2011학년도 본과 3학년 기말고사 답안지

[제준태]

***일단 이 답안지는 시험문제만 보고 작성한 것이다 보니 교수님의 출제의도와는 조금 다른 부분이 있을 수도 있다는 것을 감안해서 봐주세요.***

2011학년도 1학기 기말고사, 본과 3학년 심계내과학

1. Glial cells의 종류와 기능을 쓰시오.

 Ependymal cell : 뇌실막을 이루는 세포로 특히 맥락총의 ependymal cell은 뇌척수액의 분비에 관여함

 Astrocyte : 신경세포를 지지하고 BBB를 형성해 외부의 물질 침범을 억제하고, 신경세포에 영양물질 등을 전달하는 기능 등을 수행함.

 Microglia : phagocytosis를 수행

 Oligodendrite cell : axon에 수초를 형성하여 신경 전도 속도를 빠르게 함.(말초에서는 Schwann cell)

2. Neuro-transmission을 4단계로 나누어 설명하시오.

1. 합성과 저장 : 신경전달물질은 soma로 부터 만들어져 microtubule을 타고 신경말단까지 운반됨. or 신경말단에서 protein을 uptake.

2. 신경전달 물질의 방출 : AP가 신경세포 말단에 전달되면 신경세포 말단에서 voltage sensitive Ca++ channel이 열리고 Ca++가 calmodulin과 결합하여 vesicle에 저장되어 있던 신경전달물질을 synaptic cleft로 방출하게 함.

3. receptor의 활성화 : 신경전달물질이 시냅스 후 신경세포의 수용기와 결합하여 정보를 전달

4. 신경전달물질의 불활성화 : 신호전달이 끝나면 역할이 끝난 신경전달물질은 처리되어야 합니다. synaptic cleft 내부에서 확산에 의한 소실, synaptic cleft 내부에 존재하는 효소에 의한 분해, 시냅스전신경세포로 재사용을 위한 uptake, 주변 glial cell로 흡수 등의 방법으로 신경전달물질이 시냅스 사이 공간에서 사라지게 됩니다.

3. 두 개의 Dopamine pathway를 쓰고 각 pathway와 관련된 대표적인 질병을 쓰시오.

1. Nigrostriatal pathway : substantia nigra에서 striatum(basal ganglia)로 가는 경로.정상적인 운동을 만드는 데 관여하며, 이 pathway의 문제로 rigidity, dyskinesia 등 파킨슨병의 증상들이 발생한다.

2. Mesolimbic pathway : 보상이나 기쁨을 느끼게 하는 경로로 전두엽과 변연계 쪽으로 가는 경로. 약물중독 등과 관련이 있을 수 있으며, 정신분열증과도 관련이 있을 수 있다.

4. 진화론적 관점에서 포유동물(mammalian)의 배아(embryo)와 human brain의 구성을 연관지어 분류하시오.

Telencephalon     - neocortex, basal ganglia, limbic system, olfactory bulb, lateral ventricle

Diencephalon      - thalamus, hypothalamus, pineal body, 3rd ventricle

Mesencephalon  - tectum, tegmentum, cerebral aqueduct

Metencephalon   - cerebellum, pons, 4th ventricle

Myelencephalon - medulla oblongata, 4th ventricle

Spinal cord        - spinal cord

5. Cerebral cortex의 4 lobe(엽)의 명칭과 구분을 위한 landmark 및 개략적인 기능을 각각 나누어 쓰시오.

frontal lobe : integrates sensory, motor function, planning, drive

temporal lobe : visual, auditory, gustatory

parietal lobe : tactle

occipital lobe : vision

frontal lobe과 parietal lobe는 central sulcus로 구분되며, temporal lobe는 lateral fissure로 구분. occipital lobe는 안쪽 면의 parieto-occipital sulcus와 temporal lobe의 preoccipital notch를 이은 가상의 선으로 구분.

