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과잉행동아동의 부모에 대한 상담 및 훈련

문 장 원*

	< 요 약 >
본 연구의 목적은 과잉행동을 수반한 주의집중결함장애 아동을 관리하기 위해 제안된 기존의 부모상담 및 훈련 프로그램을 재검토함으로써, 그들을 관리해야 할 부모들을 효과적으로 돕기 위한 구체적인 방법들을 탐색하기 위함이다. 이 연구에서는 Barkley(1987)가 제안한 부모훈련 세션을 중심으로 여러 연구들이 검토되었고, ADHD 아동의 부모들이 수행해야 할 과제들이 제안되었다. 아울러서 부모중재에 관련된 적절한 접근법을 제시했다. 탐색 결과, ADHD 아동들을 위한 접근방법은 여러 가지가 있으나 그들의 부모에 대한 상담과 훈련은 그 치료효과가 장기적으로 지속되는 것으로 나타났다. 본 연구에서 언급된 부모훈련에 관한 내용들은 ADHD 아동에 대한 행동치료의 필요성과 그 효과에 대한 기초자료가 될 수 있을 것이다.

I. 서 론

1. 연구의 의의

과잉행동을 수반한 주의집중결함장애(ADHD; Attention Deficit Hyperactivity Disorders, 이하 ADHD로 표기함)는 학령전기 또는 학령기에서 흔히 보여지는 장애이다. 차분히 어떤 일에 집중하지 못하고 시작한 일을 제대로 끝내지 못할 뿐 아니라 가만히 앉아 있기조차 어려운 증상을 갖고 있는 이들에게 무엇이 핵심적인 문제인가에 대해서는 아직 완전한 결론에 도달해 있다고는 할 수 없다.

개념의 발달과 더불어 원인적인 측면에 있어서도 연구들(Alberts-Corush, et al., 1986; Anastopoulos & Barkley, 1988; Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991)이 다양하게 이루어지고 있으나 아직까지는 명확하게 밝혀진 바는 없다.

ADHD는 학령기 아동에게서 보여지는 흔한 증상으로서 과잉행동, 주의집중결함, 충동성이 그 주요 증상이다. 주의집중결함은 인지영역의 장애인 반면 과잉행동과 충동성은 행동영역의 장애들로서 여러가지 문제를 야기한다. 즉, 가정생활 뿐 아니라 학교생활에서 통제가 어렵고 학습부진이나 학습장애, 공격적 행동, 분노발작, 또는 또래들과의 잦은 싸움으로 인한 고립감 및 소외감 등을 나타낸다. 이상과 같은 문제들이 내향화되면서 정서적 불안정, 사회적 위축, 자존심의 결여 등이 부수적으로 수반된다. 이러한 행동문제들은 학령전기 아동에서는 발달과정상 정상적으로 나타날 수 있는 현상이지만, ADHD 아동들은 유아기부터 신경행동학적 특성이 정상아동과 다를 수 있어 ADHD를 발달장애로 보기도 한다(Morris & Collier, 1987). 한편 ADHD 아동의 약 50% 정도는 청소년기 ADHD로 이행되고 이들 ADHD 청소년의 30∼70%는 성인기에서도 사회심리적 문제를 야기한다(Silver, 1992).

ADHD는 학령전기 또는 학령기에 흔히 관찰되며, 출현율은 연구자에 따라 다양하지만(Lambert & Sandoval, 1980; Gallucci et al., 1993; Ross & Ross, 1982; Holborrow & Berry, 1986; Crowther, Bond, & Rolf, 1981) 학령기 아동의 약 5∼20%가 이 질환을 보이는 것으로 알려져 있고(Lambert, Sandoval, & Sassone, 1978), 여자아동 보다는 남자아동에게서 3∼9배 정도 더 흔히 발병되는 것으로 보고되었다(Lambert & Sandoval, 1980). 국내 학령기 아동중에는 2∼5%를 차지한다는 보고(오경자·이혜련, 1990)도 있다.

이러한 과잉행동적 증상들이 연령의 증가에 따라 점차 감소된다는 증거들(Barkley, 1990; Klein & Mannuzza, 1988)이 있지만 부주의, 충동성 등은 동일한 연령의 정상아동들과 비교할 때 여전히 문제가 되고, 이차적으로 학업수행의 결함 및 품행장애를 보이는 경우가 많았으며, 청소년기는 물론 성인기에까지 심리적 적응, 학업적 성취 및 적응, 신경심리적 상태 등의 문제가 지속된다는 결과들(Weiss & Hechtman, 1993; Barkley et al., 1990)이 있다. 뿐만 아니라 성격장애나, 반사회적 행동 혹은 약물사용, 낮은 자존감 등도 문제가 된다. 학령전기 및 학령기에 주로 관찰되어지는 여러 문제들을 고려할 때, 명확한 증상 및 원인에 대한 규명과 치료에 관한 요구가 급증되고 있다.

ADHD 아동의 임상적 평가 및 진단에 있어서 부모나 교사에 대한 임상적 면접이나 행동평가척도들에 의한 평정 및 구조화된 검사, 관찰법 등 다양한 평가도구들이 사용되는데(문장원, 1991), 이와 같은 경향은 정신과적 증상의 평가, 진단, 치료에 있어 유전적, 신경학적, 가족적, 사회적 맥락 등을 모두 고려해야 한다는 '체계관점(systems perspective)'과 장애아의 발달적, 사회적 맥락을 중요시하는 '발달적 관점(developmental perspective)'에 크게 영향을 받은 것이다(Barkley, 1990). 또한, ADHD 아동을 치료한 후 그 효과를 평가할 때 치료자 임의로 평가하는 것은 잘못된 결과를 도출할 가능성이 있고, 교사나 부모의 일방적인 평정 역시 상황과 평정자간의 불일치를 보일 가능성이 있으므로, 보다 실제적인 상황에서 구체적인 행동을 평가할 필요성이 제기되었기 때문이다(Mash, Terdal, & Anderson, 1973). 이같은 필요성에 따라 발전된 것이 실제 상황과 유사 상황에서 문제되는 행동을 직접 관찰하는 방법이다. ADHD 아동을 관찰법에 의해 부모-자녀 상호행동을 평가함으로써 임상적 장면에서 문제행동을 직접 다룰 수 있고, 아동의 문제행동은 물론 양육을 담당하는 어머니의 특성들도 파악할 수 있을 것이다.

