(조현병 치료실무지침 2판) 안정기--안정기 때의 심리사회적 치료--재발예방과 증상강도의 감소

[촛불]

a) Prevention of relapse and reduction of symptom severity

a) 재발예방과 증상강도의 감소

A major goal during the stable phase is to prevent relapse and reduce the severity of residual symptoms. Certain psychosocial interventions have demonstrated effectiveness in this regard. They include family education and support, assertive community treatment, and cognitive therapy.

안정기 동안의 주요 목표는 재발을 방지하고 잔여증상들의 강도를 완화시키는 것이다. 일부 심리사회적 개입법들은 이 점에서 효과성이 입증되었다. 그것은 가족 교육과 지지, 적극적 지역사회치료, 그리고 인지치료이다.

Interventions that educate families about schizophrenia, provide support, and offer training in effective problem solving and communication have been subjected to numerous randomized clinical trials (171, 172). The data strongly and consistently support the value of such interventions in reducing symptom relapse, and there is some evidence that these interventions contribute to improved patient functioning and family well-being. Randomized clinical trials have reported 2-year relapse rates for patients receiving family "psychoeducation" programs in combination with medication that are 50% lower than those for patients receiving medication alone (173-180). Futher, a recent study found psychoeducational programs using multiple family groups to be more effective and less expensive than individual family psychoeducational interventions for Caucasians, though not for African Americans (178). On the basis of the evidence, persons with schizophrenia and their families who have ongoing contact with each other should be offered a family intervention, the key elements of which include a duration of at least 9 months, illness education, crisis intervention, emotional support, and training in how to cope with illness symptoms and related problems.

가족들에게 조현병에 대해 교육하고, 지지를 제공하고, 효과적인 문제해결법과 의사소통법에 대한 훈련을 제공하는 개입법에 대해 수많은 무선화된 임상적 연구들이 수행되었다 (171, 172). 연구결과는 증상재발을 감소시키는데 미치는 이 개입법의 가치를 강력하고도 일관되게 지지하며, 이 개입법이 환자의 기능과 가족의 안녕(well-being) 증진에 기여한다는 일부 증거가 있다. 무선화된 임상적 연구들은 약물치료와 병행하여 가족 “심리교육” 프로그램을 제공받은 환자들의 2년간 재발율이 약물치료만 제공받은 환자들에 비해 50% 낮아졌다고 보고하고 있다 (173-180). 더욱이, 최근의 연구는 비록 아프리카계 미국인의 경우는 그렇지 않았지만 코카시아인의 경우에는 개별적인 가족 심리교육 개입에 비해 복수의 가족집단에 대한 심리교육 프로그램이 더 효과적이고 비용이 덜 든다는 점을 발견하였다 (178). 증거를 기초로 볼 때, 조현병을 지닌 사람에게는 그리고 서로 간에 지속적인 접촉을 갖는 가족에게는 가족 개입법을 제공해야만 하며, 그 핵심요소는 최소한 9개월 이상의 교육기간, 질병교육, 위기개입, 정서적지지, 그리고 질병증상 및 관련문제들에 대한 대처법 훈련이어야 한다.

PACT is a specific model of community-based care. Its origin is an experiment in Madison, Wisconsin, in the 1970s in which the multidisciplinary inpatient team of the state hospital was moved into the community (181, 182). The team took with it all of the functions of an inpatient team: interdisciplinary teamwork, 24-hour/7-days-per-week coverage, comprehensive treatment planning, ongoing responsibility, staff continuity, and small caseloads. PACT is designed to treat patients who are at high risk for hospital readmission and who cannot be maintained by more usual community-based treatment as well as for patients with severe psychosocial impairment who need extensive assistance to live in the community. Randomized trials comparing PACT to other community-based care have consistently shown that PACT substantially reduces utilization of inpatient services and promotes continuity of outpatient care (183, 184). Patients' satisfaction with this model is generally high, and family advocacy groups, such as NAMI in the United States, strongly support its use and dissemination.

PACT는 지역사회-기반 관리의 특수한 모형이다. 그 기원은 주립병원의 다학제적 입원환자팀이 지역사회 속으로 이동한 1970년대 위스콘신주 매디슨에서의 한 가지 실험이다 (181, 182). 그 팀은 입원환자팀의 모든 기능을 장착하였는데, 그것은 다학제적 팀워크, 매주 7일내내 24시간 가동, 포괄적인 치료계획, 지속적인 책임성, 직원 연속성, 그리고 소수의 사례담당건수이다. PACT는 병원 재입원 가능성이 높고 통상적인 지역사회-기반 치료에 의해서는 유지가 어려운 환자와, 지역사회 속에서 생활하기 위해서는 보다 광범위한 지원이 필요한 심리사회적 손상이 심한 환자를 다루기 위해 고안되었다. PACT를 기타의 지역사회-기반 관리와 비교한 무선화된 연구들은 PACT가 입원서비스의 이용을 실제적으로 감소시키고 외래치료의 연속성을 증가시킨다고 일관성 있게 입증하였다 (183, 184). 이 모형에 대한 환자의 만족도는 일반적으로 높다. 가족 권익주장 단체는, 예로써 미국의 NAMI는, 이 모형의 사용과 보급을 강력히 지지한다.