6. Spinothalamic tract의 주행특징(분리, 교차, 종지)과 전달하는 정보에 대해 쓰시오.

 정보가 들어온 척수 레벨에서 바로 교차하여 두 갈래로 나눠져 lateral과 anterior(medial)로 나눠짐.

 lateral spinothalamic tract은 통증과 온도를 전달하고, anterior spinothalamic tract은 압력이나 가벼운 touch에 대한 감각을 전달. 특히 anterior spinothalamic tract은 일부는 들어온 척수레벨에서 교차하지 않고 연수까지 올라간 후 교차하여 반대편에서 올라오는 anterior spinothalamic tract과 합쳐짐. 최종적으로 thalamus까지 이어지고 thalamus는 이 정보를 brain의 parietal lobe로 전달함.

7. Pyramidal tract과 Extrapyramidal tract의 역할을 구분하여 쓰고, 각각에 속한 tract의 명칭을 쓰시오

pyramidal tract은 우리가 움직이고자 하는 움직임을 만들어 내고, extrapyramidal tract은 그 움직임을 보다 정교하게 다듬어 내는 역할. 예를 들어 손을 뻗을 때 팔의 근육들이 신전하게 하는 것은 pyramidal tract이지만 어느 정도의 속도, 어느 정도의 힘으로, 어느 정도의 근육의 장력을 유지할지, 그로 인해 생기는 신체 균형을 어떻게 유지할 지 등을 조절하는 것이 extrapyramidal tract의 역할이다.

pyramidal tract : corticospinal tract, corticonuclear tract

extrapyramidal tract : vestibulospinal tract, tectospinal tract, rubrospinal tract, reticulospinal tract

8. 대표적인 Ascending tract의 이름과 각각의 기능을 쓰시오.

spinothalamic tract : 통증, 온도각, 촉각, 압력, 가려움

spinocerebellar tract : 고유수용기성감각(인지할 수 없는)

dorsal cloumn medial lemniscus : 위치, 진동, 촉각 등

9.  환자가 내원하여 오른쪽 눈에 빛을 비췄더니 오른쪽 눈의 동공뿐만 아니라 왼쪽 눈의 동공도 같이 수축하였다. 이 환자의 양쪽 동공이 동시에 수축한 이유를 설명하시오.

강한 빛 신호가 눈으로 들어오게 되면 시신경교차에서 이 정보가 교차되어 mid-brain에 있는 반대편 Pretectal nucleus로 들어가게 된다. pretectal nucleus는 부교감신경핵인 양쪽의 edinger-westphal nuclues(accesory nucleus)에 동시에 신호를 전달하게 되므로 양쪽의 눈이 동시에 수축하게 된다. 따라서 정상인의 대광반사에서도 양쪽 동공은 동시에 수축하게 된다.

10. Right abducens nerve palsy의 정면 응시 때 눈동자의 위치와 largest divergence를 설명하시오.

 오른쪽 눈이 왼쪽 방향(코쪽 방향)을 향하고 있으며 두 눈의 협동운동 실조가 최대가 되게 하려면 오른쪽을 주시하게 하면 된다. 오른쪽을 주시하게 되면 오른쪽 눈의 외직근은 움직일 수 없기 때문에 정면 정도에 고정되고 반면에 왼쪽눈의 내직근 움직임은 정상이므로 왼쪽눈은 오른쪽으로 최대한 다가오게 된다.

11. Bielschowsky phenomenon에 대해 설명하고 관련된 신경을 쓰시오. 또 이 반응이 양성인 환자가 정면을 주시하고 있을 때 고개를 어떻게 하고 있을 지 예상하시오.

 활차신경마비가 있는 환자에서 고개를 마비가 있는 쪽으로 기울이게 되면 마비가 있는 쪽 눈이 내상방을 향하게 되고, 정상쪽의 눈은 그대로 정면을 보게 되어 마비된 쪽 눈동자가 내상방을 향하는 사시가 분명해지게 되는데 이를 빌쇼스키 징후라고 한다.

 정면을 주시할 때 복시가 최소가 되게 하기 위해 환자는 마비가 없는 방향으로 고개를 옆으로 기울이게 된다.

12. Pursuit과 Saccade를 구분하여 설명하고 공통으로 관련된 시스템을 쓰시오.

둘 모두 supranuclear gaze system에 관련이 되며 MLF라는 신경로를 이용한다.

pursuit은 의도적으로 한 점을 바라보고 있을 때 초점이 대상체와 지속적으로 일치하도록 조절하는 느린 안구 운동. saccade는 빠르게 움직이는 물체를 추적하거나 또는 어떤 물체를 찾기 위해 빠르게 눈동자를 움직이는 운동으로 도약하듯이 움직임. 예를 들어 책을 읽을 때 오른쪽 방향으로 한 글자씩 읽는 것은 pursuit, 오른쪽 마지막 글자를 읽고 왼쪽 첫 글자를 끊김없이 읽을 수 있게 하는 것이 saccade.

