4월 4일, 8일 강의정리

[나재일]

# 경추의 생체역학 http://cafe.naver.com/panicbird/110

1.해부학

#경추

두개골을 지지한단

뇌의 충격에 대해 완충작용을 한다

체중이동과 머리의 굴곡 힘을 촉진시킨다.

뇌간,척수,신경혈관구조를 보호한다

척주는 운동성과 안정성의 복합체로 수많은 근육과 인대가 부착하고 있다.

#경추의 전만

후방보다 전방이 더 크고 비스듬한 쐐기형의 추간판에 유지된다.

occiput-C1-C2 complex 경추의 굴곡의 40%, 경추회전의 60%를 차지

2역학적 특성

#척추(vertebrae)

피질골, 스트레인이 본래 길이의 2%s넘어서 주어질때 골절

척추 압박강도는 경추에서 요추로 내려갈수록 강해짐

골조직 25%감소는 척추강도의 50%가 넘게 약해짐(골다공증의 위험)

뼈에 부착된 근육의 수축은 뼈에 가해지는 부하를 분산할 수 있음

뼈는 압축부하가 발생할 때, 추간판손상보다 먼저 뼈가 골절되는 손상을 입는다.

#추간판

추간판은 점탄성의 특성을 나타냄

#인대

척추의 안정성은 연부조직 구성물에 주로 의존

인대는 콜라겐 섬유가 많은 구조임

황색인대는 탄력섬유가 많이 함유하고 있음(퇴행시 황색인대 비후원인)

#근육

#신경요소

 #Deep neck flexion 항상 약화가 일어난다.

반사성 근수축 : 생리적인 변화

taut band : 병리적 상태, 칼슘 침착에 의한 병리상태 , 1cm넘지않는다, 연결구조

# slump test

head flexion

slump low back

dorsi-flexing the foot

#인체 움직임중 가장 복잡한 견갑골과 어깨

견갑골과 어깨는 견갑 상완리듬의 원칙에 의해서 1:2의 비율로 움직임이 일어남

견갑골과 어깨 관절은 아무런 지지대도 없이 음압흡인 기전에 의해서 흉부 늑골에 부착되어 있음

#어깨질환 검사법 크레이그 리벤슨 http://cafe.daum.net/panicbird/OUbm/59

1.subacromial impingement tendonitis, tear

2.adhesive capsulitis

3.shoulder instability - slap lesion

통증 generator를 찾기

1. active rom

2. passive rom

3. 저항검사

4. 기능적 검사

부정렬은 두가지

1.정적인 자세의 poor posture

2.동적인 움직임 faulty movement pattern

#shoulder girdle complex 검사의 세가지 방향

1.red flag 반드시 rule out 해야

tumor

infection

fracture or dislocation

2.orthopedic examination

pain generator 확인과 질병 상태진단

3.functional examination

통증의 원인이 되는 생체역학적인 과부하 원인을 찾는데 중요한 검사

shoulder girdle 질환 - faulty posture of motor control

active ROM

#functional orthopedic eval‎uation

1.basic rules of testing

기능적 테스트를 하는 동안 환자의 특징적인 통증을 야기하는 움직임과 자세를 확인하는것이 중요함

어떤 특정한 움직임과 자세는, MS(mechanicla sensitivity) 와 AMC(abnormal motor control)유무를 확인하는것이 중요

functional orthopedic tests

1.active range of motion(ROM)

2.passive ROM

3.passive accessory ROM

4.resistance tests

5.functional/postural tests

6.palpation

#active range of motion(ROM)

flexion, extension, abduction, addcution, internal rotation, external rotation 하는 동안 환자의 pain, stiffness, crepitus등이 있는지 확인해야함.

Flexion 160~180

Extension 45~60

internal rotation 60~90

external rotation 80~90

abduction 170~180 : 처음 30도까지는 GH joint의 움직임, 이후 sacpulothoracic surface의 움직인이 2:1 로 동반

