장결핵의 진단

[천연물 박사]

장결핵

진단

앞에서 기술된 증상으로 병원을 방문하여 의사의 진료를 받게 되면 자세한 문진과 함께 환자의 증상을 평가하고 복부를 중심으로 신체검사를 시행하며, 통상적으로 대장내시경 검사를 우선적으로 시행합니다.

1. 문진

증상의 발생 시기와 심한 정도, 과거병력, 약물 복용여부, 일반 건강상태 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 특히 과거 결핵에 걸린 적이 있는지, 결핵 환자와 접촉한 적이 있는지에 대한 문진이 필요하며 면역이 약화될 수 있는 여러 가지 질환이나 약제 투여력에 대한 확인도 필요합니다.

2. 신체검사

복부에 대한 신체검사는 눈으로 이상 소견이 있는지 관찰하고 청진기로 장의 운동에 의해 발생하는 소리에 이상이 있는지 들어보게 됩니다. 그리고 복부에 종괴가 만져지는지, 손으로 눌렀을 때 아픈 부분이 있는지 진찰합니다. 다른 결핵이 동반될 수 있으므로 복부 뿐 아니라 신체의 다른 부위에 대한 진찰도 필요할 수 있습니다. 예를 들어 폐결핵이 있는지 가슴 부위를 청진할 수 있고 결핵성 림프절염이 있는지 신체의 여러 부위를 만져볼 수 있습니다.

3. 대장내시경 검사

대부분의 장결핵 환자들은 복통이나 설사 등 대장 질환에서 기인할 수 있는 증상들을 호소하기 때문에 통상적으로 대장내시경 검사를 우선적으로 시행하게 됩니다. 또한 대장내시경 검사는 장결핵을 진단하고 치료 경과를 관찰하는데 있어 가장 중요한 검사라고 할 수 있습니다. 대장내시경은 대장 전체를 관찰할 수 있고 소장의 가장 끝부분인 회장말단부도 관찰이 가능합니다.

대장내시경을 시행하기 위해서는 보통 콜라이트(polyethylene glycol)라고 하는 장정결액을 검사 전에 마시게 되는데 많은 환자들이 이러한 전처치 과정을 매우 힘들어 합니다. 4리터나 되는 장정결액을 2-4시간에 걸쳐 마셔야 하기 때문입니다. 그래서 대장내시경을 받은 환자들의 상당수는 내시경 검사 그 자체 보다 장정결 과정이 더 힘들다고 이야기합니다. 물론 콜라이트 대신에 플리트(Sodium phosphate)라고 불리는 장정결액을 사용하면 복용해야 하는 양이 적기 때문에 복용하기에는 훨씬 편할 수 있으나 플리트에 의해 미란(점막층이 탈락된 병변)이나 작은 궤양(점막층과 점막하층이 탈락된 병변, 미란보다 깊은 병변)이 발생할 수 있습니다. 이러한 병변이 환자에게 불편감을 일으키지는 않지만 결핵이나 다른 염증성 장질환에 의한 미란이나 궤양과 구별이 안되기 때문에 진단에 어려움을 겪을 수 있어 장결핵이나 염증성 장질환이 의심되는 경우 가능하다면 콜라이트로 장정결을 시행하는 것이 좋습니다.
대장내시경을 시행하면 장결핵 환자의 경우 대장에서 관찰할 수 있는 가장 중요한 병변은 궤양입니다. 궤양은 대장 어디에서나 관찰될 수 있지만 회장말단부와 맹장 부위에서 가장 빈번하게 관찰되고 상행결장, 횡행결장의 순서로 흔하게 관찰됩니다. 궤양의 모양은 다양하지만 대장 내강을 둥그렇게 둘러싸는 모양이 가장 특징적인 소견입니다. 장결핵은 일종의 만성 염증이기 때문에 염증이 악화되고 치유되는 과정의 결과로 상처가 남게 되는데 반흔이나 염증성 용종들이 관찰될 수 있고 회장말단부와 맹장 사이에서 판막 역할을 하는 회맹판이 변형되어 항상 열려 있는 모양으로 보이기도 합니다. 그러나 장결핵 환자에서 발견되는 염증성 용종은 거의 대부분 대장암이나 다른 나쁜 병변으로 진행되지 않기 때문에 보통 대장암을 예방하기 위하여 대장용종(“선종”)을 제거하는 것과는 다르게 이해하여야 합니다. 특별한 증상이 없이 건강 검진을 위하여 대장내시경을 시행하는 경우 종종 궤양은 없이 반흔이나 염증성 용종들이 관찰되는 경우가 있는데 이는 대부분 과거에 본인도 모르게 장결핵을 앓고 지나간 흔적이며 특별한 치료를 필요로 하지 않습니다.

