정신장애

[천안장애인성폭력상담소]

1. 설명

精神障碍 / Mental Disease, Mental Disorder

정신 기능에 이상을 나타내어 사회 생활에 적응하지 못하고 일상 생활에 지장을 초래하는 장애를 의미한다. 자세한 내용은 정신질환 항목에 나와있으며, 뒤죽박죽 섞여있는 것이 넓은 의미의 정신장애이다.

정신장애도 연령에는 제한이 없으나, 성인에게 많이 등록돼있다. 초등학생 때 정신장애로 등록되는 희귀한 케이스도 존재하지만, 상당 수 부모님들이 심리검사를 꺼리는 편이고, 공부를 하는 학생이기 때문에 검사를 해도 집중력 낮은 행동이 우세한 ADHD로 진단되는 경우가 많기 때문이다.

정신장애는 사회적 편견 때문에 '사회심리적 장애'라고 바꿔 부르자는 움직임이 2005년부터 현재까지 있지만 실현되지는 않고 있다.

좁은 의미에서는, 망상과 환각을 보고 환청을 들으며 현실 검증력까지 날아간 증상이 있는 정신질환인 정신증을 좁은 의미의 정신장애로 부른다.

2. 장애인복지법의 정신장애

2.1. 개요[편집]

한국의 장애인복지법에 나와있는 정신장애인은 조현병, 분열형 정동장애, 양극성장애, 반복성 우울장애의 4가지 만성 정신질환자 중 일정 기준에 해당되는 사람을 가리킨다. 2000년부터 해당 정신질환들이 정신장애로 인정되기 시작했다.

조현병은 애초부터 진단 기준이 까다로워서, GAF 척도를 충족할 가능성이 높으므로 정신장애를 받을 확률이 높지만, 조울증은 1형이 아니면 받기가 어렵고, 우울증은 매우 어렵다.

복지법상으로 지적장애나 자폐성 장애와 다르게 구분된다. 발달장애는 지능이나 사회성 등의 발달문제로 인한 것이고, 정신장애는 지능이나 자폐증과는 상관없이 정신질환으로 인한 것이다.

2.2. 진단 및 판정기준[편집]

여기서 말하는 진단기준은 정신장애와 관련된 장애판정기준이다. 1년 이상 치료후 장애가 고착되었을때 장애판정을 하도록 되어있는데, 장애진단 직전 1년 이상 지속적으로 조현병, 분열형 정동장애, 양극성장애, 반복성 우울장애로 정신과 치료를 받았으며 이중에서 3개월 이상 약물치료를 중단하지 않은 경우에만 정신장애인으로 등록이 가능하다.

설사 저 기준을 충족한다고 해서 장애진단서를 무조건 받을 수 있는 건 아니다. 증상이 심각하여 생활에 지장이 있음을 확인한 후에 그렇다고 판단되면 전문의가 장애진단서를 써준다. 안그러면 써주지 않는다.

2.2.1. 능력장애 측정기준

1) 적절한 음식 섭취
- 영양의 균형을 생각하고, 스스로 준비해서 먹는 음식 섭취의 판단 등에 관한 능력장애의 유무를 판단한다.

2) 대소변 관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지
- 세면, 세족, 배설 후의 위생 목욕 등 신체 위생의 유지, 청소 등의 청결의 유지에 관한 판단 등에 관한 능력장애의 유무를 판단한다. 이들에 대해, 의지의 발동성이라는 관점으로부터, 자발적으로 적절하게 행하는 것이 가능한지 여부, 도움이 필요한지 여부를 판단한다.

3) 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계
- 타인의 말을 알아듣고, 자신의 의사를 상대에게 전하는 의사소통의 능력, 타인과 적절하게 사귀는 능력에 주목한다.

4) 규칙적인 통원·약물 복용
- 자발적·규칙적으로 통원 및 복약을 하고, 병상이나 부작용 등에 관하여 주치의에게 잘 이야기하는 것이 가능한가, 도움이 필요한가 여부를 판단한다.

5) 소지품 및 금전관리나 적절한 구매 행위
- 금전을 독립적으로 적절하게 관리하고, 자발적으로 적절하게 물건을 사는 것이 가능한가, 도움이 필요한가 여부를 판단한다(금전의 인지, 물건 사기의 의욕, 물건 사기에 동반되는 대인관계 처리 능력에 주목한다.).