adduction 45~75

# passive ROM

active ROM평가에 이어서 바로 passive ROM검사를 시행

검사자는 어깨의 내회전, 외회전을 어깨 외전각도 0도, 45도, 90도에서 검사해야

#충돌증후군을 검사하는 두가지 방법

1.neer impingement sign

 http://www.youtube.com/watch?v=k21FNtBjQ14

arm 내회전 상태에서 어깨 flextion할 때 MS가 있다면 positvie sign

2.hawking impingement test

 http://www.youtube.com/watch?v=W0KnejfMtT0&feature=related

어깨를 90도 elvation 상태에서 arm내전, 내회전을 할때 통증이 나타나면 positive sign

#어깨 불안정성 검사

excessive GH passive mobility는 GH joint 불안정함을 암시

어깨 외회전 105도를 넘어가거나 통증으로 불안을 보이면 GH joint instability

1.apprehension relocation test

 http://www.youtube.com/watch?v=qKqJRrms4u8

2.inferior sulcus test

http://www.youtube.com/watch?v=taN04xR4iAs

#upper crossed syndrome

상부승모근과 견갑거근의 tightness, 대흉근 하부섬유 tightness

muscle flexibility deficit : suboccipital, SCM, 대소흉근, 대원근, 견갑하근, 견갑거근, 상부승모근, 광배근

#accessory mobility, end feel

SLAP손상 검사 anterior slide test

 http://www.youtube.com/watch?v=scYaTo7N11A

superior labrum의 손상을 검사하는 방법

#resistance test

극상근 건염, 회전근개 파열을 확인 하는데 중요한 검사

특정한 조직 긴장검사는 수축구조 병변과, 비수축구조 병변을 감별하는데 중요한 역할

passive motion 검사는 joint나 인대와 같은 비수축성 구조문제를 평가하는 검사

active movement는 muscle length 평가

active resisted test는 muscle strength평가

Burkhart의 연구에 의하면 어깨 환자의 72%가 외회전 근육인 극하근, 소원근이 약해져 있다는 연구

wilk에 의하면 외회전 근력은 내회전 근력의 최소한 65%는 되어야 한다고함.

#empty can test

http://www.youtube.com/watch?v=iyDkts_4URA

검사자는 손가락 하나로 저항은 줌

0~30도 굴곡상태에서 저항을 줄때 극상근 건이 힘을 사용함

#speed`s test

biceps muscle isolated test(상완이두근 장두에 장력)

환자의 상지 외회전 후 들어올리때 저항

팔꿈치 90도 굴곡후 forearm 회외제 저항을 주는 검사는 상완이두근 단두에 장력

최신의 연구에 의하면 충돌증후군 95%확진은 호킨스 충돌검사, 통증아크검사, 극상근 isolated검사를 시행하면 가능

#functional tests

poor posture / faulty movement patterns 인체 움직임 사슬 기능부전에 의한 mechanicl overload의 가장 흔한 요인

arm abduction test

push up test

scapular assistance test http://www.youtube.com/watch?v=I9Dzze57EWM

sacpular reteaction test http://www.youtube.com/watch?v=Tm_q2ipA0_o

극상근건 파열로 근력이 심각하게 떨어져 있을지라도 모든 환자가 기능적 장애를 보이지는 않음

예를 들어 96명 증상이 없는 사람들을 대상으로 한 연구에 의하면 나이든 그룹의 34%가 극상근 건 파열

15%가 full-thickness tear, 20% partial-thickness tear

나이가 많을수록 극상근 건 파열 비율은 높아짐

#견관절 질환의 감별진단 http://cafe.daum.net/panicbird/OUbm/60

#해부학

견관절 복합체는 3개의 활액관절, 2개의 sliding surface로 구성

1.glenohumeral joint

2.acromioclavicular joint

3.sternoclavicular joint

4.scapulothoracic surface

5.acromiohumeral surface

#어깨질환

1.점액낭염 (견봉하, 삼각근하)

2.극상근건염, 건병증, 석회화, 건파열

3.회전근개 손상

4.상완이두근건염, 건병증, 건파열, SLAP

5.AC joint

6.SC joint

6.근육통

7.목디스크 신경통

8.탈구

9.동결견

#어깨로 통증이 방사되는 질환

1.목디스크(cervical radiculopathy)

2.상부승모근과 극상근의 TP

3.심장병(cardiac problem) : 좌측 어깨로 통증이 방사됨

4.간,담도 질환 : 우측 어깨로 통증이 방사됨

5.횡격흉막

나이에 따른 어깨질환

1.children - 어깨 질환이 거의 없음

2.young adult

overuse disease(subacromial bursitis)

TP

dislocation

3.middle life

rotator curff injury

bicipital tendinitis

cardiac disease

TP

4.elderly

fracture

cervical radiculopathy

adhesive capsulitis

rupture of bicips tendon

metastasis to head of humerus

#병력청취

견관절에 의한 통증은 견봉의 끝에서 어깨 외측부, 삼각극 종지부위 까지 통증이 나타날 수 있음

어떤 움직임이 통증을 악화시키는지 찾아내는 것이 중요함

견쇄관절, 흉쇄관절의 문제를 함께 고려해야함

움직임제한은 잘 고려하여 제한을 살펴야함

심장, 폐, 간담도 질환으로 발생할수 있으므로 주의해야함.