교육현장이나 임상장면에서 부딪히는 여러 문제들 중에 과잉행동을 수반하는 ADHD 아동은 교사나 치료자 뿐만 아니라 그 아동을 관리해야 할 부모의 입장에서는 그 대책이 대단히 까다롭고 어려운 실정이다.

본 연구는 과잉행동아동의 부모에 대한 상담 및 훈련 프로그램을 구안하기 위한 것으로서, 관련 선행연구의 내용들을 재검토함으로써, ADHD 아동들을 관리해야 할 부모들을 효과적으로 도우기 위한 구체적인 방법들을 탐색하는데 목적이 있다.

II. 부모-자녀 상호행동에 대한 연구

과잉행동아동에 대한 대부분의 연구는 이들 아동의 개별적인 특성, 능력, 행동 등을, 그 또래의 정상아동들과 비교하고 그 원인을 찾아낼려는 노력들을 해왔다(Safer & Allen, 1976). 그러나 아동의 행동은 개인적인 기질과 능력 뿐만 아니라 주변환경에 의해서 영향을 많이 받으며, 특히 아동과 부모의 상호성은 매우 중요한 요소로서, 어머니의 행동은 아동의 반응에 대한 자극의 역할을 하고 아동의 행동은 어머니의 반응에 대해서 선행조건으로 작용한다. 어머니와 아동의 반응은 후속반응에 의해서 변화된다. 그러므로 아동의 과잉행동에 대한 접근에서는 아동이나 어머니가 일방적으로 미치는 영향보다는 어머니와 아동의 상호작용을 고려해야 한다(고려원, 1993).

지난 십 수년간 ADHD 아동이 나타내는 충동성, 과잉활동성, 부주의 등의 특징이 아동이 부모와 상호작용하는 방식과 이에 대해 부모가 반응하는 방식에 대해 어떤 연관이 있는가를 규명하고자 하는 연구들이 진행되어 왔다. 특히 부모-자녀 상호행동을 실제 상황과 유사 상황에서 직접 관찰하여 평가하는 다양한 방법들이 발전되었고, 이런 방법들의 발전은 측정, 관찰가능한 행동을 객관적으로 평가하고 이를 치료 및 수정에 이용하고자 하는 인지-행동적 전통에 영향을 받은 것이다.

ADHD 아동과 어머니의 상호행동을 직접 관찰한 최초의 연구(Campbell, 1974)에서는 이 아동들이 정상아동에 비해 과제수행 기간에 어머니와 더 많은 상호작용을 시작하고, 어머니에게 말을 많이 하고, 과제를 완료하는 데 요청이나 요구를 많이 한다는 것이 밝혀졌다. 또한, 이들의 어머니도 정상아동의 어머니에 비해 자녀에게 부정적이며, 제안이나, 인정, 자녀의 충동 통제를 위한 야단치기, 지시 등을 더 많이 한다고 했다.

이 후 계속된 연구들에서 ADHD 아동은 정상아동에 비해 덜 순종적이고, 더 부정적이며, 과제를 중단하거나, 어머니의 지시에 대해 오랫동안 순종하지 못했으며, 또한, 이들의 어머니도 정상아동의 어머니에 비해 요구나, 부정적인 지시가 많고, 긍정적 혹은 중립적인 의사소통은 적은 것으로 나타났다. 이러한 결과에 대해 Barkley(1981)는 주의집중이 잘 안되고, 과잉활동적이며, 충동적인 아동은 그 증상 자체 때문에 부모가 시키는 것을 지속적으로 수행할 수 없다고 지적하고, 그 결과 어머니는 이를 조절하고자 더 많은 통제나 지시, 제안 혹은 격려를 하게 된다는 것을 강조하였다.

이같은 상호행동에서의 문제는 자유놀이 상황에서 보다는 아동이 특정한 과제를 수행해야 하는 과제수행 상황에서 더욱 두드러졌다. 이것은 자유놀이 상황에서는 아동이 여러가지 활동들을 자유롭게 선택할 수 있고, 지속적인 주의를 덜 필요로 하지만, 과제수행 상황에서는 일정하게 지켜야 할 규칙이 있고, 지속적인 주의와 창조성이 필요하기 때문인 것으로 볼 수 있으며, 이에 따라 학교와 같은 구조화되고 요구사항이 많은 상황에서 이들의 문제가 더욱 두드러질 것으로 예상된다.

ADHD 아동의 부모-자녀 상호행동의 문제는 연령증가에 따라서 점차 감소되는 경향이 있고, 이와 같은 결과는 성장과 함께 여러 증상들이 호전되면서 부모-자녀 관계의 갈등도 점차 감소된다는 것을 의미한다. 그러나, ADHD 아동의 부모-자녀 상호행동이 연령증가에 따라 호전되는 것은 사실이지만, 동일한 연령의 정상아동, 청소년에 비해서는 여전히 문제가 되고 있다.

ADHD 아동의 부모-자녀 상호행동에 대한 경험적 연구들이 제시되면서 이와 같이 문제되는 상호행동의 방향성을 규명할 필요성이 제기되었다. ADHD 아동들은 자신의 부모들 뿐만 아니라, 학교에서 교사나 또래들과도 부정적인 상호행동을 보인다는 결과들은 이런 문제가 어머니와의 관계에만 특징적이지 않음을 보여주었다. 다른 한편으로는, 약물치료와 같이 한쪽 사람의 치료를 통해서 부모-자녀 관계의 인과적 방향을 규명하고자 하였다. 만일, 부모의 부적절한 양육기술 때문에 문제가 발생한 것이라면, 아동에게 약물치료하여 아동의 증상이 호전되어도 상호행동의 질이 변화되지 않을 것이지만, 아동의 과잉행동 정도가 부모-자녀 상호행동에 영향을 주었다면 약물치료를 통해 아동의 증상이 호전됨에 따라 상호행동이 변화될 것이다. 이러한 가정하에 Methyphenidate 등의 중추신경 각성제로 치료한 후 이들의 과잉행동이나 주의력이 호전되면 상호행동의 문제가 줄어든다는 결과들을 통해, 어머니의 부정적 양상이 아동의 문제에 따라 반응적으로 나타난 것이라는 결론을 얻게 되었다.

