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[물망초]

아동기와 청년기의 내면화 장애

Margaret C. Coleman and Jonathan C. Hoyle

심리적 장애의 두가지 거대한 결합은 치료학계에서 일반적으로 내면화와 외현화로 받아들여져 왔다. 비록 최근에서야 Achenbach와 Edelbrock에 의해 좀 더 알려졌지만 그 기본 양분은 꾀 오랫동안 걸쳐왔었다. : (1961년) Peterson은 성격적 문제(내재적인 문제) : 행동적 문제라는 용어를 사용했고, Miller(1967)은 같은 개념 묘사로 억제 : 공역 이라는 용어를 사용했다.

    외현화 요소는 외향성 행동들로 나타내고 비조절적, 공격적, acting out, 행동적 문제로 언급되어 왔다. 반면에 내면화 요소는 내향적인 문제들 즉 걱정, 근심, 불안, 신체적 질병, 절망, 사회적 철회와 같은 주로 자기에게 내재하는 문제들을 나타낸다. 이러한 요소는 또한 과잉조절, 과잉억제, 접촉꺼려하기, 염려스러움, 성격장애로 불리워 왔다(Achenbach와 Edelbrock에 의해). 내면화 문제들, 특히 사회에서 물러나기, 절망, 불안이 이 장에서 포커스를 두고 있다. 각각의 이러한 특징적인 장애들의 논의 이전에 내면화 장애들이 어떻게 발달해 왔는지에 대한 이해를 돕기위해 개념적 틀을 제시해 놓았다.

Ⅰ. 내면화 장애의 발달적 틀

    사회적으로 고립되고 불러서 있는 아동으로 연구에 기초를 둔 (1991)는 내면화 문제들의 발달을 부분적으로 설명한 모델을 제시해 왔다. 그 모델은 특정한 방식으로 서로 영향을 미치는 내면적 성향의 문제들에 이르는 세가지 주요한 구성요소들을 지닌다. 이 세가지 구성요소는 아동의 기질, 사회화 경험(부모 - 아동 상호작용), 그리고 가족에 영향을 미치는 환경적 또는 주변 상황이다.

    Rubin과 Mills는 이 구성요소들이 어떻게 서로 영향을 미치는지 실례를 보여주기 위해 최상의 상황을 설명하기 위한 “환상의 나라”와 이롭지 못한 상황을 설명하기 위한 “파몊의 신전”을 사용해 왔다. 환상의 나라에서 아동은 침착한 기질, 느긋한 성격을 지녔다 ; 부모는 아이들의 요구에 민감하고 잘 반응한다. 그리고 거기에서는 아동의 유아기나 초기 어린시절 동안 가정에서 주요한 스트레스나 결정적 위기들이 없다. 이러한 최상의 상태는 안정된 부모-아동 애착이 형성되고 긍정적인 사회 정서적 판단으로 향한다.

    파멸의 신전 시나리오에서, 아동은 높은 각성 경향들을 보이는제 그것은 유아기때 자기를 진정시키거나 위로하는 것을 어렵게 한다 ; 부모들은 비반응적이거나 한결같이 적의가 있는 상태로 대한다. 그리고 그 가정은 빈곤 혹은 실업같은 스트레스와 어려운 상황아래 살아간다. 따라서, 이러한 이롭지 못한 상황은 불안한 애착을 형성하는 것에 작용할 수 있고 Rubin과 Mills는 그것을 “불안감을 느꼈다”라고 말했다.

    불안감을 느꼈다라는 것은 이 모델에서 중요한 개념이다. 왜냐하면 그것은 영향을 받은 아동이 그들의 또래들을 피하고 사회적으로 억눌려지게 된다는 것을 예언하기 때문이다. 이같이 정상적인 또래 상호작용을 빼앗긴 아동은 사회적 능력을 발달하는데에 실패하고 중간에 있는 후기 아동기 때에 거절당하고 인기 없게 될 것 같다. Rubin과 Mills는 다양한 내면화 문제들의 발달을 위해 그들의 모델의 구성요소들을 연결하는 연구들을 검토했다. 이 모델은 Thomas와 그의 동료들에 의해 행해진 전통적인 기질 연구들과 일치한다. 이러한 연구들은 유년기안에서 그 표본의 65%의 특징을 나타내는 세가지 패턴의 기질을 발견했고 오래토록 변치 않았다. 그렇지만 종단연구는 심각한 기질들(뒤떨어진 적응력과 부정적)을 가진 아동일지라도 꼭 문제행동들이 발달되는 것은 아니며 ; 반대로, 편안한 기질들(적응력, 새로운 상황에 긍정적 발달)을 가진 아동이라도 문제 행동들이 발달된다는 것을 보였다. Thomas와 그의 동료들은 부모와의 상호작용과 환경적 영향이 그들의 사회정서 발달안에서 아동의 기질 방향을 결정하는 열쇠하고 믿었다.

    이러한 모델들은 내면화 발달장애에 관계된 요인들의 복잡성을 확실하게 보인다. 우리는 추가된 연구에 대한 두 풍부한 영역은 인간관계를 평가하고, 게다가 내면화 장애에 기여하는 부모패턴을 연구한 종단 연구라는 것에 Rubin과 Mills와 함께 동의한다.

    이 장의 나머지 부분은 치료와 교육의 양쪽 직원을 위해 관심있는 내면화 장애의 세가지 주요한 명시들에 집중되었다. 아동기와 성인의 우울증이나 불안에 관한 연구는 지난 15년에 걸쳐 풍부하게 만들어진 것이다. 치료계가 아동기에 건강한 사회정서적 조화안에서 또래들과의 상호관계에 대한 중요한 역할을 점차적으로 깨닫게 되면서 사회적으로 철회하는 것으로 불리우는 아동에 대한 연구 또한 지난 10년간 증가되어 왔다. 각각의 이러한 영역들(사회적 철회, 우울, 불안)에 관해서 우리는 정의, 병인, 특징과 증상들, 평가, 그리고 치료 또는 개입들을 논의한다. 병적상태에 대한 이슈들 또한 같은 정도로 언급되어 있다.

Ⅱ. 사회적 철수

    아동기 또래상호관계는 사회화의 필수적인 양상과 궁극적인 사회적 능력으로 보여진다. 아동이 그들의 또래들과 일상적으로 서로 영향을 미치지 않는다면 사회화의 기회를 상실할 뿐 아니라 사회적으로 고립되고 나중에 문제들을 조절하는 것이 부족하게 될 것이다. 그러므로 연구자들은 아동의 사회적 발달에 관한 또래 관계의 영향에 그들의 주의를 돌렸다. 이 부분에서는 특징, 병인, 발달적 조망(예상), 그리고 “사회적 철회”에 대한  문헌에 서술된 집단들에 대한 개입들을 서술함으로써 사회적 철회의 구성개념을 탐구한다.

정의와 특징들

    우울이나 불안과 같은 문제는 동반하지 않고 사회적 철회로 설명될 수 있는 아동은 퍼센트가 적다. 미국에서 가장 광범위하게 사용하는 진단분류 체계인 정신장애의 진단 및 통계 편람 4판은 사회적 철회에 대한 의학적 범주를 구분하는 것을 제공하지 않았다. 그러나 또래 문제들을 몇 개의 진단적 범주들의 구분된 특징이 있다(가장 명백한 것은 품행장애와 주의력 결핍 과잉행동장애). 게다가, 연구자들은 사회기술장애와 우울한 아동의 특징이 되는 또래 거부를 알아야 한다. Gresham 과 Evans는 또래들과의 접촉이 드문 사회적 철회의 범주에 속하는 14% -30%의 문제 아동들을 기록했다. 몇 개의 연구들은 소년과 소녀 가운데 사회적 철회 행동의 동등한 비율을 알아냈다.

    비록 사회적 철회가 의학적 진단 구분을 보증할 정도록 고려된 명백한 것은 없지만, 아동 발달 연구 협회는 개념의 예언 능력과 신뢰도 때문에 필시 이 아동그룹을 연구하고 확인하는 것을 고집한다. 사회적으로 억제된 행동이 신뢰할 수 있는 구성개념임이 증명되었을 뿐만아니라 다른 특징들과 함께 사회적 철회가 후에 사회기술장애와 내면화 장애의 전조가 된다는 것이 증명되었다. 그러므로, 임상의학자와 연구자들은 이러한 장애에 대한 위험에 직면한 어린 아동에대한 동일화와 효과적인 처치에 관심을 가진다.

    사회적 철회 아동은 접촉시도도 않하고 정상적인 발달 단계에서 그들의 또래들에 일치하지 않는 사회적 고립으로 특징화 될 수 있다. 그들은 학교상황에서 누군가에게 말을 거는 것에 관하여 괴로운 듯이 꺼려하고 삼가하는 것 같다. 그들은 마지못해 그룹활동에 참여한다. 자기자신에게서 조금도 벗어나지 않는 것을 더욱 좋아한다. 좀더 구체적으로 말하자면 사회적 철회 아동은 학령기 이전이나 초등학교 저학년 동안에 다른 사람들의 예상을 즉시 이해하는 것이 부족하고, 보다 성인에 의존적이며 대인관계의 충돌시에 주장하는 것이 없다. 그리고 그들이 또래들에게 단호하게 할 때 더욱 퇴짜당하는 것으로 보여진다.

병인론

    사회적 철회 행동의 병인론은 부족하다. 한가지 전제는 수동성과 철회는 스트레스적 인생 사건들을 의미있게 대처하기 위해 사용되는 메카니즘이라는 것이다. 이와 달리, Asendorpf는 일상의 상호관계에 대한 반응으로의 사회적 철회 행동의 동기를 설명하기 위해 접근-회피 패러다임을 사용하였다. 그의 도식에서 사회적으로 철회하는 아동의 세가지 하위설정들이 확인되었다.

    1. 비사회적 아동은 접근 동기가 낮다(회피동기가 높은 것이 아니라). 그리고 초기 어린시절에 또래들보다 대상물과 노는 것에 더욱 흥미를 보이는 것 같다.

    2. 접근을 꺼려하는 아동은 잘아는 또래와 잘 모르는 또래를 대면할 때 접근-회피 대립안에서 꼼짝못하는 것으로 보인다.

    3. 회피하는 아동은 또래와의 상호관계을 피한다 ; 행동은 공격성에 높게 관련된다.

    이러한 아동의 세가지 하위영역들은 학령전기를 거쳐서 초등학교 나이의 학생들에 대한 종단연구에서 확인되었다. 회피하는 것으로 낙인된 아동은 그들이 그 나이에 하는 행동(홀로, 구성적 놀이  : 홀로, 비구성적 놀이)에 준하여 더욱 더 분리될지도 모른다. 혼자서 비구성적 놀이로 시간을 보내는 그러한 아동은 감정적 조절 문제를 보이는 경향이 있지만, 혼자서 구성놀이로 시간을 보내는 아동은 그렇지 않다. 그러므로Asendorpf에 따르면 혼자 노는 것을 좋아하는 아동이 꼭 위험에 직면한 것은 아니다 ; 오히려 공격성 성향의 여부와 놀이의 질에 달려있다.(회피성향과 놀이의 질) 그러나 구성놀이든 아니든 혼자 노는 쪽을 좋아하는 것이 6세 이후에 문제가 된다는 어떤 확실한 증거가 있다.

    사회적으로 철회하는 행동의 발달에 대한 다른 설명은 Kagan과 그의 동료들에 의해 행해진 기질 연구에서 찾는 일이 있다. 이러한 연구가들은 친근하지 않은 상황들에서 행동을 억제하는 성향과 같이 연구소에서 결정한 조작적 조건하에서의 행동 억제를 연구했다. 행동억제는 유아들에게서 확인되었고 비교적 신뢰할 수 있는 안정된 시간적 흐름이 보여졌다. Kagan 그리고 다른 곳에서 아동에 대한 행동억제와 불안장애의 발달간의 관계를 알아냈다. 비록 그들이 본질적으로 행동억제와 사회적으로 철회하는 행동간의 관계를 연구하지 않았지만 익숙하지 않은 상황에서 철회하는 기질성향과 초기 아동기에 또래들과의 상호관계를 꺼리는 것간의 관계 가설을 세우는 것은 어렵지 않았다. 그 경우에 행동억제가 아동을 불안장애 뿐만 아니라 사회적 철회 행동 상태로 되기 쉽게 할지도 모른다는 것은 가능성이 있다. Kagan의 연구는 불안장애에서 더 충분히 논의된다.

발달상의 조망

    Rubin과 Mills에 따르면 사회적 철회 아동은 우선 초기 아동기에 부정적 사회관계들을 경험한다. 그 관계들은 그들이 자라면서 언젠가는 또래거부와 부정적 자기-지각의 발달로 이끈다. Rubin과 그의 동료들은 표준안에서 학교에 다니는 아동과 청춘기의 사회적 철회의 상관관게에 대한 종단 연구를 했었다. ; 이 종단적 데이터베이스는 연구자들이 사회적 철회에 대한 발달양상을 쫓는 것이 허락되었다.(추적연구)

그들을 알았다 :

   “ 중간 아동기(7-9세)에, 사회적 철회가 사회의 필요한 능력에 대한 부정적 자기-지각과 자존감 그리고 또래들에 의한 거부에 점점 더 관련되어 진다. 후기 아동기(10세)에, 사회적 철회 아동은 보다 그들의 도래들에 의해 거절당하고 자기-인지적 사회필요능력에 대해 보다 부정적일 뿐만 아니라, 그들의 더욱 사귀기 좋아하는 또래친구들보다 두드러진 고독과 절망을 보인다”

그러나, 그들은 그것이 단지 사회적 철회만이 아니라 오히려 사회적 철회, 불안, 그리고 부정적 자기-인지가 합쳐진 결합체라는 것을 알게되었고 그것은 고독과 절망의 상호연과된 감정을 예기한다는 것을 관찰했다.

    1600명 이상의 Montreal 학교아동을 대상으로 Moskowitzdhk Schwartzman(1989)에 의해 행해진 발달관련의 또다른 종단 연구는 1, 4, 그리고 7학년에서 처음 확인되었다. 또래 추천 기술을 기초로하여 아동은 적극적인, 철회적인(소극적인), 또는 적극적-철회적으로 분류되었다. 6년후, 철회적 그룹은 낮은 학업성취가 보고되었고, 그 연구자들은 행동적인 낮은 성취보다 과대한 부정적 인지들의 투영이 더 많을지도 모른다고 추측했다. 뜻밖에 그 철회적(소극적)그룹은 개인 내적인 문제들을 시사하는 경험을 보고하지 않았다. 추가적인 예기치 못한 발견은 의학적 기록의 검사동안 산출되었다 : 철회적 소녀는 다른 그룹들보다 더 임신중절을 경험했던 것 같고, 통제집단 보다 빈도수가 두배였다. 그 연구자들은 이 발견에 대한 설명을 제공할 수는 없었지만 사회적 철회자들은 미혼모와 관련된 사회적 낙인 때문에 아마도 원하지 않았던 임신들을 더욱 종결시킬 것 같다고 추측했다. 현문제에 관계있는 다른 발견은 “적극적-철회적”이라고 이름 붙여진 그룹에서 나왔다. 딱 6년후 처음 확인되었을 때보다 더 낮은 성취와 지능을 표시했다. 부족한 학업수행에 더하여 적극적 - 철회 청춘기들은 학교나 학교 밖의 상황에서 모두 행동과 사회에 필요한 능력에 관한 문제점들을 보고했다:그들은 다른 이들과 어울리지 않고 작업, 조직, 스포츠와 취미들에 참여하지 않았다. 그 연구자들은 이 그룹의 “직업적 그리고 개인 내적인 문제들은 심각한 정신병리학을 전개하는 길에서의 단계들이다”라고 제시했다. 이 종단연구는 정상적, 임상적 학교 집단들을 근거로 했던 점에 유의할 필요가 있다. 치료집단들 안에서 사회적 철회의 발달적 성향과 불안, 우울, 다른 내면화 장애의 발달과의 관계에 관한 추가적 연구가 분명히 요구된다.

중재들

    연구가 사회적 철회로 이름 붙여진 아동으로 거의 이루어지지 않았지만 어떤 연구자들은 그렇게 확인된 아동들에게 개입하기 위해 기능적 접근들을 사용해 왔다. 학령전기 아동들과 함께 학교를 근거로 개입하는 어떤 보고들과 함께 이것들이 짧게 재검토되어 있다.

기능적 접근

    의학적으로 증상들을 분류하는 것처럼 사회적 철회에 대한 합의상의 정의가 없기 때문에 어떤 연구가들은 사회적 철회를 정의하고 적절한 개입 전략을 위해 기능적 접근으로 주의를 돌렸다. 기능적 접근안에서, 사람은 환경적 요인들과 개인의 행동간의 상호작용의 기능을 평가함으로써 어떤 상황들이 목표 행동을 촉진시키거나 방해 하는지를 결정한다. 이러한 생태학적 접근은 개입들의 근거가 되는 유용하고도 특별한 정보를 제공한다.

    예를들어 Gottman의 보고는 사회적 철회 아동에 대한 연구의 두가지 카테고리를 확인했다. : 또래를 수용하는 것에 관련된 연구와 개인간의 상호작용의 빈도수에 관련된 연구. 또래수용은 일반적인 인기를 참고로 한다. : 그러나 무시당하는 사람들로부터 거절당하는 아동을 구별하는 것은 즁요할지도 모른다.(거절당한 이가 거절한다) 아동은 변화에 쉽사리 넘어가거나 그렇지 않을 지도 모르는 개인의 특징들 때문에 거절당할지도 모른다. : 다른이들은 그들의 학급 친구의 마음에 들지 않기 때문이 아니라 그들이 그들의 학급친구들의 제안들에 반응이 없기 때문에 무시당할지도 모른다. 몇몇의 연구들에서 수용되지 않는 아동이 긍정적 보상을 주고 받는 것을 좋아하지 않는 것이 입증되었다.