대장내시경 검사 중 대장에 궤양이 관찰되면 대장암이나 크론병과 같은 염증성 장질환과 감별하여야 합니다. 대장암은 보통 하나의 궤양과 이에 동반된 종괴의 형태로 나타나기 때문에 감별이 어렵지 않습니다. 문제는 크론병과의 감별입니다. 20-30대 젊은 연령층에서 발생하는 크론병은 과거에는 국내에서 거의 발생하지 않았던 질환으로 최근에는 생활 양식의 서구화 등의 이유로 발생률이 급격히 증가하고 있습니다. 크론병은 입에서부터 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 염증이 생기고 궤양이 발생하는 원인 미상의 만성 염증성 장질환입니다. 크론병의 경우에도 대장내시경 검사에서 다양한 모양의 궤양을 관찰할 수 있는데 결핵의 경우와 달리 대장의 종축을 따라 길게 패이는 경우와 조약돌을 뿌려놓은 듯한 모양으로 패이는 경우가 특징적인 소견입니다. 그러나 궤양의 모양이 장결핵 또는 크론병에 특징적인 경우는 많지 않아 두 가지 질환을 구별하는 것은 쉽지 않으며 추가적인 조직 검사나 다른 검사를 통해서도 감별이 되지 않아 의사들의 고민이 되기도 합니다. 왜냐 하면 두 가지 질환의 치료법은 전혀 다르기 때문입니다.

4. 대장내시경 조직검사

대장내시경 검사 중 장결핵이 의심되는 병변을 발견하게 되면 병변 부위에서 조직을 채취하여 병리학적 검사를 하게 됩니다. 채취한 조직을 염색하고 현미경으로 관찰하면 만성 활동성 염증이 관찰되는데 이러한 소견으로는 다른 염증성 질환과 감별할 수 없습니다. 병리학적 검사에서 건락성 괴사를 동반한 육아종이 관찰되면 이는 장결핵의 매우 특징적인 소견으로 장결핵 확진이 가능합니다. 건락성 괴사를 동반한 육아종과 유사한 병변으로 비건락성 괴사를 동반한 육아종이라는 것이 있는데 다른 염증성 질환에서 관찰되는 경우는 거의 없으나 크론병에서도 관찰될 수 있는 소견이 있어 크론병과 감별이 필요하게 됩니다. 또한 결핵균을 관찰하기 위하여 항산균(AFB) 염색을 시행하는데 항산균이 관찰되면 장결핵 확진이 가능합니다. 결핵균 배양 검사도 시행하는데 역시 결핵균이 자라면 장결핵 확진이 가능하나 보통 2개월의 시간이 필요합니다. 균이 자라면 우선 항산균 염색을 실시하여 자란 균이 항산균인지 여부를 먼저 확인한 후 균동정을 시행하여 결핵균 여부를 확인합니다. 결핵균이 배양된 경우 꼭 약제 감수성 검사를 의뢰하여 1차 약제 내성균의 가능성을 검토하게 됩니다.

5. 투베르쿨린 피부반응검사

잠복성 또는 활동성 폐결핵 환자의 진단에 이용되는 투베르쿨린 피부반응검사도 장결핵의 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 투베르쿨린 피부반응검사는 결핵균의 배양액으로부터 분리된 물질을 피내에 주사하여 이에 대한 과민 반응이 일어나는지 검사하는 것입니다. 검사 방법은 피부 병변이 없는 깨끗한 팔 아래쪽의 앞면이나 뒷면에 가는 바늘을 이용하여 검사 물질을 피부 바로 아래 주사하고 48∼72시간 후 부풀어 오른 부분의 지름을 측정하여 10mm 이상이면 양성으로 판정합니다. 양성인 경우 장결핵일 가능성이 수배 증가하지만 장결핵 환자에서도 검사 결과가 음성으로 나올 수 있고 장결핵 환자가 아닌 경우에도 양성으로 나올 수 있어 진단에 확정적이지는 않으며 참고 사항의 하나로 도움을 받을 수 있습니다. 최근 혈액 검사를 통하여 피부반응검사와 동일한 또는 더 정확한 검사가 개발되어 이용되고 있습니다.

