추상장애[장기보험, 산재보험, 국가배상법, 자동차보험]의 비교

[김민경]

추상장애[장기보험, 산재보험, 국가배상법, 자동차보험]의 비교

1. 장기보험

보영소 | 외모의 추상(추한 모습)장해[길이가 5mm 미만의 반흔(흉터)은 합산대상에서 제외] - Daum 카페

2. 산재보험

보영소 | 흉터의 장해등급 판정에 관한 세부기준(산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 5] ) - Daum 카페

보영소 | 두 다리의 노출된 면에 경도의 흉터가 남은 사람[산재보험 장해 14등급 보상일시금과 장해등급기준] - Daum 카페

보영소 | 두 다리의 노출된 면에 중등도의 흉터가 남은 사람[산재보험 장해 13등급 보상일시금과 장해등급기준] - Daum 카페

보영소 | 두 다리의 노출된 면에 고도의 흉터가 남은 사람[산재보험 장해 12등급 보상일시금과 장해등급기준] - Daum 카페

보영소 | 두 다리의 노출된 면에 극도의 흉터가 남은 사람[산재보험 장해 11등급 보상일시금과 장해등급기준] - Daum 카페

보영소 | 외모에 고도의 흉터가 남은 사람[산재보험 장해 9등급 보상일시금과 장해등급기준] - Daum 카페

보영소 | 외모에 극도의 흉터가 남은 사람[산재보험 장해 7등급 보상일시금과 장해등급기준] - Daum 카페

3. 국가배상법

보영소 | 다리의 노출면에 수장대의 추흔이 남은 자[국가배상법 신체장해의 14등급과 노동력상실률] - Daum 카페

보영소 | 국가배상법 신체장해의 12등급과 노동력상실률 - Daum 카페

4. 자동차보험

보영소 | 추상장애(맥브라이드식장애평가방법에서 규정하고 있지 않는 후유장애에대하여는국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표 등을 적용) - Daum 카페

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2016. 4. 12.

조정번호: 제2016 - 7호

1. 안 건 명 : 추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장애로 인정되는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B보험(주)

3. 주 문

피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 추상장애로 인한 상실수익액 상당의 보험금을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음

5. 이 유

가. 사실관계

□ 계약자 겸 피보험자인 A는 피신청인과 아래와같이 보험계약을 체결하였음

(단위: 원)

계약일	보험상품명	계약자 및 피보험자	보험료	관련보험금
2014. 9. 6.	** 자동차보험	A	1,393,050	42,196,230

* 신청인은 계약자의 자녀로서 당해 보험약관상 피보험자에 해당

□ 그 동안의 과정

◦ 2014. 9. 6. : 신청인과 피신청인간 보험계약 체결

◦ 2014.12. 7. : 전남 영광군 ◆◆해안도로 부근 커브길에서 미끄러져낭떠러지로 떨어져 운전자인 신청인이 부상당함

◦ 2014.12. 7.: 신청인, 보험금 청구

◦ 2014.12.11.: ▴▴대학교 병원 수술(안와내벽골절/재건술)

◦ 2015.8.21.:▴▴대학교 성형외과 장애진단 발급(안구함몰에 대하여 국가배상법상 노동능력상실율 15%에 해당한다는 장애진단)

◦ 2015.8.21.: 피신청인, 추상장애*인정불가 통보

* 추상(추한 모습)이라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발․ 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 추상이 없어지지 않아생기는 장애를 의미

◦ 2015.12.4. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 42,196,230원〔①위자료:1,200,000원 ②상실수익액:40,996,230원*〕

* 1,921,450원×15%×142.2406

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□신청인은 우측안구에 발생한 직경 3cm×3cm 크기의 함몰에 대하여, ▴▴대학교병원 성형외과 전문의로부터 국가배상법 시행령 별표 2.「신체장애의 등급과 노동력 상실률」제12급 제13호 “외모에 추상이 남은 자”(노동력상실률 15%)로 장애진단을 받았고

◦ 자동차손해배상보장법 시행령 별표 2.「후유장애의 구분과 책임보험금의한도금액」에서도 외모에 흉터가 남은 경우 후유장애를 인정하고 있음에도 추상장애에 따른 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□당해 보험약관에서는 국가배상법 시행령에 따른 신체장해등급표가아닌 맥브라이드식 장애평가방법에 따라 노동능력상실률을 산정하고 있는데

◦ 맥브라이드식 장애평가방법에 따르면 ‘외모의 추상장애’에 대하여는 노동능력상실률을 인정하고 있지 않으므로 추상장애에 대한 보험금을지급 하지 않는 것이 타당함

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 당해 보험약관상 상해보험금 지급기준인 맥브라이드식장애평가방법에 추상장애 항목이 없으므로 후유장애에 대한 보험금지급을거절하는 것이 타당한 지 여부라 할 것임

(1) 관련 규정

□자동차손해배상보장법 시행령

자동차손해배상보장법 시행령 [별표2] (후유장애의 구분과 책임보험금의 한도금액(제3조 제1항 제3호 관련))

장애급별	신체장애 내용	한도금액
7급	12. 외모에 뚜렷한 흉터가 남은 사람	4,000만원
12급	13. 외모에 흉터가 남은 사람	1,250만원

□자동차상해 특별약관

◦ 제17조(보상하는 손해) 「자동차상해」에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때 그로 인한 손해를 보상하여 드립니다.