    사회적 철회를 검토하기위한 다른 기능적 접근은 수행이 부족한 아동들에게서 래퍼터리가 부족한 아동을 구분하는 것이다. 래퍼터리 부족은 그들의 또래들과 성공적인 상호작용을 유지하기 위해 필요한 사회적 기술이 결핍된 사회적 능력이 없는 아동에 관련된다. 수행부족은 사전에 필요한 사회적 기술을 가진 아동이지만 불안이나 강화에 대한 낮은 기대치 같은 문제들에 의해 사전에 필요한 사회적 기술들을 보이는 것으로부터 방해받고 있는 아동에 관련된다. Kendall 과  Morison(1984)에 따르면 이 구별은 중요할지도 모른다. 왜냐하면 래퍼터리 부족에 대한 개입이 필요한 사회적 기술들(공유, 웃음, 질문하기)을 가르치는데에 집중이 되기 때문이다. 반면에 수행부족에 대한 개입은 사회적인 상호작용(예상획득, 사회적 문제 해결, 자기이야기)에 기초가 되는 인지들에 집중되기 때문이다. Kendall 과 Morison은 인지적 행동의 전략들의 통합이 많은 사회적으로 내향적인 아동들의 사회적인 상호 작용들을 개선하기 위해 필요할지도 모른다고 생각했다.

개입 연구들

    문서를 재검토하면서, Kendall 과 Morison은 학령전기 아동에게 우선적으로 사용된 두가지 개입을 발견했다. : 교사관심과 또래연합이다. 다른이들과의 상호작용을 조건으로 하는 교사 관심에 대한 영향의 연구들이 다음과 같이 보여졌다. 증대된 상호작용안에서 단기간 이득이 입증되었다. 장기간이득은 의심스러운 채로 남을지언정. 사회적으로 고립된 학령전기 아동들에게 긍정적으로 교섭하고 반응하도록 또래 연합을 한번 또는 그 이상 훈련한 연구들이 성공적이었다.(전환교육적 입장) 몇몇의 연구자들은 교사 관심과 또래 연합 둘다 사회의 상호작용을 촉진하기위해 사용되어져야 한다고 제안한다. 왜냐하면 이 두가지는 아동의 자연 발생적인 환경의 일부이기 때문이다.

    신체장애가 있는 사회적 철회 아동에 관한 주제 연구들의 비평은 Mastropieri 와 Scruggs에 의해 행해졌다. 그들은 상호협력적인 목교행동들이 측정되고 강화되고 또래 연합이 그들의 참여을 위해 강화되었을 때 개입이 가장 성공적이라고 결론을 내렸다. 강화되지 않았던 모델은 사회적 상호작용들에 거의 영향을 끼치지 않았다. 바꾸어 말하면, 어떤 직접적인 보상이 없이는 사회적 철회아동이나 그들의 또래나 자주 상호작용하도록 동기화되지 않는다는 것을 보여준다. 또 다른 개입들은 또래들과의 상호작용이 공동의 목표를 가진 과제를 지닌 작은그룹들에서 작업함으로써 촉진되는 구조적인 그룹활동 제공을 포함한다. 사회적 기술 훈련 또한 섞여진 결과들과 더불어 이 그룹에 맡겨진다. Lagreca와 Santogrossi(1980)에 의한 연구는 이 분야에서 대표적인 연구이다. 이 연구자들은 8가지 사회적인 기술 분야를 목표로 잡았다. 또래에 의해 낮은 수용평가를 지닌 초등학교 학생들에게 가르치기 위하여 사회적인 기술들 훈련을 실시하고 난 후에, 연구자들은 비록 이 학생들이 의미있게 목표로 한 기술들의 수행에 있어서 향상되었지만 개입이후 수용에 관한 계량사회학적인 평가에는 별다른 차이가 없음을 알았다. 바꾸어 말하면, 적절한 사회적인 상호작용의 양을 늘리는 것이 꼭 사회적으로 고립된 아동의 늘어난 인기를 가져오는 것은 아니다.

Ⅲ. 우  울

    그 간단한 역사에도 불구하고, 아동기와 청춘기의 우울에 대한 연구는 급증을 가져왔다. 이 증가의 많은 부분은 DSM-Ⅳ분류체계 안에서 아동기 우울증 특징들에 대해 포함한 것과 아동기 우울에 관한 자가-보고 측정의 발달과 같은 진단적 향상들에 원인이 있다고 볼 수 있다. 비록 초기이론과 연구가 단지 연장자 모델이었지만, 최근 발달상의 이론가들은 아동기와 청춘기의 특유의 우울한 특징들을 확인했다.

정의

    우울은 일반적으로 불면증과 섭식장애, 침착성이 없거나 과잉행동, 집중의 어려움, 그리고 죽음과 자살의 생각들과 같은 증상들로 지속적이고, 집요하며, 동시다발적인 기분부전적 심적태도로 정의된다. 비록 우울증이 가장 일반적으로 슬픔이나 우울의 일반적인 감정으로 간주되지만 아동기 우울은 자극에 대한 흥분(성급함)에 의해 특징화 될 지 모른다.

    오늘날 몇몇의 분류체계는 우울장애의 좀 더 정확한 이해 촉진을 시도한다 : 몇몇 심리학의 분류체계들과 방식들안에서 특별한 서비스를 위해 가이드라인들을 설정하려는 노력하에 연합된 정의가 세워진다. DSM-Ⅳ는 임상적 우울과 다른 심리적 장애에 대한 유효한 진단 분류체계로서 미국에서 광범위하게 받아들여진다.

    DSM-Ⅳ는 지속기간과 심각한 정도가 다른 세가지 다른 분류의 증상들을 요약한다 : 우울한 기분, 우울증상 또는 삽화, 그리고 임상적 우울증. 첫 번째 분류인 우울기분은 매우 보통적 현상이다. 누군가는 슬픔, 열등, 부적당, 절망상태, 낙힘, 무가치, 죄책감, 또는 수치심의 감정들을 이따금 경험할 지도 모른다. 비록 보다 일반적인 우울적 특징들에 대한 특성이지만 이것을은 일반적으로 공유하는 공동의 감정들이다. 우울증상이나 사건은 정상집단에서 흔히 일어나지 않는 것으로 해석할 수 있는 패턴으로 같이 발생하는 증상들의 한 무리(다발)이다. 이 다발은 임상적 우울증과 유사하지만 진단에 필요한 심각성과 지속기간을 지니고 있지는 않는다. 임상적 우울증이라는 용어는 가장 심각한 증상들의 집합을 보인다. 이 분류는 적어도 2주간 지속되면서 그리고 심각한 고통이나 손상을 야기하면서 적어도 4개의 동시다발적인 증상들과 더불어 하나 또는 그 이상의 우울적 삽화(에피소드)들에 대해 잡아두어야 한다.

     DSM-Ⅳ안에서, 임상적 우울은 3개의 주요 장애들로 구분된다. : 주요우울증, 기분부전장애, 지정되지 않은 여러차원의 우울증으로 나눠진다. 이 3개의 장애들간의 출발의 주안점들은 공동 일어나고 있는 증상들의 수, 심각성, 지속시간이다. 만성적 장애의 경향인 기분부전장애는 주요 우울증보다 심각산 증상들이 적은 것으로 특성화된다. 이들은 그날 대부분, 그리고 그렇지않은 날도다 더 많은 날들에 이 증상이 계속된다. 적어도 1년동안. 그 이외의 지정되지 않는 우울증의 진단은 주요우울이나 기분부전 어느쪽에 대한 기준도 적합하지 않다.

    DSM-Ⅳ는 아동기와 성인 우울증간에 현저한 차이점들을 형성한다. 첫째, 이전에 기술되었듯이, 일반적 슬픔에 첨가하여 아동기 증상으로써 자극에 대한 흥분(성급함)을 포함시켰다. 비록 그 포함이 아동기 우울들의 특별함가 특이성에 대한 과학적 관점을 늘리는데에 도움이 되었지만 그것은 또한 진단들을 더 어렵게 했다. 앞서 설명한대로, 우울증은 종종 내면화 장애와 더불어 같이 병리적인 거시다. 우울증이 있는 아동이 때때로 보이는 자극에 대해 흥분하는 태도와 기질은 또한 반항장애와 같은 외현화 장애의 증상들이라서 구별하기가 어렵다.

    아동기에 차이점으로 보여질 수 있는 두 번째 증상은 체중감소이다. 예상된 무게를 늘이는 것은 실패를 보일 수 있다. 마지막으로 기분부전장애를 위해 요구되는 기간상의 발달적 차이점들을 설명한다. 아동기 기분부전은 성인이 2년간인 것에 비해 1년간의 증상들이다.

    DSM-Ⅳ에서 우울증의 분리된 유형인 양극성 장애는 비정상적으로 의기양양해지거나, 과대망상적, 또는 흥분하는 기분으로 수행되는 주요 우울 사건들에 의해 특성화된다. 비록 아동기나 초기 청년기안에서 출발되는 것이 드물지만, 청년기에 양극성 장애는 연구와 진단의 영역으로 퍼지고 있다. 의미있는 출발의 연령은 20대 초반이다. 성인들과이 면접상황에서, 양극성 애피소드들에 대한 증상들이 아동기에 거슬러 올라가 회상되어질 수 있지만 양극성 장애의 합법적인 진단을 위해 요구되는 엄격한 규준을 접하는 것은 거의 없다.

    연구자들이 아동기와 청춘기 우울을 연구하면서 알게 된 한가지 어려움은 다른 장애의 증상들과 종종 함께 발생한다는 것이다.  Rohde, Lewinsohn와 Seeley(1991)는 지금 일반적으로 동시다발이라고 불리우는 이 현상을 연구했다. 한 집단안에서 우울장애를 경험했던 청년들의 43%가 또한 같은 시기에 두 번째 장애를 경험하게 된다는 것을 알았다. 그 표집가운데 대부분이 불안이나 품행장애와 우울을 경험했다. 자살의 생각들 또는 자살시도같은 다른 장애들과 동시에 발생할지 모르는 우울은 사춘기 이후 표집에서 내면화 장애, 약물사용, 섭식장애를 우선적으로 확인했다.

유행

    우울증상들의 유행은 측정된 집단 과 심각성 그리고 기록된 증상들의 지속성에 따라 변화한다. DSM-Ⅳ에의한 개요에 따라, 주요 우울증은 성인 여성들 가운데 10-25%정도 경험하고 성인남성들 가운데 5-12% 정도를 경험한다. 아동기와 청춘기에서의 유행은 꽤 확립되지 않고 있었다. 검사된 아동의 집단에 따라 증상을 보이는 아동과 청춘기의 2-50%의 범위를 보고한다.

    Peterson과 동료들은 문헌을 재조사하고 20-40%의 젋은이들이 우울한 기분을, 5%가 우울증상들을, 3-8%가 임상적 우울증을 경험했음을 보고한 것을 발견했다. 그는 우울증이  중간 청춘기의 초기 동안 의미심장하게 증가하는 것을 알았다. Kazdin(1998)도 보다 어린 아동이 나이든 피험자들보다 전형적으로 더 낮은 발생률을 보인다는 것을 알았다. 이러한 연령차이는 많은 논쟁의 근원이었고, 다른 증거와 함께 성인 우울모델들을 아동에게 적용하는 부적절한 비평에서 보여진 것이다. 연구자들은 아동이 그들의 인지적, 생물학적 미성숙한 결과로써 특별한 증상들의 패턴을 경험할 것인지를 의심스러워 했다. 루터도 또한 사춘기에 들어선 다음 많은 소녀들이 우울을 경험하는 소년들의 2배로 우울을 경험한다는 것을 알았다. 그런데 이 성차이는 그리 의미있는 것이 아니다. 그는 소년소녀들간의 호르몬, 인지, 그리고 개인간의 차이들을 포함하면서 이러한 발달적 성차이에 대한 몇 개의 가능한 원인을 제공했다. 그러나 차이점들은 여성의 사회화의 차이점들과 또는 어린 소녀들의 남요의 더 큰 발생의 차이점들에 기여될 수 있다. 동시다발성도 마찬가지 차이로 설명할 수 있었다. 우울증이 비록 품행장애 소년들과 종종 함께 발생하지만, 대부분 유행하는 연구들은 “순수한”우울을 검사했다. 결과로, 더욱 남성 연구 주제들은 조항에서 제외시킬 수 있었다.

증상들

    우리는 우울증이 전반적인 슬픔의 감정들에 의해 분류된 것으로 거의 생각한다. 슬픔이 우선적 증상이지만, 침체된 각 개인들은 슬픔과 함께 혹은 슬픔대신에 다른 특징들을 보인다. 정서적 증상들에 더하여 우울한 사람들은 인지적, 신체적, 그리고 동기적 증상들을 보일수 있다. 이러한 증상들은 아동과 청년기들이 보이는 경향이 있는 특정한 특징들과 함께 기술된다.

정서적 증상들

    슬픔이외의 감정들이 우울의 일부로 자주 발생한다. 젊은이들에게 주로 보이는 주요 정서적 증상들은 활동들(심지어 이전에 재미있었던)의 흥미 상실, 지루함, 성급함, 그리고 좌절이다. 거기에다 아동은 무가치감과 죄책감의 감정을 경험한다. 정서적 증상의 심각성은 이러한 감정들의 강도와 변화무상에 달려있다. 심각성을 진단하면서, 아동느낌이 아침 또는 오후에 나쁜지 혹은 그날이 지나도록 이러한 나쁜 감정들인지 결정하는 것이 중요하다. 누군가 그들을 격려하려고 노력할 때 혹은, 즐거운 활동에 참여할 때 보다 긍정적인 기분으로 변화할 수 있는지 아는것도 중요하다. 기분이 변화하는 정도는 손상의 정도, 고통의 수준, 그리고 처치의 예후를 알려준다.

인지적 증상들

    우울한 아동은 거의 주의집중의 어려움같은 학교상황에서 명백한 일반적인 인지적 증상을 보인다. 그러나 인지적 증상의 대부분은 어떻게 그들이 자기 스스로를 생각하는가에 특성화된다. 여기에는 부정적 자아상, 심기증, 자기 연민, 비관, 절망상태의 생각들, 무력감, 낙담과 죽음이 생각들을 포함한다. 우울증을 평가하면서, 아동이 어떤 죽음에 대한 생각을 했었는지, 만약 그랬다면 어떻게 마무리지고 어떻게 그런 특정한 생각을 했는지 알아보는 것은 중요하다. 이와같이 우울증의 정확한 평가는 일련의 연속된 질문들을 통해 자살관련된 것을 살핀다. 첫째 아동이 이제까지 자살의 생각을 가졌는지, 그들이 특정한 계획을 꾸며냈는지, 그들이 실제적으로 시도한 바 있는지, 만약 그랬다면 시도한 횟수와 그들이 얼마나 심각했는지를 결정한다.

신체적 증상 : 사회적인 회피, 사회적인 철회, 상당한 체중감량, 상당한 체중증가, 불면증, 신체적 질병, 심인성 질환, 유뇨증, 낮은 학업성취, 공격성, 또래관계 부족

우울증에 걸린 아동은 일반적으로 어른들과 같은 증상들중의 약안은 보이기는 하지만, 다른 두드러진 차이점이 연구에서 확인되었다. Semrud-Clikeman 과 Hynd 는6-12세 아동이 슬픔, 불면증, 정신신체의 불평들(심인성 질환)과 초기 싸인같은 유뇨증을 좀 더 나타내었던 발달적 연구들을 재검토 하였다. 12-16세 아동은 보다 침착성이 없음, 성급함, 사회적인 철회와 acting-out의 행동들을 보였다. 우울증의 영향은 낮은 학업성취, 사회적 행동의 두드러진 감소, 그리고 빈약한 또래관계에서 보여질 수 있다.

    기분부전장애와 대조적으로 주요 우울장애에 걸린 아동에게서 보여진 추이와 증상들에는 어떤 차이점들이 있다. 비록 주요 우울증은 더 많은 횟수와 심각한 증상들에 의해 특성화되지만, 주요 우울증 삽화는 일반적으로 회복에 의한 결과로써 일어나는 6-9개월간 추이를 쫓는다. 기분부전은 우울적 특징의 낮은 등급이지만 회복되지 않을지도 모른다. 그것은 아동에게서 최소 1년간이다. 그리고 더 많이 오랫동안 지속된다. 어쩌면 주요 우울보다 지속성과 영속되는 증상들로 인하여 더 심각한 것일 수도 있다.

병인론

    슬픔 또는 성급함의 한 때로서의 아동기를 상상하기는 어렵다. 우리는 주로 순전하고 행복의 시간으로 아동기를 바라본다. 우리는 모두 아동이 때때로 슬퍼한다는 것을 알지만 아동이 어떻게 우울해지는 것인가? 이 질문은 단지 최근에 올려진 것이다. 초기 정신 분석적 이론들이 아동기의 우울 발달에 대하여 고려하지 않고 우울은 과도히 높은 기중설정에 행동하고 매우 가혹한 초자아에 기인한다고 주장했다. 초자아는 청년기에 충분히 발달된다고 생각했고, 그래서 일생에 빠른 우울의 시작은 불가능하다고 생각했다.

   

Blatt는 우울증을 anaclitic 혹은 의존적 우울과 내사적 혹은 자기 - 비평적 우울이라는 두가지 하위 형태로 구분했다. Blatt는 의존적 하위 형태가 무력감, 의존성, 그리고 거부당하고 무시당하는 것에 대한 두려움을 경험한다고 가정했다. 의존적 타입은 다른 이들로부터 지지,  이해, 접촉을 받는 것으로 안녕과 자아 가치감을 끌어낸다. 그들의 우선되는 목표는 다른 사람들과 친근감과 친밀감을 찾는 것이다. 그래서 그들의 자아 - 개념이 특히 거부당한 느낌, 상실, 또는 상호관계 안에서 버려진것에 의해 특히 위협을 받을지도 모른다. 자기 - 비평적 타입은 열등감, 죄책감, 그리고 실패감을 경험한다. 자기 비평적 사람들은 성취영역에서 목표에 도달함으로써 그들의 자아-가치감을 끌어낸다. 그래서 그들의 자아-개념은 그 성취영역에서 목표가 좌절되거나 실패에 의해서 특히 위협을 받을지도 모른다.

