손상사

[올바른 영웅]

제 4 장 손상사(損傷死)

Ⅰ. 서 론

1. 정 의

⊙ 일반적 정의 : 의학적으로 손상이란 그 원인이 무엇이든 조직의 정상적 구 조가 형태학적으로 파괴되는 것으로서 상처 그 자체를 말한다. 물리적외력은 물론 화학물질, 고온 및 저온, 전기력 등 거의 모든 외인이 손상을 일으킬 수 있다. 뿐만 아니라 질병에 의한 조직의 파괴, 예를 들어 심근경색, 폐결핵, 위장관궤양 등도 모두 손상에 속한다.⊙ 법의학적 정의 : 손상을 위와 같이 광범하게 정의하면 거의 모든 죽음이 손상사라는 결론에 달한다. 따라서 법의학에서는 물리력에 의한 형태학적 파괴만 손상이라 하며 외상과 동의어로 쓴다. 즉 손상사라 함은 기계적 외력에 의한 기계적 손상으로 사망한 것을 말한다. 일반적으로 손상은 성상물체(成傷物體)에 따라 둔기, 예기, 총기 및 폭발물 손상으로 나누며 피부의 연속성이 파괴되었는가에 따라 개방성 손상과 비개방성 손상으로 분류한다. 개방성 손상은 창(創), 비개방성 손상은 상(傷)이라 하며 이들을 합하여 창상이라고 한다.

2. 검사

가. 일반적 원칙 법의학에서 손상은 가장 중요한 부분의 하나이다. 따라서 손상의 부위, 종 류, 수, 크기 및 정도, 형태, 방향, 배열상태, 착의와의 관계 등을 면밀히 관 찰하여야 하며, 궁극적으로 어떠한 물체가 어떠한 상황에서 어떻게 작용하 였는지를 추정하도록 노력하여야 하며, 이를 토대로 자타살 및 사고사의 감 별과 더불어 사인을 결정한다. 크고 심각한 손상은 사인과 직접적인 관계를 가지며 작고 경미한 손상은 비록 사인과는 관계가 없더라도 수상상황(受傷 狀況)을 추정하는데 중요한 의미를 가질 때가 많으므로 어떠한 손상도 가 볍게 여겨서는 안된다. 시체가 건조 도는 부패되면 손상도 변형되므로 주의하여야 한다. 손상 자체 뿐만 아니라 주변조직의 변화나 감염의 여부 등도 함께 관찰하여야 한다. 손상부위나 주위 또는 착의에 부착된 이물은 손상의 기전이나 상황을 추정 하는데 중요한 자료가 되므로 이에 대한 관찰과 채취도 게을리하지 말아야 한다. 때로는 체내에 탄환, 인기나 자기의 조각, 혹은 둔기의 파편 등이 남 아 있을 수 있다. 손상은 신체도를 이용하여 그려넣는 것이 가장 확실하고 편리하며 자세한 형태와 실측이 필요할 때에는 투명지를 대고 복사하여도 좋다. 사진은 사망 당시의 상태 그대로 촬영한 후, 혈액과 오물을 깨끗이 닦고 모발이 있는 부 위는 삭발하고 다시 촬영한다. 후일 촬영된 부위를 쉽게 알아볼 수 있도록 신체의 표준점을 포함시키며 크기를 알아 볼수 있도록 자를 대고 찍는다. 필요할 때는 부검 전 혹은 후에 방사선단순촬영, 컴퓨터 단층촬영, 동맥조 영술 등의 방사선학적 검사와 더불어 조직학적 및 조직화학적 검사를 시행 한다. 나. 검사사항 (1) 부위 손상의 부위는 인체의 해부학적 명칭을 사용한다. 정확성을 기하기 위하 여 표준선 또는 표준점으로부터의 방향과 거리를 표시한다. 표준선이나 표준점을 선정할 때 개체차가 크거나 쉽게 이동될 수 있는 부위는 피해 야 한다. (2) 성상 개방성이든 비개방성이든 손상의 성상을 면밀히 관찰하면 성상물체의 종 류와 외력이 가해진 방향을 비롯한 수상상황(受傷狀況)을 추정하는데 도 움이 된다. 예기는 물론 둔기에서도 성상물체의 작용면의 형태가 피부를 비롯한 작용부위에 그대로 인상(印象)되는 수가 있다. 개방성 손상은 창구와 창강으로 나누어진다.

[개방성 손상의 부위별 명칭]

 ⊙ 창구(創口) : 피부에 형성된 창(創) 자체, 즉 창의 입구로서 창연(創緣, wound margin)과 창단(創端, wound angle)으로 구성된다. 창연은 창구 의 변연을 창단은 창연이 만나는 부위를 말하며 특히 각을 이루었을 때 는 창각(創角)이라고도 한다. 창의 방향이 피부에 있는 탄력섬유와 교원 섬유의 주행방향에 따라 이루어지는 랑거할선에 직각에 가까울수록 창구의 모양이 많이 변형된다. 이 할선은 체표의 주름과 일치한다. 변형된 상태 그대로 검사하는 것은 의미가 없으므로 양측의 피부를 손가 락으로 모으거나 투명한 접착테이프로 재건하여 검사하여야 한다. 특히 자창을 재건하여 보면 창구는 원래의 길이보다 상당히 길어진다. 또 한 칼날 쪽과 칼등 쪽을 구분할 필요가 있는데, 칼등이 비교적 얇은 편인 기(片刃器)일 때는 이렇게 재건하여 보지 않으면 양인기(兩刃器)와 혼동 할 수 있다.

⊙ 창강(創腔) : 창강(wound cavity)은 창면과 창저로 구성되는 창의 공 간으로서 창동이라고도 한다. 자창이나 총창에서와 같이 모양이 길고 가 는 때에는 자창관 또는 사창관이라고도 부른다. 창면은 창벽이라고도 하며 창연에서 창저에 이르는 창강의 면을 말한다. 창저는 창강의 바닥으로서 자창에서는 찬 점일 때가 많고 절창에서는 면 을 이룰 때가 많다. 관통되었을 때는 창저가 없다. 창강에서는 방향과 이를 관찰하여야 한다. 그러나 핀셋이나 탐침 또는 손가락 등을 함부로 사용하여 손상을 변형시키지 말아야 한다. (3) 개수, 크기 및 상호관계 손상이 클 때는 하나하나 계측항 작은 손상이 집합되어 있을 때는 한꺼 번에 계측한다. 길이와 폭 또는 장경과 단경을 측정하며 개방성 손상은 깊이를 잰다. 좌상과 같이 외견상 경계가 명료하지 않으면 절개하여 그 크기를 명백히 한 후 계측한다. 다수의 손상이 여러군데에 산재하거나 한곳에 밀집되어 있을 때에는 하 나하나를 관찰함과 동시에 성상이나 배열 등 상호관계가 큰 의미를 가지 므로 전체적으로 다시 관찰한다. 상호관계는 한 번 또는 연결된 외력에 의한 것과 여러번 또는 분리된 외력에 의한 것으로 나누어 생각해 볼 수 있다. 전자에 속하는 것으로는 일정한 간격으로 배열된 표피박탈이나 피 하출혈을 보이는 바퀴흔이나 추락시 곳곳에서 일정한 방향을 가지는 표 피박탈을 들 수 있다. 후자에 속하는 것으로는 자살시 유인기(有刃器)에 의하여 형성되는 다수의 평행한 절창(切創)을 들 수 있다.

Ⅱ. 성상물체에 따른 분류

1. 둔기손상(鈍器損傷)

 가. 표피박탈(表皮剝脫)

 (1) 정의 및 형성기전 피부의 맨 바깥층인 표피만 벗겨져 나가 진피가 노출되는 손상을 표피박 탈(abradion 혹은 excoriation)이라고 한다. 이는 대부분 둔기의 압박, 일 회찰과 또는 반복마찰에 의하여 형성된다. 표피박탈 자체는 표피만 벗겨 져 나가는 것이므로 출혈이 일어나지 않으나 타박력 또는 압박력이 동반 될 때는 좌상(挫傷)이나 좌열창(挫裂創)을 같이 볼 수 있으며, 압박흔과 동반될 수도 있다. 형성기전에 따라 다음과 같이 나눌 수도 있다.

⊙ 찰과상( 過傷) : 찰과상(brush burn)은 표면이 거친 둔체에 의하여 한쪽 방향으로 마찰되어 생기는 것으로 전도나 추락 시 지면에 밀리면서 형성되는 것이 좋은 예이다. 찰과상의 변형으로서 생채기(scratch)가 있 는데, 이는 첨부(尖部)나 날이 있는 비교적 가벼운 흉기에 의하여 일어나 는 손상을 말한다. 손톱으로 할퀴거나 눌러 형성되는 조흔(爪痕)은 생채 기와 매우 비슷하므로 같이 취급하기도 한다. 찰상(擦傷, graze)은 탄환이 피부를 스쳐 지나갔을 때 보는 표피박탈을 말한다.

⊙ 마찰성 표피박탈(摩擦性 表皮剝脫) : 마찰성 표피박탈이란 둔체가 한 부위에 반복적으로 마찰되어 형성된다. 예를 들어 수갑을 채우거나 끈으 로 사지를 묶었을 때 풀려는 노력에 의하여 지속적으로 마찰되어 형성되 는 경우이며 이때는 화상이 동반될 수도 있다.

