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[하나 더 / 전 홍구]

출처; http://www.drheart.net/korean/lecture/lecture_doc05_main.htm

서울대 김용진 교수 홈페이지당..

 5. 관상동맥 질환 Coronary Arterial Disease

          관상동맥의 해부학 l 관상동맥 질환 및 내과적 치료법 l 관상동맥질환의 외과치료법 l 관상동맥 질환 합병증의 수술적 치료법  

관상동맥의 해부학

◇ 관상동맥 기시부

관상동맥조영술이 보편적으로 시행되면서 과거에 비해 점차 보고 증례가 증가하고 있다. 발병률은 전 인구의 1~2%정도로 추정된다.

1) 정상기시

우측 대동맥동과 좌측 대동맥동에서 각각 우관상동맥과 좌관상동맥이 기시하는 것을 말한다.

2) 기형

(1) 관상동맥 기시부의 가장 흔한 기형은 좌회선 동맥(left circumflex artery)이 우측 대동맥동에서 직접 기시하거나 또는 우관상 동맥에서 기시하는 형태다. 정상적으로는 우관상동맥의 한분지인 누두부동맥(conus artery)이 기시하여 마치 두개의 동맥이 존재하는 것처럼 나타날 때도 있다. 이보다는 훨씬 드물지만 좌관상동맥의 두 분지인 좌전하행동맥과 좌회선동맥이 각각 독립적으로 대동맥동에서 기시하기도 한다.
관상동맥이 하나만 존재하는 경우는 다른 심장기형이 없는 한 아주 드물다.

(2) 우관상동맥

우관상동맥은 우측 대동맥에서 기시하여 심장하부까지 우측 방실고랑(atrioventricular groove)을 따라 주행하면서 여러 가지 분지들을 낸다.

(3) 누두부 분지

우관상 동맥의 첫번째 분지로서 앞쪽으로 누두부를 향해 주행한다. 누두부 분지는 여기에서 좌전하행동맥의 분지들과 부행로를 형성하는데 이를 뷰상 링(loop of Vieussens) 이라고 부른다

(4) 동결절 분지

우측 심이 분지라고도 부며 55%에서 우관상동맥에서, 나머지는 좌회선동맥에서 기시한다. 누두부 분지와 반대 방향인 뒤쪽으로 상대정맥과 우심방의 접합부에 위치하는 동결절을 향해 주행한다. 그밖에 우관상 동맥에서는 많은 작은 심방분지들이 기시한다.

(5) 앞심실 분지

사람에 따라 숫자가 다양하고 가장 마지막 분지를 제외 하고는 보통 크기가 작다. 가장 마지막 분지는 예각 변연 분지(acute marginal branch)라고 불리는데 심장의 우측경계를 따라 주행한다

(6) 후하행동맥

뒤심실사이 고랑을 따라 주행한다. 그러나 심첨부 끝까지 주행하는 경우는 25%에 지나지 않는다. 후하행동맥은 심첨부나 심실중격의 작은 분지들을 통해 좌전하행동맥의 중요한 부행혈로 역할을 할 수 있다.

(7) 방실결절동맥

심장 십자부의동맥에서 기시한다. 심장 십자부란 좌-우 심실 및 좌-우 심방의4챔버가 모두 접합 되는 부위(crux)를 말하는데, 심장십자부위동맥은 후하행동맥과 제1우후측방분지 사이에 있는 동맥의 수평분절을 가리킨다. 방실결절동맥은 약90%에서 우관상동맥에서 유래된다. 방실결절은 다른 중요한 부가적인 혈로를 가지는데 이는 우관상동맥이나, 좌회선동맥의 기시부 분절(proximal segment)에서 심방중격을 경유하여 도달하고 이를 쿠겔동맥(Kugel’s artery)이라 부른다.

(8) 후측방분지

심장 십자부를 넘어 존재하는 하나 또는 다수의 분지를 말한다. 우관상동맥의 좌심실분지 라고도 부른다. 관상동맥이 진정한 우측우세 양상을 보일 때는 이들 우후측방분지들이 상당부분의 좌심실 후면의 혈액공급을 담당한다.

(9) 좌관상동맥

좌주관상동맥에서 좌전하행동맥과 좌회선동맥으로 나뉘어진다. 좌주관상동맥의 길이는 약2~20mm정도이다. 약10~15% 정도의 사람에서는 좌전하행동맥과 좌회선동맥 사이에 이들과 비슷한 크기의 제3의중간 분지가 존재할 수 있다

a. 좌전하행동맥

좌전하행동맥은 앞심실사이 고랑을 따라 주행하면서 다음과 같은 분지들을 낸다.
--- 우심실(누두부)분지
작은 동맥으로 종종 첫분지로 기시한다. 우관상동맥의 상응하는 분지들과 함께 뷰상링을 형성한다.