정신역동적 이론

    정신역동적 이론은 우선적으로 어머니와 아동의 관계의 중요성을 강조하면서 아동기안에 발달상의 구성요소들을 포함시켰다. 이러한 이론들은 대상의 상실과 애착 끈의 끊어짐과 같은 발달상의 문제들로부터 생겨나는 것으로 써 아동기 우울의 시작을 설명했다.

인지 이론들

    아동의 우울의 병인에 대한 인지 이론은 과거 30년에 걸쳐서 정신역동적 학파와 행동주의 학파의 생각에서 나왔다. 3개의 주요이론은 Beck에 의해 설명된 우울증에 대한 인지이론, Abramson과 그의 동료들에 의해 제시된 귀인이론과 Rehm의 자기조절이론이다.

    가장 초창기에 최고로 인정받았던 우울에 관한 이론들 중 하나는 Beckd에 의해 제시된 것이다. 그것은 전통적 분석적 구조물들 대신에 생각되어지 과정에 초점을 둔 독특성과 임상적으로 우울증환자들에 대한 연구에 비롯되었기에 가치있게 되었다. Beck은 우울에 관한 세가지 차원들을 제안했다. : 쉐마(도식), 인지적 3인조, 인지적 오류. 그는 인간이 그들의 경험들을 확인하고, 해석하고, 분류하고, 평가하도록 한 것을 통하여 인지 기관에 관한 기초적인 구조상의 구성요소들을 언급하기 위해 도식이라는 용어를 사용했다. 개인의 자기, 세계, 미래에 대한 관점은 인지적 3인조이다. Beck에 따르면 우울한 사람의 도식이 불완전하고, 부적당하고, 바람직하지 않은 것 같은 부정적 자기관, 요구하고 폐배시키는 세계관, 절망적이고 쓸데없는 미래관에 의해 특성화 되어진다.

    우울에 대한 Beck의 3차원은 인지의 오류나 도식의 결과로 발생하는 사고들이 왜곡된 것이다. 인지적 혼란은 정보 처리안에서 오류의 결과를 가져온 새로운 정보에 대한 오해 때문에 그리고 부정적으로 치우쳐진 신념체계 때문에 인지적 왜곡의 형태안에서 발생한다. Beckdp 의하면 부정적 도식들은 우울 또는 자기-패배 방식안에서 우울한 사람의 조직적으로 들어오는 정보를 왜곡하는 경향에 의해 유지된다. 우울은 그 외 다른 기분과 상호관련을 지닌 개인의 인지적 왜곡들에서 순환적 관계를 통하여 유지된다.

두 번째 이론은 Abramson의 귀인이론이다. 이 모델에서 귀인을 내부나 외부, 안정적 또는 일시적, 그리고 총체적 또는 특정적인 요소에 하는 것에 따라서 무기력의 정도가 달라진다고 설명한다. 부정적 사건을 내부적, 안정적, 총체적 요인에 귀인하는 경우에 우울증을 일으킨다고 보았다.

세 번째 이론은 Rehm에 의해 제안된 것으로 조절 - 행동 부족에 대한 것이다. Rehm은 스트레스대처를 위한 개인의 자기-모티터링, 자기-평가, 그리고 자기-강화에 대해 적응할 수 있는 과정의 부족에서 비롯되는 증상들의 한 설정으로 우울을 설명했다. (예 : 부정적 결과에 주의를 기울이는, 부정적 자아 평가들을 만드는, 자기보상이 훨씬 적게 제공되는 것들로 구성하는 귀인적 오류들을 만드는 우울한 아동의 관점에서 확인될 수 있다.)

  

행동주의 이론(Behaviral Theory)

Hobeman 과 Lewinshon 의 우울(억압)의 모델은 병인학의 주요한 행동적 모델이다. 이 모델에서 우울은 환경으로부터 정적 강화를 이끌어내는 능경의 보족 기능으로써 관찰된다. 우울은 관계나 움직임의 해체 다음으이 정적 강화의 손실 때문에 일어날 수 있거나 부적강화의 증가로 유도될 수 있다. 예를 들어서 빈약한 사회적 기술을 가진 사람은 단지 좌절된 사람을 만나는 것을 시도하기 때문에 발음 곤란인체 하거나 우울을 유도한다.

아동의 우울병인론 연구(Reach in Depressive Etiology in Childern)

아동기와 사춘기 우울의 원인을 발견하는 것 또는 병의 시작과 관련된 요소들을 발견하는 것 조차도 어렵다. Hammen(1988)은 명료하게 세워진 연구를 단지 세가지로 확인함으로써 그녀의 문헌의 견해를 포함했다. 첫째, 가족의 역사는 아동기와 청소년기의 우울과 뚜렷히 관계되어 있다. 종종 하나의 싸이클은 가족안에서 설명된다. 부모의 우울과 아동의 심각한 신체적 증후의 표시, 활동에서의 심각한 흥미손실, 많은 심리학적 문제, 치료적 우울의 많은 영향사이의 고리를 지적한다. 둘째, 병의시작하는 나이는 우울의 엄격함과 두드러지게 관련된다. 연구에서 지지되었지만 이 발견은 또한 직관적 감각을 만든다. 중요한 에피소드를 경험할 때 어떤 사람들은 발달의 일부를 잃어버린다. 학교에서 한학년을 잃어버린 것은 종종 친구관계나 사회적 상황 그리고 학문적 지속을 포기하는 것을 의미한다. 6개월 입원기간은 학령기 아동을 위한 실질적 시간의 토막이 될 수있다. 셋째, 하나의 에피소드는 부가적 에피소드를 예보한다. 이 자료의 보고는 사춘기 이전에 진단된 주요한 우울장애와 dystymic disorder의 아동은 다음 5년이 지난후 우울장애의 증가된 위험과 연합된다고 지적하고 있다. 이자료는 젊은사람의 우울증은 후의 성인의 삶과 두드러지게 이어진다. 우울병인론에 관한 다양한 연구가 있다. 그러나 아직은 결과들은 원인을 단지 추정할 뿐이다. 비록 생물학적, 인지적, 심리사회적 영역에서 증거가 나타난다 할지라도 연구자들은 아직 포괄적인 병인학적 모델에 이 조각들을 일치시키지 못했다. 아래의 section에는 우울증의 분명하고 중요한 요소와 일치된 현재의 증거들에 대해서 설명하고 있다.

생물학적 요소 : 유전적 요소들은 아동기의 우울과 연관된다. 앞에서 진술한 것 처럼 우울증의 형태와 다른 정신병리학들은 우울한 아동의 가족들에게서 증거가 입수된다(Keller, Beardslee, Dorer, Lavori, Samueldon&Klerman, 1986;Weissman, Gammon, John, Merikangas, Warner, Prosoff,&Sholomskas, 1987). 게다가 일란성 쌍생아는 마치 이란성 쌍생아가 하는 것처럼 대부분의 우울증을 동시에 경험할 가능성을 4-5번 갖는다. 다른 생물학적 표시는 성인인구에 의해 잘 입수된다. - 아동연구에서 결정적이지 않다.

부신피질홀몬 분비의 연구에서 연구자들은 우울증을 가진 성인에게서 높은 수치를 발견했으나 실제로 몇몇은 우울증을 가진 아동과 청소년에게서는 낮은 수치가 보여졌다. 수면개시의 손상 또한 함축된다. 증거들은 치료를 동반한 수면습성에서 적극적인 변화를 보여준다. 그리고 성장호르몬의 분비물의 장소아 부신피질홀몬의 증가, 수면착수의 연장이 포함된 연구들에 의존하고 있다.

인지적 요소 : 많은 연구들은 전에 설명한 세가지의 인지적 우울증 모델로부터 이끌어내진다. 두드러진 연합은 아동기 우울증과 부정적인 특성(Dixon & Ahrens, 1992 ; nolen Hoeksema, Girgus, &Seligman, 1986), 인지적 실수(Cole &Turner, 1993), 부정적 자기도식Hammen, 1998) 과 낮은 자기평가(Gotlib, Lewinshon, Seeley,rohde, & Redner, 1993; Tems, Stewart, Skinner, Hughs, & Emslie,1993), 사회적 정보과정(Quiggle, Garber, Panak, & Dodge, 1992)과 절망적 상태지각(Abramson Et al., 1989) 사이에서 발견된다.

몇몇의 개발적인 연구자들은 청소년기의 우울증의 증가는 인지적 성숙의 증가와 자기반성과 미래에 대한 생각의 증가의 결과라고 행각한다. 인지적 우울증 연구자들의 의해 부딪히는 문제는 부정적 인지가 선행되어진 것인지 우울증적인 증후의 결과인지에 해한 이해이다. 현재 조사를 촉진하는 이슈는 우울증 시작전의 아동의 위험으로부터 인지증후과 경감된 우울증 아동의 인지를 사정하는데 촉진된다. 그리고 부정적 인지는 우울한 성격에 독립적으로 존재한다는 증거를 발견하기 위해 아동을 종축으로 추적하는 것을 촉진한다. 그러므로 지금까지 조사의 선은 복합된 결과로 산출된다.

환경적 스트레스 : 스트레스는 세상에서 살아가고 상호작용하는 정상적 부분이다. 청소년기는 한번의 동요와 스트레스의 시기로 생각된다. 내면변화의 결함은 생물학적 그리고 심리적 성숙과 연관되고 학교의 변화, 직장을 갖는 것과 데이트와 같은 새로운 환경적 변화와 연관된다. 비록 이러한 도전들은 스트레스를 생산하지만 대부분의 청소년이 약간의 심리적 해로부터 살아남는다는 것이 일반적 생각이다.

우울증 연구에서 긴장이 많은 사건은 대부분 아동기의 부정적 출현들로써 정의된다. 가까운 사람의 상실 또는 고생과 같은 아동의 생활에서 중요한 부정적 출현으로써 보통 정의된다. 그러나 긴장된 사건은 또한 일상의 혼란에 있을 수 있다. 연구는 긴장된 사건과 우울의 증후 사이에 직접적인 연결이 있음을 보여준다. 우울한 청소년들은 우울하지 않은 집단보다 그리고 또한 심각한 사건들 보다 더욱더 부정적인 사건들을 기록한다. 우울증의 병인학에서 주여한 그리고 일상의 스트레스를 받는 사람들의 상호관계가 연구되어졌다. 일상의 혼란들은 우울증에 간접적으로 영향을 주기위해 부가적으로 움직인다. 연구자들은 긴장된 사건들과 병인학적상에서의 인지사이의 상호작용을 정의하기 위하여 싸운다. 직접적 고리는 긴장된 사건들과 우울한 특징과 간접적으로 연결된다는 것이 현재의 생각이다. Cole와 Turner 는 인지가 긴장된 사람들의 직접적 효과를 한다고 논쟁하고 있다.

가족요소들 : 우울증 아동에 있어서 가장 밀접하게 결부된 요소들중의 하나는 우울증의 가계동 또는 정신별리학과 관련된 것이다. 우울증을 가지고 잇는 부목가 있다는 것은 가장 위험한 요소이다. Hammen(1991)은 문헌을 요약했고 우울증의 가계도를 가진 아동이 다른 정신의학의 문제들 뿐만 아니라 우울증의 전증후아 임상적 우울증의 높은 비율을 보인다.

가족요소들은 전에 서술했듯이 유전적이거나 심리사회적일 수 있다. 비록 이것을 판별해내기는 때때로 어렵다. 모계의 우울증은 아동에게 안전하 애착을 줄 가능성이 줄어들지만 이 현상이 환경적인지 유전적인지 판독하기가 어렵다. 예를 들어 우울증의 부모와 아이들과의 사이에 보내는 메시지의 사이에서의 정서적인 거리감은 유전적이고 사회적 요소들의 복합의 결과이다. 다른 가족의 요소들은 부모의 이혼과 결혼생활의 싸움과 부모와 아동사이의 결함이 있는 관계들이다.

사회적 요소 : 우울증을 가진 아동들은 동료들사이의 인기가 줄어들고, 사회적 탈퇴가 증가하고 낮은 학업성취를 보인다. 그러나 이것이 병인학적인 위험요소들이지 우울증의 결과인지 확립하기가 어렵다. 또 다른 혼란스러운 이슈는 우울증이 없는 아이들 사이에서도 비슷한 사회적 특징들이 발생한다는 것과 첫 번째에서 두 번째 학교로의 변화의 적응하는데 갖는 그들의 어려움 때문이라고 생각한다는 사실이다. 그러므로 이것은 우울증과 특별히 관계된 사회적 요소들을 분리하는데 어렵다. 왜냐하면 그들은 정상적 발달경험을 갖는 많은 아동에 의한 몇가지 단계를 나누기 때문이다. 요약하자면 이것은 하나의 일반적 병의학적 통로로 주요한 우울증의 결과가 아니라느 것이 일반적인 가정이다. Cantwell의 약술처럼 몇 개의 다른 발달적, 생물학적, 인지적, 환경적, 가족적 그리고 사회적 요소들은 상처받기 쉽거나 위험을 만들어 내기 위해 단독으로 행동하거나 상호작용할 수 있다.

Assessment - 처치

아동기 우울증에 대한 자각과 관심의 증가로 처치도구 개발의 증가를 가져왔다. 많은 성인척도가 아동과 함께 사용할 수 있도록 재정되고 기준화 되었으며, 이동과 청소년들의 발달을 위해 가장 최근의 단위로 고안되었다.

아래의 처치도구의 설명은 넓게 자기 기록 측정과 임상적 진단 면접의 카테고리로 나뉘어졌다.

Self-Report Measures - 자기기록 측정

아동기 우울증에 관한 연구에서 최근에 증가된 몇 가지는 아동과 청소년의 자기기록 측정의 확산에 기인한다. 지난 10년 동안 우울증에 관한 많은 기록에 의한 측정은 더욱더 쉽고 능률적인 연구와 처치를 안내하고 만들었다. 현재의 아동그룹은 동시에 평가될 수 있다. 이 측정의 대부분은 우울증을 진단하기 위하여 고안되지 않았다. 그러나 많은 테스트들은 점수의 절단을 제공하고 테스트의 사용자들이 그것들을 대할 때 진단적 측정으로서 잘못 이끌수 있다. 이 테스트들 사이에서 형식, 신뢰도, 타당도 측면에 많은 차이점을 가지고 있다. 이 차이점들의 설명은 이장의 범위 이상이지만 Semrud-clikeman 과 hynd는 자기기록 측정의 몇가지 제한점을 확인했다. 첫째 그들은 논쟁했다. CDI(아동의 우울일람표)와 CDS(아동의 우울증 척도)와 같이 넓은 연령범위를 가진 측정은 나이많은 사람들을 위해 하는 것보다 어린나이를 위한 다른 구조물을 빼낸다. 둘째 우울증으로 확인된 아동의 범위는 38과 49%와 잘못된 양의 1/3비율인 자기기록측정의 표시사이의 진단적 기준과 만나지 않는다. 만약 자기기록측정이 진단적 장치로써 부적당하게 사용된다면 이 이유는 중요하게 된다. 셋째 정신축정학적 연구에서 대부분의 자기기록 측정은 정확하게 확인된아동에서의 가능성 이상임을 보여주었다. 이 결과로부터 예견할수 있는 힘 또한 가능성 그 이상임을 가정할 수 있다. 마지막으로 Semrud-Clikeman 과 Hynd는 비록 CDI 가 새로운 도구의 타당성을 평가하는데 측정규준으로써 종종 사용되지만 오직 적합한 결합이 이것고 우울증의 임상적 진단사이에서 발견되어짐을 말했다. Semrud-Clikeman 과 Hynd(1991)는 자기기록 측정이 사용될 때 주의를 강조했다. 비록 이측정은 우울증증후를 위한 선발에서 유능하고 유용하지만 이것을 유일한 진단도구로 사용하지 않는 것이 중요하다.

Clinical-Diagnostic Interviews - 임상적진단면접

진단적 면접은 자기기록 측정보다 직접항목대답과 정교한 대답과 테스트 기간동안 관찰된 행동을 통해 풍부한 정보를 제공할 수 있다. 일반적으로 형식에 있어서 절반정도 구성된 면접은 아동과 부모와 교사에게 도움이 될 수 있다. 비록 불일치가 발견되었으나 아동과 부모가 자극을 줄 때 정확한 정보를 제공한다는 것이 발견된다. 분명히 정보의 정확성은 근본(원인)의 정확성에 의존한다. 그러므로 면접을 통해 원인을 결정하기전에 기본적인 가족과 학교의 특징을 평가하는 것이 중요하다.

Semrud-Clikeman 과 Hynd(1991)는 임상적 면접 특성을 재검토 했고, 두 개의 측정에서 적당한 정신측정학의 본질을 발견했다. 두 개의 면접들은 아동을 위한 진단면접계획(DISC)와 효과적인 장애와 정신분열증을 위한 계획(K-SADS)는 증후의 엄정성과 자극 빈도를 측정한다. 왜냐하면 주요한 우울과 dysthymia의 다른 진단은 증후의 엄정성, 지속과 빈도에 의존하기 때문에 다른 측정에서의 생략은 그들의 진단적 유용성을 제거한다. 또한 우울증을 가진 아동은 성인과 비교했을 때 종종 보통의 가벼운 증후가 보이기 때문에 엄정하게 지시하는 사람이 없는 엄정한 표시가 없는 면접은 그 아동들을 평가하는데 별로 유용하지 않다.

Semrud-Clikeman 과 Hynd는 현재의 임상적 면접들은 홀로 사용되거나 단지 하나의 원인으로 면접이 사용될 때 아동에게 있는 우울증을 진단하기 위한 유일한 측정으로써의 확신을 가지고 사용되어지지 않는다는 결론을 내렸다. 다양한 근본의 정보를 사용하는 것과 진단적 정확성을 높이기 위해 자기기록측정과 함께 결합된 면접을 사용하는 것이 중요하다.