⊙ 압박성 표피박탈(壓迫性 表皮剝脫) : 압박성 표피박탈은 피부가 둔체 에 의하여 직각으로 또는 그와 비슷한 방향으로 압박되어 형성되며 교합 시 보는 교흔이나 자동차 역과시 보는 바퀴흔이 좋은 예이다. (2) 소견 ① 형태 표피박탈은 반드시 물체가 작용한 면의 형상과 작용방향에 일치하여 생 기는 것이 특징이다. 대체로 찰과상이나 마찰성 표피박탈에서 작용한 물 체가 부드럽고 연하면 각질층만 박탈되고 일정한 형태가 없다. 물체체의 면이 거칠고 딱딱하면 다수의 평행한 선상 생채기(linear scratch)의 형 태로 나타난다. 압박성 표피박탈은 작용한 성상물체의 작용면의 크기와 일치하는 것이 특징이다. ② 경시적 변화 생체에서는 수시간내에 치유기전(治癒機轉)이 시작되며 이러한 생활반응 은 수상후 경과시간을 추정하는데 도움이 된다. 대개 하루 내지 이틀동 안 조직액이 스며나와 혈가(血痂)를 형성한다. 그 후 점차 가피가 형성 되어 갈색조를 띠고 주변부로부터 가피가 탈락하면서 회복된다. 치유기 간은 손상의 정도, 2차감염 및 반복 손상 등에 따라 다르기는 하나 일반 적으로 7-10일이 지나면 가피가 자연히 탈락되면서 치유된다. 사후에는 시간이 경과함에 따라 건조되어 담갈색에서 황갈색 또는 암갈 색 심지어 흑색으로 되며 딱딱하여져 소위 혁피상(革皮狀)이 된다. 건조 되면 범위도 넓어 질 수 있다. ③ 검사시 유의점 조명이 좋지 못할 때는 경미한 표피박탈이나 생채기는 간과될 수 있으 므로 주의를 요한다. 또한 신선하고 습윤할 때는 이러한 것을 인지하기 가 매우 곤란하다. 특히 수중에서 발견된 시체에서는 뚜렷하지 않으므로 처음에는 간과할 수 있다. 그러나 사망후에는 삼출액(渗出液)이 더 이상 나오지 않고 또 물밖으로 나와 시간이 지나면 피부가 건조로 인해 변색 되고 단단해지기 때문에 쉽게 인지할 수 있다. 생채기가 선상이며 특히 건조되어 암갈색을 띨 때는 뜨거운 칼날에 의하여 형성된 화상과 비슷 하게 보일 수 있다. (3)감별점 ① 사후손상 표피박탈은 생전에 형성되었는지 또는 사후에 형성되었는지 감별하기 어려운 경우가 많다. 감별점은 출혈이 가장 확실하므로 외견상 출혈이 뚜렷하게 인지되지 않으면 반드시 피부를 절개하여 출혈이 있는지를 살펴야 한다. 손목이나 발목이 묶였을 때 절개는 관절의 전면이나 후면 보다는 골돌출부에 가한다. 출혈이 동반되어 있으면 생전손상으로 판단 할 수 있으며 진피가 노출되었음에도 출혈이 없을 때에는 원칙적으로 사후손상으로 보아도 좋다. 그러나 표피박탈은 직접적이고 강력한 충격이 가해지지 않는 한 표재성 이고 출혈이 동반되지 않기 때문에 출혈이 없다고하여 외력을 받을 당 시 이미 사망하였다고 판단하여서는 안된다. 예를 들어 지면에 끌려 광 범하게 형성된 찰과상이라 하더라도 피하출혈을 보지 못하는 것이 일반 적이다. 시반(屍斑)이 형성된 시체의 아래쪽에 표피박탈이 있을 때에는 사후 혈관의 파탄으로 출혈이 반될 수 있기 때문에 생전손상과 혼동될 수 있다. 또한 사망시 또는 그 직전에 형성된 것을 사후의 것과 확실하게 구별할 수 없는 경우가 많다. 즉 어떤 원인에 의하여 혈압이 정상의 ½이하로 떨어지면 손상이 진피에 달하여도 출혈이 없을 수 있다. ② 간섭현상 사후에 물고기나 곤충에 의하여 생긴 표피박탈은 생활반응을 볼 수 없 으며 특히 구각(口角), 코나 안검의 연변, 이마 등에 발생한다. 배설물에 의하여 표피가 박탈될 수 있는데, 대개 그 이유를 명백히 알 수 있다. 흉부의 전면 또는 측면에 있고 다소 대칭성을 가질 때는 인공호흡을 실 시하지 않았나 고려하여야 한다. (4) 법의학적 의의 표피박탈의 정도가 경미하면 임상적으로는 큰 의미가 없으나 법의학적으 로는 너무 작다고하여 무시하여서는 안되는 매우 중요한 손상이다. 따라 서 그 위치, 형태, 크기 및 방향 등을 상세히 관찰하여야 한다. ① 내부손상 및 사인의 지표 표피박탈은 둔체가 작용한 부위에서만 생기므로 특히 경부나 두부에서 표피박탈을 보면 내부에 사인(死因)이 될 수 있는 손상이 있다는 것을 알려주는 중요한 지표가 될 수 있다. 더욱이 경부에 조흔(爪痕)이 있으 면 사인을 추정할 수도 있다. 조흔은 경부압박시 경부와 더불어 손과 손 목에 가장 흔히 형성되며 드물게는 얼굴 및 흉부 등에도 형성된다. 때로 는 액사(扼死)나 교사(絞死) 또는 강간(强姦)시 저항으로 인하여 피해자 의 조흔이 가해자에 나타나기도 하므로 용의자의 안면 등에서 보는 생 채기는 피해자가 자기자신을 방어하려 했다는 것을 가리키므로 중요한 소견이 된다. 여자의 대퇴부(大腿部), 특히 내측에서 몇 개의 표피박탈을 보거나 둔부 및 요배부(腰背部)에 다수의 표피박탈이 있다면 피간시체 (被姦屍體)라는 것을 강력히 암시한다. 영아에서 비구부 및 경부에서 보 는 표피박탈은 범죄를 의미할 수 있으므로 고도의 주의를 요한다.

[풀숲에서 강간 살해된 시체의 표피박탈 소견]

② 성상물체의 추정 표피박탈의 성상으로 성상물체의 종류와 작용면의 형상을 추정할 수 있 는 경우가 있다. 이러한 정형은 외력이 인체에 직각 방향에 가깝게 가해 질수록 잘 생긴다. 특히 압박성 표피박탈은 성상물체의 작용면의 형태를 그대로 나타낼 수 있다. 또한 차손상시 자동차의 전조등이나 radiator로 보행자를 충격하면 작용면이 정형화된 형태로 정확히 인상되기 때문에 성상물체의 추정에 결정적인 수도 있다. 바퀴흔의 형태가 특징적일 때는 차량을 특정할 수 있는 경우도 있다. 조 흔(爪痕)도 그것이 가해자의 것인지 피해자의 것인지 판단되는 경우도 있다. 표피박탈내에 이물이 있다면 성상물체를 알 수 있다.

③ 외력의 시발점과 작용방향 표피박탈의 성상으로 외력의 시발점과 작용방향을 알 수 있다. 일반적으 로 시발점은 종지점보다 직선상이며 넓다. 시발점에서는 표피가 물결치 듯 일어나며 종지점에 박탈된 표피

가. 판상(瓣狀, epidermal flap)으로 붙 어 있는 경우도 있는데 이는 작용방향을 정확히 말해준다.

나. 좌상(挫傷) (1) 정의 및 형성기전 좌상(contusion)이란 둔력에 의하여 피부는 파열되지 않고 진피 및 피하 지방조직이나 그 하방의 근육을 비롯한 연조직 또는 양자 모두가 좌멸되 고 동시에 주로 모세혈관, 때로 정맥이 파열되어 해당부위 및 주위의 조 직간에 일어나는 출혈을 말한다. 좌상은 거의 대부분 타격에 의하기 때문 에 타박상이라고도 하며 또한 대부분 피하조직에 일어나기 때문에 피하 출혈이라고도 한다. 그러나 흡인에 의한 음압이나 압박에 의하여서도 형 성되며, 피부내에 국한되거나 심부조직에 달할 때도 있으므로 엄격히 말 하여 동의어는 아니다.

단순히 조직간 출혈(interstitial hemorrhage)이라 는 용어도 쓴다. (2) 소견

① 형태 둔체가 피부를 압박하였을 때 유두(乳頭, papilla)의 모세혈관이 파탄되 어 미세한 점상출혈 또는 일혈점(溢血點)을 보는 수가 있는데, 이를 피 내출혈이라고 한다. 이는 울혈에 의해 나타나는 일혈점과는 달리 생활반 응의 하나이며 둔체가 작용한 부위에만 형성된다. 피하출혈은 약 1cm까지의 크기는 일혈, 그 이상의 크기는 출혈반, 반상 출혈 또는 일혈반이라 하며 출혈량이 많아서 피부면이 융기될 정도면 혈종이라 한다. 그외 선상출혈 및 혈액저류의 형태로 나타날 수도 있다. 좌상의 크기와 깊이는 외력의 강도, 파탄된 혈관의 종류와 크기, 조직의 성상 및 수상과 사망 사이의 기간에 따른다. 수상후 단 몇초간 생존하였 다 하더라도 출혈은 지속되므로 좌상의 범위는 넓어진다. 외견상 변색된 부위는 절개하여 진정한 출혈인지를 확인한다. 또한 외견상 인지되지 않 거나 경미하더라도 절개하여 보면 피하지방 또는 근육조직내에 큰 출혈 이 있을 때도 있다. 정형좌상을 잘 인식하면 성상물체가 두개 혹은 그 이상인지 또는 어떤 둔기가 사용되었는지 감별할 수 있다. 채찍류와 방망이류 등에 의하여 이러한 손상이 잘 형성된다. 또한 운전자의 흉부에 운천축의 모양이 인 상되거나 역과된 보행자에서 보는 바퀴흔도 흔히 보는 예이다. 총창의 창구 주변에 총구가 인상되어 표피박탈을 동반하는 좌상이 형성될 수도 있다.

② 발생부위 좌상은 외력이 가하여진 부위에 발생되는 것이 일반적이다. 그러나 표피 박탈과는 달리 외력이 가하여진 부위의 주변이나 멀리 떨어진 곳에 형 성되는 경우도 있다. 또한 외력이 가하여졌다고 반드시 좌상이 형성되거 나 형성된 좌상이 반드시 인지되는 것은 아니다. 예를 들어 근육과 같이 깊은 곳에 있는 경우는 외견상 관찰되지 않으며 복부가 가격되었을 때 는 심각한 장기손상을 일으켜도 복벽(腹壁)에는 좌상이 나타나지 않을 수 있다.

⊙ 중선출혈(重線出血) :

회초리, 지팡이, 혁대, 대나무자, 알루미늄관 또 는 채찍 등과 같이 어느 정도 폭이 있으면서 비교적 가벼운 물체로 가 격하면 외력이 가하여진 양측에서 출혈을 보는데 이를 중선출혈(parallel linear hemorrhage 혹은 double lined hemorrhage)이라 한다. 이러한 현 상은 표재성 모세혈관만 파열되고 출혈은 성상 물체의 압력에 의하여 측방으로 밀리기 때문에 일어난다. 때로 좌상의 중앙부가 희미하여 마치 도넛 모양으로 보이는 경우가 있다. 이러한 현상도 형성기전은 중선출혈 과 같이 중심부에 가해진 외력에 의해 옆쪽으로 향하는 압력을 받음으 로써 형성된다.       

[당구큐대에 의한 중선출혈]

         전형적인 의미의 중선출혈과는 차이가 있으나 차손상시 보는 바퀴흔, 추 락시 장골(長骨)의 형태가 창백하게 나타나고 그 주위에 피하출혈이 일 어나는 것도 기전은 같다.

⊙ 출혈의 이동 :

안와부나 음낭, 대소음순과 같이 조직간격이 성근 부 위는 출혈이 쉽게 커져 혈종을 잘 형성할 뿐 아니라 주변조직에서 출혈 이 일어나면 이러한 부위로 이동된다. 안와부의 피하출혈은 두개저골절 을 의미하는 경우가많다. 골절이 없을 때에는 이마에 가하여진 둔력에 의하여 안와내에서 안구가 흔들려 작은 안혈관이 파탄되어 일어날 수도 있다. 후자에서는 앙와위(仰臥位)를 취하여 혈액이 안검쪽으로 침하되지 않으면 뚜렷하게 나타나지 않을 수도 있다. 넓고 평편한 물체로 가격받았을 때는 출혈이 심부연조직에 국한되는 경 우가 많다. 이러한 출혈은 근막면(fascial plane)을 따라 주변조직으로 이 동하기 때문에 출혈부위에 외력이 가하여진 것으로 오인하기 쉽다. 예를 들어 하악골이 골절되면 중력에 의하여 출혈이 경부로 흘러내려와 경부 에 직접 타격을 받은 것처럼 보일 수 있다. 따라서 모든 경우에서 절개 하여 실제로 가격을 받았는지 확인할 필요가 있다. ③ 경시적 변화

⊙ 색깔의 변화 :

색깔의 변화로 수상후 경과시간을 추정하는 것은 그 크기, 깊이 및 국소적인 혈액순환의 정도 등 많은 인자에 의하여 좌우되 기 때문에 실제로 정확하지는 못하다. 크기와 깊이가 특기 중요하다. 즉 크고 깊을 때는 수일 또는 수주가 지나도 변색되지 않을 수 있다. 표재성인 경우 신선할 때는 일반적으로 종창과 더불어 청자색을 띤다. 시간이 경과함에 따라 혈액의 hemoglobin 이 hemosiderin 및 hematoidin 으로 변하여 색깔이 변화된다. 대체로 3일쯤 경과하면 담청색이 되고 5 -8일쯤되면 녹색조를 띠며 점차 녹황색, 황갈색이 되고 결국 10일에서 2주쯤이면 완전히 황색조를 띠면서 2-4주면 흡수, 소실된다. 이러한 변 화는 좌상의 주변에서 중앙으로 또는 그 반대 방향으로 진행된다.