--- 중격분지
다양한 숫자와 크기를 보이는데 보통3~6개가 존재한다. 이 중 제1중격분지는 가장 큰데다 직선주행을 하기 때문에 관상동맥 조영술상에서 쉽게 확인될 수 있다

--- 사선분지
좌전하행동맥으로부터 예각으로 2~9개 정도가 나오며 좌심실벽의 혈관공급을 담당한다. 역시 첫번째분지가 가장 크다.


b. 좌회선동맥(좌휘돌이동맥)

좌심방 아래 좌방실고랑을 따라 심장 뒤쪽으로 주행하면서 다음과 같은 분지들을 낸다. 일반적으로 크기나 주행경로에서 좌전하행동맥보다 변화가 많다

--- 약45%에서 동결절로 가는 심방분지를 낸다.

--- 모서리분지(연변분지)
대부분1~4개의 모서리분지를 내는데 이 중 가장 원위부의 분지를 후측방분지라고도 부른다.

--- 약10%의 환자에서 좌측 회귀분지는 심실 사이 고랑을 따라 심장 십자부를 넘어서 후하행동맥과 방실결절동맥까지 공급하게 되는데 이를 관상동맥의 좌측 우세성이라고 부른다.

< 정상 관상 동맥의 명칭 및 위치 >

◇ 관상동맥의 우세성

1) 관상동맥의 우세성이란

관상동맥 중 우관상동맥은 우심실의 혈액을 공급하고 좌관상동맥은 좌심실 전면과 측면의 혈액을 공급한다. 그런데 심실의 나머지 부분 즉 좌심실 후면과, 심실 중격의 뒤쪽1/3은 관상동맥의 분포 양상에 따라 우관상동맥에서 혈류를 받기도 하고 좌관상동맥에서 혈류를 받기도 한다. 이때 만일 좌관상동맥에서 혈류를 받게 되면 이를 관상동맥의 좌측 우세성이라고 부르고, 반면 우관상동맥에서 혈류를 받게 되면 이를 관상동맥의 우측 우세성이라고 부른다.

2) 우측 우세성, 좌측 우세성의 정의

(1) 우측 우세성

우관상동맥이 심장 십자부를 지나 후하행동맥과 좌심실분지들을낼 때를 말한다. 약90%의 사람이 여기에 속한다

(2) 좌측 우세성

좌회선 동맥이 심장 십자부를 지나 후하행동맥과 우심실분지들을 낼 때를 말한다. 약10%의 사람이 여기에 속한다.

(3) 균형 순환

때로는 후하행동맥이 우관상동맥과 좌회선동맥의 두 동맥에서 유래되는 경우가 있다. 이를 균형순환이라고 부른다.

관상동맥 질환 및 내과적 치료법

◇ 정의

일반적으로 말하는 관상동맥질환이란 동맥경화증으로 인한 관상동맥의 협착증으로
심근의 혈류공급에 장애가 생기는 병변을 가리킨다.
관상동맥 질환을 기술할 때는 임상적인 유의성을 감안하여 보통 우관상동맥, 좌전하행동맥, 좌회선동맥의 세가지 관상동맥계로 나누어 기술한다. 즉 이들 3관상동맥계 중 병변이 생긴 수에 따라 각각 단일, 이중, 삼중 혈관병변으로 기술하는 것이다.

◇ 발생빈도

동맥경화성 관상동맥 질환은 서구에서는 이미 오래 전부터 가장 흔한 사망원인으로 자리 잡고 있다. 미국의 한 통계에 의하면 미국에서만 약 550~750만 정도의 사람이 관상동맥 질환으로 인한 증상을 보이고 있으며, 60만 명 이상이 해마다 관상동맥 질환 과 연관된 병변으로 사망하는 것으로 되어있다. 이에 따라 해마다 약25만 례 정도의 관상동맥 우회술과 이와 비슷한 정도의 관상동맥 혈관 성형술이 시행되고 있는 것으로 추정되고 있다. 국내에서는 일본을 포함한 일반적인 아시아 국가에서와 같이 아직까지 는 서구 사회처럼 관상동맥 질환이 빈발하고 있지는 않다.
그러나 광범위한 통계자료는 아직 나와 있지 않지만 일부 연구에 의하면 우리나라 에서도 최근 식이습관의 변화와 함께 관상동맥질환이 점점 증가하는 추세에 있는 것으 로 보고 되고 있다.

◇ 발병원인 및 위험인자 동반기형

1) 발병원인

지방 대사의 이상으로 발병되는 것은 틀림 없으나 그 정확한 발병원인은 아직 밝혀지지 않고 있다.

2) 위험인자

(1) 흡연

흡연자에서 관상동맥 질환으로 인한 사망위험성이 비흡연자에 비해 약3배 가량 높다.