Results are less consistent regarding the effect of PACT on other outcomes, although at least some studies have shown enhancement of clinical status, functioning, and quality of life. Cost-effectiveness studies support its value in the treatment of high-risk patients. Studies also indicate that a particular PACT program's effectiveness is related to the fidelity with which it is implemented, that is, the degree to which the program adheres to the original PACT model.

비록 적어도 일부 연구가 임상상태, 기능, 그리고 삶의 질이 증진됨을 입증했지만, 기타의 성과들에 미치는 PACT의 효과에 대한 결과는 보다 덜 일관적이다. 비용-효율성 연구들은 고-위험 환자 치료에서의 PACT의 가치를 지지한다. 연구들은 또한 각각의 개별적인 PACT 프로그램의 효과성은 그것이 장착한 충실도, 즉, 각 프로그램이 원래의 PACT 모형을 고수하는 정도와 관련된다는 점을 보여준다.

Controlled studies of cognitive behavior psychotherapy have reported benefits in reducing the severity of persistent psychotic symptoms (170). Most of the studies have been performed with individual cognitive behavior therapy of at least several months' duration; in some studies, group cognitive behavior therapy and/or therapy of a shorter duration has been used. In all of the studies clinicians who provided cognitive behavior therapy received specialized training in the approach. In addition, the key elements of this intervention include a shared understanding of the illness between the patient and therapist, identification of target symptoms, and the development of specific cognitive and behavioral strategies to cope with these symptoms. Therefore, based on the available evidence, persons with schizophrenia who have residual psychotic symptoms while receiving adequate pharmacotherapy may benefit from cognitive behaviorally oriented psychotherapy.

인지행동 심리치료에 대한 통제된 연구들은 지속적인 정신병 증상들의 강도를 감소시키는데 있어서의 이득을 보고하고 있다 (170). 대다수 연구들은 최소한 수개월 동안의 개인 인지행동 치료를 수행하였고, 일부 연구는 집단 인지행동치료 그리고/또는 보다 단기간의 치료를 사용하였다. 이 연구들 모두에서 인지행동치료를 제공한 임상가들은 이 접근법으로 특화된 훈련을 받았다. 이에 더하여, 이 개입법의 핵심요소들에는 환자와 치료자 간의 질병에 대한 이해의 공유, 표적증상의 선정, 그리고 이 증상들에 대처하기 위한 세부적인 인지행동적 전략의 개발이 포함된다. 그러므로 확보된 증거에 의하면, 적절한 약물치료를 받고 있지만 잔여증상을 지니고 있는 조현병 환자들은 인지행동적 심리치료를 통해 이득을 얻을 수 있다.

A variety of other approaches to counseling individual patients to help them cope better with their illness are used, although research in this area remains limited. In general, counseling that emphasizes illness education, support, and problem solving is most appropriate. A notable prototype of this approach is personal therapy, as developed by Hogarty and colleagues (185-187). Personal therapy is an individualized long-term psychosocial intervention provided to patients on a weekly to biweekly frequency within the larger framework of treatment program that provides pharmacotherapy, family work (when a family is available), and multiple levels of support, both material and psychological. The approach is carefully tailored to the patient's phase of recovery from an acute episode and the patient's residual level of severity, disability, and vulnerability to relapse.

비록 이 영역에서의 연구가 여전히 부족한 상태이지만, 수많은 기타의 다양한 상담접근법들이 환자로 하여금 자신의 질병에 보다 더 잘 대처할 수 있도록 돕기 위해 사용되고 있다. 일반적으로, 질병교육, 지원, 그리고 문제해결법에 강조점을 둔 상담이 가장 적합하다. 이 방식의 주목할 만한 한 가지 원형은 호가티(Hogarty)와 동료들에 의해 개발된 개인치료(Personal therapy)이다 (185-187). 개인치료는 개별화된 장기적인 심리사회적 개입을 매주 또는 격주에 한 번씩의 빈도로 환자에게 제공하는데, 이것은 보다 넓은 치료 프로그램의 틀 속에서, 약물치료, 가족개입(가족이 가능할 때), 그리고 물질적 및 심리적 차원 모두에서의 다양한 수준의 지원과 함께 제공된다. 이 접근법은 활성기 삽화로부터 환자의 재기단계별로, 그리고 환자의 잔여증상의 정도, 능력저하, 그리고 재발 취약성을 세심하게 고려하여 맞춤형으로 제공된다.