⊙ 조직학적 소견 :

수상 후 경과시간을 추정하는데 조직학적 검사도 도 움이 된다. 즉 대식세포내에서 빠르면 수상 후 24시간내에 혈철소(hemo siderin)과립이 관찰된다. 그러나 대개 수상 후 3-4일이 지나야 혈철소로 변화되며 철반응으로 증명된다. hematoidin도 세포내에서 관찰되기는 하 나 이는 수상 수일내지 1주일까지는 나타나지 않는다. (3) 감별점 ① 시반(屍斑)     제2장 사후변화 중 시반(屍斑)참조 ② 병적 피하출혈 자반병(紫班病), 혈우병(血友病)과 같이 혈액응고기전에 장애를 초래하는 몇가지 혈액질환과 더불어 급성 전염병, 패혈증(敗血症), 괴혈병(壞血病), 인중독(燐中毒), 기타 출혈성 병변이 있을 때에는 외력이 가해지지 않거 나 경미한 외력에 의하여도 광범한 피하출혈이 생길 수 있으며 때로는 이로 인하여 사망에 이를 수 있으므로 그 감별에 주의를 요한다. ③ 사후출혈 시체를 함부로 다루거나 절개시에도 피하출혈을 볼 수 있다. ④ 법의학적 의의

⊙ 자타살의 감별 :

둔력이 가해졌다는 근거가 되며 대개 사고사 또는 타 살이다. 타격은 통증을 동반하기 때문에 자살의 방법으로는 잘 사용되지 않는다.

⊙ 질식사 :

경부에서 보는 좌상은 비록 희미하고 작다하더라도 액사(扼 死) 시 손가락, 교사나 의사 시 끈에 의하여 형성되었을 가능성이 있으므 로 특별한 주의를 요한다. 또한 외부에서 아무런 소견을 보지 못한다 하 더라도 액사시는 거의 예외없이 졍부근육에서 출혈을 볼 수 있다. 견갑부의 좌상인 표피박탈은 바닥이나 단단한 면에 몸이 압박되었다는 것을 의미한다. 예를 들어 교사 또는 액사시 피해자의 몸위에서 압박을 가할 때 생길 수 있다. 팔에서 보는 좌상은 손으로 저항한 것을 의미한다.

⊙ 강간(强姦) :

대퇴부의 내측이나 성기에서 좌상을 보면 강간에 의한 것이다. 발로 차는 경우에는 심한 좌상을 보며 때로는 좌열창이 형성된다. ⊙ 두부(頭部) : 두부의 좌상은 놓치기 쉬우므로 섬세하게 찾아야 하며 의심될 때는 머리카락을 자르거나 면도한 후 검사하여야 한다. 잘 보이지 않을 때는 만져보면 비교적 잘 알 수 있다. ⊙ 만성 주정중독(慢性 酒精中毒) : 다양한 색깔의 좌상이 특히 안면부와 관절부를 비롯하여 외상을 받기 쉬운 부위에 형성되어 있으면 오랜 동안 반복하여 외력을 받았다는 것을 의미하며 만성 주정중독자일 때가 많다. 다. 좌열창(挫裂創) (1) 정의 및 형성기전 좌열창(laceration)은 둔기로 가격을 받거나 춘데에 부딪혀 피부가 찢어지 는 손상을 말한다. 좌창과 열창으로 구분하며 양자의 소견을 같이 보거나 구분하기 곤란할 때는 좌열창이라고 한다.     

 

[좌창(左)과 열창(右)의 형성기전]

① 좌창(挫創) 좌창(contused wound)은 피부 하방의 연조직층 두께가 비교적 얇고 그 직하방에 단단한 골격이 있는 부위에 면을 가진 둔기가 직각 또는 이와 거의 비슷한 방향으로 가격되거나 또는 지면에 전도되어 발생한다. 이때 는 외력이 골격으로 직접 전달되기 때문에 연조직이 둔기와 골격 사이 에서 좌멸된다. 따라서 좌창은 두부에서 가장 흔히 보며 하퇴부 전면 등 에서 때때로 본다. 복부, 흉부, 둔부, 대퇴부, 하퇴부 후면 등은 연부조직 이 풍부하거나 골격의 탄력성이 크므로 좌창이 잘 형성되지 않는다.

② 열창(裂創) 둔체에 의한 외력이 하방의 골격에 직접 전달되지 않으면서 피부의 탄 력한계를 넘어설 정도로 강하면 피부는 찢어진다. 이러한 손상을 열창 (lacerated wound)이라 하며 피부할선을 따라 일어나는 경우가 많다. 따 라서 외력이 직접 작용한 부위에도 생기지만 그 주변 또는 떨어진 부위 에도 발생한다. 표재성일 때는 피부만 찢어지나, 깊을 때는 피부와 피하 지방층을 하방의 근막(筋膜, fascia)과 분리시켜 과도한 출혈을 일으킨 다. 이를 박피창이라고 한다.

⊙ 신전창(伸展創) 및 천파창(穿破創) :

열창의 특수한 형태로서 신전손 상과 천파창(piercing wound)을 들 수 있다. 천파창은 외부에서 가하여 진 외력이 아니라 골절시 절단부위가 피부를 찢고 나와 형성되는 손상 이다. 창구에서 골절단을 볼 때도 있으나 원래의 위치 또는 다른 부위로 전위(轉位)되어 창구에서 볼 수 없는 경우가 많다. (2) 소견 거의 대부분 좌상과 표피박탈을 동반하며 외력의 강도와 방향 및 신체의 부위에 따라 창의 모양과 깊이가 결정된다. 또한 그 하부에 골절이나 장 기파열과 같은 내부손상이 동반될 수 있다.

① 좌창(挫創) 창구가 때로는 직선상으로 보여 할창(割創)이나 심지어 절창(切創)과 혼 동될 수도 있다. 그러나 창구는 대부분 불규칙하며 일정한 형태를 갖지 않는다. 창연(創緣)은 좌멸상을 보이며 불규칙하고 분지(分枝)를 보는 경우가 많다. 창연 주변에 표피박탈이나 피하출혈이 동반되어 있으며 동 반된 이러한 손상은 둔기의 작용면과 일치하는 경우가 있다. 특히 표피 박탈의 폭은 흉기의 폭을 추정하는 근거가 된다. 창각(創角)은 대개 둔 하나 때로는 날카로울 수 있다. 창면(創面) 역시 불규칙하며 두부에서는 절단되지 않은 모근부가 돌출되어 있을 때가 많다. 창구는 작아도 창강(創腔)은 잠식상(潛蝕狀, undermining)을 보인다. 잠 식상은 힘의 작용상태를 말해준다. 모든 방향에서 그 정도가 비슷하다면 외력이 직각으로 작용하였다는 것을 의미한다. 특히 두부에서는 연조직 보다 저항이 비교적 강한 신경, 탄력 및 결합조직, 혈관으로 이루어진 다수의 섬세한 조직가닥이 양쪽 창면을 연결하고 있는데 이를 가교상조 직(架橋狀組織, bridgeover)이라고 한다. 때로 유리나 페인트 조각 또는 돌부스러기와 같은 이물이 발견되는데 특히 좌창의 원인이나 성상물체 가 의심스러운 때에는 창강의 깊은 곳에서 이러한 이물을 찾도록 노력 하여야 한다.

② 열창(裂創) 열창은 대개 피부할선을 따라 형성되므로 창구는 직선상이며 창연은 대 체로 평활하나 불규칙하다. 창연의 주변에서는 표피박탈이나 피하출혈을 보지 못하는 경우도 있으나 본다면 어느 한쪽에 있으며 그쪽이 외력이 작용한 부위이다. 창각은 대체로 예리하다. 창강에서는 역시 가교상조직 을 보며 낭상(囊狀)을 보인다. 창강내에 이물이 없는 것이 통례이다.

③ 법의학적 의의 머리를 벽에 부딪히거나 둔기로 자기의 머리를 내리쳐 사망하는 등 자 살례가 있기는 하나 매우 드물며 대부분 타살 또는 사고사이다. 타격 받았을 때는 안면의 어느 부위에나 형성될 수도 있으나 전도(轉到) 되었을 때는 대개 안면의 돌출된 부위에 형성된다. 따라서 전도시 안구 와 안검은 거의 손상을 받지 않으나 안와(眼窩)의 외상연 피부에는 충격 의 정도에 따라 흔히 표피박탈 또는 좌열창이 형성된다. 또한 관골(寬 骨)이나 하악골의 피부도 손상을 받는다. 머리뒤로 평편한 바닥에 전도 되면 표피박탈은 원형을 이루며, 좌창의 주변을 완전하게 둘러싼다. 반 면 물체의 모서리, 쇠지렛대와 같이 좁은 폭을 가진 둔기라면 선상의 좌 열창을 일으키고 주변의 표피박탈은 인지하기 어려울 정도로 미세하며 잠식상도 덜하다. 때로는 매우 강력한 둔력을 받아도 외표에 손상의 근 거가 없거나 경미할 수도 있다.라. 기타

⊙ 압박흔(壓迫痕) :

피부에 압박이 가하여져 눌린 손상을 압박흔(surface imprint)이라고 한다. 끈으로 묶이거나 무거운 물체에 눌렸을 때 잘 형성 된다. 압박흔은 대개 표피박탈 및 또는 피하출혈을 동반하며 정상피부보다 빨리 건조된다.

⊙ 교합손상(咬合損傷) :

교합손상(bite injury)이란 말 그대로 치아의 교합 에 의하여 일어나는 손상이다. 흔히 교흔 또는 치흔이라고 하며 비개방성 인 경우를 교상, 교합력이 강하여 개방성 손상을 형성하였을 경우에는 교 창으로 구분하기도 한다. 교합손상은 하나하나의 치아 또는 상악 및 하악 의 치열궁과 일치한다. 대개 교상은 피하출혈을 동반하는 반월상의 표피박 탈로 나타나며 교창은절창,자창또는좌열창의 형상을 보인다.