13. 정상에서 피검자에게 정면의 한 점을 주시하게 한 뒤, 검사자가 갑자기 피검자의 목을 오른쪽으로 돌리면 피검자의 눈은 어디를 보고 있을지 예측하여 쓰고, 그 반사의 명칭을 쓰시오.

그대로 정면을 주시하고 있다. 전정안반사(vestibulo-ocular reflex)

14. 안면의 마비감을 호소하여 내원한 환자가 눈을 감을 수 있고, 입을 벌리고 닫는 것이 힘들었지만 미각은 정상이었다면 어떤 신경과 관련된 문제인지 예측하고 그 이유를 쓰시오. 단, 이 환자는 말초성 단일 신경 병증이다.

삼차신경마비. 안면신경마비는 눈을 뜰 수 있지만 감을 수 없거나, 미각의 소실은 동반되지만 저작근의 마비를 동반하지 않는다. 저작근은 삼차신경 운동핵이 지배한다.

15. 중추성 안면마비가 말초성 안면마비와 구분되는 특징이 무엇인지 쓰고 그 이유를 쓰시오.

 중추성안면마비는 이마주름잡기가 가능하다. 안면신경핵으로 내려오는 corticonuclear tract에서 호문클루스의 이마쪽 부분은 양쪽의 안면신경핵을 동시에 지배하지만, 입술쪽에 해당하는 부분은 반대쪽 안면신경핵만 지배하기 때문에 중추성 마비에서는 한쪽의 병변이 있을 경우 반대쪽 이마를 움직이는 신경로가 보존되므로 이마 주름잡기는 가능하다. 말초성은 안면신경핵 이하의 병변이므로 두 신경로의 차이에 관계 없이 안면신경이 지배하는 근육군이 모두 마비된다.

16. 중추성 마비를 보이는 환자에서 혀를 최대한 앞으로 내밀었을 때 오른쪽으로 혀가 편위되었다. 이 환자의 병변은 어느 쪽인지와 그 이유를 쓰시오.

 왼쪽의 대뇌병변, 또는 오른쪽 설하신경의 핵성병변(핵성병변을 명시하지 않은 경우, 왼쪽을 정답으로 인정, 이유를 정확하게 적은 경우 정답으로 인정)

 오른쪽의 genioglossus m.의 마비인데, 양쪽의 genioglossus m은 혀를 앞쪽으로 내미는 운동에 관여한다. 왼쪽은 정상적으로 앞으로 내미는데 마비된 오른쪽은 앞으로 내밀지 못 하므로 혀는 오른쪽으로 편위된다.

17. Cranial nerve VII, IX의 부교감신경가지가 관계하는 기능을 구분하여 쓰시오.

둘 모두 샘의 분비에 관여하는 신경이나 안면신경은 눈물샘, 콧물샘, 설하선, 악하선의 분비. 설인신경은 이하선의 분비를 담당함. 안면신경의 부교감신경가지는 superior salivatory nuclues, 설인신경의 부교감신경가지는 infeior salivatory nuclues에서 나옴.

18. Tremor가 나타나는 자세에 따라 4가지로 구분하고 각각의 분류에서 가능한 질병을 쓰시오.

resting tremor : 파킨슨병, 본태성진전, 약물유발성진전

contraction tremor : 근육이 수축할 때 진폭이 커지는 경우. 본태성진전, 소뇌성진전, 생리적진전, 갑상선항진증, 고에피네프린혈증(pheochoromatocytosis)

posture tremor : 특정한 자세에서 진전이 현저한 것. 본태성진전, 생리적진전, 체위성진전

intention tremor : 특정한 목표에 다가갈 수록 점점 진폭이 커지는 떨림. 소뇌성 진전, 추체외로계 병변(파킨슨병)

19. Parkinsonian gait의 특징을 쓰시오.

처음에 발을 떼기 힘들어 하고 종종걸음의 형태로 보폭이 짧고 느린 보행으로 시작되어 점차 가속되는 보행의 형태. 방향을 바꿀 때 몸이 뻣뻣해 보이고 부자연스러운 움직임. 어깨를 늘어뜨리고 양 팔을 거의 흔들지 않음. 얼굴 표정이 거의 없고 느린 행동.