Interventions - 중재

비록 처치기능들이 지난 10년간 두르러지게 개선되었지만 정신건강 견습자들은 최근에 우울증후를 가진 아동을 위한 효과적 중재계획을 개발하고 세련되게 하기 위해 열심히 노력하고 있다. 대부분의 연구는 심리약리학적 처치와 심리사회적 중재의 연구에 있다. 그러나 대부분의 처치계획들은 개인적이고 가족적인 치료, 부모훈련, 그리고 학교기본행동중재 들과 함께 약물사용의 결합을 추구하고 있다.

정신약리학적 처치

약물은 우울증을 위해 병원, 정신의학세터와 주거용처치시설들에서 자주 사용된다. Tricyclics 흥분제는 아동과 청소년 우울증의 처치에서 가장 보편적으로 사용되는 약물치료이다. Tricyclics는 포르아민 유전 전달물질 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 방해한다고 믿어져왔다. 아미프라민(상표이름은 토프라닐), 디시프라민(상표이름은 노르프라민)과 풀루옥시타민(상표이름은 프로작)과 같은 Tricyclics과 같은 합성물질이 가게에 많이 있다. 연구들은 아동기 우울증 처치에서의 위약와 항울제의 차이점 혹은 청소년 우울증에서의 위약와 항울제 사이의 차이점이 증명되지 않았다.비록 결과가 나타나지 않았으나 이 Tricyclics의 사용은 임상적 상황에서 빈번하다.

흥분제의 효과의 측면은 청소년과 성이 사이에서 비슷하다. 비로 효과적 측면이 모든 사용자들 사이에서 지속적이지 않지만.

높은 투약은 심장에서 발휘되고 자살시도나 과잉투여를 위한 잠재적 오용의 강력한 효과 때문에 항울제 사용에 주의가 일어나고 있다. 또다른 증면된 효과의 측면은 흥분과 인지적 혼란을 포함한다. 플루옥시틴은 우울증을 위해 비교적 안전한 약물치료로 소개되었다. 이것의 결과의 측면은 메스꺼움, 두통, 신경과민과 불면증을 포함한다. 그러나 과잉투여가 주어졌음에도 심장병의 결과는 지적되지 않았다. 프루옥틴은 흥분제 약물치료의 안전성 향상처럼 보여지나 하나의 연구는 이것이 위약효과보다 우월하지 않다고 지적했다. 모노아민산화효소억제(MAOIS) Tricyclic 흥분제로써 상당히 비슷한 방법으로 작용한다. MAIOS는 뉴런의 말단끝에서 여분의 monamine유전 물질을 파괴한다. 비록 몇몇의 심각함과 치명적 측면의 결과가 종종 1950년대 MAOIS에서 발견되었다. 몇가지 음식들을 복합하였을 때 그들은 커다란 제한과 예방책을 재도입하였다. 아동과 청소년에게의 MAOIS의 사용을 평가한 연구가 거의 없다. 결과처럼 효과성으로서 확립된 것이 거의 없다. 비록 몇 개의 연구가 청소년으로부터 좋은 임상적 반응을 지적했으나 긍정적 반응은 그들의 엄격한 식사조절의 지속성에 달려있다.

Lapierre과 Raval은 단지 다음의 한가지 혹은 그 이상의 기준에 접할 때 아동에게 흥분제 약물치료 사용을 필요로 했다 : 가계도가 약물치료에서의 좋은 반응을 수반한 것이 나타날 때, 가계역사가 약물치료에서 좋은 반응을 보인 역사가 보여질때, 우울증이 내인성이거나 우울증이 뚜렷한 생물학적 특성과 연관 될 때. 게다가 그들은 약리학적 치료와 심리치료의 복합적 사용에 접근한 다양한 양식의 처치의 중요함을 말했다.

심리치료

역동적으로 맞춰진 치료, 가족치료, 사회적 기술훈련 놀랍게도 이들 중재의 효력을 조사하기 위해 유용한 연구결과가 거의없었다. 그러나 유용한 연구는 우울의 형태를 감소하는데 있어서 이 처치들의 효과성을 위한 몇가지 지지를 보여준다. 비록 정신역학적 중재가 긴역사를 가지고 있으나 인지-행동적, 집단 그리고 개인의 중재들이 더 많은 경험적 지지를 가지고 있다. 이것은 인지-행동적 기술들이 더 효과적이라고 반드시 지적하지는 않는다. 행동적 기술은 일반적으로 더욱더 짧은 기간이고 더욱더 관찰할 수 있는 결과를 가지고 있고, 계획과 경험적 조사를 연구하는데 더욱 더 쉽게 받아들여진다. 이 요점들을 비추어 두가지 치료적 모델들은 둘다 효과적이라고 일반적으로 믿어지나 문헌들은 인지-행동적 방법이  더욱 더 유용하다.

인지-행동적 집단처지의 연구결과는 긍정적 결과를 보여준다 Stark와 그의 동료들은 유전적 경험과 가족 환경 결국 아동 스스로 어떻게 바라보아야 할지를 결정하는 핵심 도식을 설명하는 아동자신의 적응기술을 인정하는 인지-행동 치료 모델을 소개했다. 그들의 처치모델은 행동적 인지적 그리고 자기통제절차가 개인과 그룹 그리고 가족치료 배경에서 결합된다.

Stark 와 Reynolds 그리고 Kaslow(1987)은 통제집단의 대기목록과 반대되는 자기통제 기술들 감정들 그리고 대인관계 행동에 초점을 맞춘 집단세션을 비교했다.  결과는 두 실험집단의 아동들이 통제집단보다 두드러지게 낮은 우울증을 기록했음을 보여준다. 어린소녀를 위한 증후와 처지의 복잡성을 설명한 하나의 연구사례가 Box 8.1에 보여진다.

Box 8.1

아래에는 자시의 아이를 위한 도움을 찾는 부모의 서술이다. 개인적으고 가족적 서비스는 major research university에서 전문적 학교심리적 프로그램을 통해 제공되었다.

처치가 주어졌을 때 제니는 9살이었다 그녀는 아동기 우울증의 많은 징후가 보였다. 그녀는 슬픔과 성급함, 사회적 후퇴와 신체적 아픔과 고통에 대한 불평의 증가를 표현했다. 지난 2달 후에 제니는 그녀의 학교일에 관심이 없어졌다. 그녀는 표준화된 성취시험을 잘 수행했으나 그녀는 4학년 반에서 낙제점수를 받았다.

그녀는 학교에 출석하는 것을 즐거워하기도 했고 반에서 성취에 대한 상을 받곤 했다. 최근에 제니는 “아동”을 느낀다고 말했기 때문에 학교에 몇일을 빠졋다. 그녀가 학교에 출석했을 때 그녀는 수업에 참여하지 않았고, 그녀의 선생님은 평상시보다 더욱 더 백일몽이 있음을 주목했다. 학교에서의 제니의 무관심, 그녀의 부모의 이혼 이후에 시작되었다. 그들의 이혼은 부모사이에서의 언어적, 신체적 공격을 포함한 오랜기간의 분쟁후에 발생했다. 제니는 종종 그녀의 부노사이에서의 분쟁을 목격했고, 그녀 부모의 이혼이 자기탓임을 느꼈다. 단지 어떤 아동처럼 제니는 부모의 분쟁의 효과를 완화시킬수 있는 동기가 없었다. 제니의 엄마는 지나간 우울한 일화를 경험했고, 그녀는 제니의 처치시간 동안 치료를 받았다. 그녀는 그녀의 우울한 증후를 경감시키기 위해 흥분제를 복용했다. 제니의 아버지는 부동산 중개인으로서 성공적으로 일했고 오랜시간 일하는 경향이 있었다. 그는 과거에 알콜남용의 문제를 가지고 있었었고, 마셔야할 그이상의 마시기를 했음을 인정했다. 제니의 처치동안 그녀의 아버지는 술마시는 것을 멈추겠다고 말했다. 그는 주말마다 제니를 방문했다. 그러나 제니는 방문이 멈춰질 것이고 아버지가 멀리 이사할 것이라고 걱정했다. 제니의 처치는 몇 가지 인지-행동적 그리고 가족치료의 요소를 포함했다. 제니의 처치 시간에 어머니는 6개월 동안 치료를 받았다. 제니의 부모는 결혼생활의 상담을 결코 받지 않았다. 결혼생활상담이 제니의 치료자에 의해 제의 되었을 때 그들은 몇가지 부부생활치료 기간에 참석하기로 동의했다.

부모 둘다 제니의 처치의 참여하기로 동의했다. 그리고 그것은 제니가 받고있는 개인적 치료가 제공된 가족회의를 포함했다. 제니와 부모는 가족활동을 관찰하는 것과 주말마다 활동들을 계획하는 것을 배웠다. 그리고 그들의 집에서 일어나는 수많은 즐거운 사건을 증가시키는 것을 배웠고, 그들은 그들의 활동들을 평가하는 도표르 보유했다. 이 활동들은 제니의 기분을 강화시키기 위해 그들을 돕는 목적에 도움이 되었다. 부모는 그녀의 숙제임무를 완수하기 위해 그녀는 어떻게 강화해야하는지 배웠다. 그들은 또한 어떻게 적응성 없는 인식은 기분에 영향을 줄수 있는지, 그들의 인식을 어떻게 실적으로 평가할 수 있는지 배웠다. 집에서 이러한 기술의 획득을 강화하기 위해 제니의 엄마는 협력된 치료사로서 행동했다. 그리고 또한 그녀 자신이 치료를 중대하기 위해 사용되었던 제니 엄마의 인지-행동적 기술들을 가르치는 기능을 다루었다.

제니의 부모는 더욱더 적응할 수 있고 적극적인 인식 모델을 배웠다. 게다가 그들은 제니에게 그녀 자신과 세상고 그녀의 미래에 관해 말로 나타낸 그들의 진술과 메시지를 감독하는 것을 배웠다. 가족치료 가간은 이혼에대한 그녀의 공포와 부모의 어려움이 자신의 탓이라는 것을 부모에게 말하는 제니를 위한 시간이 포함되었다. 치료가 진행되면서 제니와 부모사이의 관계는 향상되었다.

엄마의 치료와 제니의 치표, 가족치료와 결혼생활치료 사이의 연결은 더욱 더 효과적이고 공감적인 가족의 기능을 도왔다. 그들은 더욱 더 현실적인 태도로 그들의 가족을 바라보기 시작했다. 제니와 그들의 부모는 더욱더 즐거운 활동들에 종사할수 있었고 제니의 엄마는 제니의 학교 생활에 더욱 더 몰두하였다. 제니의 부모는 이혼을 결심했다. 그들은 한달에 한번 기복가족치료에 참여하기로 동의했다. 4개월 기간이후 제니와 그녀의 엄마의 우울증적인 증후는 잠차 없어졌다. 이 긍정적 결과들은 일년후 방문에도 유지 되었다.

School-Based Treatment - 기본적 학교처지

기본적 학교 중재는 우울증 처치에 관한 효과적 구성요소로서 받아들여졌다. 대부분 기본적 하교처치들은 인지적 접근, 사회적 기술훈련 또는 둘다에 기초를 두고 있다. 이 중재들은 개개인 학생들에 관한 초점과 다양한 집단기술들의 사용에 의해 나눌수 잇다. 다른경우에 처치는 문제해결, 효과적 교육, 인지적 구조개혁, 이완훈련과 사회적 기술들 훈련 영역에서 상담과 가르치는 것의 결함을 종종 포함한다. 개인적 상담의 모델에서, Ramsey(1994)는 가치없는 것의 부정적인 내적 감정들을 완화하는 점에서 처치를 정의했다. Ramsey는 내적 감정들은 다른 사람으로부터 지지와 칭찬을 추구하기위한 필요를 만들어 낸다고 주장했다. 강한 부정적 내적 감정들은 주목을 우해 더 큰 것을 요구한다. 이 전망으로부터 그텨의 처치 계획은 개인상담관계를 지지하는 것보다 건설적인 것으로 만들었다. Ramsey의 믿음은 지지는 가치없고 무력하고 희망없는 불합리한 감정을 직면한 사람을 돕지않는다는 것이다. 이종성증후의 인식을 증가하기 위해서 우울증의 부모인 정서적 감정뿐만 아니라 물리적 감정을 이해하기 위해서 그리고 학생들 사이에 우울증의 특성을 종종 동반하는 화를 검토하기 위해서 개인의 우울한 감정과 그들의 일상의 활동들과 관계들에 영향울 주는 방법의 연구를 촉진시켰다.

집단처치는 일반적으로 심리교육적 성향이다. Butler, Miezitis,Friedman과 Cole는 5,6학년 학생들을 위한 역할극과 인지적 구조접근의 효과성을 조사했고, 아무런 처치를 받지 않은 통제집단을 비교했다. 두 그룹다 처치는 문제해결과 사회적 기술에 초점을 두었다. Butler과 그의 동표들은 두 실험집단이 우울증의 자기기록측정에 두드러진 향상이 있음을 발견했다. 또 다른 처치연구는 이완연습은 자기기록과 중재 둘다에 의해 측정된 우울증적 증후에 있어서 두드러지게 감소하였고, 처치후의 5주에 분명한 향상이 있었음을 발견했다.

요약

우울증은 수면과 식욕장애, 불안함 또는 활동감퇴, 집중곤란 그리고 죽음과 자살에 관한 생각과 같은 증후와 연장되고 지속적이고 공존하는 발성곤란 형태로서 정의된다. 비록 우울증은 대부분 일반적으로 그르치는 감정, 슬픔 또는 울병의 그르치는 감정으로써의 생각이지만, 대신에 아동기의 우울증은 성급함, 지루함, 좌절, 비행 혹은 무가치함에 의해서 특징지워진다. 일반적으로 우울적을 가진 개인은 인지형태, 시제적 증후와 동기부여와 같은 다른 특징을 보인다. 인지적 형태는 낮은 자기평가, 부정적 기대, 자기비난, 신체상의왜곡 혹은 부정적 속성을 포함한다. 체중미달, 체중증가, 두통, 위통 혹은 집중의 불가능의 신체적 증후들은 또한 일반적이다. 본질적으로 불안, 행동장애 그리고 주의결함적 그러나 아동기 우울증의 증후적 특성을 확인하기는 어렵다. 다른 장애를 병적 상태와 함께 가지고 있기 때문에 결과에서 처럼 두기지 장애의 병적 상태를 경험한 아동은 흔히 더욱 더 심각한 문제와 더욱 더 증후의 결합의 복잡성을 보인다. 아동과 청소년기의 벙신병리학에 있어서의 다른 진행을 가진 공존물은(연구자들은 발달상의 특별한 우울증의 형태를 조사하였다) 아동을 위한 적합한 평가측정을 개발하였고 병인학적 요소들을 확인하기 위해 노력하였다. 이러한 새로운 접근들로부터 차이즘들은 우을증적 증후들, 행동들, 성별들, 인지생물학적 특성들 그리고 심리약리학적 약물치료의 반응에 관한 아동과 청소년, 아동과 성인 사이에서 증거를 제공하였다.

우울증의 병인학에 관한 풍부한 연구가 있으나 아직 연구자들은 원인작용을 단지 추론할 수 있을 뿐이다. 비록 증거가 생물학적, 이지적 그리고 심리사회적 영역에서 지적되고 있으나 연구자들은 광범위한 병인학적 모델에서 조각들을 맞출수 없다. 여전히 우울증과 뚜렷이 서로 연관된 많은 요소들은 일관되게 확인되고 있다. 생물학적, 유전적, 가족, 인지의, 환경적 그리고 사회적 요소들은 우울증의 시작동안 상처받기 쉬운 것을 만들어내기 위해 서로 상호작용한다고 믿어진다.

우울증을 위한 처치나 중재에 쓸모있는 연구가 거의 없다. 평가되어진 처치들은 심리약리학적, 행동적, 인지적 심리치료, 정신역동적 심리치료, 가족치료 그리고 학교기본 개인적 그리고 집단처치를 포함한다. 그리고 우울증의 아동과 청소년에 관한 연구결과는 성인의 연구보다 더 가망이 없다. 그리고 더욱더 상반되는 결과들을 보여주고 신뢰할 만한 성과가 더 적다. 대부분의 전문가들은 우울증이 내성적이고 뚜렷한 생물학적 특성과 연관되었을때만 흥분제 약물치료가 우울증을 가진 아동에게 사용되어진다는 것을 동의했다. 일반적으로 대부분 효과적 처치는 다양한 형식이다.

Ⅳ. ANXIETY - 불안

우울증을 가진 것 처럼 단지 최근에 아동에게서의 불안은 처치가 요구되는 임상적 증후로써 검증되어지고 있다. 아동기 공포와 불안은 일반적이고 순간적이며 특정한 범위가 있는 발달상의 특유한 것으로 검증되고 있다. 그러나 대부분의 연구자들과 임상가들은 아동기의 불안은 강렬할 수 있고, 비참할 수 있고, 지속적일수 있기에 전문가의 주의가 요구된다고 현재 동의하고 있다.

Definitions - 정의

불안은 주관적인 두려움과 광범위성 특성의 생리적 각성을 포함하고 혐오적이거나 불유쾌한 상태로 정의된다. 부안은 또한 민감한 상태 혹은 만성적 특성으로서 종종 성격화된다. 정신병치료의 사회에서 처음에 아동과 청소년의 불안장애를 DSM의 1980번역에 인정했다. DSM의 가장 최근 번역까지 아동기의 불안장애의 세가지 하위 범주를 정의했다 : 분리불안, 지나치게 걱정하는 장애, 그리고 회피장애

지난 10년 넘게 연구자들은 이 하위범주를 중심에 두었고, 또한 아동과 청소년에게 적용시킬 수 있는 성인불안 분류를 제출하였다. 비록 가장 최근이 번역(DSM-Ⅳ) 단지 분리불안의 종류, 이토론은 관련 연구의 우세때문데 지나친 걱정을 하는 장애를 포함했다. 그리고 또한 아동과 청소년에 대한 다소 덜한 범위를 버여지는 성인분류의 간단한 토론을 포함한다. 외상전 스트레스 장애, 강박관념의 강제적 장애, 공포장애와 공포증. 학교거부와 다른 학교와 관련된 공포명은 학령기 아동과 청소년에 대한 분명한 암시때문이 아니라고 또한 제출되었다.

