7장 배변 관리

본자료는 수레바퀴선교회 에서 퍼왔으며, 몇가지 번역을 수정했습니다. YES, YOU CAN 7장 배변 관리 장(Bowel)이란 무엇인가? 결장(Colon)이라고도 하는 장(Bowel)은 대장(large intestine)으로서, 소화기계의 마지막 부분이다. 소화된 음식물의 남은 찌꺼기는 당신이 배변을 할 필요를 느낄 때까지 이 안에 담겨 있게 된다. 소화기계는 어떻게 배변 관리에 영향을 미치는가? 식습관, 운동량, 배변 주기는 건강 유지에 중요한 역할을 한다. 다음은 소화기계에 대한 전반적인 내용과 각 부분이 배변에 미치는 영향을 설명한 것이다. (그림 7.1 참조) •입(Mouth) : 음식물을 씹을 때 침이 부서진 음식 조각과 섞인다. 섬유질이 풍부한 균형 잡힌 식단을 유지한다면 소화기계를 순조롭게 통과하기에 충분한 섬유질이 포함되어 있을 것이다. •식도(Esophagus) : 음식물이 위에 도달하는 과정에서 지나는 빈 통로이다. •위(Stomach) : 소화효소가 음식물을 탄수화물, 지방, 단백질 등으로 분해한다. (상세한 내용 및 중요성에 대해서는 8장 영양 참조.) •소장(Small intestine) : 음식물이 물기가 많은 혼합물 상태로 이곳에 들어와 영양소가 혈류로 흡수된다. •대장(Large intestine 또는 결장) : 소화되고 남은 부산물은 대장을 통과하면서 수분이 체내로 다시 흡수된다. 그러한 부산물이 대장을 너무 빨리 지나가면 수성 배변이 이루어지고 이를 설사(Diarrhea)라 함. 부산물이 대장 속에 오래 체류하게 되면 수분이 계속 체내로 흡수된다. 그 결과 변이 딱딱해져서 배출하기가 어렵게 된다. 이를 변비(Constipation)라고 한다. 척수 손상으로 인하여 대장의 아래 부분이 영향을 받아 배변이 느려지거나 조절이 어렵게 될 수 있다. •직장(Rectum) : 대변이 직장에 도달하면 당신은 배변의 욕구를 느끼게 된다. 만약 직장에 감각이 없는 경우에는 그러한 욕구를 느끼지 못할 것이다. •항문(Anus) : 이 원형 근육은 직장의 괄약근이다. 이 근육을 이완시키면 배변을 할 수 있다. 이 근육을 팽팽하게 하면 배변을 막을 수 있다. 만약 당신이 이 괄약근을 조이거나 이완시킬 수 없다면 배변을 조절할 수 없다. 배변 프로그램 배변 프로그램이란 식이요법, 운동, 수분섭취, 약물 및 정기적인 배변 관리를 종합한 개념이다. 당신의 배변 프로그램의 목표는 정기적으로 예상 가능한 시간에 배변을 하고 배변에 관련된 실수(계획에 없었던 배변 활동)를 예방함으로써 배변 관련 합병증을 최소화하는 것이다. 배변 처리(Bowel care) 배변 처리는 배변을 하기 위해 당신의 몸을 준비시키고 보조하는 일정한 과정이다. 배변 처리는 배변 프로그램의 일부로서, 일련의 단계로 구성한 배변 과정을 배우고 준수하도록 지원하는 절차이다. 척수 손상 후 배변을 잘 관리하기 위해서는 배변 프로그램의 일부분으로서 계획적인 배변 처리가 필요하다. 장을 정기적으로 비워주고 만성적인 과잉팽창을 막는 것이 목표라 할 수 있다. 복대(복부 바인더)를 사용하여 복부를 받쳐주는 것이 도움이 될 수 있다. 연동운동(장이 물결같이 움직이는 것)을 자극하기 위해 항문 좌약, 미니 관장, 그리고/또는 직장 근육에 손가락 자극을 실시할 수 있다. 계획된 배변 처리는 당신에게 적합한 방법으로 실내 변기, 화장실 변기 또는 패드가 깔린 침대에서 실시가 가능하다. 전체적인 배변 관리 프로그램의 일환으로 배변 처리에 필요한 물품의 유형은 척수 손상 후 당신의 장이 반사적이 되었는지 또는 비 반사적이 되었는지에 따라 결정되는 것이 바람직하다. 재활 병동의 간호사와 의료 서비스 제공자들이 당신에게 가장 효과적인 배변 처리 과정을 수립할 수 있도록 도울 것이다. 다음은 배변 처리 계획에 일반적으로 사용되는 물품과 기술에 대한 설명이다. 표 7.A는 배변 프로그램의 일환으로 당신에게 처방 될 수 있는 약품을 열거한 것이다. 해야 할 것: 1. 