“백내장 수술, 특별한 경우 제외하면 입원 불필요”…실손보험 보상 주의 요구

[메리츠 성태환]

“백내장 수술, 특별한 경우 제외하면 입원 불필요”…실손보험 보상 주의 요구

출처 : 문화일보 ㅣ 2025-03-11 06:36

출처링크 : “백내장 수술, 특별한 경우 제외하면 입원 불필요”…실손보험 보상 주의 요구

A씨 등 141명은 병원에서 백내장 수술을 받고 입원의료비를 청구했다. B보험사는 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원비 지급을 거부했다. 대법원은 지난 1월 "A씨 등은 실질적인 입원치료를 받았다고 보기 어렵다"며 입원의료비 미지급이 타당하다고 판결했다.

10일 금융감독원은 금융분쟁조정의 기준이 되는 보험 관련 최근 판례를 공개했다. 실손보험 등의 보상 여부·범위를 두고 소비자 피해가 잇따르고 있어서다.

백내장 수술 비용이 1000만 원이라고 가정하면, 입원 필요성이 있는 경우 입원진료비로 800~900만 원을 받을 수 있다. 하지만 입원 필요성이 없을 경우 통원진료비만 지급되는데 한도가 20~30만 원에 불과하다.

법원은 "A씨 등은 진료기록부상 입원 시간이 6시간 미만이거나 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료 사실 등이 적혀있지 않다"고 지적했다.

A씨 등은 "실손보험 약관에 입원치료 요구시간이 명시되지 않았다"며 보험사가 설명의무를 위반했다고 주장했다.

하지만 법원은 "대법원 판례, 복지부 고시 등을 통해 충분히 예측 가능하다"고 봤다. 또 ‘수술 과정이 간단하고 30분밖에 걸리지 않는다’, ‘특별한 경우를 제외하고 입원할 필요는 없다’ 등 백내장 수술의 광고를 보더라도 특별한 경우를 제외하고 입원 필요성이 낮다고 봤다.

“백내장 수술, 특별한 경우 제외하면 입원 불필요”…실손보험 보상 주의 요구

☞ 내용 전문을 보시려면 출처 링크를 클릭하세요.

-------------------------------------------------------------------------------

온라인 신문협회 저작권 이용규칙에 따라 기사의 제목과 본문 일부를 표시하는 방법으로 링크 하였습니다.