 

[교합손상]

일반적으로 성적 흥분상태에서 잘 깨물므로 성기와 여성의 유방 및 그 주 위에 잘 형성된다. 또한 강간 시 저항의 수단으로 사용하기 때문에 가해자 의 혀나 입술에 형성되기도 한다. 교합손상은 개인식별의 좋은 자료가 되 나 그 한계성을 인식하여야 한다. 즉 물 때, 피부는 변형이 잘 일어나며 가해 당시와 체포 당시는 발치 및 치료 등으로 인하여 달라질 수 있다. 이 러한 문제는 반드시 법치의사에게 의뢰하여야 한다인간에 의한 교합손상과 동물에 의한 것을 감별하여야 할 때가 있다. 개, 고양이, 쥐 등 육식동물의 치아는 나름대로의 형태를 지니고 있으며, 특히 문치(門齒)와 견치(犬齒)에 의하여 형성된 치흔간의 거리는 종(種)을 식별 하는데 큰 도움이 된다.마. 내부손상 인체에 강한 둔력이 가하여지면 외력이 작용한 부위는 물론 외력이 전달 되어 작용부위에서 떨어져 있는 내부장기가 파열될 수도 있다. 대개 간, 비, 신 등의 실질장기가 잘 파열된다. 강관(腔管)을 가지는 장기는 잘 손상 되지 않으나 내용물이 충만되어 있으면 손상되기 쉽다. 예를 들어 위에 음 식물이 차 있으면 파열되기 쉽다. 자궁도 임신된 상태에서 파열되기 쉬우 며 심장은 확장기 말기 및 수축기 초기가 위험하다. 경화(硬化)나 종대(腫 大)와 같은 변성 염증이나 종양과 같은 병변이 있으면 경한 외력에 의하 여도 쉽게 파열된다. 골절 역시 직접 외력 및 간접 외력에 의하여 발생한다. 특히 뼈는 단단하 므로 골절의 형상을 통하여 성상물체나 작용기전을 추정할 수 있는 경우 가 많으므로 그 의미가 특히 크다. 골다공증을 비롯하여 골질환이 있을 때 에는 외력이 가하여지지 않거나 또는 경미한 외력에 의하여도 쉽게 골절 이 일어난다. (내부손상에 대하여는 제5장 부위별 손상 참조)2. 예기손상(銳器損傷)

예기(銳器)는 인기(刃器, sharp-edged object)와 자기(刺器, sharp-ponited object)를 총칭하며 이들에 의한 손상을 예기손상(sharp force injury)이라고 한다. 인기란 날이 있는 흉기를 말하며 자기란 첨예한 부분이 있는 흉기를 말한다. 자기는 첨기(尖器)라고도 하며 대개 가늘고 길며 끝이 비교적 날카롭거나 뾰족하다. 예기에 의한 손상은 형태에 따라 절창(切創), 자창(刺創) 및 할창(割創)으로 나눈다. 가. 절창(切創) (1) 정의 및 형성기전 절창(incised wound 혹은 cut)은 인기(刃器)의 날 또는 날과 유사한 예리 한 부분이 있는 물체에 베어 피부의 연속성이 끊어진 손상을 말한다. 면 도날, 칼, 도자기나 얇은 금속판의 예리한 변연(邊緣), 심지어 종이에 의 하여서도 전형적인 절창이 형성된다. (2) 소견 창구는 방추형(方錐形)이거나 직선상이다. 창구의 외번 혹은 개대와 같은 변형의 정도는 창의 주행이 랑거피부할선과 평행할수록 작고, 직각에 가까 울수록크다. 단면은 쐐기상이다. 창연은 대체로 호상(弧狀, arc-shaped) 또 는 직선상이고 규칙적이며 정예(整銳)하다. 창연이 직선상이 아닐 때는 양측 창연(創緣)을 합하여 보면 직선상이 된다. 창각은 양측이 모두 예리 하며, 창저(創底)는 창구의 길이에 비하여 대체로 얕다. 절창은 때로 좌 열창이나 할창(割創) 및 자창(刺創)과 감별하여야 할 때가 있다. 절창에 서는 표피박탈이나 잠식상(潛蝕狀) 또는 가교상조직(架橋狀組織) 등을 보지 못하므로 좌열창과는 감별이 가능하며, 할창과는 창각의 성상과 창 연의 표피박탈 또는 골손상의 유무 등으로, 자창과는 창구의 길이와 창 동의 깊이로 감별할 수 있다.

[절창(左)과 좌창(右)의 형성기전]

 그러나 창연, 창면 및 창각의 성상을 확대경이나 실체현미경으로 관찰하지 않으면 감별이 안되는 경우도 종종 있으며 흉기가 날 이외에 어떤 특별한 다른 구조를 가졌다거나 날이 변형되어 있는 경우에는 감별이 어려울 수 있다. 절창의 형상으로 인기(刃器)의 형태를 추정하기는 매우 곤란하다. (3) 법의학적 의의 일반적으로 절창이 사인이 되는 경우는 드물지만 경부나 사지의 절창은 외 견상 비록 작다하더라도 큰 혈관에 손상을 가하여 사인이 되는 수가 있다.나. 자창(刺創) (1) 정의 및 형성기전 자창(stab wound)은 자기(刺器)의 첨부(尖部)에 찔려 피부의 연속성이 끊 어진 손상을 말한다. 자기에는 칼처럼 예리한 첨부와 더불어 날이 있는 유인자기(有刃刺器)와 주사침, ice pick, 드라이버, 젓가락, 송곳, 바늘, 못, 가위 등과 같이 날이 없는 무인자기(無刃刺器)가 있다. 유인자기는 다시 날이 한쪽에만 있는 편인자기와 양인자기로 구분한다. 이렇게 세분 하는 이유는 창구를 비롯한 창의 모양이 자기의 성상에 따라 달라지므로 흉기의 추정에 좋은 근거가 되기 때문이다. (2) 소견 ① 자입부(刺入部)의 창구를 자입구, 창동을 자창관, 체외로 나온 창구를 자출구라 하며 자출구가 있는 것을 관통자창(貫通刺創), 없는 것을 맹 관자창(盲管刺創)이라 한다. 자창의 특징은 피부에 형성된 창연의 길이보다 체내로 들어간 창면의 길이가 길다는 점이다. 그러나 실제로는 절창과 명확히 구별되지 않거 나 자절창(刺切創)을 형성하는 경우도 많다. 자입구는 자기의 추정에 매우 중요하다. 자입구 주변에서는 좌상을 거 의 보지 못하나 만약 본다면 이는 흉기를 잡고 있던 손 혹은 주먹에 의하여 발생되었을 가능성이 높다. 창연에서 표피박탈을 보지 못하는 것이 상례이나 자기의 손잡이가 피부에 닿으면 발생할 수 있다. 즉 자 입구의 주변에서 피하출혈이나 표피박탈을 보면 날이 전부 자입되었다 는 것을 의미한다. 피부에 형성된 손상으로 자기의 종류를 판별하기 곤란한 경우라도 늑 막, 간의 피막 또는 심낭과 같은 장막이나 근막, 흉복강내의 장기 중 이동성이나 탄력성이 별로 없는 간, 신 ,비 및 연골 등의 장기에는 흉 기의 형태가 잘 나타난다. 그러나 심장이나 대동맥과 같이 이동성이 큰 장기에서는 불규칙한 형태를 보인다. 자창관의 깊이도 자기의 형태를 추정하는데 도움이 된다. 그러나 날이 전부 자입되었을 때에는 자창관의 깊이가 날의 길이보다 더 깊은 경우 를 흔히 본다. 이는 흉기가 자입될 때 인체가 탄력성에 의해 함몰되기 때문이다. 특히 복부는 탄력성이 풍부하므로 자창관의 깊이가 날의 길 이보다 상당히 깊을 수 있다. ② 흉기의 모양에 따른 소견

⊙ 무인자기(無刃刺器) :

ice pick이나 젓가락과 같이 날이 없는 자기에 의한 자창은 소구경의 총창과 거의 비슷하게 보일 수 있는데 외표검사 에서 창동을 자세히 관찰하지 않으면 구별되지 않는 경우도 종종 있다. 반면 탄환의 파편이나 뼈에 부딪혀 납작해진 탄환 또는 탄환에 의해 골절되어 사출되는 골편에 의해 생긴 손상은 유인기에 의한 자창과 혼 동될 수 있다.

⊙ 유인자기(有刃刺器) : 유리조각과 같은 특수한 예를 제외하고는 유 인자기에 의한 자창은 절창과 마찬가지로 창연이 날카롭고 직선상이다. 찌르거나 잡아당길 때 때부분 날에 의하여 창각부가 베어져 자절창(刺 切創)의 형태로 나타나므로 칼의 폭보다 자입구의 길이가 길다. 때로 자입과 자출시 각각 피부를 베어 날쪽에 창각이 두개 형성되는 수도 있다. 찌른 후 자기를 회전시키며 빼는 경우, 자입과 자출시 방향이 변 경된 경우나 피해자가 찔린 후 몸을 비트는 경우 등에서는 그 정도는 더욱 커져 창각의 분지가 더욱 멀어지게 되어 A, V, Y 또는 T자형을 형성하여 상당한 혼란을 초래하는 경우도 있다. 이때는 두개의 자창과 감별할 필요가 있다. 양인자기에 의한 자창은 양쪽의 창각이 모두 예리 한 반면 편인자기에 의한 자창은날쪽의창각은예리하나칼등쪽은둔 하다.

[2회 가해진 자창](左:재건전 右:재건후)

(3) 법의학적 의의 자창으로 사망하였을 때는 출혈이 대부분 체강내에 머물러 현장에 흐른 피가 소량인 경우가 있다.다. 할창 (1) 정의 및 형성기전 할창은 비교적 무겁고 날의 폭이 넓으며 대개 자루가 달린 인기로 내 려쳤을 때 형성된다. 흉기로는 도끼, 손도끼, 대검, 식도, 낫, 삽 등을 들 수 있으며, 배의 프로펠라에 의한 손상도 여기에 포함시킬 수 있다. (2) 소견 절창과 좌열창의 특징이 혼합된 양상을 보인다. 날의 폭이 좁고 가벼 울수록 절창과 유사하며, 날의 폭이 넓고 무거울수록 좌열창과 유사한 성상을 보인다. 창연은 호상 또는 직선상으로 비교적 규칙적이며 좌창과 절창의 중간 상을 보인다. 양측 창연에 연하여 미세한, 때로는 비교적 넓은 표피박 탈을 보는 경우가 있는데 그 촉은 흉기의 작용방향과 각도를 추정하는 데 중요한 근거가 된다. 창면은 좌창보다는 평탄하고 정연하지만 절창보다는 불규칙하다. 가교 상조직은 보지 못한다. 두피에서는 날이 둔할수록 모근부가 많이 돌출 되어 좌열창과 유사하게 보인다. 직하방의 골에서 골절이 잘 일어나는 데 특히 두개골에서는 두개골이 이단되거나 함몰되는 경우를 자주 보 며 심지어는 뇌실질이 좌멸될 때도 있다. 손가락, 발가락이나 사지는

절단될 수도 있다.

[도끼에 의한 손가락의 절단]

라. 사후분해 주로 타살체를 처리할 목적으로 시체를 분해하는 경우가 있다. 대개 예 기를 사용하며, 톱으로 자를 때도 있고 관절부위에서 분해하기도 한다. 도끼나 이와 비슷한 흉기를 이용하여 분해하였을 때는 골절을 보는 수도 있다. 범인은 대개 성욕도착자 또는 정신질환자이나 단순히 시체를 처리 할 목적으로 분해하는 경우는 정상인인 경우도 많다.