이와 같은 설명은 부모-자녀 상호행동에서의 문제가 어머니의 행동보다도 아동에 의해 많은 영향을 받는다는 것을 의미하지만, 어머니 스스로 보고한 낮은 자아존중감과 부모의 양육 역할에 대한 높은 스트레스가 부모-자녀 관계의 갈등 정도와 상관이 있다는 점을 고려할 때, 어머니의 특성이 아동의 장기적 예후를 예측하는데 중요한 요소가 됨을 알 수 있다. 결국, 어머니쪽의 요인들이 ADHD 아동의 문제를 발생시키는 원인은 아니라 해도, 상호행동의 문제를 가중시키고, 이 증상을 장기적으로 지속시키는데 영향을 준다고 볼 수 있다(Kratochwill & Morris, 1991).

III. 부모상담과 훈련

1. 부모상담

아동 정신병리학의 다른 형태의 경우처럼, ADHD 아동의 종합적인 치료를 위해 가장 중요한 요소 중의 하나는, 이 장애의 특징, 원인, 경과, 예후 그리고 이 치료에 관한 부모교육과 상담이다. 이 치료의 구성은 직접적으로 아동의 행동을 치료하는 것이라기 보다는 오히려 이 장애에 대한 부모의 이해에 관한 문제와 실질적인 생활환경의 다양성에 있다. 또한 부모교육은 행동치료에 있어서 전문화된 훈련을 위해 본질적인 도움을 줄 지도 모른다. 왜냐하면 부모가 행동치료를 위해 요구할지도 모르는 많은 절차들은 그들의 아동이 나타낼 수도 있는 특별한 결함(예를 들면, 주의집중결함)의 이해를 근거로 하기 때문이다. 좀 더 구체적으로 말하면 부모들은 학교배치가 아동이 동료관계에서 만성적인 문제가 있음에도 불구하고 이미 구성된 또래집단에 참여하는 것을 도와 줄 수 있는지, 아동의 숙제를 도와 줄 수 있는 최선의 방법과 지나치게 까다로운 식성이나 약물로 비롯된 식욕감퇴에도 불구하고 먹기를 원하는지에 대한 ADHD 아동의 요구(공적이든 사적이든)를 충족시켜 줄 수 있는 가장 적당한 곳이라는데 대한 의문을 가질지도 모른다. 책이나 잡지가 이러한 질문에 대해 상담을 해 줄 수 있는 임상 전문가인가? 여전히 임상 전문가는 어떤 다른 사람보다 아동의 발달과정을 통하여 아동과 가족에게 지지적인 서비스를 제공하는 문제에 더 많이 직면하게 될 것이다. 상식이나 임상기술, 그리고 전문가가 이 장애를 가진 이전의 환자를 오랫동안 치료함으로써 경험한 내용과 상호작용의 다양성에서 얻은 지식을 대신할 것은 아무 것도 없다. 기술적이고 경험적인 요인을 결부시켜 생각하면, 치료실의 문이 이 아동이나 그 가족들에게 공개되어지기 전에 특별한 형태의 정보를 필요로 한다.

2. 부모훈련

일반적으로 장애를 가진 아동의 부모를 지원하기 위한 연구나 활동은 부모교육 또는 부모훈련이라고 불리어진다. 국내에서는 부모교육이라는 용어가 보편화되어 있다.

부모훈련의 장점으로서는, 첫째, 부모훈련 프로그램에 참여함으로써 부모들은 좀더 적극적으로 아동의 교육에 참여하는 힘을 기르게 된다. 즉, 전문가에게 모든 것을 일임하고 의지하는 수동적인 자세에서 훨씬 능동적으로 아동의 교육에 동참하는 자세로 전환될 수 있다.

둘째, 자녀의 장애상태나 교육적 서비스에 관한 정확한 정보를 접할 수 있고, 자녀의 강점과 약점을 정확히 파악함으로써 적절한 기대를 가질 수 있다.

셋째, 아동을 지도하는 구체적인 기술을 습득함으로써 양육자로서의 유능함과 자신감을 갖게 되는데 이러한 점이 가족 전체에게도 긍정적인 영향을 미칠 수 있다.

그러나 이러한 여러가지 장점에도 불구하고 단점도 몇가지 생각할 수 있는데, 첫째, 시간이나 인적·물적 자원이 부족한 부모들에게 때때로 과도한 부담감을 안겨줌으로써 스트레스를 유발시킬 수 있다. 둘째, 전문가가 지시한 활동을 충분히 실시하지 못했거나 계획한 목표들이 달성되지 않았을 때 어떤 부모들은 죄책감이나 압박감을 경험할 수 있다. 특히 중증장애를 가진 아동의 부모에게는 더 많은 스트레스를 안겨줄 수 있다.