6) 대중교통이나 일반공공시설의 이용

- 각종의 신청 등 사회적 수속을 행하거나, 은행이나 보건소 등의 공공시설을 적절하게 이용하는 것이 가능한지 여부를 판단한다.

2.2.1.1. 점수 낮을 수 있는 사람

1) 귀차니즘
귀차니즘의 경우 대부분의 영역에서 낮은 점수를 받을 확률이 높다.

2) 히키코모리
부모와 같이 사는 히키코모리는 대부분의 영역에서 높은 확률로 낮은 점수를 받을 수 있다.

3) 중독자
중독에 걸렸을 경우 생계 불균형이 심해지면서 낮은 점수를 받을 확률이 높다.

4) 어릴 때 열악했던 사람

이쪽은 1번과 2번에서 가장 낮은 점수를 받고, 3번에서도 낮은 점수를 받으면 장애가 될 확률이 높다.

2.2.2. 총괄기능평가척도(GAF)

Global Assessment of Functioning Scale
1976년에 등장한 발달장애 평가척도인 GAS를 약간 변형해서 나온 정신장애 평가척도이다. 국내에서는 정신장애와 관련된 장애등급 판정기준으로도 사용되고 있다.

아래는 서울대학교 의과대학 정신과학교실 이준영 외 2인이 작성한 논문의 일부이다.

GAF의 효시는 1962년에 Luborsky가 만든 Health Sickness Rating Scale(HSRS)이다. 이 척도를 개발한 처음 이유는 약물의 치료효과나 정신분열병의 관해를 평가하는 것보다는 정신치료를 할 때 환자의 정신건강 수준을 한 눈에 평가하기 위한 것이었으며, 이를 위해 이 척도는 임상의들이 환자의 정신건강 수준에 대해서 0~100점으로 단일하게 평가하도록 구성이 되어 있다. 숙련된 정신과 의사가 평가하였을 경우 신뢰도가 0.90으로 매우 높았으며, 그렇지 않을 경우 0.65이었다. 환자의 치료효과를 평가하는데 유용하게 사용되었다. HSRS를 개선해 나온 것이 Endicott 등이 1976년에 만든 Global Assessment Scale(GAS)이다. HSRS는 8구간으로 나누어져 있었으나, GAS는 10구간으로 나누어져 있으며, HSRS는 진단분류나 치료상태를 포함해서 점수를 매기는 반면, GAS는 환자의 심리적 증상과 사회적, 직업적 기능에 대해서만 일정한 기간을 정해 1~100점으로 환자를 단일평가하도록 구성이 되어 있다. GAS는 간단하면서도 신뢰도, 타당도가 높았기 때문에 임상 상황과 연구 상황에서 아주 다양하게 사용하였다.

GAS를 약간 변형해서 나온 척도가 GAF와 SOFAS이다. GAF는 다축 체계를 도입한 DSM-Ⅲ-R부터 사용하였다. GAF는 GAS와 거의 유사하게 환자의 심리적 증상과 사회적, 직업적 기능에 대해서 일정한 기간을 정해 평가하도록 구성되어 있으며 점수는 0~100점으로 단일평가하도록 되어 있다. GAF는 구조화된 설문지가 아니기 때문에 비전문가가 평가할 경우 타당도가 많이 낮아질 수 있다. 이를 극복하기 위해 이 후 GAF 점수를 구조화된 설문지를 통해 측정하는 GAFTREE, 컴퓨터를 통해 측정하는 GAF-report, GAF self-report 등이 개발되었다. SOFAS는 1992년에 Goldman 등에 의해 개발되었으며 GAF와 유사하나 환자의 심리적 증상을 배제한 채, 사회적, 직업적 기능만을 평가하도록 구성이 되어 있다. 하지만 국내외에서 표준화는 제대로 이루어지지 않았다. SOFAS는 DSM-Ⅳ 부록 B에 '앞으로의 연구를 위해 제안된 축'으로 수록되어 있다.

그 외에 어린이의 정신건강상태를 측정하는 Children's Global Assessment Scale(CGAS), 대인관계 기능, 그 중 주로 가족관계를 위주로 평가하는 Global Assessment of Relational Functioning Scale(GARF) 등이 계발되어 있다. 국내에서는 GAF는 이중서 등이 표준화 하였다. 3명의 정신과 의사가 평가를 시행하였으며, GAF 점수를 GAF-total, GAF-symptom, GAF-dysfunction으로 나누어서 평가하였다.

