5월 12일 강의 정리

[류미선]

* 김슬기 선생님 정안침 시술 후기(http://cafe.daum.net/panicbird/QtNi/388)

* 점 없애는 법

- 인체 조성 성분, 어떻게 될지 이해하면 치료를 예측할 수 있다.

* 바우만 피부 분류법(http://blog.naver.com/freer9/70163720377)

= Baumann Skin Type (BST) classification

1. 유분이 많은 피부 vs 건조한 피부 ; 피부 수분은 connective tissue의 주성분인 GAGs, proteoglycans 등 포도당이 만들어 내는 젤에 함유된다. 상처가 났는데 젤이 물을 함유하지 않으면, 삼투압이 바뀌지 않아 debris 제거하는 길이 안 열린다. 선천적으로 수분을 함유하는 능력이 떨어지는 사람들은 침 놔도 별 효과 없다.

2. 민감피부 vs 저항피부 ; 피부에 조금만 닿아도 벌겋게 올라옴, 피부에 콜라겐 부족, 피부층 얇고, 동맥혈이 밖으로 많이 노출된 상태 등은 민감피부. 민감피부는 rosacea(모세혈관확장), 주사비 잘 발생. 자율신경 항진 환경(긴장, 스트레스)에서 혈관 늘어나고 얼굴 빨개진다. 민감피부에 정안침 효과적.

3. 색소피부 vs 비색소피부 ; 조금이라도 색소 있으면 색소피부

4. 주름피부 vs 탄력피부 ; 노화되면 무조건 주름피부

→ 많이 놓거나 메조테라피(자가혈로 성장인자를 뽑아서 하는 방법) 등의 다양한 방법 활용 가능

* 허리 질환 치료에 있어서...

- lumbo-pelvic-hip은 하나의 complex로 이해할 것.

- 치료는 통증을 제거하는 것이 아니라 생체 역학적인 기능을 회복하는 것. 단, 완벽한 회복이 아닌 최적화된 회복.

- 디스크가 깨지면,

- 인대의 불안정, 후관절 충돌, 신경 건드리면 신경통, 주변 근육의 spasm, 오래되면 칼슘 deposit 인해 TP 발생 등

- 기능적으로 연결하는 근막에 구조적 변형 발생, 근막은 가소성 있음.

→ 배열을 새로 잡아 힘의 역학을 만들어 근육과 힘의 밸런스 잡는 것 까지가 치료.

- 분절 움직임 및 전체적 기능 움직임까지 완벽하게 하는 게 치료의 목적

* 디스크에 부하가 걸리지 않게 하려면

core muscle, 결합조직의 배열을 잡은 상태로 서면 디스크에 부하를 주지 않을 수 있다. 그러나 근육은 쉽게 근피로에 빠지고, 이를 90% 회복하려면 90초의 시간이 걸린다.

→ 디스크 ↔ 근육에 힘이 돌아가면서 걸리도록 상황을 만드는 게 최선

* 디스크의 손상 기전 (http://wkhanbang.tistory.com/639)

- 디스크는 단단한 구조로 2-3m 높이에서 떨어질 경우, 뼈는 무너져도 디스크는 깨지지 않는다. 그러나 디스크는 micro-trauma에 약하며, end range flexion & extension에서 부하가 걸리고, 디스크 파열 중 55%가 아침에 발생한다.

- 서 있을 경우 당연히 근육에 힘이 가해져야 하나, 근육이 아닌 디스크에 힘이 가해지고, 분절적으로 분산되지 못한 상태로 부하가 걸린다. 대개 허리 아픈 환자는 뒤쪽으로. 최대 신전시 후관절에 걸리는 부하는 30%. 인대가 움직임을 모니터링 한다면, 후관절은 움직임을 조정하는 역할.

- 부하가 걸린 상태로 반복적 micro-trauma, 반복사용하면 디스크에 탈수 현상 먼저 발생. 노화로도 빠짐. 그 이후 비정상 힘이 아침에 가해지면 척추뼈의 endplate가 깨지면서 디스크 밀려나온다. 주로 뒤쪽으로.

