고혈압 교실 강의 내용

<HEAD>   <TITLE>건강상식</TITLE> </HEAD> <xBODY> <A NAME="[문서의 처음]"></A>고혈압 정의 1. Essential(primary, or idiopathic) HTN : 원인을 모르는 것, 95% 이상 차지 2. Secondary HTN : 원인이 밝혀진 HTN, 약 5% 차지 3. Accelerated HTN : BP(혈압)의 급격한 상승(diastolic BP >140 ㎜Hg) + retinal hemorrhage & exudate(grade 3 K-W retinopathy) 4. Malignant HTN : BP의 급격한 상승 + papilledema(grade 4K-W retinopathy) - 갑자기 발생, 급격한 진행 - 심한, 전반적인 혈관 손상 - hypertensive encephalopathy, renal dysfunction, hematuria 진단 1. 혈압측정 첫 방문시는 적어도 5분간 휴식 뒤에 측정 측정은 2분 이상의 간격으로 2~3번 측정하여 평균을 구한다. 압박대(cuff)의 길이는 팔 둘레의 약 2/3로 결정한다. systolic BP 측정시는 BP보다 적어도 30㎜Hg 이상 높게, 빠르게 inflation 청진기의 bell 쪽으로 들어야 systolic reding : 매 심박동마다 뚜렷한 Korotkoff's sound가 들리기 시작하는 BP level diastolic reding : Korotkoff phase Ⅳ(muffled sound) or Ⅴ(sound 無) 양팔에서 혈압을 측정하여 높은 쪽의 혈압을 취함 variation - 일중 변동과 계절 변동이 있다. - 좌우 상지 혈압은 5~10㎜Hg 정도 차이날 수 있다. -> 10㎜Hg 이상의 차이가 있으면 양다리에서 혈압을 측정 180/100㎜Hg(stage 3) 이상이라서 즉시 약물치료를 요하는 상황이 아니라면, 1주일 이상의 간격을 두고 혈압을 재측정하여 치료방향을 결정 2. 기타 검사 1) 고혈압의 initial eval‎uation 반드시 해야할 검사 U/A(protein, blood, glucose), microscopic urinalysis Hematocrit Serum K, creatinin, BUN, glucose(fasting), total cholesterol ECG 선택적 검사 TSH WBC count LDL, HDL, TG Serum Ca, P Chest x-ray, echocardiogram HTN의 영향 1. 심장에 영향 -concentric LVH -> heart failure -angina pectoris -A2 증가, faint of AR, S4, S3 gallop rhythm -MI, CHF 등으로 사망 2. 신경학적 영향 1) retial change Keith-Wagener-Barker classification cotomata, blurred vision, blindness 2) CNS dysfunction occipital headache - 아침에 주로 dizziness, light headedness, vertigo, tinnitus, dimed vision, syncope cerebral infarction, cerebral hemorrhage 3) Hypertensive encephalopathy severe HTN, IICP 의식 저하, retinopathy with papilledema, seizure ... 3. 신장 : 신부전 치료 1. 개요 1) high normal BP (1) lifestyle modification & careful BP monitoring (2) very high risk groups(예; HF, renal insufficiency, DM) -> 약물치료 2) HTN stage 1(mild) (1) No risk factor & No TOD/CCD -> lifestyle modification & careful BP monitoring -> 12개월 뒤에도 diastolic BP가 90㎜Hg 이상이면 약물치료 (2)DM을 제외한 1개 이상의 risk factior & No TOD/CCD -> lifestyle modification & careful BP monitoring -> 6개월 뒤에도 diastolic BP가 90㎜Hg 이상이면 약물치료 (3) TOD/CCD and/or DM을 포함한 risk factors 존재시 -> 약물치료 3) HTN stage 2 이상 -> 약물치료 혈압조절 목표 - 일반인 : 140/90㎜Hg 미만 - DM, 심질환, TOD : 135/85㎜Hg 미만 J curve hypthesis : diastolic BP를 과도하게 떨어뜨리면(<85㎜Hg) 오히려 IHD의 위험이 증가할 수( coronary perfusion ) 2. Lifestyle modification (비약물적 치료) -> 모든 HTN 환자에서 시행 체중 감량(비만이 아닌 환자도 효과적) 알콜 제한( 많은 양의 알콜 섭취는 고혈압을 악화시킴) 운동 : regular, isotonic 예)조깅, 자전거, 수영 isometric exercise는 오히려 혈압을 높일 수 예) 역도, 팔굽혀펴기 Na 섭취 제한 Ca, P 적절히 섭취 예) 야채, 과일, 잡곡 special diet 콜레스테롤, 포화지방산 -> 섭취 제한 식이섬유, 불포화지방산 -> 섭취 증가 caffeine 제한 커피를 안 마시던 사람이 커피를 마시면 BP가 상승(-> 제한) 만성적으로 커피를 마시던 사람은 저항성이 생겨 BP가 오르지 않음(-> 제한하지 않아도 됨) 금연, 안정, stress reduction 3. 약물요법 (1) 원칙 ①가능한한 monotherapy ②long-acting drug 사용 ③상대적으로 저렴한 약 사용 ④1차 선택약 : 이뇨제, -blockers, CCB, ACEi, angiotensin Ⅱ R. antagonist ⑤특수한 경우의 1차 선택약 proteinuria를 동반한 DM : ACEi HF : ACEi, 이뇨제 노인의 systolic HTN : 이뇨제, long-acting nifedipine MI : -blocker, ACEi 4. 치료가 잘 되지 않는 원인 환자의 compliance가 나쁜 경우 volume expansion ; 과다한 Na 섭취, nondiuretic antihypertensive agents 체중 과다 부적절한 용량 drug antagonism 감기약등의 복용 sympathominetics oral contraceptives(estrogens) adrenal steroids 2ndary HTN Malignat HTN 1. 개요 (1) hypertensive urgency 수시간 내로 BP를 낮추어야 하는 상황 end-organ damage는 없다! (2) hypertensive emergency 1시간 이내로 BP를 낮추어야 하는 상황 end-organ damage 있다! : hypertensive encephalopathy, nephropathy, ICH, aortic dissection 등 (3) malignant HTN encephalopathy / nephropathy + papilledema(유두부종) 2. 임상양상 급격한 BP 상승(주로 200/140㎜Hg ) hypertensive encephalopathy ; severe headache, vomiting, transient blindness/paralysis, convulsion, stupor ... BP 내려가면 신경학적 이상은 대개 정상으로 돌아옴 신기능의 급격한 저하(oliguria) cardiac decompensation 3. 병인 dilatation of cerebral arteries generalized arteriolar fibrinoid necrosis peripheral plasma renin activity 증가, aldosterone 생산 증가 microangiopathic hemolytic anemia 4. 역학 HTN 환자으 l%에서 발생 평균 진단연령 : 40세, 남 > 여 적절한 치료를 못하면 2년 이내 사망 사망원인 : renal failure, cerebral hemorrhage(CVA), CHF ... 5. 치료 즉시 치료를 요하는 medical emergency initial goal of Tx(수분내) -> diastolic BP가 110~120㎜Hg 정도가 되도록 낮춤 slowly down, diastolic BP는 95㎜Hg 이하로는 낮추지 말 것! ( myocardial and cerebral perfusion 감소으 위험) secondary HTN 1. 2차성 고혈압에 대한 검사가 필요한 경우 1) 20세 이전 or 노인에서 새롭게 HTN 발생시 2) HTN의 가족력이 없을 때 3) BP가 갑자기 높아진 경우 4) BP가 180/120㎜Hg 이상인 경우 5) 말초장기손상의 증거가 있는 경우 ①안저검사상 grade 2 이상의 병변 ②serum creatinine ≥ 1.5 ㎎% ③방사선 검사상 심비대나 심전도상 LVH가 있는 경우 6) 이차적 원인이 의심될 때 ①다른 원인이 없는 hypokalemia (-> hyperaldosteronism) ②복부의 bruit (-> renovascular HTN) ③ACEi 투여후 가역적인 신기능 악화 (-> renovascular HTN) ④빈맥, 발한, tremor 등의 증세가 있고, BP의 변동이 큰 경우 (-> pheochromocytoma) ⑤가족력상 신장병이 있을 때 7) drug therapy에 반응이 적거나 없을 경우 2. renovascular HTN 2ndary(curable) HTN의 m/c 원인 (전체 HTN의 3~5%) 1) 원인 ①룬은 여성 : Takayasu's arteritis(우리나라 m/c 원인), fibrous or fibromuscular dysplasia (renal a.