스크랩 T.M.J 장애의 원인

[마리아]

1. 하악의  측방변위 초기의 개폐 과정에서 측방으로 편위 하는 경우와 최대 개구 위에서 측방으로 편위 하는 경우가 있다. 이들은 모두 턱 관절의 과두운동의 불균형과 근 기능의 부조화에서 비롯된 것이다.

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2. 교합장애(Occlusal interference) 국소적 인자로서 교합의 이상은 정신적, 육체적으로 건강할때 교합의 이상 정도가 작으면 근육등에 영향은 미미 하지만, 교합의 이상이 크면, 그에 따른 조직에 대한 영향이 크기 때문에 비정상상적인 기능이상 상태를 보이게 된다. 그러나 정신적, 육체적 인자가 병적인 상태일 경우에는 교합의 이상이 전과 같이 작아도 조직에 대한 작용은 심하게 증가 되어 근육에 대해 비정상적인 기능상태를 나타내게 된다. 실제로 정신적 긴장이 병적으로 아주 긴장된 경우 교합의 이상이 아주 미미한데도 불구하고 근 긴장이 항진하여 동통과 운동장애를 일으키는 경우가 많다. 현대사회의 구조적인 복잡성으로 인하여 정신적, 스트레스가 증가하여 교합의 변화를 일으키고 교합이상이 있을 경우 그것이 직접적으로 턱 관절 내에 과두의 편위를 일으켜 증상이 발생하는 경우도 있고, 정신적인자와 더불어 근육의 기능을 정상적으로 항진시켜 증상이 악화되는 수가 있다. 또한 그림 처럼 치아의 교합이 안 맞는 경우 예를 들어 위 아래 좌우의 교합이 안 맞아서 턱이 측방으로 갈 때 걸리거나 위아래 교합시 조기교합(premature contact) 이 경우 턱이 나빠질 수도 있다.

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a. 중심성 위치에서의 하악골 
b. 중심성 교합접촉장치
c. 중심성 교합 위에서 조기접촉을 보이는 검은 마크

3.교합의 변화

치아의 결손과 교모, 부정교합, 치아동요, 삭제 치관보철 등이고 턱 관절의 구조변화에 대해서는 주로 관절원판의 변위가 주로 문제가 된다. 교합의 변환은 치아 결손, 부정교합, 충치 등으로 발생되는 것 외에 치과재료의 관계도 커서 여기서 수복되는 재료가 너무 잘 마모되어 턱을 뒤로 가게 만들므로 문제가 되며, 또한 충분한 지식과 기술과 때로는 국소적인 인자로 작용할수 있는 대규모적인 보철치료와 비교적 고 연령자의 교정치료를 실시함으로써, 급격한 교합변화를 가져올 수 있는 경우이다.
한편 젊은 층의 인스턴트 식품의 범람으로 인한 10대의 젊은 층 환자의 악골의 미 발육도 문제가 되고 있다.

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4.부정교합 

부정교합이 TMJ에 장애를 준다, 안준다 하는 학설은 아직도 논쟁 중에 있다.  개인적인 의견으로는 그 동안 많은 환자들을 관찰 해 본 결과 정상적으로 안정적인 교합을 가지고 있는 사람들은 어떤 사고나 교통사고시 그 충격이 훨씬 덜해서 같은 교통 사고를 당해도 손상이 적게 오는 것 같다. 그 이유는 정상적인 교합을 가지고 있는 분들은 상부 경추도 상당히 안정되었기 때문이다.

우리가 정상적으로 되어 있는 교합의 일부분의 방해인자만 제거해도 금방 어깨가 안 아프거나 두통이 경감되는 것을 역으로 생각하면 충분히 영향을 줄 수 있다고 생각한다.가령 위그림  만약 상악 치아가 선천적으로 너무 나온 듯 한 모습이고 하악은 너무 들어간 모습인 경우 대체로 이때에 상악이 나온 것이 아니라 하악이 너무 뒤로 들어 갔다는 설이 지배적임으로 하악과두가 뒤쪽의 턱 관절 디스크를 상방 또는 후방을 누르는 것은자명하다.실제로 이런 사람의 턱 사진을 찍어보면 이미 디스크가 많이 눌린 사실을 아래그림 에서 확인할 수 있다.