아래는 영문판 위키피디아의 해당 항목의 일부를 가져와 번역한 것이다.

This was subsequently revised in 1976 as the Global Assessment Scale (GAS) in the paper "The Global Assessment Scale:Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance" by Endicott et al. The rating scale was further modified and published as the Global Assessment of Functioning Scale in the DSM-III-R and DSM-IV.
: 이것(초기 HSRS 척도)는 이후 1976년 Endicott 외의 논문 "The Global Assessment Scale:Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance"에서 Global Assessment Scale(GAS)로 수정되었다. 해당 척도는 이후 DSM-III-R과 DSM-IV 진단체계에서 Global Assessment of Functioning Scale(GAF)로 수정, 출판되었다.

전주시정신건강증진센터의 설명에 따르면 다음과 같다.

정신장애의 진단과 통계를 위한 연구의 일환으로 미국에서 만들어진 척도입니다. 진단을 위한 검사 도구가 아니라 진단에 관계없이 현재의 기능 상태만을 평가하는 것으로 특별한 평가 항목이 따로 있는 것이 아니라, 현재 기능이 이 정도라는 것을 보여주는 것입니다. 예를 들어 평가자가 환자의 여러가지 상태를 모두 고려하여 "이 환자의 현재 기능상태는 GAF상 70-61입니다"라고 평가하면 그 뿐입니다. 따라서 주관적인 평가이고, 어떤 검사를 통한 절대 평가가 아니기 때문에, 장애진단시 이 정도의 기능장애가 이 정도의 장애등급에 해당한다는 것을 보여주는 참고 자료 항목입니다. 예를 들어 장애진단시 정신분열병 항목에 1급은 "정신분열병으로서 망상, 환청, 사고장애, 기괴한 행동 등의 양성증상 또는 사회적 위축과 같은 음성증상이 심하고 현저한 인격변화가 있으며, 기능 및 능력장애로 인하여 능력장애 판정기준의 6항목 중 3항목 이상에서 전적인 도움이 필요하며, GAF척도 점수가 40이하인 사람(정신병을 진단받은지 1년 이상 경과한 사람에 한한다. 이하 같다)"

• 91 - 100 증상 없음. 다양한 활동에서 뛰어난 역량을 발휘하고, 삶 속에서 겪는 문제들도 감당할 수 있는 정도를 벗어나지 않는다. 긍정적인 자질이 많아 타인의 호감을 산다.

  No symptoms. Superior functioning in a wide range of activities, life's problems never seem to get out of hand, is sought out by others because of his or her many positive qualities.

• 81 - 90 증상이 없거나 아주 적음. (예: 시험 전의 가벼운 불안) 모든 분야에서 역할을 잘 수행하고, 다양한 활동에 관심이 많고 활발히 참여한다. 사회생활을 잘 하고, 전반적으로 삶에 대해서 만족하며, 일상적인 문제나 걱정이 있는 정도이다.

  Absent or minimal symptoms (e.g., mild anxiety before an exam), good functioning in all areas, interested and involved in a wide range of activities, socially effective, generally satisfied with life, no more than everyday problems or concerns.

• 71 - 80 증상 발생 시, 사회심리적 스트레스 요인에 대해 일시적이고 예측 가능한 반응을 보인다 (예: 가족과 싸운 후 집중하기 어려워 함). 사회적, 직업적, 학업적 기능에 있어서는 사소한 장애를 겪는 정도이다. (예: 일시적으로 학업에서 뒤쳐짐)

  If symptoms are present, they are transient and expectable reactions to psychosocial stressors (e.g., difficulty concentrating after family argument); no more than slight impairment in social, occupational, or school functioning (e.g., temporarily falling behind in schoolwork).

• 61 - 70 가벼운 증상(우울증이나 가벼운 불면증)이나 사회적, 직업적, 학업적 기능에 있어서 어느 정도 어려움(예: 간혹 무단으로 학교에 결석함, 집 안의 사소한 물건을 훔침)을 겪으나, 전반적으로 기능을 잘 수행하며 대인관계에 있어 사람들과 의미 있는 관계를 유지할 수 있다.

  Some mild symptoms (e.g., depressed mood and mild insomnia) or some difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g., occasional truancy, or theft within the household), but generally functioning pretty well, has some meaningful interpersonal relationships.