- 국소적, 반복적 허리 통증, 인대 불안정 → 장요근, 척추기립근, 다열근 등 muscle spasm(by stretched reflex) → 이게 구조화, 오래되면 근육 내 칼슘 침착, taut band, TP 형성, 결합조직 배열을 바꿔서 문제를 고정화 시킴 → 이 상태에서 비정상적으로 힘을 사용하여 신경근 압박 → 염증 일으키는 cytokine 발생 → 통증화되면 radiating pain → 이상근에서 double crush

* 부정렬의 핵심은 고관절과 hip dysfunction ; 허리만 볼 게 아니라 골반도 봐야 한다!

- 극상, 극간, 황색, 후종, 전종, 장요인대 등이 한쪽에서 고정된다면? → dysfunction, 장력 깨지면서 서서히 문제 발생

- 치료시

① 디스크에 있는 인대 뿐 아니라 장요인대, 골반인대 등도 안정화 시키기

② dysfunction, joint stiffness가 있는 부분을 정상 ROM으로 만들기

* 정적 자세 분석에 너무 치우치지 말자. 분석 가능하더라도 아직 대안이 없다. 당장 급한 건 운동을 시켜서 기능을 회복시키는 게 더 적당하고 빠르다.

* 치료에 있어서...

- 우선순위 파악 중요 ; 어느 과정을 제일 먼저 해결해야 할지

- 통증 발생하는 해당 근육 치료시 당장은 편해지지만, 조금만 움직여도 다시 spasm 발생.

- 근육통에서 muscle spasm과 TP 구분 필요 ; TP는 병리적 상황이므로 풀어주면 좀 더 해결한 것. spasm은 10초, TP는 1주일 이상 소요.

- 환자에게 알려주기 ; 통증 생기는 원인을 알려주고, healing 과정 동안에는 참고 기다리도록 교육, 병변을 악화시키는 동작은 피하도록 교육

- 기능적 연결은 결합조직(근막) ; 움직이지 않으면 섬유화, 딱딱해짐, 피부-근막 간 유착 등 발생

* 통처 감별

- 디스크의 깨짐, 후관절 문제, SIJ instability, 인대의 늘어남, 근육통 등

- 신경통 ; 얼마나 심각한지, 신경근 눌러서 나타나는 통증인지 파악해야 함 - 신경통 특성, 신경학적 검진 필요

* 허리 디스크 치료표준 프로토콜

1. 디스크 급성 통증기

2. 디스크 통증 완화기

3. 디스크 안정화기

4. 디스크 재발 방지기

- 통증의 메커니즘을 분석하지 못하면 위와 같이 분류하기 어렵다.

- 환자와의 거리를 줄이려면 예측해서 환자에게 알려줘야 한다.

* DDD일 경우 → 후관절 문제인지? SIJ instability인지?

↓

디스크 탈출 → 신경학적 압박 여부 Herniated disc radiculopathy(HDR)

(HDR과 후관절의 referred pain의 감별 필요)

* Summary

통증호소

↓

병변 추정

- 디스크 퇴행화

- 디스크 깨짐

- sinovertebral nerve의 통증

- 인대 늘어남

- 후관절 문제

- SIJ instability ; 디스크 깨지는 것과 같이 나타날 가능성 높음

- 디스크의 신경근 압박

* 수동 안정화 구조물 ; 디스크, 인대, 후관절, SIJ 등

→ 어떻게 안정화 시킬 것인가? 인대의 laxity를 해결 - 화침, 프롤로테라피, PRP

- 인대가 늘어난 부위는 누르면 통증, 안정화 되면 눌러도 아프지 않다.

- 장경인대는 수동 안정화 구조물에서 중요한 위치를 차지하고 있다.

- 후관절의 안정화는 힘의 분산이 바뀌어야 해서 인대와는 별개 문제인 듯 하다.

- 윤연우 선생님의 경우 운동치료 후 일상에서는 하지 저림 거의 없으나, 아직 생체 역학적인 부하를 줄 때 아픈데(30-40분 앉아 있으면 통증, 자침하려 허리 숙이면 통증) 이것은 인대가 헐렁하다는 뜻. ‘20% 포도당 + 봉약침(인대증식약침)’ 3-4회 시행. 맞으면 2-3분 가량 통증, 30분 가량 뻐근한 느낌 들지만 허리에 힘이 들어가고 단단해져 유지력이 생겼다.