아동 행동치료에 있어서, 부모훈련은 대부분의 ADHD 가족의 종합적인 치료에 관한 필수적인 요소이다. 부모훈련에는 원리, 방법, 그리고 효과에서 차이가 나는 여러가지 프로그램이 있다. Barkley(1981)는 최초로, 특히 ADHD 아동을 위한 부모훈련 프로그램을 기술했다. 비록 그것이 다른 부모훈련 프로그램과 유사하다 할지라도 그것은 ADHD 아동과 그 가족들의 특별한 요구를 다루는 몇가지 독특한 구성요소를 가지고 있다. 이 프로그램은 몇개의 이론적이고 경험적인 토대위에서 만들어졌다. 최초의 것은 Hanf(1969)에 의해 개발된 제2단계 프로그램인데, 이것은 나중에 Forehand와 그의 동료(Forehand & McMahon, 1981; Wells & Forehand, 1985)들에 의해서 다듬어졌으며, 불복종적인 아동에 관하여 폭넓게 연구되었다. 특히, ADHD 아동에게 있어서 프로그램의 효과에 대한 연구는 거의 없었다. 그럼에도 불구하고, 초기 연구들(Pollard, Ward, & Barkley, 1983)은 특별히 ADHD 아동에게 이 프로그램이 사용되어졌을 때 Barkley(1981), Anastopoulos와 Barkley(1988)에서는 충분히 논의되었다고 단언한다. 행동에 기초한 다른 부모훈련 프로그램처럼 ADHD 아동을 위해 Barkley(1981)에 의해 기술되어진 이 프로그램은 행동결과와 그리고 특별한 강화, 소거에 의한 행동의 통제를 강조한다. 독특한 점은 이론적으로 그리고 경험적으로 추론된 ADHD의 생각들을 특별한 양육방법에 맞추는데 강조점을 둔다. 특히, 이 프로그램에서 제시하는 두드러진 전제는 ADHD가 청소년에게 규칙을 준수하는 능력을 결여시킬 뿐만 아니라 부주의, 충동, 그리고 불안까지도 야기시키는, 대개 생물학에 기초를 둔 기질적인 형태(Anastopoulos & Barkley, 1988)라는 점이다. 전문화된 여러가지 양육기술들은 ADHD가 청소년에게 미치는 결함에 역점을 두도록 강조한다. 마찬가지로, 몇년동안 실험실 연구에서 추론된 자료들은 -다양한 강화와 체벌을 받은 ADHD 아동은 행위에 관해 근본적인 차이를 보이는- 부모들이 가정에서 가르치도록 요청받은 훈련계획들에 반영되어 진다.

보다 강한 동기-유인 절차들과 반응댓가 기술의 이용 또한 강조된다. 이러한 절대적인 방법들은 건강유지에 도움이 되는 가정환경이 개발되어야 하고 보다 명확하게 부모들이 만성적인 문제가 될 지도 모르는 것을 치료하기 보다는 오히려 대처하는 방법을 배워야 한다고 제언하고 있다(Kratochwill & Morris, 1991).

아동행동을 치료하는데 있어서 교육은 ADHD 아동의 모든 부모들을 위해 가능하지도, 바람직하지도 않다. 어떤 부모들에 있어서 주된 관심사는 아동의 학력수준이다. 따라서 다른 중재의 형태는 정당화된다. 비록 ADHD 아동이 가정문제를 다른 부모들에게 제기한다 해도, 그들은 이러한 프로그램에 필요한 시간이나 노력을 투자할 수 없거나 투자하지 않으려 할런지 모른다. 임상 전문가들은 평가기간동안 이러한 유형의 부모들을 쉽게 인정할 지도 모르고 그들은 대부분 부모훈련 프로그램에 들어가기를 바라지 않을지도 모른다. 그러나 또한 참여에 대한 그들의 관심에도 불구하고 부모훈련이 어렵고, 덜 효과적이고 어리석은 것이라고 증명하는 부모집단이 존재한다. 초기선별과 선택지침의 이용은 판에 박힌 문제여야 한다. 대부분의 경우, 2∼11세 사이의 아동들은 부모들이 사용하는 절차들에 반응한다. 연령 문제와 더불어 사정은 심한 언어장애, 정신발달의 지연, 자살관념으로 인한 침체, 그리고 의료적 또는 정신병리학적인 장애와 같은 다른 복잡한 진단을 해야 한다. 물질남용, 우울증, 또는 심한 부부간의 문제와 같은 심각한 부모의 정신병리학적 불안들은, 일반적으로 이러한 부모들이 부모훈련 프로그램에 등록되기 전에 적절한 정신과 전문의에게 보내어진다. 아동의 입장에서 심한 싸움, 공격이나 폭력 형태의 출현은 프로그램에 있어서 직접적인 부모의 개입을 막는다. 이와 같이 방화, 잔인함, 만성적인 절도나 게으름을 포함한 행동장애를 나타내는 아동을 가진 가족들은 일반적으로 이 프로그램에 대해 적절하다고 생각하지 않는다. 이러한 경우에, 심각한 반사회적 행동유형을 보다 잘 통제하기 위해서는 주거지에서 아동을 다루는 것이 필요할 지도 모른다. 그들의 지역사회로부터 격리된 아동들은 집 밖의 사회적 활동에는 거의 관계하지 않고, 흔히 일어나는 불쾌한 사회접촉의 부담을 감내해야 하는 사람들은 부모훈련 프로그램을 위해 서투른 모험을 한다. 요약하면, 부모훈련은 모든 사람을 위한 것이 아니고, 부모훈련을 위한 부모의 반응을 선별하기 위한 것으로, 만약 제한된 자료가 최선의 효과에 적용된다면 없어서는 안될 단계이기도 하다.

3. ADHD 아동을 위한 부모훈련 프로그램

조기 치료교육에서 가장 중요한 요인 중 하나가 가정에서 부모를 통하여 실시되는 교육이다. 부모교육은 흔히 어머니가 중심이 되는 환경과 교육환경간의 상호작용 및 연계를 의미하는 것으로 부모훈련, 부모참여, 부모개입이라는 용어가 혼용되고 있다. 부모교육 프로그램은 부모에게 바람직한 자질을 갖추도록 하는 동시에 아동의 성장, 발달 및 교육에 효과적으로 관여하는 방법을 강구하는 계획된 조치이다.

행동수정기법을 사용한 부모훈련의 초기 연구는 비용이나 접근의 용이성이라는 점으로 인하여 거의 실험실 상황에만 제한되었으나 문제행동이 발생하고 강화받는 곳에서 처치절차가 실시되는 것이 효과적이라는 점이 점차 지적되었다(Patterson, Show, & Ebner, 1969). 행동수정의 초기에는 부모훈련의 대다수가 개인을 대상으로 실시되었다. 그러나 개별적인 접근방식은 한 가족만 대상으로 하므로 시간과 비용의 측면에서 경제적이지 못하다는 점이 지적됨에 따라 최근에는 행동수정의 원리에 기초를 둔 집단적인 부모훈련에 대한 관심이 증가하였다. 이러한 부모훈련 프로그램들은 개별적인 행동수정처럼 자세히 실시될 수는 없으나 반면 더욱 광범위하게 적용되고 일반화될 수 있다(Tavormina, 1980). 부모훈련이 효율적으로 이루어지기 위해서는 훈련과정에서 부모 역시 강화를 받을 수 있어야 한다.

