는 방법으로 결과는 조직의

              밀도가 높은 부분은  흰색, 공기,혈관, 뇌척수액은 검은색, 뇌 조직은 회색으로 나타남

② 진단 ; 뇌내 병변 / 뇌출혈 / 뇌수종 / 지주막하 출혈

③ 간호

  ㉠ 검사 전 4~6시간 전에 수분을 제외한 음식 제한.

  ㉡ 두 개내압이 상승된 경우 수액공급을 제한한다.

  ㉢ 대상자를 편평하게 눕혔을 경우 두 개내압이 상승될 수 있으므로 눕히기 전에 mannitol 를

       주사한다.

6) 양전자 방출 단층촬영술(PET scan)

① 목적

  ㉠ 뇌의 기능 특히, 당과 산소대사, 뇌혈류에 대한 정보를 제공.

  ㉡ 방사핵을 포도당 성분과 결합시켜 정맥 내로 주입하면 방사핵은 조직내의 포도당 대사

      수준을 양전자 형태로 조사하여 칼라 영상으로 나타낸다.

② 단일광자 방출 컴퓨터 단층촬영(SPECT) ; 방사성 핵종을 혈관이나 흡입방법으로 주입하여 관

                                                              류의 결합을 확인.

  ㉠ 일시적 뇌혈류 순환의 결함

  ㉡ 뇌혈류 감소 / 증가

7) 자기공명영상 (MRI)

① 목적

  ㉠ 비정상적인 퇴행성 질환, 허혈성 부위, 종양, 부종, 수초탈락 을 발견.

  ㉡ 자석, 수소, 핵, 세포를 정렬시키는 전자판에 대한 신체의 반응을 이용한 검사.

8) 요추천자

① 목적

  ㉠ 뇌척수액 (CSF)의 압력 측정과 채취

  ㉡ 방사선 검사를 위한 조영제 투여

  ㉢ 국소마취시 마취제 투여와 특정 약물 투여

② 천자 부위 ; L 4~ L 5 (척수신경이 L2에서 끝나므로 척수 손상의 위험이 없다.)

③ 천자시 자세 ; 측와위로 누워 등을 구부린다.

④ 시술과정 ; 무균적으로 국소마취제를 주사.

⑤ Queckenstedt 검사 ; 양쪽 경정맥을 10초 동안 압박하면 CSF의 개방 압력이 두드러지게 올라

                                 간다 .(400mmHg)

  ㉠ 주의 ; 두 개내압이 상승된 대상자에겐 위험한 검사이다.

  ㉡ 간호

- 방광을 비우고 측와위를 유지.

- 검사 후 처음 1시간 동안 복부 아래에 베개를 댄 복위를 하게 하여 뇌척수액이 계속 누출되는

    것을 막는다.

- 검사 후 6~24시간 동안 침대에 편평이 눕게 한다. (4~6시간정도 눕힌다 ; 순간적으로 뇌압이

   상승)

- 두통을 호소하는지 관찰.

- 수액공급의 금기가 없다면 수분을 공급.