당신의 일상을 고려하여 가장 적합한 배변 처리 시간을 결정할 것. 실제로 배변 처리는 매일 또는 이틀이나 사흘에 한번 이루어질 수 있음. 척수 손상 후 첫 주 동안은 배변 처리를 매일 실시 함. 2. 섬유질이 풍부한 균형 잡힌 식단으로 식사. 3. 프라이버시 유지. 4. 몸과 마음을 편하게 가짐. 5. 정기적인 운동(운동 범위 관련 운동). 6. 소변 관리 계획에서 허용된 한도 내에서 최대한 많은 수분 섭취. 해선 안 될 것: 1. 관장 용품의 사용. 정상적인 대장 근육의 운동 능력을 감소시키기 때문임. 미니 관장의 사용이 처방될 수 있음. 2. 강력한 먹는 배변 완화제(설사약)의 정기적인 복용. 필요한 물품 •좌약 넣는 도구(필요한 경우) •좌약 또는 미니 관장제 •윤활 젤리 •방수 패드 •장갑 •항균 비누와 온수 •깨끗이 닦기 위한 휴지 또는 물휴지 •미니 관장제를 사용하는 경우 가위 표 7. A 배변 관련 약품 약물 종류 약물 효과 구강 완화제 자극제 피마자유, 세나 연동 운동을 증가시켜 변이 빠르게 배출되고 딱딱해지지 않도록 함. 삼투성 완화제 락튤로스, 마그네슘 구연산, 수산화 마그네슘,황산 마그네슘, 나트륨 이인산, 인산 나트륨 결장의 수분을 가져와 변의 덩어리를 크게 함. 아울러 수분 섭취를 늘려 줄 것 덩어리 형성 완화제 친수성 무실로이드, 메틸 셀룰로스, 실리움 변의 덩어리 형성을 도움. 아울러 수분 섭취를 늘려줄 것. 변 연화제 Docusate 칼슘(DOSS) Docusate 칼륨, Docusate 나트륨, 광유 변의 수분 함유를 돕고 딱딱해지는 것을 막아 결장을 순조롭게 통과하게 함. Prokinetic agents 메토클로프라미드 장의 연동 운동 촉진 직장 자극제 좌약 비사코딜 직장 내벽의 신경을 자극하여 결장의 활동 촉진 CO₂ 직장 내에서 이산화 탄소 가스를 생성하여 결장을 부풀리고 연동운동 촉진 글리세린 결장 내 연동 운동 촉진. 변의 통과를 돕기 위해 직장에 윤활유 공급. 관장제 광유 장에 윤활유 공급 미니 관장제 직장 내벽을 자극하여 변을 연화시킴. 표 7.A.는 『신경성 대장: 당신이 알아야 할 것』(1999년 3월 척수손상치료의 임상 가이드라인 컨소시엄 출판, 27쪽)에서 인용한 것임. 배변 처리 수행 방법 상체에 충분한 기능이 남아 있는 경우라면 스스로 배변 처리하는 법을 배울 것이다. 만약 당신이 스스로 배변 처리를 할 수 없다면 다른 사람이 어떻게 해주면 되는 것인지 배울 것이다. 식사나 뜨거운 음료를 마신 후 약 30~45분 후 배변 처리를 하는 것이 좋다. 그 이유는 그것이 연동 운동을 자극하여 직장 내의 배변 운동에 도움이 되기 때문이다. 만약 당신이 소변 배출을 위해 간헐적 도뇨법(ICP)을 사용한다면, 배변 처리 전에 소변 처리를 먼저 해야 한다. 1. 손을 씻음 : 손을 씻고 깨끗한 검사용 장갑을 낌. 청결을 유지하고 배변 오염으로 인한 감염의 위험을 줄이기 위해 손을 씻는 것이 중요하다. 2. 도구의 준비와 자세 잡기 : 필요한 물품을 모두 손쉽게 사용할 수 있는 곳에 준비한다. 많은 사람들이 실내 변기 의자를 사용하는데 그 이유는 중력으로 인해 배변이 더 수월하게 이루어지기 때문이다. 보통 실내 변기에 먼저 앉지만 약물 삽입(4단계) 이후에 실내 변기에 옮겨 앉는 사람들도 있다. 여러 가지 이유로 침대에서 배변 처리를 하는 사람들도 있다. 만약 당신이 침대에 옆으로 누워 있다면 대개 왼쪽으로 눕는 자세를 추천한다. 3. 변의 확인 : 검사용 장갑을 끼고 손가락에 윤활유를 바른다. 직장 내에 변이 있는지 확인하고 변이 있는 경우 부드럽게 제거한다. 반드시 수용성 윤활유를 사용하도록 한다. 4. 자극 약물의 삽입 : 만약 당신이 자극제 투여가 필요하다면 장갑을 낀 손이나 삽입장치를 사용하여 윤활유를 잘 바른 좌약을 직장 속으로 깊이 삽입한다. 좌약을 장벽 바로 옆에 위치시킨다(그림 7.2 참조). 이는 최적의 자극을 위해 직장 벽의 모든 표면에 약물이 닿을 수 있도록 하기 위해서 이다. 그 밖의 약물 처방으로는 관장약이 있다. 