(2) 고지혈증

콜레스테롤치와 동맥경화증 사이에는 강한 연관성이 있다. 200mg/kg이상의 콜레스테롤치에서는 관상동맥질환으로 인한 사망률의 증가를 볼 수 있으며 특히 250~300mg/kg 이상에서는 뚜렷한 양상을 보인다.

(3) 당뇨병

(4) 고혈압

(5) 기타

>> 비만, 운동부족, 스트레스 등이 가능한 위험인자로 지적되고 있으나 아직 명확한 과학적인 뒷받침은 없다.

◇ 병리해부 소견

1) 관상동맥 협착의 분절성 분포

동맥경화성 관상동맥 협착은 특징적으로 분절성 분포를 보인다. 즉 대동맥 기시부로부터 보통5cm이내의 근위부에서 주로 병변이 생기고 그 이하의 원위부에서는 거의 대부분 개방성을 유지하고 있다. 바로 이런 병리 소견이 협착된 부위를 건너질러 시행되는 관상동맥우회술의 근간이 되는 것이다

2) 심외막 관상동맥의 침범

관상동맥 협착은 주로 심외박에 위치하고 있는 관상동맥에서 생기고 심내막의 작은 분지에서는 거의 생기지 않는다.

3) 관상동맥 질환의 병리 해부학적 예후

관상동맥 질환의 정도와 예후는 관상동맥 협착이 생기는 관상동맥의 수와 좌심실 기능에 따라 주로 좌우된다

◇ 임상양상

동맥 경화성 관상동맥 질환으로 심근 허혈이 점점 진행되면 협심증, 심근경색증, 급사의 세가지 임상 양상 중 하나로 나타난다. 이중 협심증이 가장 흔한 증상이지만 때때로 뚜렷한 선행증상이 없이 갑자기 심근경색증이나 급사가 나타나기도 한다.

1) 협심증

협심증이란 관상동맥 협착으로 인한 심근 허혈로 무산소대사가 일어난 결과로 생기는 흉통을 말한다. 협심증은 결국 하지동맥의 동맥경화증에서 나타나는 파행과 같은 기전으로 생기는 것으로 이해하면 된다

(1) 안정형 협심증

남자에서 빈발하고 운동, 식사, 감정적 스트레스 등에서 심근의 산소 요구량이 많아질 때 흉통이 생긴다. 흉통은 흉골 뒤에서 격심하게 쥐어짜는 듯한 양상을 보이고, 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 투여하면 사라진다. 다른 말로 전형적 협심증, 고전적 협심증, 헤베르덴의협심증, 노작성협심증, 또는 폐쇄성 동맥경화증에 이차적으로 생긴다는 뜻에서 이차성 협심증 등으로 다양하게 불린다

(2) 불안정형 협심증

안정형 협심증과 심근경색증의 중간 형태로 생각한다. 불안정형 협심증이란 일반적으로 외근(2개월이내)에 생긴 협심증으로 흉통이 심하거나 빈번 할 때 (하루에 3번 이상), 안정형 협심증 환자에서 흉통이 심해지거나 또는 빈번해지거나 통증 기간이 길어질 때, 그리고 전보다 더 적은 운동 양에도 흉통이 생길 때 안정 시에도 흉통이 생길 때의 세가지 환자 군으로 정의한다. 불안정형 협심증의 발생기전으로는 갑자기 지역성 심근 혈류가 감소하거나 또는 부행 혈로에서의 혈전 형성 등이 제기 되고 있다. 지역성 심근 혈류가 개선되는 경우에는 특별한 후유증 없이 회복 될 수 있지만 그렇지 않은 경우에는 심근경색증 또는 사망까지 이를 수도 있다. 불안정형 협심증은 급성 관상동맥 부전, 경색 전 협심증 또는 빠른 진행 경과 때문에 점강성 협심증이라고도 불린다.

(3) 이형 협심증

운동이나 감정적 스트레스에 연관되지 않고 전적으로 안정 시에 증상이 생기는 상태를 말한다. 불안정형 협심증에서와 같이 점점 적은 운동 양에서 증상이 생기다가 결국 안정 시에도 증상이 생기는 양상과는 다르다. 원인은 관상동맥의 국소적 경련 때문으로 생각한다. 경련은 정상 관상동맥에서도 생길 수 있지만 약3/4의 환자에서는 동맥 경화성 협착이 있는 관상동맥에서 생긴다. 이 경우 혈관경련은 협착부 근처에서 일어난다. 이형 협심증은 다른 말로 프린즈메탈 협심증, 와위협심증 또는 일차성 협심증이라고도 불린다.

(4) 기타 협심증후군


--- 비정형 협심증

다양한 의미로 사용되는 다소 모호한 용어이다. 관상 동맥 질환으로 인한 흉통의 양상이 비전형적일 때를 가리키기도 하고 또는 관상동맥질환과 관계 없는 흉통을 가르키기도 한다.