Bernstein과 Borchardt(1991)에 의하면 이러한 장애들의 근본적인 특성은 다음과 같다

- 분리불안 : 부모나 애착인물로부터 분리에 대한 지나친 불안

- 공포와 단순한 공포증 : 지속적인 공포, 특별한 자극들의 특유하고 고립되고 학교공포증은 학교배경에서 불안특성을 동반한 학교거부이다.

- 지나친 불안에 관한 장애 : 특수한 목적이나 상황에 초점을 맞추지 않은 지나친 불안과 최근의 스트레스를 일으키는 자극의 결과가 아닌 지나친 불안.

- 외상전 스트레스 장애 : 하나의 외상적 사건의 노출 또는 물리적 또는 성적학대오 같은 긴시간 외상의 반복으로부터 기인할 수 있다. 특징들은 우울증, 주의 결함, 불안, 악몽과 회피와 과거의 회상장면의 전환을 포함한다.

- 강박관념 - 강제적 장애 : 강박-침입적이고 무감각을 경험하는 현행의 지속적 생각-혹은 강요-의식에 있어서의 반복적이고 목적있는 행동들-에 의해 특징지워진다.

보급과 병인학과 불안잠재의 일반적 처치의 토론후에 이 특수한 장애 각각의 특성과 처치가 서술되었다. 병적인 것이 포함된 이슈 또한 제출될 것이다.

Preval‎ence - 보급

1980년대와 90년대 동안 수많은 연구자들은 아동과 청소년 사이에서 불안장애의 보급율을 확립하는 시도를 했다.  DSM진단 기준을 사용하는 거의 모든 연구자들은 현재 연구의 시점에 있다. 그러나 보급형태의 결과는 광범위하게 차이가 있다. 표본이 임상적 문제들에 간해 언급되지 않는 것과 대비하여 언급되어졌는지, 정보의 다양한 원인들이 한 제공자 그이상을 포함하여 모여졌는지 그리고 기능상의 두드러진 손상의 부가적 기준이 진단을 요구하는지에 의존한다. 예상된 것 처럼 특성은 임상적 표본에서 꽤 높다. 사회에 바탕을 두고 자연적 연구들로 부터의 특성인데도. 그리고 다양한 제공자가 요청된 연구와 기능상의 손상은 매우낮다. 비록 몇가지 다양한 연구들 여자와 남자사이에서의 불안장애의 보급률은 동일하게 나타났다. 문헌의 우세는 남자보다 여자사이에서 특히 청소년에서 불안장애가 더욱 일반적인 것으로 암시된다. 수만은 보급율 연구들은 표 8.3에 요약하였다. 이 연구들은 아동과 청소년의 임상적 표본의 높은 퍼센티지는 불안장애이다. 아마도 이것의 약 반은 “순수하다” 이것은 동반된 장애가 없다는 뜻이다. 엄격한 기준이 없는 자연주의적 연구들은 아동과 청소년에서 14-17%의 평가를 보인다. 총 표본들고 더욱 엄격한 기준을 적용한 연구들은 불안과 복합적 지나친 불안장애의 분리로 인해 약 6%의 평가를 보인다.

불안적이고 공포적 행동의 병인학

불안장애의 원인이 무엇인지 아무도 알지 못한다고 분명히 말했다. 연구들은 환경적 요소들 뿐만 아니라 유전적 요소들이 공헌자라고 규정했다. 게다가 주요한 두가지 이론들이 불안과 공포의 발달을 설명하기 위해 촉진되었다 : 신경생물학적이고 행동적인

스트레스요소들과 환경으로 스트레스를 주는 것

불안장애는 가족으로부터 유전되는 경향이 있다. 어떤 연구들은 다른 진단을 가졌거나 진단이 없는 성인의 아동들보다 불안장애를 가진 부모의 아동들이 불안장애를 더 많이 보이는 경향이 있다. 상반되는 접근의 이용은 Last와 그의 동료들이 불안장애를 가진 아동을 확인하고  그 엄마를 평가하였다. 그들은 정신의학적 통제와 비교했을 때 불안장애를 가진 엄마에게서 현재와 일생에서 불안장애의 두드러지게 높은 비율을 발견했다. 또 다른 연구는 공포장애를 가진 환자의 친척들 사이에서 불안장애의 높은 보급률을 보인다.

예상되어진 것처럼, 환경적 스트레서는 불안 증후의 발달에서 역할을 한 것처럼 보인다. 더욱더 부정적인 생활의 사건들을 아동과 청소년의 높은 불안에 의해 기록되어진다. 다른 쪽의 그들의 낮은 불안에 의해서보다. 환경적 스트레스에 의한 상태가 몇몇 연구자들에 의해 단순한 공포의 발달에 원인이 된다고 생각되어졌다. 다른 연구자들은 생물학적 토대와 부정적 생활의 사건들 모두 불안장애의 병인학 모델에 포함되어져야 한다고 제안했다.

비록 이 부분에서 간단하게 검토한 연구들은 불안장애 발달에 있어서 가족적 형태와 환경적 스트레서의 역할을 규정했으나 이 자료는 유전적 공헌의 정도와 환경적 공헌의 정도를 확인하는 것이 필요하고 쌍둥이, 양자 동기, 등등의 연구로부터 나왔다. 이러한 연구들은 아직 실행되지 않았다.

신경생물학적 이론

불안장애의 가장 보편적인 생물학적 설명중의 하나는 Hans Eysenck에 의해 외부로부터 나왔다. 그리고 그는 개인이 생물학적으로 지정된 피질의 arousal의 정도에 따라 다르다는 것을 가정했다. 게다가, 개인은 그들의 자율신경계의 반작용에 있어서 다르다. Eysenck에 의하면 불안은 두 개의 상호작용에 시인한다 ; 높은 불안을 보이는 개인은 종종 피질의 arousal의 활동하지 않는 높은 수준을 가지고 있고 높은 자율신경계의 반작용을 가지고 있다. 다른 더욱더 복잡한 신경생리학적 이론들은 또한 촉진되었다. 이것의 몇가지는 세로토닌과 같은 특수한 신경전달 물질이 불안과 연결된 연구에 의해 지지되고 있다. 연구자들의 하나의 구별된 집단은 행동적 억제와 아동에게 있어서의 불안장애의 발달의 관계를 연구하였다. 이 연구자들은 기질 목록으로서 행동적 억제를 정의했고, 친숙하지 않은 환경에서 억제된 경향이 있다. 이 경향성은 둘레의 arousal의 낮은 수준을 반영한다고 가정된다. 이 경향성은 연령 21개월의 아동 표본을 신뢰할 수 있게 확인되었고 4,5,7세의 잇따른 연구가 존재하고 있음이 발견되었다. 예를들어 Biederman은 “억제된 아동은 다양한 불안, 지나치게 불안해 하는 것과 공포장애에서의 위험이 감소된다고 결론지었다. 이것은 행동적 억제는 아동에게서의 불안장애의 위험과 연관되었음이 제안되었다.

행동적 이론

조작적 조건화, 사회적 학습, 고전적 조건화의 원리들은 불안행동의 병인학을 설명하는데 사용되어지곤 했다. 조작적 조건화 원리에 의하면 공포와 불안행동이 적극적 환경반응에 의해 구체화되고 유지된다. 만약, 한 아동이 공포를 명시하고 지나친 공감을 받았거나 불유쾌한 과제 피할 가능성이 있든지 없든지 이 행동은 강화된다. 반두라는 공포의 사회적 조건에 대해 집중적으로 기록하였다. 그리고 이것은 아동이 조건화된 상황에서 동료나 성인을 관찰하고 공포 대신에 배운다. 예를들어 어린 아동이 또다른 아동이 개에게 물리는 것을 목격한 것은 개의 공포를 대신 학습한 것이다. 이 예에서 개에게 물린 아동은 동물에 대한 지나친 공포가 발달될 수 있다. 고전적 조건화를 통해 (ie개의 출현과 고통이 연합된다. )몇가지 변화하기 쉬운 성질에 의존하여, 사건 주위의 수많은 외상을 포함하여 아동이 개의 공포가 발달될 수 있거나 다른 동물들에 대한 공포로 일반화 될 수 있다. 조건화 이론들은 공포와 불안행동의 발달을 단지 부분적으로 설명한다. 반두라는 부모가 아동에게 언어적 지시와 정보를 동한 인지적 전달의 충격을 토론했다.

불행하게도 아동과 청소년에게서의 불안장애의 발달에서 인지적 요소의 역할을 실시하는 연구가 거의 없다. 그의 어른과 함께한 작업에서 Beck은 위험에 대한 불확실한 인식으로부터 발생하는 병리학적 불안을 설명하는 인지적 모델을 발달시켰다. 네가지의 인지적 실수 중 하는 혹은 그 이상은 비현실적 지각을 위해 책임있게 검토되었다.

- 공포스런 사건 가능성의 과대평가

- 공포스런 사건 괴로움의 과대평가

- 이것(복사된 원인들)에 대해 일어날 수 있는 것의 과소평가

- 다른 사람들이 도움을 (요소들로부터의 탈출) 줄 수 있는 것의 과소평가

Beck은 위험에 대한 개인의지각은 그것이 현실적이든 아니든간에 “불안프로그램”움직임 속으로 들어간다. 그것은 “인지적, 감정적 그리고 행동적 변화들-우리의 진화론적 과거로부터 상속되었고 원시 환경에서 위험으로부터 우리를 보호하기 위해 아마도 근본적으로 설계된-의 복잡하고 찬란한 무리이다”(D.M. Clark&Beck, 1988,p.363). 인지치료는 위협의 인식과 불안요인사이에서의 상호간계에 기초를 둔다. 그러므로 인지치료는 인지적, 행동적 그리고 신체적 불안증후에 대한 공포를 다룬다. 그들 자신의 반작용에 대한 개인의 생각들은 치료의 초점이다.

Beck은 특수한 인지내용을 불안장애의 각각의 하위범주에서 발견될 수 있다. 비록 이가정이 체계적으로 연구되어진 것은 아니지만 공포와 함께 Beck은 왜곡된 인지는 대상이나 상황 고유의 위험인식을 과장한다. 일반화된 불안 장애와 함께 Beck과 그의 동료들은 불안과 관계된 생각의 대부분을 5개의 목록으로 나눌 수 있음을 알아냈다.

- 신체적 상처, 병 또는 죽음의 공포

- 정신적 병의 공포

- 통제의 잃음에 대한 공포

- 실패의 공포

- 거부, 지배 혹은 경시의 공포

성인에게서의 일반화된 불안장애는 대부분 자기가치와 능력에 대해 오랫동안 존속된 관계를 가진 개인에게서의 종종 점진적으로 시작된다.

요약하자면, 비록 조건화늬 원리들이 특별한 두려움과 공포의 발달을 설명하지만, 많은 연구자들은 유전적경향, 환경적 스트레스들과 인지적 요소들이 불안장애 발달의 역할을 한다. 그로나 서로 관계된 이요소 각각의 역학은 아직 실험적 연구에 의해서 특징지어지지 않았다. 실험적 연구에 의해서 특징지워져야 한다.

표 8.4는 병인학적 요소들과 이 부분에서 나타낸 아동들을 요약하였다.

Assessment of Anxiety Disorders (불안장애 평가)

  King과 Ollendick이 진술했듯이:

        아동의 과잉 불안과 불안장애는 복합적이며 하나의 증상을 보이지 않는다는 것은 명확하다. 더 나아가, 그것들은 다양한 원인의 결과일 수 있으며 많은 이론적 구조로 설명될 수 있을 것이다. 따라서 철저한 평가에 중요한 것으로 생각되는 요인들은 이론적 관점에 따라 다양하다. 현재의 관점에서, 이러한 무서움과 불안은 특정한 인지적, 생리학적, 행동적 대상물(referents)이 있는 학습된 반응인 것으로 보여진다.... 아동의 무서움과 불안의 종합적 평가는 인지적, 행동적, 생리학적 반응의 측정을 포함한다.

  이러한 영역에서 불안장애의 평가는 인터뷰(약간 구조화된, 구조화되지 않은), 자기-보고 척도, 타인-보고 척도, 행동 관찰, 그리고 생리학적 표시기를 사용함으로써 이루어질 수 있다. 각각의 이러한 방법들이 간단하게 개관되어 있다.

Interviews (면담)

  두 개의 약간 구조화된 인터뷰가 종종 아동기 불안장애를 측정하는 데에 사용이 된다. CAS (The Child Assessment Schedule - Revised)와 KSADS-E (Kiddie-Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia - Epidemiological Version)가 DSM 범주를 기초로 한 덜 구조화된 질문들이다. 이러한 것들은 발달적으로 적절한 말을 사용해서 아동의 기억과 언어 능력이 부담이 되지 않도록 한다. 가장 정확하고 신뢰할 수 있는 진단을 위해서, 부모와 아동 인터뷰 모두가 숙련된 임상가에 의해 시행되어져야 한다.

  구조화되지 않은 인터뷰는 미리 짜여진 질문 세트가 없지만 목적을 지니고 있어야 한다. King과 Ollendick에 의하면, 완전한 면담가는 다음 요인들을 관찰한다: 불안행동의 전조, 현재의 전제와 결과, 인지적 요인, 그리고 그 행동의 빈도와 강도. 신뢰도와 타당도 문제들로 인하여, 구조화되지 않은 인터뷰는 진단을 내리기 위한 것보다는 중재 계획을 위한 자료를 얻는 데에 잘 사용되어질 것이다.

Self-Report and Other Report Measures (자기-보고와 타인-보고 척도)

  아동과 청소년의 불안과 무서움에 대한 다수의 자기-보고 척도가 있다. 문헌에서 가장 많이 인용되는 네 개의 자기-보고 척도와 하나의 타인 척도의 기본적 특징은 표 8.5에 열거되어 있다. The Louisville Fear Survey for Children은 자기-보고가 아니다; 그것은 부모, 교사, 혹은 그 아동과 친숙한 다른 사람들에 의해 완성되어져야 한다.

Behavioral Observations (행동 관찰)

  불안의 신체적 인지적 양상은 관찰자에 의해 쉽게 발견되어지지 않는다. 부가적으로, 개인들은 무서움과 불안을 다른 방법으로 경험한다. 따라서 울기, 매달리기, 그리고 손톱뜯기 같은 무서움을 관찰할 수 있는 몇 가지 일반적인 신호들이 있지만, 개개인에 따라 조작적으로 무서움을 다르게 규정할 필요가 있을 수 있다.

  체계적인 행동 관찰에서, 관찰자는 조작적으로 무서움 혹은 불안을 규정하고 주어진 시간 동안 전제와 결과를 측정한다. 불안의 특유한 특징과 관찰자간 신뢰도 차이로 인하여 몇몇 연구자들은 아동의

불안장애의 평가에서 행동 측정의 타당도를 의심해 왔다.

  행동 관찰로부터 얻은 정보는 진단을 내리기 위해서 보다는 중재 계획을 세우기 위해 사용하는 것이 가장 좋을 것이다.

  

Physiological Assessment (생리학적 평가)

  불안에 대한 생리학적 표시기들이 성인을 대상으로 한 연구에서 오랫동안 사용되어져오기는 했지만 아동에 대한 그러한 연구는 초기단계에 있다. 두 개의 주요한 척도가 아동에게 사용되어져 왔다: 심장혈관 기능 (심장 박동과 혈압)과 전자파 피부 반응 (피부 전도성 그리고 손바닥에 땀흘리기 같은 저항). 하지만 이러한 표시기들을 이용한 발견은 두 가지 이유로 한계가 있다. 첫째, 심장 박동, 혈압, 그리고 전자파 피부 반응의 “표준” 범위를 설정하고 있는 기준이 되는 어떠한 데이터도 아동을 대상으로 한 것은 없다. 둘째, 이러한 반응의 유형들은 아마도 테스트되는 것보다는 자극에 대해 특유하며 매우 반응이 빠르며 민감하다. 예를 들어,  심장박동은 스트레스와 쉽게 혼동이 되어질 수 있는 지각적 활동에 민감한 것으로 발견되어져 왔다.  King 과 Ollendick이 요약하기를, 아동의 생리적 반응에 대한 보다 표준적인 연구는 “임상 세계로 외출이 조장되어지기 전에” 요구된다.

  요약하여, 아동과 청소년의 불안장애 평가는 인지적, 행동적, 생리학적 기능을 표함하고 있어야 한다. 필요한 데이터를 모으기 위해 사용되어질 수 있는 방법들은 인터뷰, 자기-보고 척도, 타인-보고 척도, 그리고 행동관찰 이다. DSM 범주를 기초로 한 약간 구조화된 인터뷰는 특히 다양한 반응이 사용되어질 때에 진단을 확정하는 데에 가장 도움이 될 수 있다. 자기-보고 척도는 특정한 무서움 혹은 일반적인 불안의 정상적 수준들을 결정하는 데에 가장 도움이 될 수 있다. 행동 관찰은 중재를 위한 자료를 구할 때에 가장 유용할 수 있다. 비록 생리학적 표시기는 어른에게서 연구되어져 왔지만, 보다 나은 기준이 되는 데이터가 설립되기 전까지 아동에게 있어서는 결론을 내릴 수 없다.

Characteristics of and Interventions with Anxiety Disorders

(불안장애의 특징과 그에 대한 중재)

Separation Anxiety Disorder (SAD) 분리불안장애

  Characteristics(특징). 분리불안장애(SAD)의 가장 중요한 모습은 적절한 것으로 볼 수 있는 나이가 지나서 부모나 다른 애착 인물과의 분리에 대해 지나치게 불안해하는 것이다. 그것은 더 나아가 비현실적 근심과 끊임없고 불안한 기분으로 특징지어진다. 그것은 그 불안증이 애착 인물로부터의 분리에 명확하게 초점을 맞추고 있다는 데에서 다른 불안장애와는 구별된다. 그것은 또한 학교 공포증과는 다르다: 분리불안장애에서 학교는 단지 분리가 두려워지는 많은 세팅 중에 단지 하나에 불과한 것이며 학교 공포증에서 그 무서움은 학교 세팅 특유한 것이다. 많은 연구자들과 임상가들은 이제는 학교 거부라는 용어를 사용하며 학교 거부자의 두 부분을 구별하고 있다: 분리불안장애를 갖고 있는 사람들과 학교 공포가 있는 사람들. 우리는 이 중요한 차이를 학교 거부 부분에서 다시 다루게 된다.

