36. 포괄수가제

[강민성]

36-1 포괄수가제란 무엇인가? 본인은 찬성하는가 반대하는가?

포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System)는 치료과정이비슷한 입원환자들을 분류하여 일련의 치료행위를 모두 묶어서 하나의 가격을 매기는 의료비지불방식. 일종의“입원비 정찰제”라고 할 수 있습니다. 이렇게 정해진 정액 진료비 전체에 건강보험이 적용되어 입원환자는 진료비의20%만 본인이 부담하게 됩니다.

찬성측

행위별수가제는 의사가 환자에게 진료행위량을 늘리면 늘릴수록의사의 수입이 늘어날 수밖에 없는 구조적 한계가 있습니다. 이 때문에 환자에게꼭 필요한 만큼의 진료 행위량을 넘어서 과잉진료가 이루어지는 문제가 생깁니다. 이렇게 되면 불필요한 진료행위만큼 건강보험재정이 낭비되고, 환자나 가족의호주머니로부터 돈이 더 많이 지출되는 문제가 발생합니다. 또한 방사선을 많이쬔다거나 항생제를 너무 많이 복용해서 환자의 건강에도 좋지 않은 결과를 초래할 수 있습니다. 5년간의 시범사업 및 10년간의 포괄수가제의 선택적 적용 경험을 통해 정부는이 제도의 장점이 충분히 증명되었다고 봅니다. 반면, 우려되었던 부작용들은 실제의료현장에서 거의 발생하지 않은 것으로 나타났습니다. 또한 병원비가 얼마나 나올지 미리 예측하기가 수월해집니다. 마지막으로, 병원이나 의원에도 경영효율화의 기초를 제공하므로 긍정적 영향을주게 됩니다. 정해진 비용 내에서 꼭 필요한 진료만 하게 되고, 가격에 비해 효과가좋은 서비스나 제품을 선택해 사용하면, 그 나머지 부분은 병원의 이익으로 돌아가기 때문입니다. 또 병원과 건강보험심사평가원이 진료비의 적정성을 두고 서로 감정 상하는 일들도 상당히 줄어들 것입니다.

반대측

포괄수가제는 환자가 입원해서 퇴원할 때 까지 발생하는 비용에 대해 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다. 일종의 정찰제 방식으로 개별진료행위를 모두 합쳐 총 진료비를 산출하는 행위별수가제와는 반대되는 개념입니다. 과잉진료논란이 제기됨에 따라 행위별수가제를 보완하기 위해 도입되어 백내장,편도,맹장,탈장,치질,제왕절개,장궁수술 등의 7개 질병항목에 대해 시행되었습니다. 하지만 이런 포괄수가제는 의료서비스의 질이 저하되고 의료의 발전 속도도 같이 더져질거라고 생각합니다.

36-2 이대 목동병원 산부인과에서 일어난 신생아 사망사건과 포괄수가제를 연관지어 설명해 보시오. 무엇이 문제이며 누구의 책임인가?

의견1. 포괄수가제의 제도적 허점

이대목동병원 신생아 중환자실에서 인큐베이터 내의 미숙아 4명이 사망하는 사고가 일어났습니다. 국과수 결과 신생아들의 사망원인은 패혈증임이 밝혀졌습니다. 이대 목동병원에서는 한병당 하나의 수가를인정해주는 점을 이용해 하나의 병에서 5회분의 양을 뽑아내 투여를 한 후 5병을 사용했다고 허위청구한 사실이 밝혀졌습니다. 이때 하나의 병에서 5번의 주사약을 뽑아내는 과정에서 지질영양제의 오염으로 인해 벌어진 사고일 가능성이 가장 높아 업무상과실치사 혐의로 의사,간호사들이 입건되었지만 감염의 원인은 다양하고 다른것이 원인일 가능성도 무시하지 못하기 때문에 최종 전원 무죄로 판결이 났습니다. 포괄수가제에서는 치료재료를 포함한 진료내역별 상세현황을 기재하지 않고도 청구가 가능합니다. 때문에 이러한 제도 안에서는 감염관리에 소홀히 할 수 있는 허점이 생긴다고 생각합니다 치료재료의 품목별구입량과 청구량,사용량을 비교,확인할수 있게 제도를 보완해 이러한 감염사고가 일어나지 않도록 해야한다고 생각합니다.

의견2. 포괄수가제로 인한 의료질 저하 

포괄수가제로 인해 노동에 비해 낮은 수가를 받아 의료질의 저하가 나타나 이러한 문제가 발생했다. 또한 병원에서 영리목적으로 주사제를 분할 투여한 후 보험 공단에는 전액을 청구하는 등 부적절한 의료행위를 하였다.이에 대한 책임으로 의사, 간호사 모두에게 있다고 생각한다.의료인으로서 국민의 건강을 지킬 의무를 다하지 않음.

->해결방법

-신생아중환자실에서 근무할 양질의 전담전문의와 전문간호사 양성

-신생아중환자실 관련 인력 기준 하한선 미준수시 강력한 패널티 부여

-의료법 개정하여 의료기관 인증 최소 요건 추가 필요

36-3 신포괄수가제란 무엇인가? 포괄수가제와 어떤 점이 다른가?

신포괄수가제 = 포괄수가제 + 행위별수가제

신포괄수가제는 포괄수가제의 단점을 보완하는 방안으로 복잡한 질병에도 적용될 수 있는 제도입니다. 진료에 필요한 서비스(기본진료)는 포괄수가로 묶고 일부 특정진료 (의사시술) 은 별도로 보상하는 제도로 포괄적 보상과 행위별 보상이 혼합되어 있는 것입니다. 그 예시로는 포괄수가에 일당수가 개념을 도입해 입원일수에 따라 진료비가 달라지게 됩니다. 또한 기존포괄수가제는 7개질병군에 대해 적용했던 반면 암,뇌,심장, 희귀성 난치 질환들까지 확대했습니다.