--- 스틸 현상에 이차적으로 오는 협심증

관상동- 정맥루나 좌측 관상동맥의 폐동맥 이상 기시의 경우처럼 관상동맥 혈류의 누출 때문에 생기는 협심증을 말한다

2) 심근경색증

(1) 발생기전

심근경색증은 보통 동맥경화성 협착이 있는 관상동맥에서 갑자기 혈전이 생겨 심근 혈류가 완전히 차단 됨으로서 발생하게 된다. 급성 혈전이 생기는 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 내막 파열이 생기면서 그곳에 혈소판과 파이브린이 침착하는 것이 가장 가능성이 큰 원인으로 생각 되고 있다.

(2) 심내막하 경색증과 전층 경색증

심근경색증이 심실 벽 전층을 침범한 경우를 전층 경색증이라 부르고, 그렇지 않은 경우를 심내막하 경색증이라 부른다. 전자가 보다 심한 형태이다

(3) 심근경색증과 심부전증

일부 환자에서는 전체 좌심실근육의40% 이상의 손상을 일으키는 다발성 경색증의 결과로 서 심부전증이 생길 수 있다. 이 때 특히 우심방압이 10~15mmhg이상 되는 만성 심부전증환자는 예후가 극히 불량하여 종종1~2년 내에 사망한다. 이런 환자에서는 생존 심근이 상당부분 존재하지 않는 한 보통의 관상동맥 우회술로는 치료가 되지 않고 심장 이식만이 유일한 치료법이 된다.

3) 급사

관상동맥 질환으로 사망하는 가장 흔한 형태로, 정의상 증상이 나타난 지 1시간 이내 에 사망하는 경우를 말한다.
관상동맥 질환에 인한 급사의 위험성은 병변의 범위와 좌심실기능의 손상 정도에 따라 약2~10%의 범주를 보인다. 급사의 원인에는 급성 심근경색증과 부정맥(심실세동)의 두 가지가 있다. 후자가 더 흔한 원인이 된다.

◇ 진단소견

1) 증상 및 이학적 소견

관상동맥 질환에서는 협심증 증상 이외에는 특별한 이학적 소견이 없는 경우가 대부분이다.

2) 흉부 X-선 사진

심근경색증으로 인한 심장확장이 있지 않는 한 심장은 정상 크기를 보인다.

3) 심전도

(1) 안정 시에 시행된 심전도 검사는 약70%의 환자에서 정상소견을 보인다.


(2) 운동심전도 즉 스트레스 검사법은 관상동맥 질환에서 사용되는 가장 간단하고 가장 광범위하게 사용되는 검사법이다. 단계적인 운동 부하량에 따라 허혈성 소견을 관찰 할 수 있다.

4) 방사성 동위원소검사

방사성 핵종 심혈관조영술로 심근수축력 즉 박출계수를 측정하거나, 방사성 탈륨으로 심근관류를 측정한다. 박출계수는 정상에서는 운동시 증가하나 관상동맥 질환이 있는 경우에는 오히려 감소한다.

5) 관상동맥 조영술

심실 조영술을 포함한 관상동맥 조영술은 관상동맥 질환의 평가에 있어 가장 중요한 검사법이다. 관상동맥 조영술로 관상동맥 협착의 위치와 정도를 파악 할 수 있으며 심실조영술로는 심실기능과 박출계수를 측정 할 수 있다

(1) 관상동맥 협착의 정도

일반적으로 관상동맥의 직경이 50% 이상(단면적으로는 75%이상) 감소되어 있으면 유의한 협착증으로 간주한다. 만일 관상동맥의 직경이 70% 이상 감소되어 있으면 심한 협착증이라고 부르고 이는 관상동맥의 단면적이 90% 가까이 감소되어 있는 것을 뜻한다.

(2) 좌심실 기능의 분석

--- 박출계수
좌심실의 기능은 전통적으로 좌심실의 박출계수로 표현된다. 박출계수는 좌심실 조영술이나 핵의학적 검사로 측정되는데, 심근 허혈 및 괴사로 인해 기능이 없어진 좌심실 근육의 정도를 나타낸다. 일반적으로 박출계수가 0.5~0.7 사이면 정상으로 간주하고, 0.4~0.5사이는 경도의 기능 저하, 0.3~0.4 사이는 중등도의기능 저하, 0.3 미만은 심한 기능저하를 나타낸다. 심부전증은 0.2~0.3의 박출계수에서 점점 나타나다가 0.2 이하에서는 흔한 소견이 된다.


--- 확장기말압
좌심실의 확장기말압은 정상적으로는 12mmhg 이하이다. 중등도의 좌심실 손상이 있으면 12~20mmhg로 상승하며 심한 좌심실 기능부전에서는 20~30mmhg까지 상승한다.