* 신경 압박 상태에서는 신경 스트레칭, 공간을 만들어 내는 방식으로 접근

* muscle spasm 환자

- 10년 전부터 목과 능형근의 통증 있어오던 중, 13년 2월 초 쇼핑하다 손을 허리에 짚은 후 통증 극심. 4일간 입원치료 및 검사 상 별다른 이상 소견 없다고 진단.

→ 1차 reflexible muscle contraction 발생!

이후 지압이나 카이로프랙틱 등 이용하여 요통 치료하면서 일상생활 하던 중 13년 5월 8일 롤링 마사지 기계 이용하면서 통증 다시 심해짐. 좌>우.

→ 2차 reflexible muscle contraction 발생!

* reflexible muscle contraction은 병변이 생겼을 때 이를 보호하기 위해 발생

- 내가 명령을 내렸을 때 수행하는, efferent nerve로 지배되는 효과기로서의 근육

- muscle mechano-receptor(muscle spindle)가 stretch reflex를 일으켜 afferent nerve로 정보 제공. 근육의 길이, 장력, tone을 만들어낸다. → 미묘한 움직임 조절 가능

→ 과도해지면 reflexible muscle contraction - muscle spasm 발생

- muscle spasm은 어디 한 군데 단단한 통증(TP)이 아니라 전체적, 대칭적으로 나타나는 통증.

- 근육뿐 아니라 결합조직도 수축을 일으킨다.

* 환자 치료

- 종아리에서부터 통처로 접근.

- 직접 그 부위를 풀면 그 자극으로 인해 2차적 통처가 또 발생된다.

→ muscle spasm은 통처를 중심으로 먼 곳에서부터 통처 쪽으로 풀어줘야 한다.

- 근육만 보는 것이 아니라 장력관계를 깬 결합조직의 단축을 생각해야 한다.

- 가장 좋은 방법은 움직임과 적절한 강도의 압박

① 복와위, 배에 쿠션 넣은 상태에서 발목 굴신하면서 종아리, 전경골근 풀기(진동건 이용)

② 무릎 굴신하면서 대퇴후근 풀기

③ 무릎 90도 굴곡 상태에서 무릎 아래만 내, 외전하면서 둔근, 이상근 풀기

④ 무릎 편 상태로 고관절 신전하면서 둔근 풀기

⑤ 골반 측면 - 중, 소둔근 풀기

⑥ 기립근, 요방형근, 능형근, 극상하근 등 주변부 풀기

⑦ 좌측 위로 가도록 측와위, 요방형근, 복사근 풀기

⑧ calm shell ex. 하면서 중둔근 풀기

⑨ 대퇴근막장근 풀기

⑩ 앙와위, 무릎 굴곡 상태에서 고관절 굴신하면서 장요근 풀기

⑪ 좌측 위로 측와위, 좌측 능형근 주변 돌면서 풀기, 심호흡 시키면서 시행하기도.

⑫ 골반 전후방 운동 ; 안 아픈 정도로 천천히 시행

⑬ curl up 운동 - 양 다리 굴곡, 좌측 하지 신전 상태

⑭ 측와위 요방형근 눌러서 확인, 아직은 압통 남아있다.

- spasm 해결 좋은 방법은 사혈 - 바깥에서 건부항 붙이고 통처 주변 사혈.

* 치료 과정 중 reflexible muscle contraction이 생기지 않도록 하는 게 중요

- 급성 통증이 생기면 기본적인 병변 있고, 병변을 보호하기 위한 reflexible muscle contraction 있다.

- 풀어주는 자극의 강도가 세서 nociceptive input, 유해 자극으로 판단하는 순간 reflexible muscle contraction이 생긴다.

- 침 놓고 통증 심해진 경우, 불편한 자세가 자극을 준거나 자극으로 인해 muscle spindle이 악화된 것. → 자침시 환자가 아프다고 하면 바로 발침할 것.

- 열린 자세 만들기 ; 예를 들어 엎드릴 때 배에 쿠션 넣어주기

- muscle spasm은 ice pack, hot pack 다 치료 가능하나 hot pack이 lesion, 염증을 악화시킬 수도 있다. 환자가 치료에 대한 거부감이 심하면 강요하진 말 것. 싫다고 인지하는 것 자체도 nociceptor로 작용할 수 있다.