20. Myopathic gait를 설명하시오

 허리를 뒤로 젖혀 허벅지의 대퇴사두근의 위약을 보상하므로 몸이 뒤로 젖힌 채로 걷고 이 자세로 인한 무게중심의 후방 이동 때문에 손이 허리쪽으로 이동하며 다리를 들어 올리는 속도는 느리지만 빠르게 땅에 내려감. 전체적으로 느려진 보행. 다리는 앞쪽으로 들기 보다는 더 바깥쪽으로 들고 허리와 엉덩이는 그 반대쪽을 향하게 됨. 오리걸음.

21. Cerebellar function에서  (1) coordination of voluntary movement, (2) 평형유지,  (3) 근긴장도 조절 등을 test하기 위한 검사법을 각각 분류하여 쓰시오.

수의적운동의 협응능력 : 교호운동(rapid alternative movement, 손뒤집기, 무릎치기 등), heel-to-shin, finger-to-nose 등

평형유지 : tandem gait(=heel to toe walking), romberg test

근긴장도조절 : check reflex, rebound test

22. Romberg sign에서 소뇌성실조증과 척수성실조증의 소견을 구분하여 쓰고, 그 이유에 대해 쓰시오.

척수성실조증은 눈을 뜨고 있으면 균형 조절이 가능하지만, 눈을 감으면 균형 조절이 어려움.

소뇌성실조증은 눈을 뜨나 감으나에 관계 없이 균형 조절을 못 함.

균형은 척수로부터 올라오는 고유수용기성감각이 시각정보와 함께 소뇌에서 처리되는 것. 따라서 소뇌성 실조증은 균형의 처리 자체가 불가능해지므로 정보의 유무에 관계 없이 균형장애가 발생하지만 척수성 실조증은 시각에 의한 보상으로 균형을 유지할 수 있지만 시각이 차단되면 척수로부터 올라오는 고유수용기성감각이 없기 때문에 소뇌가 정상이라도 균형을 유지할 수가 없게 된다.

23. Manual Muscle Test (MMT)의 6단계를 쓰고 그 내용을 쓰시오.

0 어떠한 근육의 수축도 발견할 수 없는 상태

1 근육의 수축은 확인할 수 있지만, 관절운동은 전혀 불가능한 상태

2 관절운동은 보이지만 중력에 저항할 수 없을 때(=바닥에서 수평방향으로 움직일 수 있다)

3 중력에 저항하여 full ROM으로 관절운동이 가능하지만 저항을 이기지는 못함.

4 약간의 저항을 견디고 운동이 가능

5 충분한 저항을 견디고 운동이 가능. 정상.

24. 다음은 한 환자의 Visual field를 개략적으로 그린 그림이다. 시각경로 중 어느 부위의 병변을 예상할 수 있는가?(단, 검은색이 보이지 않는 부분이다)

 오른쪽 시신경교차후 시삭 병변. left homonymous hemianopsia로 macular sparing이나 기타 영역에서 sparing을 전혀 보이지 않는 순수한 hemianopsia는 시신경이 교차된 이후의 시삭병변, 또는 right lateral geniculate body의 병변임. 임상적으로 전체 optic radiation이 손상되는 경우는 극히 드물기 때문에 이런 경우 right optic radiation의 손상으로 보기에는 힘듬.(단, 전체 우측 시각 방사의 손상 등. 전체라는 말이 들어간 경우는 시각 방사에 대해서도 정답으로 인정)

25. 오른쪽 Oculomotor nerve palsy를 보이는 환자에게 정면을 주시하게 한 후 다음 그림과 같이 눈꺼풀을 손가락으로 들어 올렸다. 환자의 오른쪽 눈이 향하고 있는 방향과 동공의 크기를 알기 쉽게 답안지에 그림으로 그려 넣으시오.

눈의 위치는 외하방을 향하고 있고. 동공의 크기는 좌측에 비해 산동되어 있음.