ADHD 아동의 경우, 부모교육의 첫 번째 단계는 부모가 ADHD 아동의 행동의 원인을 이해할 수 있도록 도움으로써 부모의 유능성을 향상시키는 것이다. 두 번째 단계는 아동이 과제를 수행할 수 있는 능력이 결여된 경우와 과제를 수행할 수 있는 능력이 있음에도 불복종하는 경우를 구별할 수 있도록 돕는 것이다. 마지막 단계에서는 부모가 ADHD 아동과의 상호작용을 성공적으로 마칠 수 있다는 확신을 갖도록 돕는 것이다.

Barkley(1987)는 이차강화의 원리, 자기-통제 기법 등의 행동수정의 원리에 근거하여 2∼11세 연령범위의 아동에게서 나타나는 불복종과 행동화의 문제를 교정하도록 고안된 부모훈련 프로그램을 제작하였다. 이 프로그램에서 부모는 자녀에게 관심을 보이고 적절한 상호작용을 할 수 있도록 지시되며 아동의 불복종 행동을 다루는 방법을 배운다. Jensen(1982)은 행동수정 원리에 근거한 ADD 아동의 부모를 대상으로 하는 구조화된 8주간의 프로그램을 제작하였다. 이 프로그램은 가정에서 단계적으로 아동의 행동변화를 조성하도록 하였다. Horn(1988)은 여러 선행연구들을 근간으로 하여 행동수정 원리에 기초한 12주간의 부모훈련 프로그램을 제작하였다. 각 주마다 기본적인 행동수정의 원리와 바람직한 행동에 관심을 보이는 방법을 교수하고, 타임아웃, 복종훈련, 행동계약법과 학교에서 일어나는 문제행동을 다루는 방법들이 특별하게 다루어졌다.

Satterfield(1988)는 ADHD 아동의 부모를 위하여 또래관계와 사회성, 아동과 성인간의 의사소통을 향상시키는 것을 목표로 하는 행동지향적인 부모훈련 프로그램을 제작하였다. 이 프로그램에서는 집단모임을 통하여 부모들이 다른 아동에게 자신의 양육기법을 적용해 볼 기회가 제공되었을 뿐 아니라 부모들이 서로의 양육법을 관찰하고 논의할 수 있는 기회가 제공되었으며 그 결과 아동과 부모에게 유용하였음이 보고되었다.

선행연구에 따르면, 부모훈련 치료 프로그램에 부모가 참석한 후 아동의 행동에 있어서 의미있는 향상이 야기되었음이 일관적으로 보고되고 있으며, 이외에도 아동의 문제행동에 대해서 부모를 참여시켜 치료자로서의 역할을 수행하도록 함으로써 성과를 높이고자하는 시도는 모든 프로그램에 일반화되어 가는 경향을 보이고 있다(고려원, 1993).

종종 ADHD 아동의 치료에서 우리가 쓰고 있는 접근법은 완성된 핵심 결과를 거스리기 보다는 문제 영역을 남김없이 다룰 수 있도록 부모를 포함하여 9가지의 핵심 세션으로 이루어져 있다. 이 프로그램은 ADHD의 결함에 관하여 어떤 핵심원리들이 관찰적인 발견에 응하여 더 강조된다는 것을 제외하고는 Forehand와 McMahon(1981)의 연구에서 상세히 논의된 것과 비슷하다. 몇몇의 부가적인 세션들은 개별적으로 행해지거나 또는 크리닉의 사례가 많을 때 부모집단이 사용할 수 있다. 개별적인 훈련은 크리닉에서의 더 많은 실습시간과 특별한 경우에 대한 특별한 치료방법들을 고려한다. 그러나 부모의 연령, 학력, 아동의 나이, 그리고 아동이 가진 문제의 심각성과 같은 중요한 변수들에 있어서 집단 구성원들을 비교적 비슷하게 유지하도록 유의한다면 집단훈련도 똑같이 효과적일 수 있다. 집단 세션들은 또한 부모들에게 다른 부모들이 일상적으로 부딪치는 행동의 어려움들과 다양한 치료 전략이 유익한 효과에 대해 들을 기회를 주기 때문에 도움을 줄 수 있다. 각 세션은 집단훈련을 위해 1.5∼2시간, 개개의 가족을 위해서는 1∼1.5시간 동안 계속된다. 후자의 경우에, 아동은 세번째와 나중의 세션에 참석하여, 각 행동의 실습단계에 참여한다. 각 세션은 그 전 주에 걸친 정보의 재검토 및 그 전 세션 이후로 어떤 위험한 사건들이 일어났는지에 대한 간단한 사정과 주어진 과제에 대한 재검토를 포함하여 비슷한 사건의 결과를 이해해야 한다. 그리고 치료사는 부모들이 그 다음 주에 이용할 특별한 방법에 관한 새로운 정보를 소개한다. 아동이 실습에 포함되는 기간 동안에는 관찰 시설이 있는 놀이실이 이용된다.

해당 세션의 기술과 절차들이 설명된 성문화된 유인물들은 그 다음 주 동안 부모들이 재검토하도록 분배되어 진다.

(세션 1) ADHD에 대한 오리엔테이션과 프로그램의 소개

이 세션은 부모들을 기술적으로 훈련시키기 위해 계획된 것이 아니라, 그들 아동의 장애에 관해 교육시키기 위한 것이다. 특히, 치료사는 1차적 징후에 대한 정보를 제공하고, 현재 진단을 추론하기 위해 전문가들이 사용하는 진단기준을 이해해야 한다. 다음으로, 부모는 장애의 극복과 병인에 관한 지식이 필요하다. 이러한 정보는 아동의 문제가 정서적 또는 심리학적으로 완전히 입증되지 않은 관심사들일 뿐만 아니라, 동시에 다음과 같은 단계에 놓여질지도 모른다. 즉, 건강유지에 도움이 되는 가정환경을 창출하기 위해 치료상의 노력들을 하고, 이 장애를 치료하기 보다는 극복하는데에 중점을 둔다. 다음으로 치료사는 일반적으로 ADHD에 관련된 특징들을 논한다. 마지막으로, 세부토론은 ADHD에 대해 증명되거나 증명되지 않은 많은 치료들을 수행하고, 효과적인 치료에 관한 다수의 사회적 통념을 없애며, 넓게는 잘못된 생각들을 파악해 나간다.