가 염주알 모양) ②노인 : atherosclerotic disease (2/3) 2) 병태생리 renal artery stenosis 있는 쪽의 신장은 renin-angiotensin system의 activation에 의해 사구체 여과기능이 유지됨 renal artery stenosis -> renal blood flow의 저하 -> JG cell에서 renin 분비↑ -> angiotensin Ⅱ↑ ①혈관 수축 ②aldosterone 분비↑ -> hypokalemia, Na+ & water retention ①,② -> HTN 3) 임상양상 severe HTN이 갑자기발생 abdominal bruit(1/2 ~ 2/3에서 들림) : high-pitched, systolic-diastolic medical therapy에 반응 없음 hypokalemia, metabolic alkalosis 4) screening test ①rapid-sequence IVP standard screening test(과거의) 양쪽 신장의 크기가 1.5㎝ 이상 차이남 irregular contour of renal silhouette ureter의 indentation(∵ dilated ureteral a.) 작은 쪽 신장에 조영제가 hyperconcentration ②digital subtraction angiogram - 비싸서 잘 쓰이지 않음 ③captopril 투여 후 renogram (renal scan) 병태생리(기능)를 가장 잘 반영 unilateral renal a. stenosis시 가장 유용 captopril(ACEi) 투여 후 renogram 시행시 -> stenosis 있는 쪽의 uptake 감소·excretion 지연 (+) (∵ angiotensin Ⅱ 감소 -> efferent arteriole 이완 -> GFR↓) (+)시 revascularization으로 완치 가능성 증가 ④captopril 투여 후 plasma renin activity 검사 excellent screening procedure : sensitivity 95%, specificity 95% captopril 투여후 (-) feedback에 의해 PRA↑ (+) ①PRA > 12㎍/L/h ②absolute incease of PRA > 10㎍/L/h ③PRA > 150% 증가 (normal PRA : 1.2~3.0㎍/L/h) ⑤renal duplex US 5) 확진 ①renal angiography - anatomic renovascularization에 필요한 정보 제공 but, stenosis가 HTN의 원인인지, 수술로 완치 가능한지는 알 수 없다. ②differential renal vein renin level 측정 - functional unilateral stenosis의 경우, stenosis가 있는 쪽의 PRA가 반대쪽의 1.5배 이상 stenosis 없는 쪽의 PRA는 systemic PRA 보다 작거나 같음 6)치료 ①interventional Tx (renovascularization)가 원칙 percutaneous transluminal angioplasty(PTA) surgical correction ②ACE inhibitor Ix : 수술 불가능한 unilateral renal a. stenosis의 경우 bilateral renal a. stenosis에 사용하면 ARF를 초래할 수 약물로 혈압이 잘 조절되더라도, revascularization을 고려해야 한다. 3. Pheochromocytoma screening test : 24hr urine catecholamine, metabolites 측정 Tx : phentolamine, phenoxybenzamine(α-blocker) C/Ix : methyldopa, reserpine 수술로 치료 가능한 고혈압 ①pheochromocytoma ②Cushing's syndrome ③primary aldosteronism ④CoA ⑤renal a. stenosis ⑥renin-producing tumor </xHTML>