* 만성통증으로 결합조직이 섬유화된 코끼리 피부 같은 환자의 경우

- 치료 기간 ; 3개월 이상.

- 치료 방법 ; 때리는(만지는) 자극 + 열 자극 동시에 주기 → 이후 운동으로 배열을 바꿔줘야 한다.

- 스포츠 마사지도 피부와 근육의 결합조직 풀어줄 수 있어서 효과적. 충격파, 진동건은 물리적 자극.

* 디스크가 신경 눌러서 나타나는 문제

① 디스크 깨짐 → 압박 → 염증

- 1-2주 동안 radiating pain의 최대 80% 감소 가능. 단, 다시 누르지 않는다는 조건(신경통을 피하세요 - 앉아있을 때 찌릿 하는 느낌)

- 송곳이나 칼로 찌르는 듯한 방산통

② 염증 감소 이후

- numbenss, 감각둔화 등 신경의 denervation 상황 발생

- 디스크와 신경 유착되어 있을 것이다. 붙어있는 상황에서도 염증은 줄어들 수 있다.

- 유착 상황에서 신경 스트레칭 필요하나 nociceptive input으로 작용하지 않는 게 중요.

→ 조심스럽게 3초씩 10회. 악화되는 건 아직 해야 할 때가 아니거나, 강도가 너무 심한 것.

- 골반 전후방, 공간 확보, 힘의 배분 조정 필요

→ Core 운동, 살만, side bridge, back extension. 이러한 과정 중 악화되는 경우도 있고, 기다려도 해결 안되는 사람도 있다. 10명 중 1-2명 정도.

* 신경통 파악

- 증상

- sensory nerve 문제

- motor nerve 문제 ; 움직임, 당기거나 미는 힘, 근위축, DTR 등 이용해서 파악

* 디스크 급성 통증기 분류

1. 응급 수술기 ; 배뇨장애, 발기불능

2. 수술 50%기 ; 발힘 빠져 움직이지 못함

3. 수술 10%기 ; 발가락 당기는 힘 빠짐

4. 통증 50% 감소 2주일

5. 통증 50% 감소 1주일

- 병기 분류 잘 해주면 환자의 두려움도 없앨 수 있고, 환자와 의사의 거리를 줄이면서 환자를 관리할 수 있다.

* 요둔통 남자 환자. L4-5.

- SLR test ; 오른쪽 하지 거상시 허리만 아프다. 방산통은 없음.

- 발가락 당기기, 밀기, 만지는 감각, 꼬집는 통증에 대해서는 별다른 이상 소견 없음

- 측와위, 우측 둔부 압진시 통증 ; spasm

- 종아리 → 대퇴 → 어깨, 옆구리(광배근은 TP로 추정)

- 앙와굴슬, 호흡하면서 내, 외 복사근

- 측와위, 요방형근, 척추기립근, SIJ(건드리면 엉덩이까지 아프다)

- 측와위, 둔부 풀기 (종아리→둔부, 어깨→둔부 방향으로)

- 발목 굴신하면서 종아리 풀기

- 앙와굴슬 자세만 잡아도 바로 통증 호소

- 복와위, 복부 쿠션, 통처 확인

- L4-5, 장요인대에 인대증식약침 자입 ; dura 가까이 들어가는 건 7cm 정도. 아픈 부위 잡아서 대각선으로 들어가 층을 주면서 주입, 빠져나온다. 삼투압과 손상자극.

- 일어나면서 spasm 발생해서 진동건으로 다시 풀어주심

* 프롤로테라피, PRP의 문제점

- natural histology에서는 예측 가능하나 20% 포도당 주입하면 조직의 환경이 바뀌므로 치료 과정을 예측하기 어렵다.

* 디스크 급성 통증기

① 깨진 부위 통증 ; 인대, 장요인대, 후관절, 천장관절까지 확장해서 볼 것 → 이건 그나마 쉽게 해결 가능

② 신경통(radiculopathy)

- HDR에서 언제 수술해야 하나?

1. 응급 수술기 ; 신경 문제 - 마미신경 눌러서 소변 못보고 발기 안될 때

2. 수술 50%기 ; 치료 경과 중 급격한 근위축, 근력저하 소견 보이는 경우. 2주 안에 통증 감소하면 수술 안 할 수도 있다.