[톱을 사용한 사후분해]

3. 총기손상

가. 총기와 총창

(1) 총기 총기란 어떠한 형태이던 간에 폭발 물질의 연소로 형성된 가스의 팽창 력에 의해 발사물을 전진시키는 기구나 장치를 말한다. 이중 가장 대 표적인 것이 총이다. 총은 강선의 유무에 따라 선조총류와 활강총류로 분류한다. 선조총류는 몇 개의 평행하면서 나선형인 강선을 가진다. 선조총류는 다시 총신이 길고 어깨에 장착하는 라이플총류와 총신이 짧은 권총류로 나누며 권 총은 pistol 과 revolver로 나눈다. 활강총류 또는 산탄총이란 강선이 없는 총류이다. 선조총류에 사용되는 탄약은 탄피, 뇌관, 화약, 및 탄환로 구성된다. 탄 환은 납덩어리를 구리나 니켈 등으로 피복한 것이 가장 많이 사용된다. 화약에는 크게 두 가지가 잇다. 유연화약은 원시적인 화약으로서 질산 칼륨 또는 질산나트륨과 유황 및 숯을 가루로 만들어 섞어 만든다. 폭 발시 탄연이 많이 발생하는 단점이 있어 현재는 거의 쓰이지 않고 있 다. 무연화약에는 nitrocellulose계와 nitroglycerine계가 있는데, 탄연 이 적게 발생하는 장점이 있다. 현재 총기용으로는 nitrocellulose 단독 또는 둘을 합하여 사용하고 있다.

(2) 총창 총기에서 발사된 탄환에 의하여 생긴 손상을 총창이라 하며 산탄총에 의한 손상은 산탄총창이라 한다. 탄환이 피부를 뚫고 들어간 부위를 사 입부라 하고, 뚫고 나온 부위를 사출부라 하며 체내로 지나간 길을 사 창관 또는 사도라 한다. 사입부, 사창과 및 사출부가 모두 있을 때는 관통총창, 사입부와 사창관만 있고 탄환이 체내에 남아있을 때는 맹관 총창이라 한다. 탄두가 체표만 찰과하였을 때는 찰과총창, 탄환의 속도 가 떨어져 피부를 뚫지 못하고 표피박탈이나 피하출혈만 형성하였을 때는 반도총창, 탄환이 골격에 맞았으나 천공시키지 못하고 골과 연부 조직 사이를 우회하였을 때는 회선총창이라고 한다. 총기손상이 의심될 때는 과연 총기손상인지, 총기손상이라면 총창의 수, 총기의 수 및 종류, 탄환 및 화약의 종류, 발사거리, 사입방향과 자 타살감별 등이 문제가 된다. 총창은 총기의 종류, 탄환 및 화약의 종류, 발사거리 및 발사방향 등에 따라 그 성상이 달라진다. 나. 사입부와 사출부 창구가 두개 이상 있을 때에는 우선 사입부와 사출부를 감별하여야 후술 하는 발사거리 및 방향의 추정이 가능하다.

(1) 사입부 탄환은 화약의 연소에 의한 폭발력으로 발사되므로 총구 주변에는 폭 발가스에 의한 폭풍과 폭열이 발생하며 대량의 매와 입자가 함유된 탄 연도 같이 사출된다. 따라서 사입부에서는 탄환을 비롯하여 폭풍, 폭열 및 탄연에 의한 변화를 보며 총구가 피부에 밀착되었을 때는 총구에 의한 손상을 볼 수도 있다. 이러한 소견은 사입부와 사출부를 감별하는 데 유용할뿐 아니라 후술하는 발사거리를 추정하는 근거가 된다.

① 탄환에 의한 변화 탄환 자체에 의하여 피부에 형성된 변화를 사입구라 한다. 전형적일 때 는 중심으로부터 창구, 모물륜 및 박탈륜의 순으로 형성된다.

⊙ 창구 :

탄환이 피부를 뚫고 들어가 생긴 피부의 천공을 말한다. 접 사에서는 폭풍에 의하여 창구가 파열상을 보인다. 접사를 제외하고는 일반적으로 탄환의 직경보다 작으며 사출구에 비하여 일정한 형태를 지닌다.

⊙ 오물륜 :

화약의 잔사난 총강내에 묻어 있던 기름, 먼지, 녹 등의 오 물이 탄환 표면에 부착되어 피부를 뚫고 들어갈 때 창연에 부착된다. 이를 오물륜이라 한다.

⊙ 박탈륜 :

탄환이 피부를 뚫고 들어갈때 창구 변연의 피부는 함몰되 면서 표피가 박탈되어 창구를 둘러싸는데 이를 박탈륜이라 한다.

② 탄연에 의한 변화 탄환과 같이 사출되는 탄연에는 화약의 연소로 생긴 미세한 분말인 매 가 많이 함유되어 있다. 폭발시 대부분의 화약은 연소되나 일부 연소되 지 않거나 연소 되었다 하더라도 고형을 유지하는 화약잔사도 같이 사 출된다. 또한 탄환이 총강에 밀착되어 회전하면서 통과할 때 총강의 내 부 또는 탄환에서 떨어져나온 금속소편등의 입자도 같이 사출된다. 매 는 창구 주위에 검게 부착되는데 이를 매부착이라 하며, 화약잔사에 의 한 변화를 화약감입이라 한다. 매부착은 후술하는 근사에서 전형적인 형태를 보인다. 옷을 입었을 경 우에는 이러한 현상이 옷에 나타나무로 옷에 매나 화약이 부착되어 있 는지 철저히 검사하여야 한다. 엷은 색깔의 옷에 대량 묻어있을 때는 쉽게 인지할 수 있으나 어두운 색깔 또는 피에 흠뻑 적어 있는 경우는 인지하기가 쉽지 않다. 매는 가볍기 때문에 멀리 가지 못하며, 침투력 이 없기 때문에 피부 표면에 묻어있어 잘못 다루면 쉽게 지워진다. 반 대로 화약잔사난 금속소편과 같은 입자들은 매와는 달리 비교적 멀리 까지 가며 피부의 표층내에 감입되어 닦거나 긁어도 지워지지 않기 때 문에 쉽게 인지할 수 있다.

③ 소륜 발사시 화약의 연소에 의하여 발생하는 화염이나 고온가스에 의한 화상 또는 탄화 등 피부에서 열변화를 보는데 이를 소륜이라 한다. 소륜은 창 구의 직외방, 즉 오물륜의 내측에 형성된다.

④ 좌상륜 접사나 근접사시 총구에 의하여 윤상의 표피박탈을 동반하는 좌상이 창 구 주위에 형성된다. 접사에는 폭풍이 피부 안쪽으로 작용하여 피부를 총구에 압박시키며 근접사에서는 총기의 반동으로 인하여 형성된다. 또 한 뜨거워진 총구에 의하여 화상을 입을 수도 있다.

⑤ 중간피사체 탄환이 단단한 중간피사쳉 맞아 찌그러지면 사입구의 모양이 이상해지 고 크기도 달라질 수 있다. 탄환이 부서지면 다수의 사입구를 형성할 수 있다. 옷을 통과하였을 때는 거리에 따라 피부에 형성되는 사입부의 소견이 달라지므로 옷에 대하여 철저한 검사가 필요하다. 접사 혹은 근접사에서 창구 주위의 옷솔기가 밖으로 향하는 것을 볼 수 있는데 이는 탄환을 따라 사창관으로 들어간 폭풍이 되돌아 나오면서 형성된다. 옷을 여러벌 입었을 때는 옷과 옷 사이에 매가 침착된 소견을 볼 수 있다. 육안적으 로 관찰되지 않으면 화학적 검사를 의뢰하여 검사하도록 한다.

(2) 사출부 사출부에는 탄환의 힘만 내부로부터 외부로 가해진다. 따라서 사입부에서 볼 수 있는 여러 변화를 보지 못한다. 탄환에 의하여서도 창구만 형성될 뿐 오물륜이나 좌멸론은 보지 못한다. 창구의 형태도 사입부에서는 비교 적 일정한데 반하여 사출부에서는 형태나 크기의 변화가 심하다. 탄환의 회전력으로 인하여 사출부의 창구는 접사를 제외하고 사입부의 창구나 탄환의 직경보다 일반적으로 상당히 크다. 때로는 골편에 의하여 사출구 나 자창과 비슷한 천파창을 형성할 때도 있다. 다. 발사거리 발사거리를 추정하는데 가장 좋은 방법은 같은 조건하에서 그 총을 시험적 으로 발사하여 보는 것이다. 그러나 용의총기를 확보하지 못하는 경우는 피 사체에 형성된 손상만으로 거리를 추정하게 된다. 상비부는 총구와 피사체 사이의 거리에 따라 소견이 달라진다. 그러나 같은 거리라 하더라도 사용된 총기, 탄환의 종류 및 화약의 종류나 양 등에 따라 사입부의 소견이 달라지 며 특히 옷을 입었거나 중간피사체를 통과하였을 때는 큰 혼동을 초래하므 로 항상 염두에 두어야 한다. 발사거리에 따른 분류와 사입부의 소견은 다 음과 같다.

[발사거리에 따른 사입구의 소견(사선 : 매연, 점 : 화약입자)]

(1) 접사 접사란 총구가 피부에 밀착된 상태에서 발사된 것을 말한다. 따라서 폭풍 이 피하조직에 작용하여 창구는 파열되어 불규칙한 성또는 분화구상 을 보이며 탄환의 직경보다 커진다. 특히 두부에서는 파열상이 더욱 심하 다. 탄연은 모두 창구내로 들어가 창강 또는 창벽에 부착되므로 창구 주 위의 외표에서 매부착이나 화약감입 또는 입자갑입을 보지 못한다. 총구 에 의하여 좌상륜이 형성되며 옷에서 다림질된 듯한 변화가 일어날 수 있다.

(2) 근접사 근접사는 피부와 밀착되지는 않고 매우 가까운 거리, 즉 약 0.5 ∼ 1 ㎝ 이내에서 발사된 경우를 말한다. 접사와는 달리 폭풍이 피사체의 내부에 영향을 미치지 못하므로 창연은 파열되지 않으며 탄환에 의한 전형적인 창구를 본다. 화염은 총구로부터 장총은 약 15 ㎝, 권총은 약 7 ∼ 8 ㎝ 정도 미치게 되므로 소륜이 형성된다. 탄연에 의한 변화로 창구 주위의 좁은 범위에서 조밀한 매 부착을 보며 화약잔사나 입자는 대부분 창구내 로 들어가기 때문에 외표에서는 몇개만 감입된다. 때로는 총구에 의한 좌 상륜을 본다. 근접사부터는 창구의 크기가 탄환의 직경보다 일반적으로 작다.

(3) 근사 근사란 권총은 약 30∼45 ㎝, 장총은 약 1∼2 ｍ 이내의 거리에서 발사된 것을 말한다. 폭풍에 의한 변화는 보지 못하며 탄환에 의한 전형적인 변 화와 더불어 거리가 가까울 때는 소륜을 볼 수 있다. 매부착의 형태는 거리가 멀어질수록 직경은 커지고 밀집도는 감소하기 때문에 거리를 추정하는 데 도움을 준다. 즉 권총의 경우매는 기껏해야 총구로부터 약 30㎝ 까지 밖에 가지 못하므로 대개 15∼20㎝ 까지는 많 은 화약감입 및 입자감입과 비교적 소량의 매부착을 보지만 이 거리를 넘으면 화약감입 및 입자감입은 보나 매부착은 거의 보지 못한다. 장총의 경우는 30 ㎝ 내에서는 대량의 매부착을 보며 60 ㎝ 이내에서는 화약감 입 및 입자감입을 본다. 주의할 점은 모발이 촘촘한 두부에서는 매나 화약잔사 또는 입자가 두피 에 전혀 도달하지 않을 수 있으므로 발사거리에 대하여 논할 수 없으며 모발 자체를 분석할 필요가 있다.

