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[peter han]

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상담일지

기부금 영수증-소득공제용

[별지 제45호의2 서식] [2004.3.5. 신설]

기부금 영수증

일련번호

1. 기부자

성 명

주민등록번호 (사업자등록번호)

주 소

2. 기부금 단체

단 체 명

주민등록번호 (사업자등록번호)

소 재 지

3. 기부금 모집처(언론기관등)

단 체 명

사업자등록번호

소 재 지

4. 기부내용

유 형

코 드

년 월 일

적 요

금 액

종교단체기부금

41

계

소득세법 제34조, 조세특례제한법 제73조 및 동법 제88조의 4의 규정에 의한 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (인)

위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다. 20 년 월 일 단체명 기부금 수령인 (인)

유형, 코드 : 소득세법 제34조 제2항 기부금 (법정기부금, 코드 10) 조세특례제한법 제73조 기부금 (조특법 73, 코드 30) 소득세법 제34조 제1항 기부금 (지정기부금, 코드 40) 소득세법 제34조 제1항기부금중 종교단체기부금 (종교단체기부금, 코드 41) 조세특례제한법 제88조의4 기부금 (우리사주조합기부금, 코드 42) 기타기부금 (기타기부금 코드 50)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

상 담 일 지

□성폭력상담（일반인／장애인） □가정폭력상담（일반인／장애인） □기타상담（일반인／장애인）

*상담접수

상담번호	０7-	상담원		고유번호
상담일시	20　　년 월 일 요일
	(오전/오후) 시 분 ∼ 시 분
상담방법	□전화 □내방 □방문 □사이버 □기타
상담횟수	□최초 상담 □재상담( 차 상담)
상담의뢰인 관계	□본인 □가족․친인척 □기타 (동료, 이웃, 교사, 기타 )
상담내용	□성폭력　□가정폭력 □성매매 □이혼 □부부갈등 □성상담 □가족문제 □중독 □기타

*　　　　폭력 상담　（일반인／　　장애인　　　　　　　）

구분	피해자	가해자
성별	□여 □남	□여 □남
연령	□13세 미만 □13~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60세 이상 □미파악	□13세 미만 □13~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60세 이상 □미파악
직업
장애유무	□무 □유(정신지체, 지체, 시각, 청각, 내부, 기타 )	□무 □유(정신지체, 지체, 시각, 청각, 내부, 기타 )
결혼형태	□결혼(사실혼, 재혼) □별거 □이혼 □미혼 □기타
혼인(동거)기간	□1년 미만 □1~3년 □3~10년 □10~20년 □20년 이상
가해자 유형	□배우자 □과거 배우자 □직계존속(친정부모, 사부모, 기타 ) □직계비속(아들, 딸, 기타 ) □계(양)부모 □동거하는 친족( ) □기타
발생원인	□경제문제 □가족문제 □의처증 □성격차이 □약물․알코올 중독 등 □기타
가해수단	□맨손 □흉기사용 □방화 □기타
가해시 상태	□술 □약물 □정상
피해유형	□신체적 폭력 □성적학대 □정서적 학대 □경제적 학대 □기타
피해횟수	□1회 □2~3회 □지속피해 개월, 년(빈도:주,월,년 회) □기타
신체적 피해	□타박 □골절 □화상 □기타
심리적 피해	□우울․불안 □분노 □자살(충동, 시도) □대인관계 회피 □섭식장애(과식, 거식) □약물의존(알콜, 수면제, 진통제 등) □수면장애 □신체화증상 □기타

-1page- 재) 한국기독교상담교육원. 기독교상담실

*기타상담

상담의뢰인 특성	성별	□여 □남	연령	□13세 미만 □13~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60세 이상 □미파악
성상담	□낙태 □피임 □이성교제 □자위행위 □기타
가족문제	□이혼 □자녀문제 □고부갈등 □시댁문제 □기타
부부갈등	□외도 □성격차이 □가치관차이 □성적 갈등(성생활) □기타
성폭력	□강간 □성추행 □스토킹 □사이버성폭력 □성희롱 □음란전화 □기타
성매매	□탈성매매 □빚문제 □구타/위협/감금/폭력 □질병 □가정/주거문제 □기타
기타

*고소․고발

고소여부	□고소 안함 □고소하려함 □고소
고소결과

*상담내용

구분	상담시 지원	지원내용
가정폭력피해자	□심리․정서적 지원 □고소권유(고소, 고소안함)	□수사지원(수사의뢰, 수사동행) □법률(법률상담, 소송지원) □의료지원(치료동행, 치료비지원, 의료기관연계) □시설입소 연계(가정폭력피해자보호시설, 기타) □기타
기타상담의뢰인	□심리정서적 지원 □자료․정보제공	□타상담소 연계 □시설입소 연계
가정폭력가해자	□개인면담 □교육프로그램 □타기관 의뢰 □기타

*상담내용:

　　상담내용의 개요, 상담의뢰인이 필요로 하는 도움내용 등, 서신이나 이메일 등의 상담일 경우는 그 내용을 요약 혹은 첨부（뒷면사용가능）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　-2 page - 재) 한국기독교상담교육원. 기독교상담실

상 담 일 지

상담주제				상 담 자
상담방법	내방( ) 전화( ) 대리인( )			상담일시
내 담 자			남 / 여	연 령	세
	가족					기혼 /미혼
상담후조치

상 담 내 용

재) 한국기독교상담교육원. 한국상담자격교육원