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그림처럼 입을 다물 때 아랫니가 전혀 보이지 않는 모양, 다물 때 앞니가 너무 닿는 경우, 이런류의 사람들은 웃어도 아래 앞니가 보이지 않은 것이 특징인데 대개 이런 사람들은 상부경추 특히 제1경추(Atlas) 와 제2경추(Axis)가 불안정하여 항상 뒷 목이 뻣뻣하다고이러한 부정 교합이 선천적으로 있다면, 이 사람은 불행히도 이미 하악이 너무 뒤로, 위로 올라가기 때문에 그곳을 지나가는 혈관, 신경, lymph node, ganglion 등이 장애를 받아 두뇌로 가는 혈액순환이 안 되기 때문에 두통이 야기될 수가 있다. 그러한 두통이 심해지면 인체의 다른 문제(어깨 걸림,허리통증)를 점차로 일으킨다 하고 가끔 어깨 걸림, 만성피로를 호소하는 사람이 많다. 이러한 부정 교합이 선천적으로 있다면, 이 사람은 불행히도 이미 하악이 너무 뒤로, 위로 올라가기 때문에 그곳을 지나가는 혈관, 신경, lymph node, ganglion 등이 장애를 받아 두뇌로 가는 혈액순환이 안 되기 때문에 두통이 야기될 수가 있다. 그러한 두통이 심해지면 인체의 다른 문제(어깨 걸림,허리통증)를 점차로 일으킨다.

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5.치과적인 요소  또한 치과 치료시 흔히 발치나, 신경치료시 장기간 입을 OPEN 하면 TMJ에 무리를 가져온다. 장기간 open 된 입은 TMJ 손상을 줄수 있다. 그리고 치아가 어느 한쪽이 상실된 후 6개월 이상 회복을 시키지 않고 방치하면 양 옆의 치아는 빠진 쪽으로 기울고, 대합 치아는 길어진다. 고로 하악은 빠진 쪽으로 기울면서 그 곳의 TMJ를 압박 하므로 TMJ 이상을 야기한다.

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6.구강 악습관 (Oral parafunctional Habit) 이 갈이, 이 악물기. 깨물기(손톱,입술,연필,볼), 턱 내밀기, 턱 받치기, 껌 씹기, 혀 내밀기, 턱을 앞으로 내밀거나 뒤로 미는 습관, 혀를 내미는 습관, 편위성 연하(Deviated swallowing)등 이러한 이상기능성 습관이 저작계의 구성 요소에 대하여 과부하를 야기할 수 있는데, 이것을 일부의 사람들은 미세외상(microtrauma) 이라고도 한다. 이 과도한 근육긴장이 유발되고 결과적으로 근육피로와 손상이 일어나 근 골격성 턱 관절 장애를 유발한다. 그림처럼 이악물기나 치아가 닳으면 턱관절을 압박해서 디스크가 압축되어 얇아지며 주변근육의 경직이 일어난다