  관련되지 않은 공동체에서 SAD 보급률은 2.4%에서 3.5% 범위로 조사되었으며 관련된 임상적 표본에서 훨씬 더 높다. 낮은 사회경제적 지위가 SAD를 발달시키는 위험한 요인으로 보고된 바가 있다. 발병의 중간 연령은 8세 그리고 평균 연령 9세인 것으로 보고되었다. 비록 청소년들이 SAD로 진단이 되어도, 그것은 아동에게 더 널리 퍼져있다. 구체적인 증상과 걱정은 사실상 발전되는 것으로 보인다. Francis, Last, Strauss는 세 연령 집단 사이에 다음과 같은 차이점들을 발견하였다.

        * 5-8세 : 애착 인물에게 일어나는 해악에 대한 걱정과 악몽 그리고 학교 가는 것을 거부함

        * 9-12세 : 분리에 대한 지나친 걱정

        * 13-16세 : 학교 거부와 신체적 불평

구체적인 무서움의 유형들이 다른 불안증을 지니고 있는 아동과 비교되어 SAD 아동에 의해 보고되어있다. Ollendick은 SAD 아동들이 길을 잃는 것, 벌에 쏘이는 것, 그리고 병균에 감염되거나 아프게 되는 것을 두려워한다고 가장 자주 말하는 것을 발견하였다. 대조적으로, 과잉불안으로 진단된 아동들은 실수하는 것, 비판받거나 놀림 받는 것에 대한 무서움 그리고 다른 사회적 혹은 연기 걱정을 보고하였다. 이러한 무서움들은 일반적으로 일반 아동 집단 사이에서 보고되어지지는 않는다.

  아동기 혹은 청소년기의 분리불안은 후에 광장공포증으로 급변하는 것과 연결되어졌다. 많은 연구들이 광장공포증이 있는 많은 성인들이 아동기에 심각한 SAD를 지녔다는 역사를 보고하였다. 그러나, SAD와 광장공포증간의 명확한 연결이 설립되기 전에, 성인기로 가는 SAD 아동을 따라가는 종단연구가 필요하다.

  Intervention (중재). 이론적으로, 학교 공포증을 다루는 테크닉들이 하나의 중요하고도 뛰어난 특징으로 분리 불안증을 치료하는데 또한 사용되어질 수 있다: 학교 공포증에서, 초점은 아동이 학교 상황을 다룰 수 있도록 해야하며, 분리불안증에서, 초점은 아동이 애착 인물로부터 분리할 수 있도록 해야만 한다.

  체계적 둔감법은 종종 SAD에 쓰인다. 체계적 둔감법에서, 반대조건부여(counterconditioning 자극에 대한 좋지 않은 반응을 바람직한 것으로 대치하는 것)의 원리로 무서움과 불안을 감소시키는데 이용되어진다. 이 기법은 1950년 대에 Wolpe에 의해 발전되었고, 세가지 기본 단계에 기초한다.

        1. 무서움-야기 자극의 체계 수립하기

        2. 깊은-근육이완 기법 배우기

        3. 각각의 자극 체계에 이완 상태를 연결하기

이 마지막 단계는 깊은 이완 단계에 있는 동안 체계 상 최소한의 두려운 자극을 그 개인이 떠올려 볼 수 있도록 물어보는 것으로서 성취될 수 있다; 성공적인 세션에서, 개인은 가장 높은 단계에 있는 무서움이 불안을 동반하지 않고 직면할 수 있을 때까지 그 체계에 서서히 도달하게 된다.

  SAD에 적용될 때에, 체계적 둔감법은 애착 인물로부터의 분리 결과를 초래하는 활동에 초점을 맞추는데 예를 들면 엄마가 안에 있을 때 집 밖에서 놀기, 동네를 혼자 걸어다니기, 베이비시터랑 같이 있기, 친척집에서 주말에 지내기, 등등과 같은 것이다.  문헌조사는 분리불안증이 있는 아동의 분리와 독립의 주제에 중심을 두고있는 공포 체계를 이용한 여덟 개의 성공적인 치료 연구를 발견했다.

  형성법과 모델링과 같은 다른 행동적 기법들이 성공적으로 SAD 치료에 단독적으로 그리고 체계적 둔감법과 결합하여 사용되어져 왔다. 인지-행동 치료 기법들이 SAD에 유용하다는 것도 증명되었다.

  분리불안증 아동의 치료에 약물 치료가 성공적이라고 주장하는 몇가지 연구들이 보고되었다. 첫 번째, 6세에서 14세까지 35명의 아동이 항울제 혹은 플라시보(심리 효과용 유효성분 없는 위약)로 치료를 받았다; 약물치료를 받은 아동들은 증상에 있어서만 진전된 것이 아니라 또한 치료를 받지 않은 동료들에 비해 유의미하게 학교에 돌아가서 더욱 성공적이었다(1971, 1973). 불행히도, 이러한 발견은 반복되지도 않았으며 이러한 아동들의 불안 증세를 감소시킨 다른 항울제를 다룬 다른 연구들도 없다.  두 번째 연구는 벤조디아제핀(정신안정제용 화합물)이 분리 불안증의 두 케이스를 치료하는 데에 성공적이었다 라고 보고한 Biederman 외에 의해 이루어졌다(1990). 따라서 몇몇 고립된 성공들에도 불구하고, 명확한 정보가 없다. 연구자들은 여전히 분리불안증 치료를 위한 효과적인 약물을 찾고 있다.

Fears and Simple Phobias (무서움과 단순 공포증)

  Characteristics(특징). 단순 공포증은 그 자극에 대해 능동적으로 회피하는 것을 동반하는 특정한 자극의 구체적, 고립된 그리고 끊임없는 무서움으로 특징지어진다. 무서움은 적응할 수 있는 기능(adaptive function)을 제공하고, 아동은 정상적 발달 과정에서 무서움을 경험한다는 점을 기억하는 것은 중요한 일이다. 몇몇 연구들은 거의 모든 아동들이 최소한 하나의 무서움을 경험한다는 것과 많은 아동들은 복합적인 무서움을 경험한다는 것을 입증하였다. 표준 데이터는 아동의 무서움은 여러 차례에 걸쳐 내면적, 전체적, 상상적인 내용(예, 귀신, 괴물, 암흑)으로부터 좀 더 외면적, 구체적, 그리고 현실을 바탕으로 한 내용(예, 학교 작업, 사회적 용인)으로 바뀐다는 점을 지적했다. 따라서, 아동들의 무서움의 발달은 그들의 인지 발달과 현실에 대한 지식의 증가와 평행을 이루는 것으로 보여진다. 성인 공포증 있는 사람들은 공포증이 없는 사람들 보다 어렸을 때에 더 많은 공포증을 갖고 있었다고 말함에도 불구하고, 아동기 무서움은 일시적일 수 있으며 꼭 성인의 무서움의 전조가 되는 것은 아니다. 지속시간 (2년 넘게), 강도(일상으로 되돌아가기에 충분한), 혹은 둘 다 임상적 주의를 요하는 사람들로부터 정상적인 무서움을 구별짓기 위한 표시로서 이용되어질 수 있다. 아동기 공포증의 발생율은 약 3에서 4%이다.

  일반적 집단에서 몇 가지의 가장 흔한 공포증은 개, 뱀, 벌레, 쥐, 닫힌 공간, 높은 곳, 그리고 비행기 여행에 대한 것이다. 자극에 직면하게 될 때에 개인은 즉시 종종 땀이 나고, 호흡곤란 그리고 공황같은 느낌을 동반하는 불안 반응을 보인다. 따라서 공포증이 있는 개인은 그 자극을 피하기 위하여 아주 먼 거리를 간다. (아주 잘 알려진 예로, TV 풋볼 해설자 John Madden은 날아가는 것에 대한 공포로 인하여 풋볼 경기를 위해서 버스나 기차로 나라를 가로질러 여행한다.) 공포 대상 혹은 상황을 피하는 경향으로 인하여, 교실이나 학교 세팅에서 자극에 대해 학생이 공포스러워 하지 않는 이상 학교에서는 공포증은 발견되어지지 않을 수 있다. 흔한 공포증의 리스트가 표 8.6에 제시되어 있다.

  Intervention (중재). 체계적 둔감법, 범람법(공포증 환자에게 공포를 직면시켜 치료하려는 방법), 조작적 조건화, 그리고 인지 행동 기법을 포함하는 많은 중재가 아동의 무서움과 공포증을 치료하기 위해 사용되어져 왔다. 체계적 둔감법은 시끄러운 소음, 개, 암흑을 포함하는 다양한 무서움에 적용되어 왔다. 그러나 아동과 청소년 치료에 있어서의 그것의 성공은 특히 9세 이하의 아동들에게 있어서 명확하게 밝혀지지 않았다.

  범람법(flooding)은 또한 고전적 조건화 원리를 기초로 하지만 체계적 둔감법의 점진적 접근과는 아주 대조적으로 조건을 제거해 나가는(deconditioning) 절차이다. 범람법에서, 개인은 가장 크게 불안증을 불러일으키는 자극에 오래 동안 노출되어진다; 이론적 근거는 개인은 높은 수준의 자극을 유지할 수 없으며 따라서 불안 반응은 약해진다. 범람법은 신체적 상해, 시끄러운 소음, 그리고 개에 대한 아동의 무서움 또한 학교 공포증을 치료하는 데에 사용되어져 왔다.

  모델링 기법은 무서움은 타인의 경험을 상상하여 느끼는 경험을 통해 학습되어지고 소멸되어질 수 있다는 사회학습원리를 기초로 하고 있다. 모델링 절차는 비디오테입을 포함할 수 있다; 보통 또래인 “생생한” 모델들; 그리고 모델을 관찰한 후에 개인이 실제로 무서워하는 대상 혹은 상황에 접근하는 참여하는 모델링. 모델링은 일반적인 아동기의 개, 뱀, 높은 곳, 수술이나 치과 치료와 같은 의학적 절차에 대한 무서움들을 감소시키는 데에 성공적이었다.

  무서움 감소에 적용될 때에 조작적 절차는 원래 불안증 감소가 필요한 것이 아니라는 믿음에 기초하고 있다; 대신, 무서워하는 행동에 따르는 결과를 조종하는 것이 (보통 정적 강화의 형식으로) 그 행동을 바꾸는 데 충분하다. 조작적 절차는 경한 무서움 즉 암흑에 대한 것, 학교 버스 타기, 개, 그리고 화장실에 앉아 있기와 같은 경한 무서움을 나타내는 아동들에게 성공적인 것으로 보고되어 왔다. 하지만, 이러한 많은 연구들은 통제 집단이 부족하다. King과 Ollendick은 조작적 절차는 희망이 있지만 아동들의 무서움에 대한 치료에 있어서 모델링, 범람법, 그리고 체계적 둔감법에 비하면 덜 확신적이라고 제안했다.

School-Related Fears and Phobia (학교와 관련된 무서움과 공포증)

  Characteristics(특징). 언급하였듯이, 무서움은 그것이 강하고, 만성적이고, 그리고/혹은 기능을 하는 데에 방해가 될 때에 문제가 된다. 교육적 세팅에서 지나친 무서움을 나타내는 아동들은 학문적 그리고 사회적 발달 모두에 있어서 어려움을 겪을 것이다. King 외에 의하면, 학교 세팅에서의 일반적 공포증은 버스 타기, 대중 연설, 시험 치기, 그리고 체육 교육 활동을 포함한다고 한다. 학교에서 혹은 학교 가는 길에 조종될 수 있는 다른 공포증들은 개와 다른 동물들, 화장실, 시끄러운 소음, 화재 경보, 그리고 날씨 변화에 대한 것이다. 나이가 더 어린 아동들이 사물과 동물을 무서워하는 경향이 있는 반면, 나이가 더 많은 아동과 청소년들은 시험 불안증과 다른 수행(performance)과 관련된 불안증을 나타내는 경향이 있다.

  시험 치기 불안증은 가장 일반적인 학교와 관련된 공포증이다. 시험 불안증을 경험하는 학령기 아동에 대한 추정은 10~25%가 된다; 시험 불안증은 나이 많은 아동과 청소년들에게 있어서 그 비율이 증가한다는 데에 있어서 나이가 관련이 된다는 점이 발견되었다. 높은 수준의 불안증이 수행에 방해가 되고 따라서 아마도 그나 그녀가 시험을 잘 치르지 않게 될 것이라는 개인의 무서움을 강화한다는 것은 잘 입증되어졌다. 만약 불안증이 사람을 쇠약하게 하고 아주 심각해 진다면, 아동이나 청소년은 시험 치르는 상황을 피하기 위해서 학교에 가기를 거부할 수도 있다.

  Intervention (중재). 보다 많은 중재가 다른 학교와 관련된 무서움보다는 시험 불안증에 대해 왜냐하면 그 출현률과 그 쇠약하게 만드는 효과 때문에 보고되었다. 기법들은 때로는 다른 절차와의 조합으로 체계적 둔감법과 인지적 기법을 포함한다. 이완 훈련은 또한 시험 불안증을 감소시키기 위한 시도에 사용되어졌다.

  Morris와 Kratochwill은 시험 불안증, 수학 불안증, 그리고 읽기 문제에 체계적 둔감법의 성공적인 사용을 보고했다. Mann과 동료들은 고등학교 3학년과 4학년 학생의 표본에서 시험 불안증을 감소시키기 위해 체계적 둔감법과 모델링의 조합을 사용하였다.  다른 연구자들은 인지적 기법의 효과를 체계적 둔감법과 그리고 아무런 치료가 없는 것과를 비교 하였다; 결과는 체계적 둔감법은 시험 수행을 개선시키는 데에 가장 효과적이지만 인지적 그룹은 불안증 감소에 가장 높은 수준을 보였다고 지적하였다.

  시험 불안증에 적용되었던 인지적 중재는 복합된 비평을 받았다. 일단의 연구자들은 언어적 자기-지시 훈련은 사실상 과제 수행에 해롭다는 점을 발견했다; 다른 사람들은 인지적 절차는 특히 이완 훈련과의 결합으로 유용하다는 점을 발견했다.

  시험 불안에 대한 이완 훈련의 효과는 역시 복합된 결과로 연구되어졌다. 사실, 많은 아동들의 무서움과 불안증에 대한 이완훈련에 대한 문헌은 King과 Ollendick이 비평하도록 자극을 주었다: “학교에서의 이완 훈련 인구에도 불구하고, 우리는 불안증 감소에 대한 이 접근의 효과는 아직 불확실하다라고 결론을 내려야만 한다”. 그들은 더 나아가 불안증 아동의 이완 절차는 불안증의 복잡한 성질에 그리고 이완-훈련 절차의 연령 적절성에 대한 관심이 증가된 점에서 개선된 것이다라고 진술하고 있다.

School Phobia versus Separation Anxiety Disorder (학교 공포증 대 분리 불안증)

  자진해서 학교에 가기를 거부하는 아동과 청소년들은 종종 일괄적으로 다뤄지고 “학교 거부자”로 언급된다. 하지만, 학교 거부자들은 분리되어 다른 그룹들 즉 분리 불안증인 사람과 학교 공포증인 사람으로 분류되어질 수 있다는 늘어나는 증거가 있다. Johnson과 동료들이 처음으로 학교 공포증 용어를 만들어 냈던 1941년 이래로 혼란은 지속되어왔다. Johnson, Falstein, Szuerk, 그리고 Svendsen은 그 장애를 학교 등교 거부를 이끄는 과잉방어와 분리 불안이라는 말로 설명하였던 정신분석적 인식을 지지했다. 이 인식이 SAD에 대해 더욱 서술적이라도, 학교 공포증 용어는 문헌에서 일반적이 되었고 무슨 이유이던 간 학교 등교를 거부했던 모든 아동들의 행동을 언급하는 선택 용어였다. 학교 거부자로 확인된 아동들 중 75~80%는 SAD인 것으로 추정되었다.

  두 그룹을 구분하는 특징들은 임상적 표본을 통해 확인되어졌다: 학교 공포증이 남자, 사춘기 후, 그리고 높은 SES 가정으로 부터에서 더 많은 경향이 있는 반면, SAD 아동들은 여자, 사춘기 이전, 그리고 낮은 사회 경제적 가정에서 더 많은 것 같다.

  분리 불안을 학교 공포증과 구별하는 두 가지 중요한 범주는 SAD에 있어서는 애착 인물의 중요성과 분리에 대한 지나친 무서움 그리고 학교 공포증에 있어서는 학교 세팅에서 특정한 자극 혹은 상황에 대한 끊임없는 무서움이다. 학교 공포증은 더 나아가 단순 공포증(건물 혹은 시험 치르는 것과 같은 특정한 자극에 대한 무서움)과 사회적 공포증(놀림받는 것, 창피 당하는 것, 혹은 부끄러운 것에 대한 무서움)으로 분류될 수 있다.  Last와 Strauss에 의한 연구는 63명의 학교 거부자 표본 중에서 30%가 사회적 공포증으로 진단 받았고, 22%는 단순 공포증이었다. 이러한 특이성은 그것의 잠재적 치료 암시 때문에 중요할 수 있다(예를들어, “학교 거부의 기능적인 모델”이라는 제목의 장에 요약된 Kearney & Silverman[1990]의 연구를 보시오).

