4세대 실손, 7월부터 '비급여 이용량' 따라 보험료 할인·할증

[메리츠 성태환]

4세대 실손, 7월부터 '비급여 이용량' 따라 보험료 할인·할증

출처 : 뉴스웍스 ㅣ 2024-06-06 12:00

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4세대 실손의료보험(이하 4세대 실손) 보험료가 다음 달부터 '비급여 이용량'에 따라 늘거나 줄어들 전망이다.

금융위원회는 "4세대 실손 '비급여 보장 특약'에 가입한 소비자는 7월 1일부터 보험료 갱신 시 '비급여 의료 이용량'과 연계해 비급여 보험료 할인·할증을 적용받는다"고 6일 밝혔다.

금융위에 따르면 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자다. 이는 가입자 중 약 62.1%를 차지할 것으로 추정되며 할인율은 할증 대상자의 할증 재원으로 결정된다.  

할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자다. 이는 가입자 중 약 1.3% 수준으로 추정되며 할증률은 100~300% 수준이다.

다만 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 빠진다.

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지된다. 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산해 할인·할증 등급이 재산정된다. 
금융위 관계자는 "보험사들은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축·운영하고 있다"고 설명했다.

이어 "4세대 실손 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있다"고 덧붙였다.

앞서 4세대 실손은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 지난 2021년 7월에 출시됐다. 가입 건수는 376만건으로 전체 실손의 약 10.5% 수준이다. 

이는 상품구조를 급여와 비급여 항목으로 분류하고 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정하는 게 특징이다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여 항목과 달리 비급여 항목의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료를 차등 적용한다. 

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