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7. 부적절한 행동요인 머리가 앞으로 간자세(forward head Posture는 볼링공만 목을 들고 다니는 역할을 하므로 만성피로,뒷목뻐근,어깨통증등이 올수 있다 목 어깨 등의 부적절한 자세, 옆으로 자는 습관, 엎드려 자는 습관, 자면서 발버둥치는 습관, 부적절한 작업습관 예를 들어 치과의사는 주로 왼쪽으로 몸을 비틀어 작업하는 습관이 몸 전체가 틀어지게 되고, 차를 고치는 차 기능공은 차 밑에서 과도하게 목을 한쪽방향으로 틀면서 작업하면서 체형이 돌아간다. 또한 영양결핍, 불규칙한 식사, 과도한 카페인 함유, 약물 등이 두개안면 통증과 관련이 있다. Kendall 등은 불량 자세성 행동(poor postural behaviors) 즉, 머리를 상당히 앞 또는 옆으로 두는 것.늘 어깨를 움츠리는 것, 또는 혀 내미는 습관 등은 턱과 목의 근육과 관절을 긴장시킬 것이라고 하였다. 이들은 전화기를 턱과 어깨 사이에 끼고 통화하는 습관, 불량한 작업자세, 또는 불량한 의자에 비뚤게 앉는 자세 등에 의해 야기될 수 있다. 습관적으로 꼭 끼는 옷을 입거나, 무거운 지갑이 달린 혁대착용, 또는 너무 뻣뻣한 옷깃 등으로 인한 만성근육 운동제한(muscle imm-obility)으로 근육이 압박되었을 때에도 만성 근막동통(chronic myofascial pain)이 지속될 수 있다.

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8.지나친 스트레스 스트레스은 새롭거나 위협적인 어떤 상황일 수도 있고, 또는 그 사람이 적응하는 일상의 경험이 포함될 수도 있다. Holmes와 Rahe의 사회 재적응척도는 스트레스를 주는 경험의 개념에 기초를 두고 있다.

이것은 가정이나 작업장에서 조절을 필요로 하는 사회적 상황이나 금전적 곤란, 대인관계, 성적인 문제(sexual problems), 가족간의 갈등, 최근의 손해 또는 사망 기타 다른 스트레스가 되는 상황들을 말한다. 실제 경험상으로 모든 스트레스가 다 질병을 일으키는 것은 아니기 때문에 어떤 학자들은 스트레스와 그에 대한 개인의 반응사이에 개재요인(intervening factor)이 있다고 가정한다.

이에는 개인이 스트레스를 주는 것으로 인지하는지의 여부, 스트레스에 대한 반응, 중재요인(mediating factor)등이 포함된다. 중재요인은 예를 들면, 운동과 같은 질병예방 행위, 사회적 지지 기반, 스트레스의 효력을 완충시켜 질병 진행을 막을 수 있는 삶에 대한 태도 등이다. 모든 스트레스가 개인에게 똑같이 영향을 미치는 것은 아니며 같은 스트레스 일지라도 개인마다 다른 영향을 미친다는 것은 잘 알려진 일이다.

스트레스를 주는 일상사건을 측정할 수 있는 현대적 지수를 이용하면 스트레스를 가하는 사건을 바람직하다고 생각하는 지의 여부, 스트레스에 대한 적응정도 등을 알 수 있으므로, 일련의 사건들에 대한 개인차 측정이 가능해 진다.
스트레스를 주는 사건에 대한 개인의 정서적, 생물학적, 행동적 반응은 잠재적인 결과를 완충시키거나 또는 악화시킬 수 있다. 개인간의 차이는 스트레스를 주는 사건의 결과로 느끼는 불안 또는 우울감의 정도 차이에 의해 나타난다.

마찬가지로 스트레스에 대한 근육수축, 혈관수축과 같은 생리적반응에서도 개인간의 차이가 있다. 앞에서 언급했듯이 스트레스에 대해 자주 노출되면 이 악물기, 이갈이, 불량한 자세 등의 형태로 나타나는 근육긴장의 증가를 일으키고, 이것이 오랜 기간 지속되면 근 막성 동통, 턱 관절 장애, 또는 다른 동통 문제를 일으킬 수 있다.

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9.부적절한 정서요인 턱 관절장애와 구강안면동통 환자에서 자기보고 정서(self- report emotional problems)에 대한 연구에서 보면, 좌절, 과민감, 불안등이 가장 흔한 정서적 문제들이었다.