6. 혈액검사

장결핵 환자에서 혈액 검사를 하여 보면 지속적인 출혈 및 만성 질환에 의한 빈혈과 영양 결핍으로 인한 저알부민 혈증이 관찰될 수 있습니다. 또한 일종의 염증성 질환이기 때문에 염증에 의해 증가되는 검사 소견들이 관찰될 수 있는데 적혈구 침강 속도(ESR)의 증가와 C 반응성 단백질(CRP) 증가가 관찰될 수 있습니다. 이러한 염증 지표들은 항결핵제 치료 시 치료 효과를 가늠하는데 도움이 될 수 있습니다. 서양의 경우 결핵이 드문 질환이기 때문에 결핵이 의심되는 경우 면역력이 감소되어 있는지 알아보기 위하여 HIV 혈청 검사를 시행합니다. 우리나라의 경우 장결핵 환자에서 HIV 항체 양성률은 아직까지 0%로 보고되고 있으나 점점 HIV 항체 양성자가 많아지는 추세이므로 향후에는 우리나라에서도 장결핵 환자에게 HIV 혈청 검사가 필요할 것입니다.

7. 흉부방사선검사 및 기타 방사선검사

장결핵 환자의 활동성 폐결핵의 동반율은 30∼70%이며, 장결핵이 의심되는 환자는 흉부방사선검사가 감별진단에 도움을 줄 수 있습니다. 대장조영술은 궤양, 주름 비후 등의 점막 소견뿐만 아니라 내강의 지름, 협착, 변형 등을 알아볼 수 있지만 비특이적인 소견이 많아 유용성에 한계가 있습니다. 또한 궤양의 형태 및 반흔 여부 등 미세한 소견을 알기 힘들고 점막 조직의 생검이 불가능하여 대장내시경을 대체하는 검사법이라기 보다는 대장내시경을 보완할 수 있는 검사법으로 사용합니다. 소장조영술에서 장간막측의 선상 궤양과 함께 반대편에 가성주머니 소견이 관찰되는 경우 크론병의 특징적인 소견으로 장결핵과 감별이 가능합니다. 장결핵이 결핵성 복막염이나 결핵성 장간막 림프절염과 동반될 경우 복부전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 감별진단에 도움이 될 수 있습니다.

8. 경험적 항결핵 치료

앞에서 기술한 바와 같이 조직 검사에서 건락성 괴사를 동반한 육아종 또는 항산균이 관찰되거나 결핵균이 배양되는 경우에는 장결핵으로 확진할 수 있지만 이러한 경우는 실제로 전제 장결핵 환자의 약 1/3에 불과합니다. 따라서 많은 장결핵 환자들은 여러 가지 임상 양상이나 대장내시경검사 소견 및 조직검사 소견 등을 종합하여 장결핵이 의심되면 항결핵제를 투여한 후 임상 경과가 호전되는 것을 관찰하고 진단하게 됩니다. 항결핵제를 투여하게 되면 보통 복통이나 설사와 같은 증상은 2-4주 이내에 호전됩니다. 항결핵제를 2-3개월 간 투여하고 병변의 호전 여부를 확인하기 위하여 대장내시경을 다시 시행하여 보면 이전에 관찰되던 궤양들이 사라지거나 매우 호전된 상태를 관찰할 수 있는데 이런 경우 장결핵이라고 진단할 수 있습니다. 반흔이나 염증성 용종은 그대로 남거나 또는 오히려 더 생길 수 있으나 이는 염증이 지나간 흔적이라고 생각하면 됩니다. 항결핵제 투여 후 대장내시경 검사에서 호전된 소견이 없으면 기존의 항결핵제에 저항성을 가진 결핵균에 의한 장결핵을 생각해 볼 수 있으나 이는 매우 드문 경우이며 대부분 크론병과 같은 장결핵 이외의 다른 질환들의 가능성을 적극적으로 고려하여야 합니다.