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이 름 |
| 주민등록번호 |
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기 관 명 |
| 직 위 |
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주 소 |
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연 락 처 |
| 이 메 일 |
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보유 자격증 (자격연수평점) 해당항목에 체크해주세요 | □ 사회복지사 □ 정신보건사회복지사 (수련생 포함 - 한국정신보건사회복지사협회-연수평점 2점 인정) □ 정신간호사 (수련생 포함 - 한국정신간호사회-이수교육 8점 인정) □ 정신보건임상심리사(수련생 포함 한국임상심리학회 - 학술활동 5시간 30분 인정) □ 해당없음 | ||||
2012년 6월에 천안에서 진행된 ‘2012년 지역사회 자살예방 네트워크 교류 워크숍 「생애주기별 자살예방 실천방안」에 참여하셨던 분은 체크해주세요 | □ 참 가 □ 미참가 | ||||
워크숍 기간 숙박 유무를 체크해주세요. ※ 비 숙박시에도 참가비는 동일합니다. | □ 숙 박 □ 비숙박 | ||||
선택 강의 신청 | 균등한 인원배치를 위해 강의 정원기준으로 선착순 배정합니다. 정원이 넘게 되면 2지망 또는 선택하지 않은 강의로 임의 배정될 수 있습니다. | ||||
1강의 | 미술치료 | 김선현 (차의과대학 미술치료대학원 교수) | 1지망 ( )강의 2지망 ( )강의 | ||
2강의 | 소시오드라마 | 성은옥 (충남대학교 외래교수) | |||
3강의 | 초등학생용 생명존중프로그램 | 오은경 (생명의전화 생명존중연구회) | |||
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신청 및 등록방법 | |||||
가. 등록기간 : 등록기간: 2013년 10월 14일 - 11월 1일 자정 (선착순 마감) 신청서와 참가비 송금 모두 등록기간 내 진행 (신청 후 기간 내 미입금 시 미등록 처리 됨) 나. 등록방법 : 이메일 접수 (접수 이메일 : lifeline8910@hanmail.net) 다. 참가 등록비 : 30,000원 < 계좌번호 : 우리은행 1006-401-373282 (생명의전화 종로상담실) > *입금자명은 반드시 등록신청서에 기재된 생년월일을 포함한 개인 실명으로 입금해야 함 (예:홍길동800101) 라. 등록신청서에 기재되는 주민등록번호는 워크숍 일정동안의 보험가입 및 수료증 발급에 사용되오니 필히 기재하여 주시기 바랍니다. 마. 최종 신청 및 등록확인은 11월 5일 13:00에 생명의전화(http://www.lifeline.or.kr) 공지사항을 확인하여 주시기 바랍니다. | |||||
위와같이 「2013년 정신건강과 자살예방 실천방안 워크숍」 참가를 신청합니다.
신청일 : 2013. . . 신청기관명 : 참 가 자 : |
문의 : 02)763-9195/9115 우혜진 과장 / 김봉수 주임