--- 심근수축력의 지역별 분석
우전사위 관상동맥 조영술로 심실 수축력의 지역별 분석이 가능하다. 보통 심근점수를 사용하는데 이는 좌심실을 전기저부, 전측부, 심전부, 횡격막부, 후기저부의 5구역으로 나누고 각각의 구역의 운동성을 정상, 저운동성, 무운동성, 또는 이상운동성 등에 따라 각 심근 지역별로 1 (정상기능) 에서 6 (운동이상 또는 역행성 수축)까지의 점수를 측정하여 심근의 기능을 평가하는 방법이다. 예를 들어 5개 구역 모두 다 정상인 심근 점수는 5가 되고 가장 나쁜 경우는 30이 된다. 통상 좌심실의 심근 점수가 10이상이면 심근 수축력의 손상이 있는 것으로 평가한다.

(3) 관상동맥 조영술 분석의 주의 사항

관상동맥 조영술의 분석에 있어 다음과 같은 두 가지 실수를 흔히 범하기 쉽다.

--- 첫번째는 협착 원위부의 관상동맥이 너무 작아서 문합이 힘들다고 판단하기 쉽다. 관상동맥 협착이 있는 경우에는 관류압이 부족하기 때문에 협착 원위부의 혈관확장이 불충분할 수 있고 또는 협착 부위를 넘어서 염색물질이 충분히 주입되지 못하기 때문에 실제보다 혈관이 작게 나타나는 경우가 종종 있다. 실제 관상동맥 질환 환자의 약95%에서 우회술이 가능한 상태의 혈관이 존재하기 때문에 관상동맥 조영술만으로 원위부 혈관의 우회술이 불가능하다고 판단해서는 안된다.

--- 두번째는 수술 대상이 되는 지역의 심근이 비가역적으로 손상을 입었다고 판단하는 경우이다. 심근이 이상운동이나 무운동성을 보일 때도 수술 후에 호전을 보일 때가 많아 이 소견만으로 수술적응 여부를 판단해서는 안 된다.

◇ 내과적 치료법

1) 세가지 기본치료

(1) 흡연중단

(2) 고혈압 조절

(3) 저지방 식이요법

식이용법이나 또는 약물 요법으로 가능한 혈중 콜레스테롤 치를 200mg/Dl 이하로 낮추어야 한다.

2) 약물 요법

약물 요법의 주 목적은 협심증을 해소하기 위한 것으로 질산염 베타차단제, 칼슘차단제 등이 사용되고 있다.

3) 경피적 경혈관 관상동맥 확장술

(1) 방법

경피적으로 관상동맥 협착 부위를 통과 시킨 카테터에 부착되어 삽입된 풍선을 팽창시킴으로서 협착 상태를 해소시켜 주는 방법이다. 작용기전은 풍선 팽창에 의해 동맥경화성 플라크의 파열이 일어나는 것인데, 때로는 국소적인 동맥 박리를 일으키기도 한다. 최근에는 스텐트의 사용을 병용함으로써 국소적 합병증이 발생에 대처하고 경피적 경혈관 치료법의 적응증을 넓히고 있다

(2) 적응증 및 제한점

주 적응증은 단일 또는 이중혈관 질환이다. 현지 좋은 성적으로 보편적으로 사용되고 있다. 그러나 삼중혈관 질환에서는 관상동맥우회술 만큼 효과적이지는 못하고 좌측 주관상동맥의 협착증에서는 위험을 초래할 가능성이 높다. 또 이 방법으로 혈관 확장을 할 때의 치료 목표인50% 이하의 협착증 해소로는 완전한 협착 해소 효과를 기대하기 어려울 수 있다는 점과 풍선 팽창 후 동맥경화성 플라크가 불안정한 상태로 있을수 있다는 지적이 있다.

관상동맥 질환의 외과치료법

◇ 수술 적응증 및 금기

1) 적응증

(1) 좌측 주관상동맥의 협착증; 좌측 주관상 동맥의 직경이 50% 이상 협착된 경우는 증상이 없는 경우라도 확진되면 가능한 빠른 시일 내에 조기 수술을 하여야 한다.

(2) 안정형 협심증; 삼중 혈관질환인 환자에서 좌심실 기능의 저하 (박출계수<50%)가 초래된 경우는 증상에 관계없이 수술 한다. 일반적으로 내과적 치료에도 불구하고 증상이 심한 협심증 환자는 수술하여야 한다.

(3) 불안정형 협심증; 순환기계 중환자실에 즉시 입원시켜서 내과적 치료를 시작하여야 하며, 상태가 안정되면 관상동맥 조영술을 시행하여 경피적 경혈관 관상동맥 확장술을 할 지 수술을 할 지를 결정한다. 이러한 환자들은 내과적 치료에도 증상의 호전이 없으면 대동맥내 풍선펌프의 적용을 고려하여야 한다.