School Phobia (학교 공포증)

  Characteristics(특징). 학교 공포증의 중요한 모습은 학교 세팅에 대해 불안증을 동반하는 만성적인 등교 거부이다. 등교가 강요되었을 때, 학교 공포증은 매우 교란되게 되는 것 같다. 두통, 복통, 어지러움, 메스꺼움, 설사, 그리고 비정상적인 고통과 같은 신체적 불평들이 일반적이다. 이러한 불평들은 대부분 종종 학교 가기 전 아침에 나오게 되지만 학교에서도 발생될 수 있다. 그 증세는 거의 항상 그 아동이 집에 있도록 허락되거나 학교에서 집에 가도록 허락될 때에 사라져 버린다.

  나이 어린 아동들은 울며 그들의 엄마에게 매달릴 수 있지만, 반면 나이 많은 아동들은 날카로운 공황 혹은 발전이 느린 이해 (apprehension that is slower to develop)중 하나의 경험을 한다. 학교 공포증은 지적 수준과 동등하게 나타나며 학습 문제가 있는 아동 사이에는 더 이상 나타나지 않는다. 그것은 새로운 학교로의 전학 이후, 아동이나 엄마의 질병, 혹은 부모의 이혼과 같은 아동의 삶에 변화가 있은 후에 제일 먼저 나타날 수 있다.

  학교 공포증에 대한 병인학적 이론은 대부분 행동적이다: 고전적 조건화와 조작적 조건화 패러다임 둘 다 학교 공포증의 발달을 설명하기를 제안했다. 고전적 조건화 이론가들은 불안증은 학교 세팅에서 몇몇 자극에 대해 조건화 된 반응으로서 발달한다는 것 혹은 학교 세팅은 부모로부터의 분리 두려움과 짝을 이루게 된다는 것을 제안했다. 조작적 조건화 이론가들은 등교를 거부하는 아동은 등교하지 않는 것에 대해 정적, 부적 강화 둘 다 받는다고 주장하였다. 예를 들면, 아동들은 학교에 가기 보다는 집에 머물러 TV를 볼 수 있는 것에 의해 강화받는다고 느낄 수 있다. 부모들은 부주의하게 학교 거부를 강화할 수 있다 (예, 관심을 통해). 혐오적인 상황 (교실)으로부터 옮겨지는 것은 부적 강화로 쓰여질 수 있다. Kearney와 Silvermandl 언급하였듯이: “단순히 말해서, 학교에 등교하지 않는 것에 대한 보상이 가는 것에 대한 보상 보다 훨씬 더 크다”. 고전적 그리고 조작적 조건화 패러다임 둘 다에 근거하고 있는 많은 중재들이 학교 공포증에 성공적이었으며 다음 부분에서 기술되어 있다.

  Intervention (중재). 학교 연령의 아동과 청소년들의 일상 기능에 있어서 피할 수 없는 충돌 때문에, 학교 공포증이 널리 연구되어져 왔다. 중재는 두가지 중요한 범주로 나누어지게 된다: 행동적 그리고 병인적.

  Behavioral Intervention(행동적 중재). 고전적 조건화 기법 (체계적 둔감법과 범람법) 그리고 조작적 조건화 기법을 포함하여 많은 행동적 치료법들이 학교 공포 아동들에게 적용되어져 왔다. 사회-학습(모델링) 그리고 인지 행동적 기법들이 또한 사용되어져 왔지만 보통 단독의 치료보다는 다른 기법들의 결합으로 사용되어졌다.

  분리불안장애를 다룬 부분에서 서술했듯이 체계적 둔감법은 이완과 더불어 무서움을 유발하는 자극 (이 경우, 교실과 같은 학교 세팅에서 특별한 자극)에 대해 개인을 둔감화 하는 시각적 연상기법의 결합을 포함한다. 몇 년에 걸쳐, 많은 한-주제 연구들이 학교 공포증 아동에게 이 기법에서의 성공을 보고했다. 예를 들어, Houlhan과 Jones는 거의 1년 동안 학교 가기를 거부했던 13세 남아의 무서움 체계를 다음과 같이 보고했다: 홀을 걸어다니기, 홈룸(학급 전원이 모이는 생활지도 시간) 시간에 뒤에 앉아 있는 기간이 증가됨, 점심 먹기, 그리고 마지막으로 다른 수업에 들어가기. 1년 후 출석율은 84%인 것으로 보고되었다. 이 소년은 학교 공포증의 경우에서 전형적인 절차인 심리학자와 많은 초기단계 내내 동행되었다.

  범람법은 학교 공포증에 성공적으로 사용되는 또다른 고전적 조건화 절차이다. 체계적 둔감범에서 취하는 점진적 성공적인 접근과 대조적으로, 범람법 지지자들은 장기화된 결석의 잠재적 문제들을 피하기 위해 학교에 신속하고 즉각적으로 다시 들어가는 것을 주장한다. 한 연구자(Kenndy)는 아버지가 아동을 즉각적으로 학교에 돌려보내도록 하는 범람법-형태의 프로그램을 설립하였다. 부모와 아동 면담 그리고 신체적 혹은 심인적 불평에 대한 강조의 회피를 포함하는 다른 지지들이 제공되었다. Kenndy는 치료 후 그리고 사후관리에서 학교 공포증으로부터 완전한 회복을 보고한 50여 명의 학교-공포증 아동과 이 프로그램을 다년간에 걸쳐 성공적으로 반복 실시하였다. 영국에서 Blagg와 Yule에 의해 30명의 11세에서 16세 학교 공포증 개인들을 대상으로 비슷한 프로그램이 시행되었는데, 비슷한 결과를 얻었다.

  조작적 조건화 기법은 정적 강화와 우연성 조종(contingency management) 계획을 사용하는 것을 포함한다; 그것들은 치료가 원래 불안증 감소에 보다는 긍정적 접근 행동에 초점을 두어야 하는 전제를 바탕으로 한다. 학교 공포증에 대한 다수의 성공적인 가정을 기초로 한 그리고 학교를 기초로 한 우연성 조종 프로그램들은 문헌에서 보고되어져 왔다; 하지만, 몇몇 자료들은 체계적 둔감법이 공포증 치료에 우연성 조종 보다는 더욱 효과적일 수 있다고 제안한다.

    Pharmacological treatment. 1970년대 초에, 학교 공포증(과 SAD)로 밝혀진 아동의 치료에 항우울제 이미프라민을 사용하여 성공적이었다는 두가지 연구가 수행되었다. 자주 인용되는 연구에서, Gittelman-Klein과 Klein은 표본의 81%가 학교로 되돌아가는 효과를 본 행동적 상담에 플라시보(위약) 절차의 복합인 이중 눈가림(double-blind)을 사용하였다. 그러나, 이러한 결과는 Klein, Koplewicz, 그리고 Kanner 혹은 다른 이들에 의한 후속 연구에서 같이 되풀이되지 않았다. 예를 들자면, Bernstien, Garfinkel, 그리고 Borchardt는 벤조디아제핀(정신안정용 화합물)을 이미프라민(항우울제)과 위약과 비교하였다; 그들은 두 약물에서 향상의 경향을 발견했지만 통계적으로 불안증 혹은 우울증에 대한 측정에서 유의미한 향상은 없었다. 유사하게 Berney, Kolvin, Bhate, Garside, Jean, Kay, & Scarth는 위약이 학교로 아동이 돌아가는 데에 clomipramine 만큼 효과적이었다는 것을 발견하였다.

  요약하자면, 처음에는 유망한데도 불구하고, 항우울제와 다른 약물들은 학교 공포증 아동을 학교로 돌려보내거나 증상을 감소시키는 데에 지속적으로 유용하다는 것이 발견되지 않았다. 하지만, 독자들은 대부분의 이러한 연구들은 학교 공포증 아동과 SAD 아동을 명확하게 구별하지 않았다는 점을 염두에 두어야 한다; 대부분의 피험자들은 우울증 증상을 또한 지니고 있었다. 추가하여, 이미프라민은 현재 그 부작용 때문에 아동들에게 잘 사용되어지지 않는다. 불안증을 지닌 아동과 청소년에 대한 미래의 연구는 새로운 항우울제와 표본 선정에서 보다 주의 깊은 진단 범주에서 계속되어질 것이다.

 A functional model of school refusal(학교 거부에 대한 기능적 모델). 학교-거부 행동에 대한 하나의 마지막 연구가 학교 심리학자, 임상가, 그리고 이러한 아동들과 일을 하는 다른 사람들에게 있어서 그것의 실제적 관련 때문에 보고되었다. Kearney와 Silverman은 1년이 안 되는 학교 거부 내력을 갖고 있는 일곱 명의 아동과 청소년을 치료하기 위해 학교 거부에 대한 기능적 모델을 사용하였다. 그 연구자들은 각각의 아동은 학교-거부 행동의 구체적인 양상에 따라 특정한 치료 전략이 필요하다고 주장하였다. 그들은 학교거부를 유지하는 다양성을 네 가지로 범주로 가정하였고 측정 도구를 그에 따라서 설계하였다: (1) 학교 세팅과 관련된 회피 혹은 특정한 두려움 혹은 일반적 과잉불안 (예, 버스 타는 것에 대한 특정한 무서움, 교사, 혹은 시험 불안증); (2) 혐오적 사회 상황으로부터의 탈출 (예, 학급 앞에서 말하기와 같은 고도의 사회적 불안증); (3) 관심 끌기 혹은 분리 불안적 행동 (예, 특정한 사람과 집에서 머무르기 위해 탠트럼 일으키기); (4) 실체적 강화(예, 집에 머물러 TV 보기를 좋아하지만 특별하게 두려워하지 않는 사람들). 그 다음에 치료는 네 개의 범주 중 아동의 프로필을 기초로 하여 각각의 아동에 대해 처방이 이루어진다. 예를 들어, 피험자 1은 특정한 무서움인 범주 1 에 높은 것으로 발견되었고 둔감법과 이완 절차가 처방되었다. 피험자 2에서 5는 범주 2에 높은 것으로 발견되었고 인지 행동 치료, 모델링, 혹은 둘 다 받았다. 피험자 6 (범주 3)에게는 형성법과 정적 강화가 사용되었으며 피험자 7 (범주 4)에게는 우연성 계약 (contingency contracting)이 실행되었다. 이러한 처방적 치료 결과는 7명의 피험자 중 여섯 명이 치료 후와 6개월 간의 사후관리에서 풀 타임 학교 출석으로 회복될 수 있었다.

  이 모델의 성공은 학교 거부 행동의 하위 유형을 차별화 해야할 필요성을 분명히 나타낸다. 하지만, 기능적 모델은 DSM-IV 범주에 따르는 “정확한” 진단에 의존하지 않는다; 오히려, 그것은 DSM-IV 범주와는 상관없이 행동의 기능성과 각 개인에게 있어서 행동을 유지하는 다양성을 측정한다. 명확하게, 부가적인 연구들은 이 구체적인 모델이 더 많은 학교 거부자들에게 되풀되어 질 수 있는 지를 조사해야할 필요가 있다. 한편, 중재에 대한 기능적 접근은 정당화되어질 수 있는 것으로 보인다.

Overanxious Disorder (OAD)

  Characteristics(특징). 과잉불안증(OAD)의 중요한 모습은 특정한 대상이나 상황에 집중되어있지 않으며 최근의 스트레스 요인의 결과가 아닌 지나친 불안증이다. 하지만, OAD에 있어서, 불안증은 수행, 능력, 과거 행동, 혹은 미래 사건에 집중되어질 수 있다. 미래 사건에 대한 비현실적 걱정은 특히 OAD 아동의 특징이다. 앞에서 언급했듯이, OAD는 아동에 대한 진단적 범주로서 DSM-IV로부터 떨어졌다; 하지만, 연구자들이 과거 20년 동안 OAD로 진단된 아동을 연구해 왔기 때문에 이 논의에서는 그것이 포함된다. 아마도 이러한 특징이 있는 아동들은 지금은 DSM-IV의 성인의 범주인 일반화된 불안증을 갖고 있는 것으로 구별되어질 것이다.

  과잉불안으로 분류된 아동들은 SAD로 진단된 아동들 보다 나이가 많은 경향이 있다. 중간 연령인 10세의 발병 연령으로 ,Keller 외에 의해 보고되었으며, 평균 13세가 Last와 그녀의 동료들에 의해 보고되었다. 몇몇 연구들은 다른 연구에서 여자의 출현율이 우세하다고 보고했던 반면, 남녀 동등한 수를 발견하였다. 또한 Last 외는 중간- 그리고 상위- SES 가족의 과잉-표현을 보고했다. 참조되지 않은nonreferred) 공동체 표본에서 OAD의 출현율은 2.9%~3.6%의 범위를 이룬다

  SAD 혹은 OAD이 더 널리 퍼졌는 지에 대한 모순되는 증거들이 있지만, OAD는 더 심각하고, 긴 지속시간, 분리 불안증과 비교할 때에 덜 회복되는 경향인 것으로 묘사되어져 왔다. 두 불안증 모두 오래 지속되는 것으로 나타난다. OAD는 그것의 특징 중 많은 것이 일반집단에 의해 또한 보고되어졌기 때문에 진단이 내려지지 않을 수도 있다.

  Intervention (중재). 특히 OAD에 대한 치료의 효과성을 측정하는 연구는 드문데 이것은 아마도 대부분의 OAD 아동과 청소년들이 추가로 불안증 진단, 특히 SAD를 갖고 있기 때문이다. 그러나, 이완기법과 인지 행동적 기법들은 장래성 있는 것이라고 제안되어져 왔다. 한 연구가 성공적인 치료 혹은 인지 행동적 기법과 네 OAD아동을 조사했다; 결과는 복합적인 소스로부터 보고되어졌고 6개월의 사후관리에서 유지되어졌다.

Posttraumatic Stress Disorder (트라우마 이후 스트레스 장애 PTSD)

  Characteristics(특징). 트라우마 후 스트레스 장애의 중요한 모습은 끊임없는 불안 증상과 방해되는 하나의 traumatic 사건 혹은 반복된 traumatic 사건에 대한 회상이다. 그 사건은 폭력 행위 목격, 가까운 친척의 죽음, 혹은 성적 혹은 신체적 학대와 같은 고통스럽고 정상적인 인간 경험의 범주 내에 있지 않은 것으로 명확하게 확인되어질 수 있어야만 한다. 대부분 PTSD로 이끄는 것 같은 스트레스요인들은 죽음과 파괴에의 노출, 중요한 사람의 상실, 그리고 삶에 대한 대우(treat to life)를 포함한다. 증세는 불면증, 약한 주의집중, 불안, 악몽, 환각의 재현, 회피, 그리고 활동에 대한 관심의 감소를 포함한다. 아동기에 PTSD의 출현율은 밝혀지지 않았다. 그러나 11~18세 학령기 아동에 대한 한 연구는 2%의 출현율을 발견했다.

  많은 중요한 연구들이 성인 특히 베트남 전쟁 재향군인을 대상으로 수행되어왔지만, 아동과 청소년의 PTSD에 대한 몇가지 연구가 이루어졌다. 아동과 청소년들은 다르게 반응하며 어른하고는 다르게 교감신경절제를 보인다. 이 가설을 지지하는 하나의 연구는 Chowchilla 학교 버스 유괴사건에 포함된 아동들을 대상으로 수행되었다. 5~14세 아동들이 유되었고 네 시간 동안 총으로 위협받은 다음 구출되기 전까지 16시간 동안 생매장 되었다. 4년 후의 사후보고 연구는 어른과 다르게 아동들은 기억상실증 혹은 환각재현을 경험하지 않았다; 오히려, 그들은 행동적으로 그 장면을 다시 연기하며, 왜곡된 시간감각을 보이며, 그들의 미래는 한정되어졌다고 느끼는 경향이 있었다. 다른 연구자들은 아동들은 환각 재현을 통해서 보다는 악몽이나 행동적으로 다시 연기하는 것을 통해 그 traumatic event를 재경험하는 경향이 있다는 것을 실증하였다. 학교 운동장에서 총기 공격에 노출된 아동에 대한 두 번째 연구는 총기에 노출된 아동의 표본에서 PTSD의 출현을 확인했을 뿐만 아니라 증상의 심각도와 총격에의 근접과의 관련성을 또한 발견하였다.

  학대를 경험한 아동들은 PTSD를 암시하는 증상을 발전시킬 수 있다. 성적 학대를 받은 아동의 한 표본 중 거의 절반이 PTSD 범주에 속했다. 이 표본에서 아동의 학대자와 관계가 더욱 가까울수록 아동은 PTSD를 나타내는 경향이 더 많았다.

  청소년기에 PTSD의 종합적 증상은 덜 명확하다. traumatic event에 대한 청소년의 반응은 우울증, 정신병적 증상, 불안증, 품행 문제를 포함하여 경한 증상에서 심각한 병의 상태에까지 이른다; 따라서, 차이를 나타내는 진단이 어려울 수 있다. 그러나, trauma에 확실히 노출된 적이 있는   청소년에 대한 연구들은 trauma에 대한 독특한 청소년의 반응이 있을 것이라는 점을 제안했다: 손상된 주체성 구성, 실행에 옮기는 행동, 조숙한 성인기에로의 들어감, 대인관계의 어려움, 그리고 서투른 일 습관. 다른 반등들은 유순하고 위축적이거나 공격적이 되는 것, 물체 학대자 (substance abuser)가 되는 것, 성적으로 acting-out 하는 것이다. trauma에 노출된 적이 있는 청소년들은 우울증 혹은 몇몇 acting-out 행동의 양상에 의해 쉽게 가리워질 수도 있는 PTSD 증상을 측정해 보아야 한다는 것은 분명하다.

  Intervention (중재). 특히 아동과 청소년에게 적용될 때에 PTSD가 상대적으로 새로운 진단이기 때문에 많은 연구들은 중재 보다는 오히려 차별화시키는 진단에 초점을 두어왔다. 그러나, 대부분의 중재는 재-노출 접근을 취한다: traumatic event는 안전하고 협력적인 환경 안에서 치료자의 도움으로 다시 살펴보게 되고 다시 조사 분석되어진다. 이러한 원리는 PTSD 희생자들의 회복을 위한 다섯 단계와 동시에 일어나는 치료자와 보고하는 다섯 단계를 설명하는 치료적 프로그램의 초안을 마련한   Thompson에 의해 설명되어졌다.