(세션 2) 부모-아동 관계의 이해와 행동치료의 원리

Bell의 상호호혜성 이론(Bell's theory on reciprocity)과 부모-아동 간의 상호작용은 부모교육에 유용한 모형을 제공한다(Bell & Harper, 1977). 부모들에게 이 자료를 소개하는 정확한 방법은 지극히 활동적인 아동에게 상세하게 이야기를 해주는 것이다.

Bell은 아동들이 그들의 관리인들에게 광범위한 영향을 받고, 다음에 이 영향력은 아동이 처리해야 할 방법을 부분적으로 지시해 준다고 주장한다. 이에 관련해서, 아동 비행을 가져오는 4가지 주요한 요인들, 즉 아동과 부모의 성격, 상황의 결과, 그리고 가족의 스트레스 요인들에 대해 토론한다. 이런 까닭에, 부모들은 일생동안에 성격과 스트레스 요인들이 행동상의 어려움들을 증가시킬지도 모른다고 주장하고 있다. 부모-아동간 상호작용의 특징은 대개 부모가 아동행동을 확실하게 예언한다는 점이다. 이러한 사실에서, 부모훈련을 위한 이론적 근거가 제공되어진다. 다시 말하면, 부모들이 그들 아동의 행동에 반응하는 방법을 수정할 필요가 있다는 것이다. 이 세션은 치료사가 부모를 위해 개설한 일반적인 행동치료의 원리가 변화의 상황에서 아동과 함께 지속적인 상호작용을 하면서 참여하게 될 것이라고 결론을 내린다.

(세션 3) 아동행동에 따른 부모 태도의 개발과 증진

Patterson(1976)은 행동장애아동에 대한 부모의 칭찬과 태도의 존중이 적절한 행동 강화로 인해 행동문제를 크게 감소시킨다고 주장했다. 부모들은 많은 ADHD 아동들이 교정적이고, 지시적이며, 강제적인 상호작용 유형을 유도하는 행동에는 보다 높은 비율로 참여하는 반면에, 어떤 긍정적인 부모의 반응 형태를 유도하는 행동에는 거의 참여하지 않는다는 것을 알고 있다. 이 이유 때문에 세션 3은 아동에 대한 부모 태도의 양적인 면 뿐만 아니라, 질적인 면에서도 개선을 위해 계획된 절차들을 소개한다. 이 절차들은, 아동이 매일 하고자 하는 활동을 선정하게 하고, 부모에게는 단지 아동과 상호작용을 하도록 하며, 그리고 주어진 명령이나 질문에 답하지 않도록 하는 동안에 '특별한 놀이 시간'의 기술들은 부모교육에 의해 달성된다. 부모의 사회적 강화의 이용은, 부모가 아동과 함께 보다 많은 강화와 긍정적인 상호작용을 가지지 않는다면, 처벌 전략이 엄청나게 손상된다는 것을 강조한다. 자연히, 이 방법의 변화는 아동에게서 보다 오히려 부모에 의해 시작되어야 한다.

(세션 4) 적절한 행동에 대한 긍정적 관심의 제공

세션 3이 일반적으로 부모의 보살핌 기술과 아동에게 주어지는 긍정적인 태도의 질을 높이기 위해 계획되어진 반면, 세션 4는 '특별한 놀이시간'의 범위 밖에서도 아동행동에 이 기술을 적용하기 위한 것이다. 부모들은 지금 그들의 아동이 특유한 행동, 특히 과거에 문제가 된다고 증명되어진 행동의 경우에 능숙하게 '꾸지람'을 받도록 가르친다. 또한, 긍정적 관심의 제공은 자발적인 친사회적 행동의 경우나 가정내의 규칙을 준수하는 것 뿐만 아니라, 부모의 명령에 순종하는 상황까지도 장려한다. 순종의 확률을 증가시키거나 감소시키는 데에는 유형의 범위, 시간 측정, 그리고 명령의 형태가 포함된다.

(세션 5) Home Taken System의 활용

부모의 적절한 태도와, 높게 예상되어지고, 자주 일어나며, 특별한 행동에 대해서는 직접적인 결과를 나타내는 순종적인 아동행동을 증가시키기 위해 계획되어진 것이다. 이러한 시스템은 부모의 적극적인 배려와 사회적 칭찬이 종종 전체 ADHD 아동의 치료에서는 부적당하다는 단순한 전제에도 이용된다. ADHD 아동에게 적용되는 Token System에 대한 서술은 Barkley(1981)의 저서에도 잘 나타나 있다. 초기단계 동안에 아동들은 단지 Token을 받기 위해 생각하고, 부모들은 특히 허드렛 일을 잘 하거나 적절한 행동을 하는데 대해 보상 Token들을 나누어 주려고 한다.

(세션 6) Reponse cost(반응댓가)와 Time-out(타임아웃)의 사용목적

이 항목 이전에 부모들은 반항이나 다른 비행 행동에 따른 처벌 전략에 관하여 특별한 교수법을 가지지 않았다. 이것은 긍정적인 상호작용 기술이 잘 확립되도록 확실히 해 두기 위함이다. 이 세션은 비행에 적용하기 위해 Response cost와 Time-out의 두가지 처벌 절차들을 소개하고 있다. Response cost가 Token이나 문제의 제거를 포함하는 한편, Time-out은 특수한 비행아동의 격리와 태도의 제거를 포함한다. 부모들은 요구나 다른 집의 가정규칙을 위반했을 때 바로 Token의 공제나 반항에 대한 지적을 하도록 교육받는다. 가정에서 수행하기 이전의 상당한 시간은, 시간 메카니즘을 주의깊고 완전하게 서술하는데 쓰여진다.