(4) 급성 심근경색증; 급성심근경색증이 온지 4시간 이내에 효과적이니 치료가 수행되어야 한다는 시간적 제약 때문에 혈전용해제 치료와 경우에 따라 응급 경피적 경혈관 관상동맥 확장술을 시행한다. 심인성쇽에 빠진 경우는 대동맥내 풍선펌프를 삽입하고 즉시 관상동맥조영술을 시행하여 경피적 경혈관 관상동맥 확장술을 할 지 또는 수술을 할 지를 결정하여야 한다.

(5) 심근경색 후 협심증; 급성 심근경색증을 앓은 후에도 협심증이 지속되거나 3~4주 내에 협심증이 재발하는 경우 가능한 빠른 시일 내에 조기 수술한다.

2) 수술금기

(1) 폐동맥고혈압을 동반한 만성 심부전증이 유일한 수술금기가 된다. 이때는 보통15mmhg이상의 우심방압과 간비대가 동반되는데 심장이식수술 만이 유일한 치료 방법이 된다.
(2) 심한 좌심실 기능저하 (예 ;박출계수가 0.2이하) 고령의 나이 등은 수술 금기가 되지 않는다.

◇ 수술방법

1) 관상동맥우회술

관상동맥질환의 수술방법으로 가장 보편적으로 사용되는 방법이다. 심정지 용액의 발전, 수술용 확대안경인 루우페의 이용, 미세혈관 수술기법의 개선, 완전혈관재생수술개념의 도입, 침습성을 최소화하는 수술기법의 도입 등으로 우수한 수술 결과들이 보고 되고 있다.

(1) 체외순환
통상적으로 정중 흉골절개술하에 체외순환을 시행한다. 이 과정 중 질산염 등의 심혈관계 약제들을 적절히 사용하는 동시에 세심한 마취로 우회술전에 심근경색증이 오는 것을 예방하는 것이 중요하다.

(2) 우회도관의선택

--- 대복재정맥

아직까지는 가장 보편적으로 사용되는 도관이다. 하지에서 채취하는데 정맥류가 있는 경우는 제외한다.

--- 내흉동맥

내유동맥라고 불리기도 하는 우회도관으로서 우수한 장기 개존성 때문에 최근 널리 이용되고 있다. 특히 좌측 내흉동맥은 좌전하행동맥이나 사선분지들과 같은 좌심실의 관상동맥에의 우회수술에 이용된다. 내흉동맥의 체취는 정중 흉골절개술 후 흉골 밑쪽을 박리하여 채취한다. 내흉동맥의 단점으로는 채취하는데 시간이 많이 걸리고 세심한 수술술기가 필요하며 길이가 한정되어있다는 점등이다

--- 기타의 자가 우회도관들

최근에는 내흉동맥의 우수한 장기 개존성이 알려지면서 우위대망막 동맥, 요골 동맥, 하복벽 동맥 등과 같은 자가 동맥혈관들을 사용하는 경우가 점차 늘고 있다

--- 인조혈관

고텍스 인조혈관 등을 사용하기도 하나 조기 혈전 형성의 문제점으로 아직까지는 실험적인 수준을 벗어나지 못하고 있다.


(3) 관상동맥 문합

--- 일반적으로 직경 1.5mm이상의 모든 관상동맥은 원위부에 심한 플라크가 없는 한 우회술의 대상이 될 수 있다.
대복재 정맥을 사용하는 경우에는 대동맥과 관상동맥의 협착 후 원위부 사이를 우회 연결시켜준다. 이때 원위부 관상동맥 쪽을 먼저 연결시켜 줄 수도 있고 근위부인 대동맥 쪽을 먼저 연결 시켜줄 수도 있다. 각각 장 단점이 있는데 보통은 원위부 관상동맥쪽을 먼저 연결시키는 방법을 많이 사용한다.
내흉동맥을 사용하는 경우에는 박리한 내흉동맥의 말단부를 관상동맥의 원위부에 연결시켜준다.

--- 연속 문합술
우회도관 하나를 가지고 협착된 여러 관상동맥에 연결시켜 주는 방법을 말한다. 이 방법은 하나의 우회도관으로 여러 부위를 동시에 문합시켜 주기 때문에 수술시간이 단축되는 한편
한 우회로에서 여러 개의 혈류 출구가 형성됨으로서 우회로의 개방성을 높일 수 있다는 장점이 있다. 단점으로는 우회로가 막히는 경우에는 여러 부위의 관상동맥이 동시에 폐쇄되는 결과를 초래할 수 있다는 점이 지적되지만 실제는 개방성이 높아 폐쇄가 잘생기지 않을 뿐 아니라 폐쇄가 생기는 경우에도 부행 혈로 등으로 실제 심각한 경우는 많이 생기지 않는 것으로 보고 있다.