• 51 - 60 정신장애 3급의 기준. 중간 정도의 증상(예: 정서의 둔화, 우회증적인 말, 간혹 발생하는 공황상태) 또는 사회적, 직업적, 학업적 기능에 있어서 중간 정도의 어려움(예: 친구가 거의 없음, 또래나 동료들과의 불화)이 있다.

  Moderate symptoms (e.g., flat affect and circumlocutory speech, occasional panic attacks) or moderate difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g., few friends, conflicts with peers or co-workers).

• 41 - 50 정신장애 2급의 기준. 심각한 증상(예: 자살에 대한 생각, 심각한 강박적 행동, 잦은 절도행위) 또는 사회적, 직업적, 학업적으로 기능에 있어서 심각한 어려움(예: 친구가 아예 없음, 직업을 유지하거나 수행하지 못함)이 있다.

  Serious symptoms (e.g., suicidal ideation, severe obsessional rituals, frequent shoplifting) or any serious impairment in social, occupational, or school functioning (e.g., no friends, unable to keep a job, cannot work).

• 31 - 40 정신장애 1급의 기준. 현실 검증력과 의사소통에 있어서의 장애(예: 말이 가끔 비논리적이고, 이해하기 힘들고, 부적절하다) 또는 일, 학교, 가족관계, 판단력, 사고, 정서 등의 여러 방면에서 주요한 어려움이 있다.(예: 성인의 경우, 친구를 피하고 가족을 방치하고 일을 수행하기 힘듬. 아동의 경우, 빈번하게 어린아이를 때리고 집 안에서 반항적으로 행동하며 학업에 실패함)

  Some impairment in reality testing or communication (e.g., speech is at times illogical, obscure, or irrelevant) or major impairment in several areas, such as work or school, family relations, judgment, thinking, or mood (e.g., depressed adult avoids friends, neglects family, and is unable to work; child frequently beats up younger children, is defiant at home, and is failing at school).

• 21 - 30 행동이 망상과 환각에 의해 상당히 영향을 받거나, 의사소통이나 판단능력에 있어서 심각한 손상(예: 가끔 지리멸렬한 말, 극도로 부적절한 행동, 자살에 대한 집착)이 있거나, 거의 모든 영역에서 기능하지 못한다.(예: 하루 종일 침대에 있음, 직업, 가정, 친구가 없음)

  Behavior is considerably influenced by delusions or hallucinations or serious impairment, in communication or judgment (e.g., sometimes incoherent, acts grossly inappropriately, suicidal preoccupation) or inability to function in almost all areas (e.g., stays in bed all day, no job, home, or friends)

• 11 - 20 자신이나 타인을 해칠 약간의 위험(예: 죽을 것이 명확하지 않은 자살시도, 자주 폭력적임, 조증의 흥분상태), 또는 가끔 최소한의 개인위생 유지의 실패(예: 대변을 묻힘), 또는 의사소통에 있어서 극도의 손상(예 : 매우 알아듣기 힘들거나, 말을 하지 않음)이 있다.

  Some danger of hurting self or others (e.g., suicide attempts without clear expectation of death; frequently violent; manic excitement) or occasionally fails to maintain minimal personal hygiene (e.g., smears feces) or gross impairment in communication (e.g., largely incoherent or mute).

• 1 - 10 자신이나 타인을 심각하게 해칠 지속적인 위험(예: 재발성 폭력), 또는 최소한의 개인위생을 유지함에 있어서 지속적인 무능력, 또는 반드시 죽을 수 있는 심각한 자살적 행동이 있다.

  Persistent danger of severely hurting self or others (e.g., recurrent violence) or persistent inability to maintain minimal personal hygiene or serious suicidal act with clear expectation of death.

• 0 정보 불충분(Inadequate information)

위에 언급한 이준영 외 2인의 논문에 기술된 GAF 척도의 적용 방식이다.

...우선 정신적인 건강-질환을 연속선으로 가정하고 심리적, 사회적, 직업적인 기능을 고려해야 한다. 신체적 (또는 환경적) 제약에 의한 기능 장해는 포함시키지 않으며, 지난 1개월 동안 기능 수준이 최저였던 1주일 중 가장 낮았던 기능 수준에 적합한 점수를 기입한다. 환자의 심리적 증상과 사회적/직업적 기능의 점수가 일치하지 않을 경우에는 둘 중 낮은 점수로 기입한다. 각 구간 사이의 중간 점수가 적합하다면 중간 점수를 사용한다(예：15, 68, 72, …).