우울증에 관한 연구에서, 우울증이 있는 외래환자의 60~65%에서 동시에 동통을 호소하였다. 역으로, 다른 연구에 따르면 만성 동통을 가진 환자들 중 많은 수가 미네소타 다면적 인성검사(Minnesota Mutiphasic Personality Index; MMPI)에서 높은 우울 지수(depression score)의 흥분 또는 침체, 생활에서의 흥미나 희망이 거의 없음, 원기부족, 자존심의 결여, 정신착란, 자살의 징조나 시도등에 대한 검사를 포함해야 한다. 환자의 주소가 우울일 때는 동통에 대한 치료를 시작하기 전에 적절한 치료를 위해 의뢰해야 한다.

대표적인 정서문제인 우울과 불안이 턱관절과 구강안면동통으로부터 유래되거나 이의 소인이 될 수도 있으며, 이들 동통과는 무관한 정신장애를 나타낼 수 있다는 사실을 아는 것은 매우 중요하다.

부적절한 정서요인은 불안, 초조,우울, 좌절, 신경질, 분노, 증오,걱정, 슬픔,절망, 죄의식, 무표정, 공포등이다

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10.교통사고-편타성상해(Whiplash) 교통사고는 통계적으로 우리나라가 지구상 어떤 나라 보다도 비해서 많다고 볼수 있다. 그 이유는 일단 아직도 유일하게 남북으로 대치되어 있고 우리나라 국민성인 빨리빨리 습관 때문 일 것이다. 미국 치과의사협회(ADA(american dental association) 에서 발행되는 JADA (journal of american dental association) JADA 1990; 120:267에 의하면 TMJ 문제의 44%-99%가 외상(trauma)에서 온다는 통계발표가 있었다. 실제로 뒤에서 들이받는 교통사고인 경우 주로 뒷 목과 등, 악 관절 부위에 연 조직까지 손상을 받는다는 사실에 주목할 필요가 있다. 교통사고 시 운전 뒷 부분을 충돌하면 즉시 목이 뒤로 제쳐졌다가 앞으로 오게 되는데 이때 뒤로 밀리는 강력한 힘은 하악관절(TMJ)에 과도한 뒤로 가는 압력을 주며 경추도 심한 신전(Over extension) & 굴곡(Over flexion이 된다.이때 입이 저절로 open되고 이때 순간적으로 하악이 앞으로 나왔다가 충돌이 정지하면 턱이 다시 뒤로 가면서, 입이 강제로 닫치면서 한쪽 치아는 잘 닿고 반대편에는 잘 교합이 되지 않는 증상이 생긴다. 얼굴의 윤곽이 깨진 모습이 보인다.이러한 손상은 그 당시에는 잘 못 느낄 수가 있지만 사고 후 6개월에서 1년 정도 지나면 두통, 뒷 목 뻐근, 허리통증, 손발 저림, 현기증,어깨 걸림,이명, 귀의통증, 얼굴의 마비감 또는 통증, 연하곤란, 입을 열고 다물 때 딱 또는 달가닥 소리 등의 증상으로 치료를 받으러 다니지만 증상은 단지 그때 약간 증상만 호전되므로, 이 병원 저 병원을 기웃거리는 소위 "병원 쇼핑"을 하는 것이 현실이다

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11.전신적 요인 전신성 질환에 의해서 침범될 수 있는데, 예를 들면 건선 관절염(Psoriatic arthritis), 강직성 척추염 (Ankylosing spondylitis), 통풍(Gout), 선단거대증 (Acromegaly), 그리고 몇 가지 감염성 질환 등이 있다.전신적 요인을 알아내는 가장 유용한 검사실 검사는 혈청 비타민량, 혈액화학검사, 일반 혈액 검사, 적혈구 침강속도, 갑상선 호르몬치, (T3, T4 방사선 면역검사), 미네랄검사 등이다.일반적으로 전신 질환은 일반의사가 치료해야만 하지만 턱관절장애의 국소적 치료는 치과의사가 책임을 져야 한다. 가장 흔한 전신 질환은 류마티스 질환(Rheumatologic disease)이다