관장약 용기의 입구 부분까지 직장 속으로 부드럽게 삽입되어야 한다. 용기를 눌러주고 5~15초 정도 기다린 후 끝부분을 뺀다. 5. 대기 시간 : 자극제를 삽입한 후 5~15분 정도 기다린다. 6. 손가락 자극 : 손가락 자극은 연동 운동을 시작하고 그 강도와 빈도를 향상시키는 기술이다. 윤활유를 바른 장갑 낀 손가락이나 적응장치를 직장 속으로 부드럽게 삽입하여 손가락으로 자극을 수행한다. 장이 이완 될 때까지 (약 15~60초간) 장벽과의 접촉을 유지하며 손가락을 원형으로 회전시켜 준다. 연동 운동을 촉진하고 연장하기 위해서 항문이 이완되는 동안 5~10분 간격으로 자극을 수행해야 할 수도 있다. 이렇게 함으로써 가스와 변류가 멈출 때까지 변이 항문을 통과할 수 있게 된다. 7. 배변 처리 완료 : 윤활유를 바른 장갑을 끼고 또는 적응 장치를 사용하여 직장이 완전히 비워졌는지 최종적인 점검을 한다. 디지털 자극을 2회 실시한 후에도 배변이 없었을 경우 또는 변이 없이 점액이 나온 것으로 배변의 완료를 확인할 수 있다. 8. 세척 : 항문 부분과 손을 씻고 말린다. 자율신경반사장애(Autonomic Dysreflexia) 만약 배변 처리 중에 자율신경반사장애 증상이 나타난다면 당신은 약물 삽입 및 디지털 자극 시 마취 연고를 사용해야 할 수도 있다. (처방전은 담당 의사에게 요청하도록 한다.) 자세한 내용은 11장 자율신경반사장애 부분을 참조하기 바란다. 배변 프로그램에 영향을 미칠 수 있는 요소 1. 운동을 하면 연동 운동이 촉진된다. 관절 운동 범위(Range of motion)는 배변 처리 전 또는 좌약을 삽입하고 디지털 자극을 실행하기 전에 수행될 수 있다. 당신이 매일 휠체어를 사용하는 것도 역시 운동이다. 여기에는 전동 휠체어도 포함된다. 2. 어떤 약물들은 연동 운동에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어 많은 마약성 약품, 항콜린제가 연동 운동을 둔화시키고 변비를 유발할 수 있다. 3. 정신적인 스트레스가 변비나 설사를 유발할 수도 있다. 4. 계획된 배변 처리 시간을 변경하는 것은 배변 실수로 이어질 수 있다. 5. 먹는 음식에 따라 변이 경화 또는 연화될 수 있다. (표 7.B. 참조) 표 7.B. 식이요법이 배변 관리에 미치는 영향 식품군 변을 경화시키는 음식 변을 연화시키는 음식 우유 우유, 플레인 요구르트, 치즈, 코티지 치즈 (희고 연한 치즈 , 탈지유로 만듦), 아이스크림 곡물이나 과일이 든 요구르트 빵과 시리얼 흰 식빵이나 롤빵, 소금 친 크래커, 정제한 시리얼, 팬케이크, 와플, 베이글, 비스켓, 흰쌀, 국수 현미 빵과 시리얼 과일과 채소 농축 과일 주스, 애플 소스, 껍질 벗긴 감자 껍질 벗긴 감자를 제외한 모든 채소 육류 고기, 생선, 닭고기 견과류, 말린 콩, 완두콩, 씨앗류, 렌즈 콩, 덩어리가 있는 땅콩 버터 스프 채소, 콩, 렌즈 콩이 들어있지 않은 모든 크림 스프 또는 야채 스프 채소, 콩이나 렌즈 콩이 든 고기 국물 스프 지방 없음 전부 디저트와 단 것 씨앗 열매나 과일이 없는 모든 것 밀 부순 것, 씨앗류나 과일로 만든 모든 것 문제 해결 설사 설사는 변을 너무 자주 보거나 묽게 보는 것으로, 계획에 없었던 배변이 일어나 실수를 하게 될 수 있다. 원인 1. 매운 음식이나 카페인이 든 음식. 즉, 커피, 차, 코코아나 여러 가지 소프트드링크. 2. 항생제와 같은 약물. 또는 현재 복용중인 약물의 복용량의 증감. 3. 완화제나 연화제의 지나친 사용. 4. 심한 변비 5. 독감이나 장내 감염 6. 정신적 스트레스 해결방안 1. 설사가 날 때 권장되는 식품의 섭취(표 7.B. 참조) 2. 설사가 멈출 때까지 완화제 사용 중지 3. 일시적으로 연화제 사용을 중단하고 설사가 멈추면 사용을 재개하되 원하는 만큼 배변이 일정하게 이루어질 수 있도록 사용량을 조절한다. 4. 분변 매복이 일어난 것은 아닌지 확인할 것. 