1단계：맨위(100~91점 구간)부터 시작한다. 각 구간마다 환자의 증상이나 기능이 각 구간에 설명된 표현보다 나쁜지를 확인한다.
2단계：환자의 증상이나 기능 중 더 나쁜 부분이 구간의 설명과 일치할 때까지 밑의 구간으로 내려간다.
3단계：하나 더 아래의 구간을 참조해 미리 멈추지 않았는지 확인한다. 하나 아래의 구간은 환자의 증상과 기능 둘 다 보다 더 나빠야 한다. 그렇다면, 적당한 구간에 도달한 것이며, 그렇지 않다면 다시 아래 구간으로 내려간다.
4단계：고른 10점 구간 안에서 정확한 점수를 구하기 위해 환자가 10점 구간의 상단에 위치하는지, 하단에 위치하는지 평가한다. 예를 들면, 행동에 이상을 주지 않는 환청이 들리는 환자의 경우 그 환청이 일주일에 한 번 이하 정도로 비교적 드물게 들린다면, 39나 40점이 적당하다. 만약 환자의 환청이 거의 지속적으로 들린다면, 31~32점 정도가 적당하다.

2.3. 정도에 따른 분류[편집]

1호는 조현병(정신분열병), 2호는 양극성 장애(조울증), 3호는 반복성 우울장애[1], 4호는 분열형 정동장애이다. 2019년 7월 1일자로 정도가 심한 장애로 통일되었으나 후술할 내용은 예전 등급 기준이다.

2.3.1. 심한 장애(이하 중증)[편집]

2.3.1.1. (구) 1급[편집]

• 정신장애 1급 : 능력장애 판정기준의 6항목 중 3항목 이상에서 전적인 도움이 필요하며, GAF척도 점수가 40이하인 사람.

  • 1호 : 정신분열병으로서 망상, 환청, 사고장애, 기괴한 행동 등의 양성증상 또는 사회적 위축과 같은 음성증상이 심하고 현저한 인격변화가 있는 경우(진단받은지 1년 이상 경과한 사람에 한함)

  • 2호 : 양극성 정동장애(조울병)으로 기분, 의욕, 행동 및 사고장애 증상이 심한 증상기가 지속되거나 자주 반복되는 경우

  • 3호 : 반복성 우울장애로 정신병적 증상이 동반되고 기분, 의욕, 행동 등에 대한 우울증상이 심한 증상기가 지속되거나 반복되는 경우

  • 4호 : 분열형정동장애로 1호 내지 3호에 준하는 증상이 있는 경우

2.3.1.2. (구) 2급[편집]

• 정신장애 2급 : 능력장애 판정기준의 6항목 중 3항목 이상에서 많은 도움이 필요하며, GAF척도 점수가 41~50인 사람.

  • 1호 : 정신분열병으로서 망상, 환청, 사고장애, 기괴한 행동 등의 양성증상 및 사회적 위축 등 음성증상이 있고 중등도의 인격변화가 있는 경우

  • 2호 : 양극성 정동장애(조울병)으로 기분, 의욕, 행동 및 사고장애 증상이 있는 증상기가 지속되거나 자주 반복되는 경우

  • 3호 : 만성적인 반복성 우울장애로 망상 등 정신병적 증상이 동반되고 기분, 의욕, 행동 등에 대한 우울증상이 있는 증상기가 지속되거나 자주 반복되는 경우

  • 4호 : 분열형정동장애로 1호 내지 3호에 준하는 증상이 있는 경우

2.3.1.3. (구) 3급[편집]

• 정신장애 3급 : 능력장애 판정기준의 6항목 중 3항목 이상에서 간헐적인 도움이 필요하며, GAF척도 점수가 51~60인 사람.

  • 1호 : 정신분열병으로서 망상, 환청, 사고장애, 기괴한 행동 등의 양성증상이 있으나 인격변화나 퇴행은 심하지 아니한 경우

  • 2호 : 양극성 정동장애(조울병)으로 기분, 의욕, 행동 및 사고장애 증상이 현저하지는 아니하지만 증상기가 자주 반복되는 경우

  • 3호 : 반복성 우울장애로 기분, 의욕, 행동 등에 대한 우울증상이 있는 증상기가 지속되거나 자주 반복되는 경우