(세션 7) 다른 잘못된 행동에 대한 Time-out의 사용

이 세션의 대부분은 지속적인 Home Taken System에서의 Response cost와 Time-out을 통합하기 위해 부모의 노력을 재검토하는데 있다. 부모들이 직접 둘 혹은 세가지 다른 비행 유형(예를 들면, 형제간의 싸움, 욕설 같은 것)을 감소시켜 주기 위해 Time-out을 사용하도록 격려한다.

(세션 8) 공공장소에서의 비행 관리

대부분의 ADHD 아동들은 상점, 교회, 음식점 혹은 다른 사람들의 집과 같은 공공장소에서 그들의 부모에게 문제를 제시한다. 부모들은 미리 자료를 검토하고 훈련절차들의 지역사회에까지 확대되는 것과 더불어 아동의 적성을 증명해야 한다고 가정한다. 이미 가르쳐진 모든 원칙들은 일반적인 불복종과 비행의 상황에서 주어진다.

특히, 부모들은 적절한 행동에 대해 칭찬을 하고 긍정적인 태도를 증가시키기 위해 조언해 주며, 순종에 대해서는 Token이나 강화를 해주고, 위반된 행위에 대해서는 Response cost나 Time-out을 적용할 준비를 한다.

(세션 9) 장래 비행의 관리

부모훈련 프로그램의 최종 세션은 부모가 사용하기 위해 가르친 각각의 방법을 통합하는 본질적인 치료원리들을 재검토하는데 있다. 예상되거나 가정한 문제의 예들은 어떻게 그들이 문제를 처리하기 위해 시도하는지에 관해 의문을 가진 치료사와 부모들에 의해 야기된다. 부모들은 그들 아동의 만성적인 결함과 특유한 행동을 옹호하기 위해 없어서는 안될 몇가지 장기 프로그램에 대한 집착의 정도에 관해 생각한다. 어떤 방법으로 부모들이 아동치료를 계속할 것인지를 사정하기 위하여 최종 세션 후에 6주까지 세션 4의 '마무리' 목록을 작성하는 것은 관례이다. 부모들에 의해 제시된 보증되거나 바라는 도움을 지속시키기 위해 치료는 새롭게 되어질 수 있다. 아동-치료훈련 프로그램에 따른 다른 결과들은 ADHD 아동의 특별한 문제를 다루는데 있어서 부모가 상담을 하도록 덧붙여 말한다. 이들 사이에서 공통점은 과제를 시키고, 학구적인 태도와 성취결과 및 유뇨증이나 야뇨증의 치료, 문제가 있는 또래관계를 다루고 거짓말이나 도벽의 치료도 포함된다.

(세션 10) 추수지도

이미 학습된 중재전략이 잘 이루어졌는지에 대해 검토한다. 아울러서 치료 후의 변화에 대한 적절한 평정척도나 질문지를 사용하에 평가한다.

4. 부모중재

최근까지 일반적으로 알려져 있는 임상적 지식은 ADHD의 증상이 아마도 사춘기 동안의 성숙과정 때문에 감소되거나 사라질 것이라는 견해이다. 그러나, 지난 십 수년동안 자립의 가능성을 예상한 몇가지 장기적 연구들은 연구에 선정된 20%∼60 Ackerman, Dykman, & Peters, 1977; Lambert, Sandoval, & Sassone, 1978; Weiss & Hechtman, 1986)를 제기하고 있다. ADHD 청소년들은 그들의 동료들과의 관계에서 장애나, 반사회적 행동(Gittelman et al., 1985; Satterfield, Hoppe, & Schell, 1982), 진학에 저조한 성적을 얻고(Hoy et al., 1978), 낮은 자존감, 물질의 남용(Gittelman et al., 1985) 등을 처리하는데 대해 보다 높은 위험에 처하게 된다. ADHD 10대의 소년, 소녀들은 어린 아동 집단과 마찬가지로 심리학적인 중재 효과를 관찰·연구할 때, 정신을 흥분시키는 약물에 따라 높은 비율의 긍정적인 반응을 나타내는 것이 분명하다. 위에서 기술된 부모훈련 프로그램은 일반적으로 2세에서 11세 사이의 ADHD 아동을 대상으로 연구되고 적용되어 진다. 태도에 영향을 미치는 문제들은 충격을 조절하고 활동을 지속시킨다. 그러나, 이 때 전형적인 ADHD 아동은 반응(예를 들면, 허드렛 일, 숙제 같은 것)의 수용을 둘러싸고 대부분의 중요한 가족문제, 권리와 특권에 관한 논쟁과 허용할 수 있는 사회적 활동을 하면서 사춘기에 이루게 된다. 많은 경우에 자립을 위한 정상적인 노력은, 중요한 가족 갈등의 수준으로 끝나는 더욱 더 뚜렷한 행동 문제들과 불복종적인 행동들에 의해 복잡하게 된다. Robin과 그의 동료들(Foster & Robin, 1977; Robin, 1981)은 특히, 고민하고 있는 부모-청소년 간의 관계에서 직면하는 갈등에 역점을 두어 치료 프로그램을 개발하고 평가한다. 부모훈련에서 사춘기 전에 사용하는 접근법 처럼 가족갈등은 부모 뿐만 아니라, 10대의 소년·소녀들도 양지향적인 영향들이 두드러진 역할을 하는 상황에서 연구되어 진다. 그러나, 아동치료 훈련과는 달리 청소년은 부분적 훈련을 받게 되고 일반적으로 활동적인 참여를 필요로 한다. 문제해결 의사소통훈련(PSCT; Problem-solving communication training)은 행동, 인지 그리고 가족 체계 모형의 통합을 포함하는 매우 직접적인 기술지향 치료를 필요로 한다. 일반적으로 6에서 25세션까지 포함된 다음과 같은 4가지 구성요소들은 비교적 단기 접근법의 상황에 이용된다.

