보험설계사 15명, 병원종사자 4명 및 환자 100여명이 약 16억원을 편취

[준호]

260331_(보도자료) 2025년 보험사기 적발현황 및 향후 대응방안.hwp

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260331_(별첨) 2025년 보험사기 적발통계.hwp

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참고

2025년 보험사기 주요 사례

※ 현재까지 확인된 내용으로 이후 수사 및 재판 과정 등에서 일부 사실관계가 달라질 수 있음

(주요사례 ❶)보험사기 목적의 의료기관 설립 및 보험금 편취

□(개 요) 병원장은 실손보험금을 편취하기 위해 의료기관을 설립하고, 자금팀·알선상담팀·보험팀·처방팀으로 구성된 조직적 범죄단체를 운영

◦ 알선상담팀은 ‘미용 시술을 통해 보험금을 받을 수 있다’며 환자를 모집하고, 보험팀은 미용시술을 도수치료 등 실손보험 적용 항목으로 조작하여 허위 진료기록부를 발급하는 등 체계적으로 역할 분담

◦ 환자들은 실제로는 모발이식·필러·리쥬란 등 고가의 미용시술을 받았음에도 도수치료 등으로 실손보험금을 청구하는 방법으로 보험금 편취

□ (편취금액) 병원장 1명, 브로커 10명, 손해사정인 3명과 환자 1,105명이 조직적으로 약 40억원을 편취

(주요사례 ❷)성형외과의 환자유인 및 보험금 편취

□(개 요) 헬스트레이너를 겸업 중인 성형외과 직원이 헬스장 고객들을 대상으로 가슴성형 광고모델을 모집한다고 환자를 유인

◦ 실제로는 가슴·코성형 등 미용수술을 시행하였으나, ‘액취증 수술’, ‘비중격만곡 치료’ 등 급여수술로 수술기록지를 조작하고,

- 통원 치료를 하였음에도 입원 치료로 조작하기 위해 허위 입·퇴원확인서를 발급하는 방법으로 보험금 편취

□ (편취금액) 병원종사자 및 환자 441명이 약 14억원을 편취

(주요사례 ❸)보험설계사의 조직적 보험사기 주도 및 보험금 편취

□(개 요) 보험설계사들이 병원관계자와 공모하여 보험계약 체결부터 보험금 청구까지 보험사기를 주도

◦ 보험설계사가 치위생사로 근무하면서 환자들의 치과 치료 이력을 삭제한 후 치아보험을 가입시키고 보험료를 대납하는 방법으로 환자 유인

◦ 환자를 사전에 공모한 병원에 내원하도록 하고 보장한도(예 : 연간 치아 3개)에 맞추어 치료날짜를 조작*하거나 허위로 진단서를 발급하는 방법으로 보험금 편취

* 예시 : ‘24.7.1. 치아보험을 가입하여 ‘24.11.5. 5개 치아에 대해 크라운 치료를 받았으나, 연간(계약일로부터 매1년 단위) 보장한도에 맞추어 ’24.11.5. 3개 치아, ‘25.8.3. 2개 치아를 치료받은 것으로 치료 일자를 조작

□ (편취금액) 보험설계사 15명, 병원종사자 4명 및 환자 100여명이 약 16억원을 편취