3. 수술 10%기

4. 통증 50% 감소 2주일 ; 며칠 지켜보면서 감별

5. 통증 50% 감소 1주일 ; 며칠 지켜보면서 감별

* 인대 강화 치료 방법

- 안강 치료법의 Dry needling ; 인대에 넣었다 뺐다 손상 → GAGs, collagen, fibroblast에 손상 주는 것 → 재생되면서 탄탄해진다.

- 화침 ; 중국에서는 침을 달궈서 스냅을 이용해 넣었다가 순식간에 뺀다.

- 프롤로테라피 ; 현재 20% 포도당 300cc + 25% 봉약침 4cc. 처음 4번 정도는 2회/주, 이후에는 1회/주, 계속 맞으려면 1회/2주 간격.

- PRP

- DNA주사

* 프롤로 자침 시연

- 허리 및 우측 골반통, 남자

- PSIS 기준으로 천장관절, 장요인대 탐색. L4-5 촉지하여 독맥경상 압통 확인

- 후관절 압통은 이 부위 문제 직접시사, 요둔통 있다면 넓은 관점에서 불안정성 의심해 볼 수 있다.

- 직자하지 말고 사자해서 자입. → 평소 아픈 부분을 따라서 통증 방산된다

- 프롤로 자입 후 4-5분간 통증, 20-30분 먹먹한 느낌

* 허리 디스크의 치료시기 분류 (http://cafe.naver.com/panicbird/190)

1. 척추 불안정기

2. 통증 완화기

3. 척추 안정화기

4. 재발 방지기

- 허리, 신경통, spasm 의한 통증 등 좀 더 세분화할 필요 있다.

* 허리디스크 파열기전 (http://wkhanbang.tistory.com/639)

- 52%의 디스크 파열이 일어나는 시간은 "아침 기상 후 30분"이내

; 수면을 취하는 동안 추간판, 추체의 종판에서 탈수화. 기상 후 추간판과 종판에 물이 공급되어 적절한 충격흡수 기능을 하기 위한 최소의 시간이 30분. 이 시간에 허리를 끝각도(end range)에서 굴곡신전을 반복하면 추간판과 종판은 푸석푸석한 상태에서 미세손상.

* 허리디스크 예후 보는 법 (http://wkhanbang.tistory.com/529)

1. 통증이 얼마나 오래되었는가 ; 만성화 될수록 치료 기간도 길어짐

2. 디스크의 탈출(contents) 정도와 척추관의 크기(barrel)의 관계

3. 다열근 위치에 지방 침착된 경우 ; 예후불량

4. 추간판의 퇴행성 정도

5. 신경학적 검진 ; 감각장애, 근력저하, 근위축, 건반사 저하 순서로 예후불량

- 위치 ; L5-S1이 잘 안 낫는다.

* 부위별 척추 움직임 (요추의 생체역학 http://cafe.daum.net/panicbird/ORIV/1)

- 횡단면에서 척추간 관절면

① 경추 45도 ; 회전가능

② 흉추 60도 ; rib cage 때문에 회전 불가

③ 요추 90도 ; 회전 힘들다. 1도 가량 가능

- 운동분절의 관절가동범위

① C0-1 ; 굴곡-신전 / 측굴 약간 / 회전 안함 - nodding

② C1-2 ; 굴곡-신전 약간 / 측굴 안함 / 회전 47도

③ C3-7 ; 굴곡-신전 / 측굴 / 회전

  - C5-7 ; 경추 중 굴곡-신전 가장 많음 → 디스크 호발

④ 흉추는 움직임 거의 없음

⑤ L5-S1 ; 굴곡-신전 많음 / 측굴 적음 / 회전 많음 (다른 요추에 비해)

- 측굴은 장요인대가 잡고 있는데 움직이면서 늘어나서 이 인대에 문제가 발생하게 됨

- 앉아있는 자세도 굴곡-신전 만드는 상황.

* 하지방사통(다리 저림증, 좌골신경통) (http://wkhanbang.tistory.com/385)

- 신경가동 ; 조심히 시행. 3초씩 10회

- 근본적으로는 힘 역학 바꾸는 게 중요.

- 신경통 특성 중 하나 척추관협착증에 의한 간헐성 파행 ; 이것도 불안정성 문제. 안정성 회복하면 증상 호전되더라.