(4) 관상동맥우회술의 최신 경향

1990년대 중반부터 관상동맥우회술 분야에서는 작은 절개부위를 통하여 체외순환을 사용하지 않고 우회술을 시행하는 최소 침습성 관상동맥 우회술이 많은 관심의 대상이 되어 왔다. 하지만 경피적 경혈관관상동맥 확장술 및 스텐트 삽입술 등의 내과적 중재술의 발달에 따라 최소 침습성 관상동맥 우회술의 주 적응증이 되는 단일 혈관질환은 관상동맥 우회술의 대상이 되는 환자들 중에서 10% 내외에 불과하며 따라서 다중 혈관질환을 갖는 대부분의 경우들에서는 최소 침습성 관상동맥우회술의 적응이 되지 못하고 있다. 하지만 최소침습성 관상동맥 우회술의 발전은 체외순환 및 심정지액의 사용이 보편화되었던 전통적인 관상동맥우회술에서 체외순환이나 심정지액을 사용하지 않고 시행하는 관상동맥우회술로의 발전을 도모하게 되었다. 체외순환이나 심정지액의 사용 없이 시행하는 관상동맥 우회술은 체외순환 중에 일어나는 염증성 반응이나 심정지에 의하여 불가피하게 초래되는 심근허혈 등의 문제점들을 극복할 수 있다는 장점 때문에 점차 그 적용범위가 넓어지고 있다.

2) 관상동맥 내막절제술

(1) 적응증

원위부 관상동맥에 심한 미만성 동맥 경화증이 있으면서 우회술에는 부적합하고 혈관 재생술이 필요한 경우에 관상동맥 내막절제술의 적응이 된다. 특히 우측 우세성 상태에서 우측 관상동맥이 완전히 폐쇄되었을 때 가장 흔한 수술 적응이 된다. 좌측 관상동맥의 경우에는 가능한 한 내막절제술을 시행하지 않는다. 그 이유는 좌전하행동맥에서 시행할 경우에는 수술위험도가 높고, 좌회선동맥에서 시행할 경우에 수술 후 개방성이 낮기 때문이다.

(2) 수술방법

관상동맥의 비후된 죽종성 플라크를 절제해 주는 것이다. 체외 순환하에서 해당 관상동맥을 절개하고 단단한 죽종성 플라크와 바로 위의 얇은 중막 사이를 박리해 나간다. 먼저 원위부의 플라크를 제거한 다음 근위부의 플라크를 제거해 준다.

관상동맥 질환 합병증의 수술적 치료

◇ 좌심실류

1) 정의

경색 후 좌심실류란 심근경색증의 합병증으로 좌심실의 일부가 동맥류성 확장을 일으키는 상태를 말한다.

2) 병리해부 소견

좌심실류는 거의 대부분 전층 경색증 후 발생한다. 보고에 따라 전층 경색증 환자들 중 약 10~35% 에서 발생하는데 최근 심근경색증을 보다 적절히 치료함으로서 그 빈도가 줄고 있다.
주로 (약 85%) 심첨부 근처 즉 전측방에 위치한다. 측방이나 또는 횡격막과 인접하여 생기는 후방 (또는 하방)의 좌심실류는 많지 않다. 좌심실류는 외견상 근육조직이 거의 없는 섬유성 반흔으로 나타나는데 주위와 경계가 잘 되어 있다. 내면은 육주 형성이 없어지면서 대신 매끈한 섬유성 조직으로 대체된다. 전체적으로는 얇고 바깥쪽으로 팽창된 상태를 만든다. 병변부위는 심실수축기에 무운동성 또는 이상운동성을 보이게 된다.
환자의 약 반 이상에서 내면에 벽재 혈전이 부착되어있는 것을 볼 수 있다. 벽재 혈전은 석회화가 될 수도 있다. 좌심실류의 외면은 보통 바로 위의 심막과 심한 유착을 일으키는데 이 또한 석회화를 일으킬 수 있다.

3) 병태생리

(1) 좌심실 기능저하와 심부전증

좌심실류가 생기면 좌심실의 수축기 및 확장기운동장애로 심박출량이 감소하게 된다. 또 라플라스법칙에 의해 심실확장과 함께 심실벽의 긴장도를 증가시며 심실확장을 더욱 조장하게 된다.

(2) 벽재 혈전증과 색전증

좌심실류가 생기면 부드러운 심내막 표면이 손상되어 거친 표면으로 변하면서 혈전형성을 조장하고 또한 좌심실류로 인한 좌심실의 형태 변화는 혈류의 국소적 정체를 일으키는 요인이 될 수 있다. 따라서 이러한 두 가지 요인에 의해 좌심실류 환자의 약 반에서 벽재 혈전증이 생기게 된다.