(4) 원사 원사는 근사 이상의 거리에서 발사된 것을 말한다. 근사와 다른 점은 폭 열 및 탄연에 의한 변화를 보지 못하며 탄환 자체에 의한 변화, 즉 창구, 오물륜과 박탈륜만 본다. 따라서 그 거리가 1ｍ이든 10ｍ이든 사입구의 형태가 같으므로 발사거리를 논하기 곤란하다. 주의할점은 근사라 하더라 도 중간피사체를 통과하였을 때는 사입부가 원사의 형태를 보일 수 있다 는 점이다. 사입구는 탄환의 직경보다 작다. 라. 발사방향 관통총창에서는 사입부 및 사출부의 감별, 사입부의 성상 및 사창관의 검사 를 통하여, 맹관총창에서는 사입부의 성상 및 사창관의 검사를 통하여 발사 방향을 추정한다.

(1) 사입부와 사출부의 감별 사입부와 사창관 및 사출부를 연결하면 발사 방향은 쉽게 얻어진다. 이를 감별하는 데는 전술한 외표소견뿐 아니라 옷에 대한 검토가 필요하다. (2) 사입부의 성상 창구 및 박탈륜의 성상, 매와 화약잔사 및 입자의 분포 등으로 식별한다. 탄환이 인체에 직각으로 들어가면 창구는 원형을 보이고 박탈륜과 매부 착이나 화약감입 및 입자감입 등 창구 주변에서 보는 소견도 동심원을 형성하여 그 폭이 같다. 사각으로 들어가면 창구는 타원형을 보이며 창구 주변의 소견도 동심원을 형성하지 않는다. 상입된 방향에서 피부의 결손 이 심하여 박탈륜의 폭이 넓어진다. 매부착이나 화약감입 및 입자감입은 사입된 방향이 좁고 진하며 그 반대편이 넓고 엷다.

(3) 사창관 사창관은 대체로 직선상이다. 접사에서는 사입구에 가까운 사창관에서 매, 화약 및 입자의 침착, 화상 또는 조직결손 등을 본다. 근접사 및 근사 에서는 소량의 화약이 부착되는 수가 있다. 골격에 충격되었을 때는 탄환이 진로가 바뀌기 때문에 주의를 요한다. 골 이 파쇄되면 골편과 변형된 탄환으로 인하여 사창관은 커지거나 불규칙 하게 되며 때로는 두개 이상의 사창관을 형성할 수도 있다. 골격을 관통 하면 사입부쪽의 구멍이 작고 사출부쪽의 구멍이 커진다. 특히 두개골에 서는 사입부쪽과 사출부쪽에서 모두 이러한 소견을 볼 수 있다. 두개골에 서는 특히 도탄현상이 잘 일어난다.마. 산탄총창 산탄총은 활강촐류로서 사냥에 쓰는 엽총을 말한다. 이들은 구조나 탄약, 탄환 및 사용법에서 rifle이나 권총과 다르다. 산탄은 하나의 탄통내에 여러 개의 납탄이 들어있다. 발사시에는 탄통째로 나오나 일정한 거리가 지나면 납탄이 분산되기 시작한다. 접사에서는 총창과 마찬가지로 사입부는 파열상을 보인다. 특히 두부는 폭 발가스의 압력으로 거의 예외 없이 고도로 파열된다. 총기에 따라 차이는 있으나 대개 약 60㎝ 까지는 납탄의 분산되지 않기 때문에 피부에 하나의 사입구를 형성한다. 그러나 총창과는 달리 창구의 직경이 대단히 크다. 60 ∼90 ㎝ 의 거리에서는 분산되지는 않으나 창연은 불규칙해진다. 이 거리를 넘으면 중심에 컫란 창구와 더불어 주변에 흩어진 납탄ㅇ 의하여 여러개의 창구를 형성하기 시작하며 거리가 멀어질수록 중심부의 창구는 작아지고 탄착의 범위는 넓어진다.

4. 폭발물 손상

가. 정의 및 분류 폭발이란 물체의 에너지가 일시에 방출되는 것으로 화학반응에 의한 화학 적 폭발과 물리적 압력의 상승에 의한 기계적 폭발로 나누어 볼 수 있다. 화학적 폭발이란 핵폭탄이나 dynamite 등의 폭발물 또는 가연성 가스 및 액체가 일련의 화학반응을 일으키는 것을 말한다. 기계적 폭발이란 단단하 고 밀폐된 공간내의 압력이 급격히 상승할 때 압력을 견디지 못하여 일어 나는 현상이다. 보일러폭발이 가장 흔히 보는 형태이다. 나. 시체소견 폭발에 의한 손상은 폭발의 정도에 따라 다르기는 하나 항상 폭풍이 일어 나므로 이에 의한 직접적 손상, 파편을 비롯한 물체의 비산에 따른 손상, 붕괴에 따른 손상 또는 인체가 비산되어 물체에 부딪혀 일어나는 손상을 보게 된다. 폭발이 몸 가까이에서 일어나면 신체가 조각조각 찢어져 넓은 범위에 비산 될 수도 있으며 반대로 폭풍의 충격파가 폐에 작용하여 대량의 출혈이 일 어나 외표에 손상이 없이 사망할 수도 있다. 화학적 폭발시는 이에 더하여 고온이 발생하므로 열에 의한 손상을 보며 때로는 폭발에 의하여 화재가 발생하기도 한다. 물리적 폭발이라도 그 내용 물이 고온이라면 화상을 일으킨다. 핵폭발시는 방사선에 의한 장애가 일어 난다. 공간이 밀폐되어 있으며 산소결핍 및 일산화탄소에 의한 장애도 나타 난다.

Ⅲ. 자타살 및 사고사의 감별

1. 일반적 사항

손상의 성상, 부위, 치명상의 수와 손상의 방향, 착의와의 관계 및 시체의 위치, 주변상황등으로 감별한다. 그러나 다음과 같은 사항이 모든 예에 적용되지는 않는다는 것을 명심하여야 한다.

가. 성상 좌상이나 좌열창과 같은 둔기 손상은 타살이나 사고사이며 예기손상중 할 창은 거의 타살이다. 자창과 절창은 자타살 모두에서 보지만 그 정도가 매 우 깊거나 크다면 타살로 보아도 좋다. 타살에서는 자기 찌르거나 뺄 때 상 하좌우로 당겨지기 때문에 대개 절창을 동반하며 변형되는 경향이 있다. 또 한 창각에 이어진 표재성의 절창 또는 선상의 표피박탈을 보는 경우가 많다.

나. 부위 자살에서는 대부분 가해하기 쉽고 대량의 출혈로 빨리 죽을 수 있는 심장 부, 경부 및 손목 관절 내면이 선호된다. 반면 타살에서는 일정한 부위가 없다. 무엇보다도 스스로 가해할 수 없거나 매우 부자연스로운 체위를 취해 야만 가해할 수 있는 부위에서 손상을 본다면 타살이 의심된다. 그러나 때 로는 스스로 둔기로 두정부나 후투부를 강타하는 경우도 있으며 이는 정신 질환자에서 주로 본다.

다. 치명상의 수 치명상이란 생명유지장기의 손상 또는 대혈관 손상에 의한 실혈을 말한다. 자살에서는 치명상이 대체로 하나이며 다수의 손상이 밀집해 있는 경우라 도 둘 이상인 경우는 드물다. 반면 타살에서는 치명상이 둘 이상인 때가 매 우 흔하다. 그러나 자살이나 사고사라 하더라도 추락이나 차손상에서는 당 연히 치명상은 여러개 일 수 있다.

라. 방향 여러개의 손상이 있을 때 자살에서는 서로 평행상을 보이는것이일반적이며타살에서는방향이제멋대로이다.

[자살(左)과 타살(右)에서 보는 손상의 방향]

마. 착의와의 관계 자살에서는 가해할 부위를 확인하기 위하여 옷을 걷어 올리 때가 있다. 타 살에서는 옷을 걷어올리고 찌르는 법은 없으나 옷을 입은 채 찔렀다 하여 반드시 타살을 의미하는 것은 아니다.바. 손상 이외의 사항 자살에서는 흉기가 시체 주변에서 발견될 때가 많으며 사망자의 병력, 자살 시도의 기왕력, 자타살의 동기, 유서 등을 종합한다.

2. 특수한 손상

미수손상(未遂損傷), 방어손상(防禦損傷), 억압손상(抑壓損傷)의 유무를 보면 자타살을 감별하는데 결정적인 근거가 될 수 있다.가. 미수손상 자살에서 보는 특징적인 소견으로 치명상 이외에 죽음에 이르지 못한 다양 한 형태의 손상을 일컫는다. 영어로는 hesitation mark 또는 hesitation wound라 하며 이를 주저혼 또는 주저손상이라고 번역하기도 한다. 미수손상은 대개 인기에 의하여 한 부위에 수개내지 때로는 수십개의 절창 이 집중적으로 형성된다. 각각의 절창은 대개 얕고 미세하며 거의 대부분 서로 평행하므로 마치 피부를 톱으로 씬 것 같이 보인다. 이러한 미수손상 은 손목관절 및 경부에서 흔히 보며 드물게는 팔굽관절 및 발목관절 내측 에서도 본다.

[경부 보는 미수손상]

 대개 마지막에 형성되는 치명상은 미수손상의 가운데 또는 그 주위에서 보 개 되며 큰 혈관 또는 기관이나 후두부를 절단한다. 그러나 이러한 부위에 손상을 가하다가 죽음에 이르지 못하고 심장부를 찌르거나 추락, 의경, 투 수, 음독 등의 방법으로 사망하는 경우도 있다. 미수손상이 첨기에 의한 자 창으로 나타날 때도 있으며 드물지만 둔기에 의하여서도 형성된다. 이때에 도 대개 일정한 방향성을 보이는 것이 상례이다.나. 방어손상(防禦損傷) 방어손상은 방어의 기전에 의하여 생기는 손상을 말한다. 예기로 가해받을 때는 얼굴이나 가슴과 같은 부위를 보호하기 위하여 흉기를 잡기나 막기 때문에 상지, 특히 전완부나 손바닥 또는 손가락의 내측에서 절창과같은 손 상으로 가장 흔히 나타나며 때로는 자창으로도 나타난다.

 

[방어 손상]

둔기에 의하여 전완부나 손등에 표피박탈, 좌상, 좌열창 등으로 나타날 수 도 있다. 주먹으로 맞을 때 머리를 감싸 손등에 생기는 피하출혈을 예로 들 수 있다. 지면에 넘어지거나 누어있는 상태에서 다리로 방어하면 하지, 특 히 정강이나 발에 형성될 수도 있다. 하지의 방어손상은 여성에서 많이 보 며 이는 성범죄와 관련될 때가 많다. 다. 저항손상 및 억압손상 방어손상 외에 저항손상 또는 억압손상이 발견되는 경우도 타살을 의심할 수 있다. 신체의 곳곳에 형성된 손상중 다툼에 의하여 발생된 손상을 인식 하는 것은 사망의 사황을 재구성하는데 필수적이다. 억압손상이란 상대방을 제어할 목적으로 외력을 가하여 형성된 손상이다. 즉 얼굴을 때리거나 팔, 다리를 묶거나 또는 입을 틀어막아 발생된 손상을 보면 타살을 의미한다.