* 허리 안정화 운동 중 살만 운동 적용의 어려움

- 환자의 이해 부족, 나이, 복식호흡 어려움, 골반 전후방 어려움, 보상운동 하면서 다른 곳에 통증 발생, SCM 긴장하면(chin-in을 잘 못해서) 두통, 현훈, 오심 발생

- 그러나 코어운동 안 된 상태에서는 런지, 스쿼트 별다른 효과 없다.

Q. 진성단족 있을 경우, 다리 길이 맞추고 core 운동 시작하나?

A. No. Core 운동을 먼저. Core는 큰 개념으로 볼 때 흉추부 ~ 무릎 위. 큰 근육이어서 힘으로 가능하다. 살만, 맥길, 허리 분절운동, 골반 ROM 해결 등

* 흉추와 흉곽의 흔한 질환 Arun. J (http://cafe.naver.com/panicbird/102)

- 내장성 통증을 가장 먼저 생각해야 하지만 10%가 넘는 환자들이 근골격계 질환으로 통증을 호소

- 통처를 누른 상태에서 심호흡. 골절은 hard callus 됐을 때 시행. 근막 떼고 얼음팩. 통증의 배열 방향으로 호흡.

감별진단

1. 척추

1) 골다공증

2) 척추 암전이

3) 강직성 척추염

4) 감염 : 골수염(osteomyelitis)

2. 척수신경

1) Herpes zoster(대상포진)

2) radiculopathy ; 흉추신경근 압박, 흔하지 않음

3. 늑골

1) 늑골골절

2) 늑골 암전이 ; 유방암, 폐암에서 전이

4. 근막통 증후군

1) 섬유근막통

2) 과사용증후군

3) precordial catch syndrome(전흉부 조임 증후군) ; 심장 옆 갑작스럽고 날카로운 심한 통증, 심호흡에 의해 악화

5. 늑골연골

1) 늑연골염(costochondritis) ; PCS와 같이 봐도 될 듯. 전흉벽 증후군, 늑흉골 증후군. 부종은 없음

2) 티에체 증후군(Tietze's syndrome) ; 늑골연골에 염증, 통증, 부종

6. 흉쇄관절 - synovial joint 염증

1) 퇴행성 흉쇄관절염 ; 국소통증, tenderness, 부종

2) 감염 ; 임균(gonococci) or 녹농균(pseudomonas)

3) 류마티스 관절염, 강직성 척추염에 의한 관절염

7. 연관통(referred pain)

- C3-7의 cervical spondylosis로 후관절 증후군에 의해 견갑골 사이에 연관통 발생

흉추와 흉벽의 구조, 질병

1. 해부학

- 흉곽(thoracic cage)은 12개의 흉추, 12개의 늑골, 흉골로 구성.

- 흉추, 늑골, 흉골은 호흡과 연관된 근육의 부착부.

; Scalene m. Intercostal m. Transversus thoracis.

; 복식호흡 때 숨 들이쉬면 횡격막 아래로 내려감 → 복압상승. Core 강화에 도움

- costovertebral joint, costotransverse joint는 활액관절 ; 강직성 척추염 때 염증이 생겨 흉곽팽창을 제한.

- Landmark

① C7 극돌기 ; 목에서 가장 돌출된 부위

② T3 극돌기 ; 견갑골극의 내측면

③ 2번 늑연골 ; 흉골병체각(manubriosternal angle)부위와 관절면을 이루고 있음

- 첫번째 늑골에서 7번째 늑골까지 흉골과 늑연골은 관절면을 이루고 있음.

- 8~10번째 늑연골은 7번째 늑연골에 연결되어 있고, 11, 12번째 늑골은 부유늑골.

- 흉쇄관절은 활액관절로 관절사이에 disc가 있음.

흉추와 흉곽의 흔한 질환

1. 늑골골절

- 직접 타박상 등에 의해 발생

- 아이들의 늑골은 탄력이 있어서 쉽게 골절되지 않으므로 골절이 없을 때도 내부 장기 손상을 체크해야 한다.

- greenstick fracture

- 처음에 x-ray 잘 안 나오기도 함. 10일 후 다시 찍어봐라.