즉, 지난 한 주 동안 변이 전혀 없었다거나 딱딱했다거나 양이 적었다거나 배변이 어려웠다거나 하는 점을 확인한다. 설사의 원인 중 가장 일반적이 것이 매복 때문에 묽고 연한 변만 배출되는 것이다. 이런 경우 SCI 병동이나 담당 의사에게 연락해야 한다. 5. 설사가 멈춘 다음 배변 프로그램, 연화제의 사용, 식단 등을 재검토해야 한다. 6. 장 내의 정상적인 세균총(Bacterial flora)을 회복시키기 위해서 항생제 복용 시 활성 배양 요구르트를 먹도록 한다. 7. 설사가 24시간 이상 지속될 경우 담당 의사에게 연락한다. 변비 변비는 변이 당신이 예상한 것만큼 자주, 빨리 또는 완전히 배출되지 않는 것을 일반적으로 지칭한다. 변은 딱딱하고 건조할 수 있다. 때로 배출량이 불충분할 때까지 또는 2번 이상의 배변 처리 후 결과가 없을 때까지 변비 증상이 있는지 여부를 판단하기가 어렵다. 당신 자신이 배변 처리 시 나오는 변의 양을 알고 있도록 한다. 원인 1. 정기적으로 계획적인 배변 처리를 실행하지 않은 경우. 2. 배변 처리 중 변이 완전히 제거되지 않음 3. 섬유질이 부족한 식사 4. 침대에만 있거나 몸을 충분히 움직여 주지 않은 경우 5. 마약성 약품, 철분, 수산화알루미늄과 같은 약물의 복용. 또는 이미 복용중인 약물의 복용량의 증감. 6. 탈수 해결방안 1. 정기적으로 배변 처리 실시. 배변 처리의 빈도를 높일 필요가 있을 수 있다. 2. 변비를 막기 위해 섬유질이 풍부한 음식 섭취. 8장. 영양 참조. 3. 활동 및 운동 범위 확대 4. 수산화 무실로이드 Psyllium(메타무실) 복용 5. Docusate 나트륨(DOSS) 복용 6. 소변 프로그램에서 허용하는 한도 내에서 충분한 수분 섭취. 7. 정기 배변 처리 전날 밤에 마그네시아 또는 세나 함유 우유를 마신다. 8. 배변 처리를 위해 직장 자극제의 사용을, 이미 사용하고 있는 경우에는 강도를 높이는 것에 대해 담당 의사와 상의한다. 분변매복 분변 매복이란 장이 변으로 인해 완전히 또는 부분적으로 막힌 것을 의미한다. 원인 변비와 동일함 해결방안 1. 직장 내의 변을 손으로 제거함. 2. 의사에게 조언을 구함. 직장 출혈 직장 출혈로 변, 휴지, 또는 장갑에 밝은 적색 피가 나타난다. 원인 1. 치질 2. 딱딱한 변(변비) 3. 항문열창(피부가 찢어진 것) 4. 항문의 디지털 자극에 문제가 있는 경우(예를 들어, 손톱이 너무 길어 디지털 자극 중 직장에 손상을 입힌 경우) 5. 위장관 윗부분에 출혈이 있는 경우 해결방안 1. DOSS, Psyllium 파우더를 사용하여 변을 연화시키거나 수분 섭취를 증가시킴. 2. 윤활제를 사용하여 부드럽게 디지털 자극을 실시. 3. 만약 두세 번의 배변 처리 동안 출혈이 계속되면 담당 의사와 상의할 것. 4. 두 번의 계획된 배변 처리 사이에 출혈이 계속되면 즉시 의사에게 연락할 것. 자율신경반사장애 11장. 자율신경반사장애 참조. 원인 다음과 같은 통증을 유발할 수 있는 것은 무엇이나 해당될 수 있음. 1. 치질 또는 열창 2. 대장이 꽉 차거나 지나치게 많이 찬 경우(변비, 매복 또는 배변 처리를 건너 뜀). 3. 손가락 자극을 거칠게 실행 해결방안 1. 정기적으로 계획된 배변 처리를 실행하여 적절히 장을 비워 줌. 계획상 배변 처리 빈도를 증가시킬 필요가 있을 수 있음. 2. 배변 처리 시 편안한 자세 3. 좌약 삽입 및 디지털 자극을 수행하기 5~10분 전에 항문 부분에 마취 연고 도포. 2‐3번의 정기 배변 처리에서 배출량이 없을 경우 원인 1. 변비 2. 분변매복 3. 음식물 미섭취 해결방안 1. 원인을 파악하기 위해 노력 2. 담당 의사에게 연락 가스량 과다 원인 1. 가스 형성 음식 섭취(표 7.C. 참조) 2. 변비 3. 식사 중에 또는 음료수 마실 때 유입된 공기 4. 정상적인 장 내 세균이 음식물을 지나치게 많이 분해하는 경우 <p. 56> 표 7.C. 