1) 문제-해결 기술의 교육

2) 불확실한 의사소통 양식의 수정

3) 불확실한 상호작용을 촉진시키거나 유지시키는 잘못된 인지의 수정 (예를 들면, 불합리한 사고 같은 것)

4) 가족 내에서 구조적 양식들(예를 들면, 삼자관계, 부모의 불참여)의 변경

치료를 통한 통합은 자극의 확립, 가정 규칙의 명료화와 조건화, 그리고 다른 사람의 부속물과 같은 우발계약의 이용, 그다지 중요하지 않은 형식적인 방법과 같은 적절하고 효과적인 행동치료 전략에 관한 정보를 전달한다. 이러한 방법들은 협상과 타협 및 양지향적인 갈등의 개념과 갈등 해결에 있어서 적극적인 10대의 역할을 발전시키는 하이라이트로서의 활동적 모형과 교수법이다. 문제해결 의사소통훈련(PSCT)은 고민하고 있는 부모-청소년에게 가족 갈등을 줄이는데 효과적인 것으로 보여진다(Robin et al, 1977; Foster, Prinz, & O'Leary, 1983). 고민하고 있는 가족들에게 있어서 긍정적인 발견은 ADHD 아동이 아동 치료훈련 프로그램의 참여에 적합할 경우, PSCT가 적절한 치료 접근법이라고 제안되어지고 있다. PSCT의 사용 결정은 가족치료에 들어가기 위해 부모-청년들의 동기, 가족 구성원들의 언어지능 수준, 그리고 행동의 심각성, 또는 상반되는 문제점들에 기초를 두어야 한다. 그러나 이 접근법은 중증 행동장애를 가진 청소년에게만 가장 적합한 것은 아니다.

IV. 요약 및 결론

아동의 불복종적인 행동을 치료하는 많은 연구에도 불구하고(Forehand & McMahon, 1981), 전술한 아동치료 프로그램은 여전히 ADHD 치료에서 종합적인 관찰평가를 받지 못하고 있다(Pollard, Ward, & Barkley, 1983). 일반적으로 문제아동에 관한 많은 연구결과들은 아동의 불복종적인 행동을 치료하고, 불복종을 감소시키며, 순종과 협동을 증가시키는 이 훈련 모형의 효과를 증명하였다(Eyberg & Robinson, 1982; Forehand, Wells, & Griest, 1980). 장기 연구의 성과는 훈련 후에 4∼5년 동안 치료 효과가 지속되는 것과 더불어 또한 좋은 결과들(Baum & Forehand, 1981; Forehand, et al., 1981; Webster-Stratton, 1984)을 보고하고 있다. 환경을 이해하고 치료효과의 일반화를 검증하는 연구들(Forehand, et al., 1979; Peed, Roberts, & Forehand, 1977; Webster - Stratton, 1984)은, 또한 크리닉에서 부모훈련에 따른 아동 순종의 긍정적인 성과에 대한 결과도 보고하고 있다. 치료에 따라 일반화가 더욱 널리 보급되었지만, 자연적인 부모훈련의 성과는 나타나지 않는다. 교사들이 행동치료 절차들에 관해 비교적 훈련을 받지 않았을 때, 아동에 있어서 학교 환경에서 관찰할 수 있는 변화는 거의 없다는 것이다(Breiner & Forehand, 1981; Forehand, et al., 1979). 이 결과들은 아동에 있어서 순종의 증가가 치료 기술 중에서 특히 성인을 훈련시키기 위해, 그리고 그들이 활발히 이용하는 환경을 위해서라고 이야기한다. Forehand 등(1980)의 연구에 의하면, 치료받은 아동들이 비록 순종이 치료의 초점이 될 지라도 울화, 파괴 및 공격성 과정에서 상당한 퇴보를 보인다고 보고하는 점이다. 다른 연구자들은 치료의 긍정적인 결과들을 유사하게 보고 있다(Russo, Cataldo, & Cushing, 1981).

요약하면, ADHD 아동을 위한 치료 프로그램은 Barkley(1981)에 의해 처음으로 기술되었고, 치료적인 가정환경의 개발을 강조하는 것과 함께 ADHD 아동에게 있어서 선천적인 결함을 고치고자 접근하는 행동에 토대를 둔 연구에 기초한다. 이 프로그램의 직관적인 호소나 널리 보급된 임상적인 이용에도 불구하고 이것은 특히 ADHD 가족들에게 충분한 관찰평가를 제시하지는 못한다. 이용가능한 안내 자료들과 이 프로그램에 관한 우리의 임상적 경험은 Forehand 등(1980)이 반항아동을 치료한 보고들에서 보면, 비교적 가정환경에서 치료효과들이 강하게 일어날 수 있다는 것을 암시한다. 앞으로의 연구는 이 집단과 함께 이 전략의 효과를 돕는 구체적인 구성요소 뿐만 아니라, ADHD 가족들과 함께 치료효과의 유지와 일반화를 검증하는 것까지도 필요로 한다.

사실 여지껏 ADHD 아동의 치료에 대한 거의 유일한 방법은 중추신경 각성제에 의한 약물치료였다. 그러나 최근에 들어서는 이들 아동에 대한 부모훈련의 가치와 역할에 대한 인식이 꾸준히 증가되고 있다.

본 연구에서 언급된 부모훈련에 관련된 내용들은 ADHD 아동에 대한 행동치료의 필요성과 그 효과에 대한 자료가 될 수 있을 것이다. 기존의 많은 연구들에서 인지·행동영역에서의 단기간의 약물치료의 효과가 일관되게 보고되기는 하지만, 최근의 연구들에서는 행동치료 만으로도 부분적인 행동문제를 적절하게 감소시킬 수 있음이 보여지고 있어서 약물치료가 용이하지 않는 경우에 이들 아동에 대한 치료적인 대안으로 행동치료가 적용될 수 있음이 시사된다.

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Parent Counseling and Training for ADHD

Jang-Won Moon

(Abstract)

It was the purpose of this study to review exsisting parent counseling and training program which manage for the children with both AD & HD and to search for more concrete methods which can help the parent as children's manager.

In this study, With focusing on Barkley's Parent training program, several studies were reviewed and were offered problems to be performed by parent having the children with ADHD. Adequate approach related to perent training was offered as well.

As a result of research, in the middle of several approaches for the children with ADHD, parent counseling and training has shown longer maintenance in the effectiveness.

Things that have been mentioned in this study should be basic data supporting the needness and the effectiveness of behavioral treatment for the children with ADHD.v