3. 총       창

총창에서는 전술한 사항에 더하여 다음과 같은 점에 착안하면 자타살을 감별하는데 도움을 얻을 수 있다.

가. 직 업

우리나라는 총기의 소지가 엄격히 규제되어 있으므로 총기는 군인이나 경 찰 등 특수한 직종에 있는 사람들만 사용하고 있다. 따라서 자타살을 막론 하고 총창은 이러한 직종 또는 이들과 관련된 사람에서 가장 많이 본다. 때 로는 불법소지자에 의한 총기사용 또는 엽총을 사용한 자살이나 타살 또는 사고사도 있다. 따라서 이러한 범주에 들지 않는 사람이 총창으로 사망하였 다면 일단 타살로 보아야 할 것이다.

나. 사입부

⊙ 부위 : 자살에서는 측두부, 전두부 등 두부, 측경부, 하악부, 구강내, 심 장부 등을 쏠때가 많다

⊙ 발사방향 :

자살에서는 인체에 직각 또는 이와 가까운 각도로 쏘는 것이 통례이다. 따라서 발사방향이 예각을 이루었다면 타살이 의심된다.

⊙ 발사거리 :

자살은 거의 접사 또는 근접사이다. 근사라면 타살이 의심되 며 원사라면 타살이다. 총기가 확보되었을 때는 추정되는 거리에서 스스로 발사할 수 있는지 검토하는 것이 중요하다.다. 주변 상황 자살에서는 총기를 손에 쥐고 있거나 주변에 떨어져 있을 때가 많다. 그러 나 총기가 발견되지 않더라도 이를 주워가거나 고의로 감추는 때도 있으므 로 주의를 요한다.라. 사수의 감별 자살에서는 발사한 쪽의 손이나 의복, 특히 옷소매에 매나 화약성분이 부착 되는 때가 많다.마. 총기의 감별 탄환과 탄피에는 총기에 따른 특이한 발사흔이 형성되므로 시사를 통하여 그 탄환이 유류된 총기에 의하여 발사된 것ㅇ니지를 검토한다. 이를 위하여 는 체내에 잔류된 탄환이나 주변에서 탄피를 찾아야 한다. 탄환을 적출할 때에는 부드러운 물체 또는 손가락을 사용하여 새로운 흔적을 형성하지 말 아야 한다.

Ⅳ. 사    인

손상으로 인하여 사망한 경우, 사인은 손상 자체에 의한 것과 손상을 인한 합병증으로 나누어 볼 수 잇다. 그러나 하나의 손상에 의하여 반드시 하나의 사인이 생기는 것은 아니다. 예를 들어 심장자창이라면 실혈, 심장탐포네이드, 혈흉 등이 사인에 공동적으로 작용할 수 있다.

1. 손상으로 인한 사망

가. 중요장기의 손상

(1) 형태학적 파괴 뇌, 심장 또는 폐 등과 같이 생명을 유지하는데 필수적인 중요장기가 생 명유지에 부적합할 정도로 파괴되면 그 자체로 충분한 사인이 된다. 즉 뇌좌멸, 폐좌멸, 심장파열 등이 이에 속한다.

(2) 기능장애 생명유지장기에 일어난 손상 자체는 경미하나 이로 인하여 발생된 2차적 인 기능장애가 치명적일 수 있다. 가장 흔히 보는 것이 두개강내출혈과 심장 탐포네이드이다. 두개내혈종은 50-200 gm 에 달하면 뇌압박과 뇌탈 출을 일으켜 사망에 이를 수 있다. 또한 혈흉은 실혈의 기전으로 사망하 기 전에 흉강내장기를 압박하여 기능장애를 일으켜 사망에 이르게 할 수 있으며 심장탐포네이드는 출혈이 150ml 에 달하면 심박동을 억제하여 사 망할 수 있다. 그외 다발성 늑골골절에 의한 흉곽동요, 기흉, 뇌간출혈, 상부경수손상 등 도 이에 속한다. 심진탕이나 뇌진탕도 이의 일종으로 분류할 수 있다. 손 상에 의한 기흉은 대개 출혈을 동반하여 혈기흉을 형성한다.

⊙ 기흉의 증명 :

흉부에 손상이 있는 때에는 기흉이 있는지 항상 검토하 여야 하며 해부전에 흉부방사선사진을 촬영하는 것이 좋다. 증명하는 방 법은 공기색전과 비슷하다. 흉부에서 손상을 받은 측의 피부와 근육을 박 리하여 주머니를 만든 후 물로 채운다. 늑간을 해부도로 찌른 후 완전히 교통시키기 위하여 몇번 돌린다. 기흉이 있다면 공기방울이 나오는 것을 볼 수 있다. 양을 측정할 필요가 있을 때에는 유리원통을 사용한다. 또다른 방법으로는 25 cc 주사기에 물을 채우고 16 gauze의 바늘을 부착 시켜 늑간을 통하여 흉강내로 찌른다. 압력을 받고 있는 공기가 있을 때 는 주사기내로 공기방울이 떠오르는 것을 볼 수 있다. 나. 전신적 장애

(1) 실혈 체내 또는 체외로 대량의 출혈이 일어나 사망에 이르는 것을 실혈사라 하며 손상으로 인한 사인중 가장 흔하다. 심장이나 대혈관을 비롯하여 간, 비, 신, 폐와 같은 실질장기가 파열되었을 때는 물론 작은 혈관이라도 동시에 여러개가 파탄되면 실혈사에 이를 수 있다. 전혈량의 1/4 정도가 급속히 출혈되면 쇼크증상이 일어나기는 하나 회복 이 가능하다. 1/3 이상 출혈되면 사망할 수 있으며 1/2 이상이면 거의 예 외없이 사망한다. 출혈의 속도가 느리면 체액이 혈관내로 이동하여 비교 적 대량의 실혈에도 견딜 수 있으나 속도가 빠르면 이러한 시간적 여유 가 없기 때문에 쉽게 사망한다. 외표는 창백하고 시반은 경미하거나 없으며 각장기도 빈혈상을 보인다. 그러나 실혈로 일단 쇼크에 빠진 후 대량으로 수혈하였을 때는 시반은 정상에 가깝지만 혈액분포는 장기에 따라 불균등하다. 두부, 경부 또는 사지가 손상받았을 때는 현장에 많은 피가 흐르나 복부 및 흉부에서는 비록 개방성 손상이라도 혈액이 체강에 머물러 현장의 출혈은 미미할 수 있다.

(2) 쇼크 쇼크란 혈관내에 순환하는 혈량이 감소하거나 순환계, 특히 말초혈관의 장애로 일어나는 전신적 기능장애를 말한다.

① 원발성쇼크 원발성 쇼크란 비교적 단순하고 정상적으로는 문제되지 않는 경미한 외력이나 말초적 자극이 가해졌을 때 심혈관계의 억제반사가 촉발되어 반사적으로 혈관운동이 실조되는 것을 말한다. 즉 심장부, 경동맥동, 인 후부, 흉부, 복부에 자극이 가해지거나 음낭, 자궁경부 등에 외력이 가 해지면 미주신경을 비롯한 부교감신경계가 자극어 반사적인 심정지 를 초래하거나 극적으로 순환계가 허탈에 빠진다. 대개 자극이 가하여 진 후 수초내지 길어야 1-2분내에 사망하므로 즉시성 생리사라고도 한 다. 후술하는 질식사나 비전형적 익사에서는 미주신경이 자극되어 사망 하는 것도 이에 속한다. 시체에서는 급사의 일반소견과 더불어 모세혈관 및 소정맥의 확장을 볼뿐 특이한 소견을 보지 못한다. 따라서 진단은 오직 해부를 통하여 다른 사인을 배제하고 믿을만한 목격자의 증언에 의존할 수 밖에 없다. 이를 외인사로 보는 사람도 있으나 내인사로 분류하고 사인이 될 수 없는 외력은 유인으로 해석하는 것이 옳을 것이다.

⊙ 정신적 쇼크 :

 드물지만 기계적 또는 물리화학적 자극 외에 격심한 정신적 동요에 의한 흥분으로 사망할 수 있는데 이를 정신적 쇼크사라 고 한다. 해부를 하여 보면 대개 심각한 심장질환이 있는 경우가 대부 분이나 때로는 사인이될만한 기존질환을 보지 못할 때도 있다.

② 속발성 쇼크 속발성 쇼크란 비교적 광범한 좌상에 의하여 일어나는 쇼크로서 주원 인은 순환혈액량의 감소이다. 연조직의 좌상이 비록 표재성이라 하더라 도 다발성으로 광범하면 순환 혈액량은 사망에 이를 정도로 충분히 감 소될 수 있다. 때로 외표에서 보기에는 경미하나 절개하여 보면 광범할 수도 있다. 열창이 나 좌창, 표피박탈, 골절, 경도의 장기손상이나 체강 내출혈 또는 지방색전 등이 합병되기도 한다. 특히 급, 만성주정중독증 에서는 말초혈관의 수축이 장애되어 쉽게 순환혈량감소성 쇼크에 빠지 는 것으로 보인다. 내부장기에서 특별한 변화를 볼 수 없을 때도 있으나 원칙적으로 순환 혈량의 감소로 인한 것이기 때문에 손상부위를 제외하고는 외표 및 장 기가 전반적으로 창백하다. 출혈량을 잴 수 있는 적당한 방법이 없으므로장기가창백한정도로추정한다.

[속발성 쇼크시 보는 광범한 피하출혈]

⊙ 좌멸증후군 :

좌멸증후군은 피하조직이나 근육 등의 연조직이 광범 하게 파괴되어 발생하는 단백, 특히 myoglobin 등의 분해산물과 같은 유독성 물질에 의한 전신장애를 말한다. 출혈량이 적더라도 시간이 경 과되면 손상부위로 혈장이 이동하여 순환혈량도 감소한다. 수상 당시에는 특별한 증상이 없이 지내다가 수시간내지 수일후에 핍 뇨 및 무뇨 등 신부전 증상과 함께 오심, 구토가 나타나고 혈압하강 및 빈맥이 오는 등 쇼크증상에 빠지면서 의식이 소실된다. 대개 1 주일 이 내에 사망한다. 시체소견으로는 비교적 광범한 범위에서 부종을 동반하는 좌상을 보며 근육을 비롯한 피하조직에서 괴사를 본다. 신은 강하게 혼탁종창되며 조직학적으로 뚜렷한 급성 세뇨관괴사와 세뇨관내에서 갈색의 myoglobin 원주를 볼 수 있다.다. 흡인성 질식 두부 및 경부의 손상시 혈액을 흡인하여 질식 사망할 수 있다. (제7장 질식사중 [기도폐색성 질식사]참조.)라. 색전증 색전증이란 혈액에서 유래된 물질이나 외부로부터 침입한 물질이 혈관을 따라 다른 곳으로 전위되는 것을 말한다. 색전증의 거의 대부분은 혈관내 혈전이 혈관 내벽으로부터 떨어져 나가는 혈전색전증이다. 그외에 외상이나 수술 등에 의하여 공기, 지방, 양수, 골이나 간등의 정상조직이 색전을 형성 할 수 있으며 암조직과 같은 이상조직, 세균 및 기생충 등에 의한 경우도 있다. 이중 외상에서 특히 문제되는 것은 공기색전증과 지방색전증이다.