2. 하부 흉추, 상부 요추의 압박골절

- wedge shape ; 척수는 많이 건드리지 않음

- 노화로 인한 것은 3주 정도 지나면 통증 감소 가능

3. 헤르페스 조스터

- 4-5일 동안 수포성 발진 → 이후 hyperesthesia

- postherpetic neuralgia ; 수두 바이러스가 spinal ganglion 잠복 → 면역력 저하시 표피쪽으로 와서 염증 → 염증 4-5일 지속 → 대개 통증 사라지나 면역력 약하면 20-30%의 통증 남음

4. 늑연골염

5. 흉추후만(thoracic kyphosis)

1) 원인 불명의 흉추후만(adolescent kyphosis) ; Sheuermann's disease, 척추의 골단염(epiphysitis of the spine) 등

- 뼈 크기는 경추 < 흉추 < 요추 순서

- 이 질환은 흉추 > 요추. 척추의 end plate 깨짐, Schmorl's nodes(intervertebral disc protruded into vertebral body), 디스크 호발. 젊은 사람

- 디스크로 오진하기도 함. 뼈가 정상 발육 못한 상태, 구조적 문제. 젊은 사람 디스크일 때 고려할 것.

6. 측만증

7. 흉곽의 통증을 유발하는 잡다한 질환

1) 과사용증후군

2) 섬유근막통

3) 전흉부 조임 증후군

4) epidemic myalgia ; 콕사키 바이러스에 의한 흉곽질환

* mid-thoracic dysfunction의 자가치료법 (http://cafe.daum.net/panicbird/QirL/6)

- T4-8은 항상 kypotic change가 과도해지면서 문제가 발생

- 오랜 좌식 생활로 mid-thoracic 부위는 좀 더 후만(kyphotic)되는 방향으로 진행

- Fig. 2 Chain reactions in posture ; 자세 변화 초점이 mid thoracic에 있다.

- Brügger's sterno-symphyseal syndrome

① round shoulder와 상부승모근의 과활성화 → 충돌증후군(GH joint pain)

② head forward posture → C0-C1 cervico-cranial junction(hyperextension)문제

③ chin protrusion → TMJ(입벌리기 감소)

④ sternosymphyseal approximation → 호흡능력 저하

⑤ lumbar lordosis의 증가 → thoracolumbar erector spinae hypertrophy(척추기립근 과활성화)

→ 브뤼거 호흡, 짐볼운동

- 폼롤러, 짐볼을 등에 대고 누워서. cat-camel ex. ; motion segment를 하나하나 움직여 주는 방식으로.

cf. COPD의 경우도 결국 흉곽을 벌리는 방식으로 접근.

- flaulty respiration ; sterno-symphyseal syndrome → 사각근, shoulder girdle elevator(upper trapezius and levator scapulae)가 횡격막 대신 작용 → upper chest 호흡, SCM 단축 → 팔저림, 두통, 현훈, 오심 등

- T4-T8 dysfunction과 관련된 muscle imbalance

① 후두하근 짧아짐, SCM 과활성화, DNF 근육 억제

② 대흉근 짧아짐, 상부 승모근 과활성화, 하부승모근 억제

③ 대흉근 짧아짐, 사각근과 상부 승모근 과활성화, diaphragm 억제

④ masseter and lateral pterygoid 짧아짐, digastricus 억제

- head and neck dysfunction과 관련된 myofascial syndrome and muscle imbalance

① 경추두개 관절통, SCM에 TP, 후두하근 짧아짐, DNF 근육 억제

② GHJ 관절통, 상부 승모근에 TP, 견갑거근 or 견갑하근 짧아짐, 하부 승모근 억제

③ 상부 늑골 관절통, 사각근에 TP, 대흉근 짧아짐, 횡격막 억제

④ TMJ 관절통, Lat. pterygoid에 TP, masseter 짧아짐, digastricus 억제

- 30여개 정도의 근육 작용 알아두면 어느 정도 응용 가능 ; 블로그의 근육검진 참조

- screen test

① head/neck flexion coordination test

② arm abduction coordination test

③ mouth opening test ; 손으로 턱관절 짚은 상태에서 입 벌려보게 하면 양쪽 턱이 시간차로 열린다.

④ standing arm elevation coordination test ; 흉최장근 비대 - 단축된 상태, 팔 올리면 허리와 벽 사이 간격이 넓어진다.