(3) 심실성 부정맥

좌심실류의 반흔 조직과 그 주위의 정상근 사이의 경계 부위는 섬유성 조직과 정상심근이 혼합된 상태에 있다. 이러한 병변은 정상적인 전기 생리학적 전도로에 변화를 일으켜 회귀성 심실성 빈맥의 기질로 작용함으로서 때때로 심각한 심실성 빈맥을 일으킬 수 있다.


(4) 진성 좌심실류와 가성 좌심실류

--- 진성 좌심실류

심근경색증이 생긴 좌심실벽이 반흔을 만들고 얇아지면서 늘어나 생기는 것이다. 따라서 좌심실과 좌심실류 사이의 입구는 넓게 형성된다.

--- 가성 좌심실류

심근경색증 후 심장파열로 인해 생기는 것이 다 심장파열이 일어나면 보통은 바로 사망하지만 심막이 심외막 에 심하게 유착이 되어있는 경우에는 유출된 혈액이 국소적으로 체류되어 좌심실과 교통하는 단순한 혈심낭을 만들 수가 있다. 이렇게 심낭막 및 유착조직으로 벽이 형성된 좌심실류를 가성 좌심실류라고 부른다. 가성좌심실류에서는 좌심실과 좌심실류 사이의 입구가 좁다. 가성 좌심실류는 파열의 위험성이 크기 때문에 그 자체로 수술절제의 적응이 된다. 심첨부 즉 전측방에서 생기는 좌심실류가 거의 모두 진성인데 비해 하방에서 생기는 좌심실류는 약 반이 가성 좌심실류이다.

4) 임상양상 및 진단소견

(1) 증상

중등도 크기 이하의 좌심실류에서는 뚜렷한 증상이 없는 경우가 종종 있다. 이때 협심증이 나타날 수 있는데 주로 다른 부위의 관상동맥 협착성 병변으로 생긴다. 큰 좌심실류에서는 심부전증이 가장 흔한 증상이다. 좌심실류 환자의 15~30%에서는 심실성 빈맥과 연관된 증상이 나타날 수 있다.

(2) 이학적 소견

심첨부의 수축기 트라스트가 넓게 촉진되고 심첨 박동 이외에 또 다른 박동이 존재한다. 청진상 분마음이 흔히 들린다. 승모판막 폐쇄부전이 동반되지 않는 한 심잡음은 없다.

(3) 흉부X-선 사지 및 형광투시

검사좌심실류가 아주 크고 측면으로 촬영된 경우 심장 외부로 볼록한 음영으로 보일 수도 있다


(4) 심전도

지속적인 ST분절 상승과T파 변화를 볼 수 있다.

(5) 심장초음파 검사

비관혈적으로 심실의 형태나 벽재 혈전증의 존재 등을 파악할 수 있다. 심실의 기능도 어느 정도 알 수 있다.

(6) 섬광촬영술

비관혈적 검사방법으로 간단하고 안전하면서 높은 진단율을 보이기 때문에 좌심실류의 선별검사로 많이 사용되고 있다. 그러나 심기저부의 뒤쪽 좌심실류의 진단에는 다소 정확도가 떨어지고 관상동맥의 해부학적 분석을 할 수 없는 단점이 있다.

(7) 전산화 단층촬영 및 자기공명 영상검사

좌심실류의 해부학적 형태를 파악 하는데 도움을 줄 수 있다.

(8) 좌심실 조영술

좌심실류의 형태 및 기능학적 분석에 가장 민감하고 정확한 분석법으로 현재 보편적으로 사용되고 있다. 좌심실 조영술을 시행할 때에 관상동맥 조영술도 반드시 시행하여야 한다.

5) 자연경과

한 보고에 의하면 좌심실 조영술로 증명된 74명의 좌심실류 환자들에서 47%의5년 생존율과 18%의 10년 생존율을 보였다.

6) 외과적 치료법

(1) 수술적응증

--- 심부전증이나 협심증 등의 증상이 있는 환자

--- 혈전 색전증이 생긴 환자

--- 심실성 빈맥이 있는 환자

(2) 수술방법

--- 정중흉골절개술하에서 체외순환을 실시하고 심실류 절제술을 시행한다. 먼저 좌심실류를 절개한 뒤 만일 벽재 혈전이 있으면 이를 철저히 제거해준다. 좌심실류를 절제한 후에는 이를 직접 봉합하기보다는 펠트 조각 등의 조직 보강편을 이용하여 봉합해주는 것이 좋다. 만일 관상동맥우회술이 필요하면 좌심실류 절제와 함께 시행한다.

-- 심실재건술
좌심실류 절제 후 전술한 방법대로 선상으로 봉합해주면 좌심실의 형태와 기능에 심각한 장애를 초래할 수 있다는 이론 아래 좌심실류 절제 후 패취를 이용하여 심실재건술을 시행하기도 한다.

(3) 수술성적

좌심실류 환자에서 절제수술후의 결과는 절제 후 남게 되는 심근의 기능 정도에 좌우된다.