(1) 공기색전증

① 정의 및 형성기전 공기색전증(air embolism)은 음압 또는 양압에 의하여 공기가 혈관내로 들어가 발생한다. 대부분 경부, 때로는 흉부의 큰 정맥이 자창 또는 절 창에 의하여 파탄되면 음압인 혈류중에 공기가 흡인되어 일어난다. 때로 는 늑골 골절로 인한 폐열창, 시상정맥동(矢狀靜脈洞)의 파열 또는 앉은 자세에서 경부, 부비강(副鼻腔), 유방 및 두개천두술(頭蓋穿頭術) 등 외 과적 수술을 하는 경우에도 발생할 수 있다. 출산 후 난관통기법을 시행 하면 정맥동으로 공기가 양압에 의하여 들어가며 드물지만 혈관내 주사, 채혈, 수혈 및 수액시 혈관내의 공기가 들어갈 수도 있다. (임신과 관련 된 공기색전증은 [제16장 모성사망]참조) 혈관으로 들어간 공기는 우심실에 모여 혈액과 혼합되어 포말을 형성하 며 폐를 비롯한 전신 각장기의 모세혈관에 색전을 형성한다.

② 사망기전 사망기전으로는 심관상동맥색전에 의한 급성심기능 장애, 뇌동맥색전에 의한 중추신경기능의 장애와 폐색전으로 인하여 폐내 가스교환이 불충 분하여 일어나는 호흡부전 등을 생각할 수 있다. 사망할 수 있는 공기량은 정확하지 않으며, 학자에 따라 다르다. 50ml이 하는 치사량이 되지 못하며 200ml이상되면 대단히 위험하거나 사망에 이를 수 있다고 한다. 주입의 속도가 빠르면 60ml정도로도 위험하다. 공 기색전증이 대량으로 발생하면 대개 급격하게 사망한다.

③ 시체소견 육안으로 심장 및 대혈관과 뇌막 등의 혈관내에서 공기를 볼 수 있다. 우심방 및 우심실과 폐동맥에서는 혈액에 대량의 기포가 섞여 있거나 또는 혈성포말액으로 나타난다. 관상동맥이나 뇌막동맥에서는 기포가 주 판알같이 연속적으로 들어있는 것을 본다. 공기색전증에서는 후술하는 지방색전증과는 달리 색전부위에 출혈이 동반되는 경우가 드물다.

(2) 지방색전증

① 정의 및 형성기전

⊙ 정의 :

지방색전증(fat embolism)이란 혈류내에 지방적(脂肪滴, fat globule)이 존재하는 것으로 폐에 국간된 경우는 폐지방색전증, 전신에 분포된 경우를 전신성 지방색전증이라 한다. 지방색전증의 가장 흔한 원 인은 골절과 지방조직의 기계적인 손상이며 지방간에 경미한 외력이 가 해지는 때도 볼 수 있다.

⊙ 기전 :

지방색전의 형성기전에 대하여 많은 연구가 이루어져 왔으나 아직 풀리지 않고 있다. 현재로서는 몇가지의 가설이 있으나 그중 기계 설(機械設, mechanical theory)과 물리화학설(物理化學設, physicochemic -al theory)이 가장 유력하다. 기계설이란 골절이 일어나거나 피하지방 조직이 좌멸되면 지방이 적화(滴化)되어 유동화되고 파탄된 정맥을 통하 여 전색을 형성한다는 설이다. 물리화학설은 폐혈관내 지방적의 대부분 은 혈장내에 정상으로 있는 지방에서 유래된다는 설이다.

② 증상 및 사망기전 여러 보고에 의하면 장골이 골절되었을 때는 거의 80~100%에서 지방색 전이 발생하나 이중 1-2%만 임상적으로 의미있는 증상을 보이며, 전신 적 지방색전증이 일어나면 10~15%에서 사망에 이른다고 한다. 따라서 외상을 받은 시체에서 단순히 지방적이 증명되는 경우와 이로 인한 사 망은 신중히 감별되어야 한다. 성인에서는 12-120ml 정도의 지방이 색 전화되어야 사망에 이를 수 있으며 이는 대퇴골이나 골반골과 같은 커 다란 골의 골절 또는 피하지방을 비롯한 지방조직의 심대한 손상이 있 을 때 가능한 양이다. 또한 동물실험에 의하면 2ml/kg의 지방적이 형성 되어야 사망한다고 하며 이를 성인으로 환산하면 약 150gm에 달한다. 어린이는 적색골수(赤色骨髓, red marrow)이기 때문에 골절되어도 지방 색전이 잘 일어나지 않는다. 지방색전증으로 인한 증상을 소위 지방색전증후군이라고 하며, 수상 후 24-72시간에 나타난다. 특징적인 증상으로 호흡곤란, 빈맥, 발열, 흉통 및 점진적인 호흡부전을 보이며 점차 혼수상태에 빠져 사망한다. 그러나 폐지방색전만으로 사망할 수 있는가는 아직 논란의 여지가 있다. 혹자는 부정적인 견해를 가지고 있으며 어떤 보고에 따르면 폐지방색전증의 임 상증상을 보인 예중 99.2%에서회복되었다고 한다. 그러나 이는 외상후 쇼크로 사망하는데 중요한 역할을 하는 것으로 보인다. 폐의 지방적은 가래, 식균작용 및 융해(lypolysis)에 의하여 하루 약 15%ㅆ기 제거되며 7-10일이면 거의 사라진다. 지방적이 폐모세혈관이나 동정맥문합을 통과하여 폐정맥과 좌심실에 들 어가면 전신장기에 퍼져 전신성 지방색전을 형성한다. 특히 뇌 및 신은 심박출량의 60%를 받으므로 지방색전이 잘 형성된다. 그외에 뇌하수체, 위장관, 췌 등 모든 장기에서 볼 수 있다. 단, 간은 문맥순환으로 혈액을 공급받기 때문에 보호된다. 전신적 지방색전증은 폐지방색전증보다 훨씬 드물며 폐색전의 정도가 심할수록 잘 발생한다. 급격할 때는 손상후 수시간내에 사망한다. 특히 뇌의 생명중추나 심근 또는 심전도계를 침습하면 갑자기 혼수에 빠지거 나 사망하게 된다. 색전의 정도는 경도 내지 중등도라 하더라도 만성 폐 기종과 같은 폐질환이나 또는 심장의 기능이 심각하게 장애되어 있을 때는 쉽게 사망할 수 있다.

③ 시체소견

⊙ 외부소견 :

전신성 지방색전증으로 사망하였을 때 가장 뚜렷하게 나 타나는 외부소견은 피부 및 결막의 점상출혈이다. 겨드랑이에서 가장 흔 히 보며 그외에 경부, 전흉부 및 안저에서 볼 수 있다.

⊙ 내부소견 :

폐는 국소적으로는 급성 폐기종 및 무기폐(無氣肺)를 보 이며 전반적으로는 부종 및 울혈상이나 이러한 소견은 비특이적이다. 뇌 에서는 전반적으로 많은 소동맥과 모세혈관이 폐쇄되어 국소적인 무산 소증과 혈관의 내피손상을 동반하는 혈액저류를 일으킨다. 출혈은 모세 혈관 주위의 뇌조직에 소위 원형출혈로 나타난다. 회백질은 모세혈관문 합(capillary anastomosis)이 많아 혈관이 보호되기 때문에 소출혈은 매 우 드물다. 신(腎)에서는 피막하 또는 피질 전반에 걸쳐 점상출혈을 볼 때가 있다.

⊙ 조직학적 소견 :

조직의 동결절편에 대해 여러 가지의 지방염색법을 시행하여 증명할 수 있다. H-E염색에서 쉽게 인지하기는 곤란하나 혈관 내에서 작은 빈 공간을 볼 수 있다. 이러한 소견은 특히 폐포 모세혈관 및 신의 사구체에서 뚜렷하다. 폐에서 크기는 20~40u정도이나 융합되면 더 커지며 혈관 내강에 따라 구형(球形)으로 나타나거나 변형된 모양을 보인다. 폐 이외에서는 10-20u으로 보다 작다. 조직학적 검사상 폐지방 색전의 정도는 골절의 정도에 비례하는 것으로 보이며 양폐에 비슷한 정도로 분포한다. 신(腎)은 혈류를 가장 빨리 받기 때문에 신의 사구체 에서 증명되지 않으면 대개 폐 이외의 다른 장기에서도 증명되지 않는다.

④ 해석상의 주의 당뇨병, 급성 췌염(acute pancreatitis), 여러 가지의 감염성 질환, 골수염 이나 구루병(rickets)과 같은 골질환 등의 질병에서도 본다. 사염화탄소, mercuric chloride, 목정, phenol 및 인(燐) 등 일차적으로 간에 영향을 미치는 독물과 지방간에서도 증명된다. 화상 및 수혈 후에도 나타나며 간질이나 strychnine 및 picrotoxin과 같이 독물은 경련으로 골격이 매우 심하게 흔들려 골수지방르 가동화 시키는 경우도 있다고 한다. 매우 드 물지만 고산병, 잠함병(潛函病) 또는 잠수부병 등 기압이 변화될 때도 본다. 그러나 이러한 경우 대개 양적으로 폐에서 국소적인 지방적을 볼 뿐이다. 또한 고관절치환법(partial or total replacemenr of joint)시 수내정고정 법을 비롯하여 골수에 조작을 가하는 수술도 치명적인 지방색전증을 유 발할 수 있으며 유방(乳房)을 비롯하여 지방조직에 대한 수술을 받은 환 자에서도 볼 수 있다.

⊙ 간섭현상 :

혈류에 지방적이 존재한다는 것은 그 손상을 생전에 받았 다는 의미를 지닌다. 그러나 사후에 화상을 입거나 탄화된 경우에도 지 방색전을 볼 수 있다. 또한 부패되면 용해된 지방이 혈관내에서 발견될 수 있다. 사후에 형성된 것은 육안으로 볼 수 있을 정도로 크며 비교적 큰 혈관에 나타난다. 반면 생전의 것은 모세혈관이나 소동맥에 존재한다. 외부심장 마사지를 실시하면 흉골이나 늑골이 골절되어 지방색전이 올 수 있다. 법의 실무에서 보는 폐지방색전은 이로 인한 것이 가장 많다. 이러한 것들은 양적으로 볼 때 죽음을 일으킬 정도가 되지 못한다.

2. 손상에 속발된 사망

손상을 받으면 창상을 통하여 외부 또는 장내 세균이 침입하여 파상풍(破傷風), 수막염(髓膜炎), 뇌종양(腦腫瘍), 복막염(腹膜炎) 등 2차적 감염증을 유발한다. 장기간 누워있을 경우는 폐렴이 속발하며 때로는 균혈증에 빠져 사망에 이른다. 또한 외상으로 기질적 변화를 일으킨 후 일정 기간 후에 파열되거나 기능을 장애시켜 사망하는 경우도 있다. 이에는 외상성 후발성 뇌졸증, 동맥류(動脈瘤), 심장류(心臟瘤), 두부손상 후의 정맥동혈전(靜脈洞血栓) 등을 들 수 있다.