가스 유발 음식물 채소 콩(강낭콩, 리마콩, 흰 강낭콩) 브로콜리 양배추 배추 콜리플라워 옥수수 오이 구경 양배추 부추 렌즈콩 양파 완두콩(껍질 벗긴 것 또는 검은 눈이 있는 것) 고추 피망 무 스웨덴 무 소금에 절인 양배추 골파 파 대두 순무 과일 사과(날 것) 아보카도 멜론 꿀메론 수박 해결방안 1. 음식을 천천히 먹고, 씹을 때 입을 다물고, 덜 씹은 상태에서 삼키지 않는다. 2. 가스가 많이 나오는 식품은 여러 가지가 있다. 시험 기간을 두고 한번에 하나씩 빼고 식사를 하여 어떤 식품이 지나친 가스를 유발하는지 파악한다. 3. 정기적인 배변 처리 프로그램을 시작한다. 참고자료 출판물 Neurogenic Bowel: What You Should Know: A Guide for People with Spinal Cord Injury 구입처: PVA Distribution Center PO Box 753 Waldorf, MD 20604‐0753 (888)860‐7244 Download: www.pva.org Constipation and Spinal Cord Injury: A Guide to Symptoms and Treatment 구입처: PVA Distribution Center PO Box 753 Waldorf, MD 20604‐0753 (888)860‐7244 Download: www.pva.org Bowel Management Programs: A Manual of Ideas and Techniques 구입처: Accent Special Publications Cheever Publishing, Inc. PO Box 700 Bloomington, IL 61702 (309)378‐2961 Taking Care of Your Bowels 구입처: VA San Diego Healthcare System Spinal Cord Injury Center(128) 3350 La Jolla Village Dr. San Diego, CA 92161 (858)552‐8585 <p.57> Taking Care of Your Bowels‐The Basics Taking Care of Your Bowels‐Ensuring Success 구입처: Northwest Regional Spinal Cord Injury System University of Washington Rehab Medicine Clinic 1959 NE Pacific Seattle, WA 98195 (800)366‐5643 Download: depts.Washington.edu/rehab/sci Home Care Manual for Spinal Cord Injury 구입처: Santa Clara Valley Medical Center Education Dept. 751 S. Bascom San Jose, CA 95670 (408)885‐2000 “Preventing Secondary Medical Complications: A guide for personal assistants to people with spinal cord injury” 구입처: Research Services UAB, Department of Physical Medicine and Rehabilitation 619 19th Street, South, Room 529 Birmingham, AL 35249 (205)934‐3283 Download: www.spinal.uab.edu Bowel Management in Spinal Cord Injury Fact Sheet #10 구입처: Arkansas Spinal Cord Commission 1501 North University Suite 470 Little Rock, AR 72207 (501)296‐1788 비디오 SCI Video Access, a lending program of information videos Spinal Cord Injury Network 3911 Princeton Drive Santa Rosa, CA 95405 (800)548‐2673 또는 (707)577‐8796