◦ 제21조(지급보험금의 계산) ①「자동차상해」의 지급보험금은 다음과같이 계산합니다. 지급보험금 = 실제손해액 + 비용 - 공제액

1. 실제손해액은 <별표1> ‘대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한상해보험금 지급기준’에 따라 산출한 금액 및 소송이 제기된 경우 확정판결금액으로써 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액을말합니다.

<별표1> 대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한 상해보험금 지급기준

가. ~ 나. (생 략)

다. 후유장애

각 보장종목별 보험가입금액 한도 내에서 다음의 금액을 지급하되,「대인배상Ⅰ」은 「자동차손해배상보장법 시행령」[별표 2]에서 정한후유장애급별 보상한도 내에서 지급함

2. 상실수익액

가. ~ 나. (생략)

다. 노동능력상실률

맥브라이드식 장애평가방법에 따라 일반의 옥내 또는 옥외 근로자를기준으로 실질적으로 부상 치료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 진단, 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음

□자동차보험 보통약관

◦제62조(준용규정) 이 약관에서 정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따릅니다.

(2) 쟁점검토

□ 피신청인은 당해 보험약관에서는 노동능력상실률을 산정함에 있어 맥브라이드식 장애평가방법을 따르도록 정하고 있으며 위 평가방법에는 외모의추상장애에 대한 항목이 없으므로 노동능력상실률은 인정되지 않는다고주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움

(가) 외모의 추상장애가 보상하는 손해에 해당하는지 여부

◦당해 보험약관상 자동차상해에 따라 보상하는 손해는 피보험자동차의사고로 인하여 죽거나 다친 때에 그로 인한 손해를 보상한다고규정 하고 있는데 신청인은 피보험자동차의 사고로 인해 부상을입었고, 그로인하여 손해가 발생한 점

◦지급보험금은 실제손해액 등으로서 ‘대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에의한 상해보험금 지급기준’(이하 ‘상해보험금 지급기준’이라 함)에 따라 산출한금액뿐만 아니라 소송상 확정판결금액도 포함하고 있는데 대법원은 추상장애로 인한 손해배상책임을 인정*하고 있는 점

* 불법행위로 인한 후유장애로 말미암아 외모에 추상이 생긴 경우에그 사실만으로는 바로 육체적인 활동기능에는 장애를 가져오지 않는다 하더라도 추상의 부위 및 정도, 피해자의 성별, 나이 등과 관련하여 그 추상이 장래의취직, 직종선택, 승진, 전직에의 가능성등에 영향을 미칠 정도로 현저한 경우에는 그로 인한 노동능력상실이없다 할 수는 없으므로 그 경우에는 추상장애로 인하여 노동능력상실이 있다고 보는 것이 상당함 (대법원 1991. 8. 27. 선고 90다9773 판결, 대법원 2011.1.13. 선고 2009다105062 등)

◦당해 보험약관상 ‘상해보험금 지급기준’에서 정하고 있는 노동능력상실률은 맥브라이드식 장애평가방법을 따르도록 하고 있으나, 다툼이 있을 경우에는 별도의 판정절차를 따를 수 있도록규정하고 있으며,

약관 제62조(준용규정)는 이 약관에서정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따른다고 규정하고 있는데 국가배상법 및 자동차손해배상 보장법에서는추상장애를 후유장애로 인정하고 있는 점을 감안하여 볼 때 단지 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없다는 이유만으로 노동능력이 상실된 피보험자에 대하여 보상책임이 없다는피신청인의 주장은 인정되기 어렵다 할 것임

(나) 맥브라이드식 장애평가방법만을 인정해야 하는지 여부

◦대법원은 추상장애에 대한 노동능력상실이 있다고 판단하여 그 추상장애를 인정하는 기준으로 “추상장애에 대하여 국가배상법 시행령 별표2의신체장해등급표의 기준에 따른 신체장해율과 원고의 성별, 나이 등”을들면서 “국가배상법 시행령 별표의 신체장해등급표는 국가배상에만 적용될 뿐 일반 민사사건에는 적용할 수 없다는 논지는 독자적인 견해에불과하므로 채용할 수 없다.”라고 판단한 점 (대법원 1991.8.27. 선고 90다9773 판결)

◦ 당해 보험약관에서는 “맥브라이드식 장애평가방법에 따라 일반의옥내 또는 옥외 근로자를기준으로 실질적으로 부상 치료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 진단, 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과관련하여 다툼이 있을 경우 보험금청구권자와 보험회사가 협의하여정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음”이라고 규정하고 있는데

위 약관 규정의 해석과 관련하여 살펴보면, ‘동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우’라 함은 후유장애의 정도에 대한 다툼일 수도 있지만추상장애와 같이 맥브라이드식장애평가방법만으로는 산정이 불가능한 후유장애에 관한 다툼도 포함된다고 볼 수 있으며

제3의 전문의료기관의 전문의가 노동능력상실률을 판정함에 있어 다시맥브라이드식 후유장애평가방법에 따라야 하는 것인지, 아니면 다른 평가방법을 적용할 수 있는 것인지 그 의미가 명확하지 않아 다의적으로해석될 수 있으므로

작성자 불이익의 원칙에따라 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한제3의 전문의료기관의전문의가 노동능력상실률을 판정함에 있어 맥브라이드식장애평가방법에서 규정하고 있지 않는 후유장애에대하여는국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표 등을 적용하여 노동능력상실률에 대한판정을 할 수 있는 것으로 해석함이 타당하다 할 것임

라. 결 론

□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 제3의 전문의료기관의 전문의가 판정한노동능력상실률을 근거로 후유장애로 인한 상실수익액을 지급함이 타당하다고 할 것임

이에 주문과 같이 결정함

[행복한오드리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/1070