* 흉곽의 근육 동영상 - Muscles of the Thoracic Wall - 3D Anatomy Tutorial

(http://www.youtube.com/watch?v=mVLXqICrsdo)

* 압박골절 환자 케이스

- 13년 4월 24일 계단 내려오다 주저앉아 wedge shape로 L2 압박골절, 시멘트 수술함

- psoas major는 L2-4 신경근 지배, L1-5 body, 추간판, 횡돌기 기시하여 소전자 부착

- L2 압박골절로 불안정 → reflexible muscle contraction 발생.

- ‘창자가 떨어지는 것 같았다.’

- 앙와굴슬, 숨 내뱉을 때 복부에서 근육 풀기. 서혜부에서 풀 때는 고관절 굴신 시키면서 풀기. 대퇴, 종아리까지 가볍게 풀어주기.

- 측와위, 둔근에서 주사로 뭉친 부위 풀어주기

- L2 부위는 손으로 누르면서 호흡시키기, 근막 떼기

* Cervical Raidculopathy - DePuy Videos

(http://www.youtube.com/watch?v=MVlyuLcWW3Y)

* Anatomy and Motion of the Cervical Spine

(http://www.youtube.com/watch?v=35GMEdV-Lec)

* HZV로 인해 8일째 두통 앓고 있는 환자 시연

- 과거 목 부위 포진, 현재는 만져도 아프지 않다. ‘머리를 톡 쏘는 것 같다. 한 번 쏘면 정신이 아찔하다. 거의 1분 간격으로 자극이 오는 것 같다.’

- muscle spasm 풀고, 전기자기장 바꿔주고, TP 생겼으면 풀어주는 것 등 우리가 할 수 있는 범위에서 접근

- 사각근, SCM, 교근, 측두근 등. 목, 어깨, 가슴부위 근육 풀어주기.

- 능형근 자극시 ‘이 부위 통증은 2달 가량 된 것 같다’. - TP 가능성.

* 난청환자 케이스

- 10년 동안 안 좋았던 좌측 귀는 10% 남아있고, 오른쪽이 80% 가량 안 좋다고 내원

- 턱관절, 목, 어깨, 얼굴 등 다 풀어주고, 충격파로 측두근 때리기도 했다.

- ‘아’ 크게 벌리기 ; 안면신경 - cochlear nerve 연결

- 좌우 도리도리 운동

- 우측 귀는 80-90% 해결, 좌측 귀도 50% 가량 좋아지더라.

* 목, 어깨, 팔꿈치, 턱관절까지 한 번에 봐야 한다.

- C0-1 과신전, 중부 경추 일자목 → 심하면 reverse curve, 중부 흉추 후만, round shoulder 등

- 브뤼거 호흡법, chin-in, 폼롤러 등을 이용한 운동

- GHJ 만드는 뼈는 scapula. 끊임없이 자리를 못 잡는다. 상부 승모근, 견갑거근 과활성화, 하부 승모근, 전거근 약화, 대흉근 소흉근 짧아짐 등

- 근육을 싸고 있는 결합조직의 문제 - 가소성 → 정상화 시키려면 근육을 잘 활성화 시켜야 한다.

* 어깨 관절 소리나는 케이스 ; 배드민턴 3주, 어깨 마지막 각도 소리 남

- ‘삼각근 중부 섬유가 아파요’

- 대흉근 통증 ; 90도 거상한 상태, 팔꿈치 90도 굴곡 상태에서 내, 외회전 시키면서 풀기

- 소흉근 ; 견관절 내회전 시키면서 풀기

- 견갑거근 통증 ; 어깨를 으쓱 하도록 시킨다.

- 극하근 ; 대대관계이므로 풀어준다.

- impingment 발생되는 조건으로, subacromial bursitis 의심. 보호하기 위해 근육들이 수축한 것.

* 견관절 수술

- 충돌해서 골극 발생. 극상근건이 얼마나 찢어졌는지.

→ 골극 긁어냄, subarcromioal bursa 제거, 극상근건 꿰매기

- 견갑골 위치가 잘못되어 문제가 발생한 것 ; 충돌, A-C joint pain 등

[문형철]

굿잡 ㅎㅎㅎ