  재-노출 접근은 성적 학대를 받았고 PTSD로 진단된 19명의 소녀를 표본으로 하는 인지 행동 중재에서 또한 사용되어졌다. 이 소녀들은 3세에서 16세에 이르며 12주 동안 개인 세션에서 볼 수 있었다. 이 프로그램은 세가지 단위를 포함하였다: 모델링과 이겨내기(coping) 기술 훈련; 학대 기억을 직면하기 위한 점진적 노출; 그리고 아동이 미래에 부적절한 관계에서 효과적으로 다룰 수 있도록 도와주는 것을 목표로 한 교욱과 예방 훈련. 치료 후에, 피험자들은 관찰된 증상의 측정, 정신병리학에 대한 부모 보고, 그리고 우울증과 불안증에 대한 자기 보고에 있어서 특히 발전되었다.

Obsessive Compulsive Disorder(강박장애 OCD)

  Characteristics(특징).  강박관념은 방해되고 이해되지 않는 것으로 경험하게되는 현재의 끊임없는 생각들이다; 강박행동은 반복적, 의도적(purposeful) 행동 혹은 의식이다. 강박장애(OCD)를 지니고 있는 아동과 OCD 성인을 비교해 볼 때에 그 증상에 있어서 명확하게 다른 점은 거의 없다. OCD를 지닌 성인의 상당한 부분 (1/3에서 1/2)은 아동기 혹은 청소년기에 발병된다는 것을 보고하고 있다. 평균 발병 연령은 12.8, 10.7, 그리고 9.0으로 다양하게 보고되었다. 아동과 청소년들이 종종 그들의 증상에 대해 숨기는 경향이 있으며 치료에서 몇 주 혹은 몇 달이 지날 때까지도 그것들을 보고하지 않을 수도 있다는 점은 일반적으로 인정된다. 몇몇 연구자들은 남자에게서 출현율이 높다는 것을 발견한 반면 다른 사람들은 OCD를 지닌 남자와 여자의 수는 같다는 것을 발견했다.

  아동과 청소년의 가장 일반적인 강박관념은 오염(contamination)에 대한 두려움, 자기자신이나 중요한 다른 사람에게 대한 해(harm)에 대한 두려움, 폭력 혹은 공격에 대한 생각, 그리고 신체적 불평이다. 이러한 강박적 사고는 OCD를 지닌 것으로 진단된 표본 중 1/3~ 1/2에서 나타났다.

  가장 일반적인 강박행동은 씻기와 깨끗이 하기 (예, 손씻기), 검사하기 (예, 모든 전자제품들이 꺼져있는지 확인하는 것), 정돈하기 (예, 침대에 모든 동물 인형들이 같은 순서로 놓여 있는 지를 확인하는 것), 반복하기 (예, “완전해” 질 때까지 글자를 그리기 혹은 특정한 수로 모든 문을 지나가는 것), 그리고 바로잡기 (예, 방에 있는 모든 사물을 정확한 장소에 놓기)이다. 강박관념-강박행동의 중요한 요소는 아동은 종종 그 의식을 완전하게 수행하는 것이 어쨌든 그들과 그들이 사랑하는 사람들을 해가되는 것으로부터 보호할 수 있다고 믿는다는 것이다. 의식적 행동 혹은 강박행동을 동반하지 않는 ("순수한 강박관념“) 강박관념을 갖고 있는 아동은 드물지만 ”순수한 의식행동자(ritualizers)“는 드물지 않다. Swedo 외에 의하면, 이것은 특히 6세에서 8세의 ”인지적 강박관념 없이 섬세한 체크하기 혹은 씻기 의식“을 가진 어린 의식행동 아동에게 있어서는 사실이다. 특히 청소년들에게 있어서 복합적인 강박관념, 강박행동, 혹은 의식을 갖는 것은 일반적이다.

  Tourette 증후군을 지닌 환자를 대상으로 한 연구는 Tourette 증후군과 OCD 간의 생물학적 연관성을 지적했다: 늘어난 OCD의 비율이 Tourette 증후군 아동과 그들의 친척들에게서 발견되었다. Tourette이 성이 영향을 받는 지배적 특징이 있는 것으로 알려져 있듯이, OCD는 몇몇 연구자들에 의해 그 증후군의 일부로서 유전적으로 전달되는 것으로 생각된다.

  Intervention (중재). 두 가지 중요한 중재가 OCD를 지닌 아동과 청소년들에게 시도되어졌다: 약물학적 혹은 약물치료와 행동 치료.

  clomipramin과 fluoxetine 약물이 OCD 치료에 사용되어져 왔다. clomipramin (세로토닌-재흡수 억제자)은 체계적으로 아동에게서 연구되어져 왔고, 대다수의 피험자에게 중간에서 현저한 진전의 효과를 보였다. 관련된 약물, fluoxetine은 OCD를 지닌 청소년에 있어서 증상을 감소시키는 데에 또한 성공적이었다.

  행동 치료 또한 OCD 아동과 청소년의 증상을 개선시키는 데에 효과적이었다. 반응 예방(강박 행동을 예방하기 위한 조건 세우기)이 많은 청소년 사례연구에서 효과적이었다. 그러나, 어린 아동은 몇몇 인지행동 치료 절차에 참여하기에 인지적 능력이 부족할 수 있다는 우려가 있다. 특히 약물 치료와는 대조적으로, 아동을 위한 행동 치료에 대한 통제 연구가 분명히 필요하다.

  Swedo 외에 의하면, 집단 치료와 가족 치료는 약물 치료 혹은 행동 치료의 첫 번째 중재와 부가적으로 필요할 수도 있다. 개인이 그들의 종합적 증상에서 개선될 때에, 사회화와 동료 관계에 초점을 두어 그들을 돕는 것은 그룹을 이용함으로써 성취되어질 수 있다. 가족 치료는 부모들의 이해와 결과적으로 아동의 의식행동에 어떠한 방법으로든 속하는 것으로부터 물러날 수 있도록 도와주는 데에 유용할 수 있다.

  불행히도, OCD 아동과 청소년에 대한 유용한 사후관리 연구는 장애는 증상이 약물치료와 행동치료로 개선되어질 수 있어도 만성적으로 남아있다는 것을 지적하였다.

Panic Disorder (공황장애)

  Characteristics(특징). 공황장애의 중요한 모습은 자발적인 혹은 예상치 못한 panic attack이 불연속적으로 발생하는 것이며, 강한 공포 혹은 불쾌감으로 정의되어질 수 있다. DSM-IV는 또한 attack에 대한 끊임없는 걱정이 있어야만 한다는 것을 나타내고 있다. 증상은 가슴 두근거림, 어지러움, 혹은 실신, 땀, 미식거림, 떨기, 덥고 추운 느낌, 욱신거림, 그리고 죽음에 대한, 미치는 것에 대한, 혹은 통제를 할 수 없는 것에 대한 두려움을 포함한다. 가쁜 숨과 비인격화됨(depersonalization)이 가장 일반적이다.

  이전에는 공황장애는 성인에게서만 나타나는 것으로 생각되어졌다. 지금은 청소년들 또한 공황장애를 경험한다는 것이 받아들여진다. 사실, 성인들은 발생되는 최고조의 시기는 15세와 19세 사이였다고 보고했다. 불안증 외래환자 클리닉에서 거의 열 명 중 한 명의 청소년들이 공황장애를 갖고 있는 것으로 밝혀졌다. 한 일반 공동체의 성인 표본은 .6~1.0%의 훨씬 낮은 추정치가 보고되었다.

  사실상 아동들이 panic attack을 경험하는지의 여부는 논쟁의 여지가 있다. 몇몇 다른 연구에서 사춘기 연령 이전 아동들에게서의 panic attack이 보고되었더라도, 원래 사춘기는 측정되어지지 않았다; 오히려 아동들의 나이는 11세 이하였으며 사춘기에 도달하지 않았던 것으로 추정되었다. 다른 연구자들은 panic attack과 공황장애로 진단된 아동들의 작은 표본을 진술하였다.

  아동들이 공황 증상을 경험하더라도 아동에게 있어서의 진단 가능한 공황장애는 여러 가지 이유로 드물다. 첫째는 자발성에 대한 그리고 미래 attack을 걱정하는 것에 대한 DSM-IV 범주이다. 명백하게, 아동은 자발적 attack 들을 거의 경험하지 않으며 그들은 공황 증상이 내부적이기 보다는 외부적 원인으로 귀착시키는 경향이 있다. 따라서 그들은 미래의 panic attack들에 대해 특별히 걱정을 하지 않는 것 같으며, 그래서 공황장애에 대한 DSM-IV 범주에 속하지 않는다. 추가로, panic attack이 있는 아동들은 우울증과 분리불안과 같은 다른 장애를 경험할 수 있는데, 이것이 아마도 정확한 진단을 흐리게 한다. 아동에게 있어서 보고되어진 낮은 비율의 공황장애 발병율에 대한 마지막 이유는 아동기 불안증을 판별해 내는 데 사용되어지는 대부분의 도구들은 적절하게 공황장애를 선별해내지 못한다.

  다른 불안증에서 처럼, 공황 장애에는 가족 관련성이 있다. 공황장애가 있는 환자의 친척들은 통제집단의 친척들과 비교할 때에 panic attack과 공황장애에 있어서 위험성이 높은 것으로 나타났다. 더 나아가, 일란성 쌍둥이들 간 공황장애의 일치는 이란성 쌍둥이에서 보다 다섯배이다.

  Intervention (중재). 아동들은 만약 있더라도 일반적으로 공황장애를 드물게 경험하는 것으로 생각되어지기 때문에, 그 치료에 대한 정보가 거의 없다. 그러나, 공황장애 성인을 대상으로 한 약물치료와 인지-행동치료에 대해 연구한 문헌들은 충분한데, 이러한 것들은 즉 어떤 연구들은 인지-행동 치료가 약물치료보다 우월하다고 하고, 어떤 연구는 그 반대이며, 다른 연구들은 두 가지의 연합이 최고의 효과를 준다는 것이다. 분명하게 청소년들은 공황장애를 경험하며, 성인에게 사용되어지는 전통적인 치료의 효과에 대한 연구가 요구되어진다. Bernstein과 Borchardt가 말했듯이, “눈에 띄게 아동과 청소년의 공황장애에 대한 약물 연구가 없는 것은 청소년의 공황장애를 위한 약물에 대한 체계적인 위약-통제연구가 부족한 것이다.”

  표 8.7은 아동기 불안장애에 대한 문헌에서 보고된 많은 중재를 요약해 놓고 있다.

Ⅴ. CO-MORBIDITY (중복 질환)

  불안 장애를 지닌 아동과 청소년들은 종종 하나 이상의 특정 불안 장애로 진단되며, 많은 경우 우울증, 알콜 남용, 그리고 품행 장애와 같이 중복장애를 갖고 있다.

Multiple Anxiety Disorders (복합적 불안 장애)

  임상적 표본에서 하나 이상의 불안 장애를 보고하는 아동과 청소년의 퍼센티지는 중요하다: 15%~ 70% 정도로 추정한다. 후자의 비율은 OAD(과잉불안장애)와 SAD(분리불안장애)가 청소년 이전의 아동에게서 이중으로 진단된 것으로 보고되었다.

  개인에게서 복합적인 불안 장애의 중복에 대한 몇 가지 가능한 설명들이 있다. 그 하나는 다른 불안장애는 공통의 원인이 있다는 것이다. 예를 들면, 다른 불안 장애와 관련된 가능한 유전적 뒷받침은 Tourette 증후군과 OAD와 연결된 가족 연구 그리고 공황장애와 광장공포증 모두 다와 SAD가 연결된 연구에 의해 지적되어졌다. 다른 설명은 진단 범주들은 따로 분리되어 있지 않으며 따라서 겹치는 증상들은 복합적인 진단에 이르게 된다.

Anxiety Disorders and Depression (불안 장애와 우울증)

  불안 장애와 우울증은 중종 아동, 청소년 그리고 성인에게서 공존한다는 것은 잘 알려져 있다. 사실, 우울증은 불안 장애와 가장 공존하는 경향이 있는 질병이다. 큰 규모의 유행병 연구는 불안장애 아동들 가운데 17% 그리고 청소년들 가운데 12~13%의 중복 질환을 발견하였다. 임상적 표본들 가운데, 중복의 정도는 40~86%로 훨씬 높다. 지지적인 이러한 이중 진단들은 불안증과 우울증 둘 다 높은 수준을 보여주는 자기-보고 측정을 사용하는 연구들이다.

  보다 나이 많은 아동들은 동시에 불안증과 우울증을 갖는 경향이 많다. 각 장애의 증상들은 “순수한” 불안증이나 “순수한”우울증을 지닌 아동과 청소년들에 비하여 공존하는 조건 속에 있는 경우에가 보다 더 심각하다는 점은 주목할 만 하다. 중복 질환에 대한 한 연구에서 불안 장애는 대부분의 경우에서 우울 장애보다 선행했다는 점은 또한 주목할 만 한다; 이 발견은 불안장애는 꼭 우울증의 결과가 된다는 것이 아니라는 점을 제안한다.

  불안증과 우울증의 공존 정도가 높은 것은 연구자들이 그 원인들을 탐색하도록 이끌었다. 몇몇 사람들은 하나의 모델을 믿는데, 이것은 불안증과 우울증은 같은 기본적인 장애이지만 연속선의 반대 끝을 대표한다는 것을 단정한다.  겹치는 증상과 잦은 중복-질환에도 불구하고 많은 연구자들과 임상가들은 그 장애들은 사실 구별되어질 수 있으며 별도로 치료되어져야 한다고 결론을 내렸다. 대조적으로, 다른 사람들은 아동의 행동치료를 위한 단독적 이론의 함축적 의미는 충분히 탐색되어져야 한다고 제안했다.

Anxiety Disorders and Alcohol Abuse (불안장애와 알콜 남용)

  보통 청소년기에 시작되는 알콜 남용과 불안장애와의 관련성을 제안하는 몇 가지 증거가 있다. 많은 비율의 케이스를 나타내는 하나의 청소년기 알콜중독의 하위 유형은 불안과 우울 두 가지의 종합적 증상에 의해 특징지어질 수 있다. 몇몇 청소년 피험자에게 있어서 불안 장애는 알콜 남용에 선행했다는 증거가 있다. 그러한 연구들은 인과 관계를 증명하지는 않지만, 불안 장애는 알콜 남용에 영향을 미칠 수 있다고 결론내릴 수 있다.

Anxiety Disorders and Conduct Disorders (불안장애와 품행장애)

  Clark 외에 의한 논평은 불안증과 품행장애 간의 관련성을 탐색하는 많은 연구들에게 흥미를 집중시키게 하였다. 몇가지 그것들의 결론은 다음과 같다: 불안증과 공격성간의 긍정적 상관 관계가 청소년을 대상으로 한 경험적 연구에서 발견되어졌다; 여성을 포함하는 임상적 표본 연구는 다른 혼란을 일으키는 행동장애는 물론 불안 장애와 품행 장애의 강한 공존성을 발견했으며, 한 연구는 불안장애가 품행 문제에 약간의 영향을 미칠 수 있다는 것을 발견했다. 후자의 경우, 둘 다 진단을 받은 청소년기 이전의 남아들은 품행장애만 갖고 있는 또래들에 비해 더 많은 경찰과의 접촉, 더 많은 정학, 그리고 더 많은 싸운 사건을 갖고 있는 것으로 발견되었다.

  중복-질환을 요약하자면, 불안 장애는 종종 서로간에 그리고 다른 장애와 공존한다. 가장 일반적인 복합적 불안증 진단은 SAD와 OAD이다. 불안 장애와 우울증 또한 종종 공존하며, 어떤 전문가들은 그 두 가지가 같은 기본적 장애의 다른 징후인지에 의문을 가졌다.

표 8.6. 일반적 공포증
일반 집단 아동	개, 뱀, 곤충, 대중연설, 쥐, 밀폐된 공간, 높은 곳, 비행기 여행
일반적	시끄러운 소음, 개, 뱀 그리고 다른 동물, 신체적 상해, 암흑, 높은 곳, 수술 혹은 치과 일과 같은 의학적 절차
학교 관련	버스 타기, 체육교육 활동, 화재경보, 날씨 변화, 화장실 가기, 시험 치르기, 대중연설 그리고 다른 연기와 관련된 활동, 학교 공포증

표 8.5. 불안장애를 위한 일반적 척도
이름/유형	항목 수	척도/하위척도
Children‘s Manifest Anxiety Scales (CMAS); 자기-보고	53	전반적 불안 점수
Revised Children‘s Manifest Anxiety Scales (RCMAS); 자기-보고	37	생리학적, 걱정/예민, 집중
State-Trait Anxiety Scale for Children (STAIC) ; 자기-보고	40	다음에 대한 무서움: 실패와 비판, 상해와 작은 동물, 알려지지 않은 것, 위험과 죽음; 의학적무서움
Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R) ; 자기-보고	80	상태(상황적) 대 특성(만성적) 불안
Louisville Fear Survey for Children (LFSC) ; 타인 보고	81	다양한 무서움의 수준과 강도; 학교 공포증을 분리 불안으로부터 차별화 할 수 있다.

표 8.7.    아동기 불안 장애를	위해 보고된 중재들
장애	중재
분리불안장애	체계적 둔감범, 형성법, 모델링, 인지 행동 기법, 약물치료
무서움과 단순 공포증	체계적 둔감법, 범람법, 모델링, 조작적 조건화, 인지 행동 기법
시험 불안증	체계적 둔감법, 인지 기법, 이완 훈련
학교 공포증	체계적 둔감법, 범람범, 모델링, 조작적 조건화, 다른 기법과 인지 행동의 연합, 약물치료
과잉불안 장애	이완 훈련, 인지 행동 기법
트라우마 이후 스트레스 장애	재-노출 절차
강박 장애	약물, 행동 치료 (예, 반응 예방)
공황 장애	아동에 대한 중재 연구가 거의 없음, 성인에게 사용되는 약물치료와 인지 행동 치료