이학적 검사

1.시진

2.촉진

3.ROM

#견관절의 탈구(dislocation)

어깨관절은 가장 잘 빠지고, 가장 움직임이 많은 관절

탈구의 50%는 어깨탈구임

어깨탈구의 90% 전방 탈구

탈구는 어깨관절 연부조직의 동반손상을 초래

대결절 골절, 회전근개파열, 상완골 neck골절, 액와신경손상으로 삼각근 마비, 액와동맥 손상, 상완신경총 손상

치료

가능한 빨리 어깨를 정상자리에 돌려 놓아야 함

아이들의 경우 흔한 합병증 재발하는 탈구, 노인은 관절 강직

아이들은 3-4주 immobilization이 시행되어야 연부조직이 제대로 치유, 안정성 중요

노인은 팔걸이를 시행하고 수동적 운동을 시행하여 관절강직을 막아야함.

#견봉하 점액낭염

painful arc, 견부 60~120도 외전시 발생하는 통증의 각도, 나머지 각도에서는 통증이 없음

견봉하 점액낭은 넓고 크다

병리학

견봉하 점액낭은 어깨 외전자세로 과사용할 때 발생(접영,자유영, 천정에 페인트질, 테니스)

극상근 건부위에는 혈액공급이 제한되는 위험지대(critical zone)이 있는데 이 부위의 퇴행화가 있을때 심함.

이학적검사

1.시진 : 견봉하 점액낭 초기에는 어깨 시진상 정상, 오래되면 삼각근, 극상근의 disuse로 위축되어 둥근 어깨윤곽이 소실될 수 있음

2.ROM

능동적 움직임에서 더 불편함

어깨 외전50~60도를 넘어설때 통증이 심함

수동적으로 외전을 시킬때 0~60도까지는 통증이 없다가, painful arc인 60~120도의 각도에서 통증이 발생하고, 120도를 넘어서면 통증이 사라짐

어깨 외전이 불가능한 이유는 통증때문일 수도 있고, 회전근개 파열때문일 수도 있음

#회전근개 파열

해부학

회전근개는 극상근, 극하근, 소원근, 대원근, 견갑하근의 건으로 이루어짐

병리학

극상근 건부위는 혈관이 문합을 이루지 않아 위험지대가 존재

퇴행화 석회화가 잘 일어남

overhead activity는 회전근개 손상의 가장 중요한 요인

이학적검사

ROM

회전근개 파열 초기에는 모든 능동적 ROM검사에서 통증이 발생

회전근개 파열 급성기에는 수동적 ROM조차 통증이 발생할 수 있음

회전근개 완전파열에서 외전을 시행케 하면 어깨의 shrugging이 발생

오래되면 내전근과 내회전 근육의 구축이 발생하여 외전과 외회전이 불가능해짐

#어깨충돌증후군(impingement)의 다양한 원인

1) acromial spur and subcoracoid impingement

2) 돌출된 오훼돌기의 끝(prominent coracoid tip)

#상완이두근 건염

해부학

상완이두근 장두는 뼈가 아니라 glenoid fossa의 상부끝(연골)에서 기시하여 상완골의 대결절, 소결절 사이 상완이두근구를 지나 상완골로 연결된

-상완의 대소결절을 연결하는 상완횡인대가 상완이두근건을 안정하게 유지함

-상완이두근 단두는 오훼돌기 끝에서 기시함

-상완이두근 장두, 단두는 팔에서 근복으로 합쳐짐

-상완이두근은 요골의 tuberosity에 종지함

-상완이두근은 two joint muscle이므로 어깨굴곡과 엘보굴곡, supination두기능에 관여

-상완이두근 장두는 상완이 위로 치밀어 올라가는 것을 막아 상완골의 head를 안정화시킴

병리학

50대가 되면 상완이두근건 장두의 퇴행성 변화 관찰

과사용, 타박상이 상완이두근건 장두 주위에 건초염 유발

#상완이두근 장두 파열

#유착성 관절낭염

stiff shoulder : 견봉하점액낭염, 상완이두근건염, 회전근개 부분파열 등의 어깨통증후 굳어진 상태

imflammation of synovium : 어깨 관절낭 활액의 염증으로 시작하여 intra articular adhesion으로 진행, 특히 axillary fold