내시경 보험금 D12.6, D12.8 제자리암 및 암진단비 보장받기 위해서는?

[메리츠 성태환]

내시경 보험금 D12.6, D12.8 제자리암 및 암진단비 보장받기 위해서는? 

출처 : 미디어파인 ㅣ 2025-07-21 11:24

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최근 대장내시경 검사 후 용종 또는 폴립을 제거하고, 의료진으로부터 “양성이니 걱정하지 않아도 된다”는 설명을 듣는 환자들이 많다. 시술 후 진단서에 ‘D126’ 또는 ‘D128’이라는 질병분류코드가 기재된 것을 보고, ‘양성이라면 보험금 청구는 어렵겠다’고 단정짓는 경우도 적지 않다. 해당 코드가 ‘양성 신생물’을 의미한다는 점에서, 실제로 보험사 측에서도 이를 지급 대상에서 제외하는 사례가 흔하다.

이처럼 단순히 코드상의 분류만으로 보험금 지급 여부가 좌우되는 현실은 일반 소비자뿐 아니라 보험업계 종사자에게도 적지 않은 혼란을 초래할 수 있다. 특히, 실제 보험금 지급 여부는 진단서상의 코드뿐 아니라 조직검사 소견과 병리학적 결과에 따라 달라지기 때문에, 단순한 코드 기재만으로 판단해서는 안 된다. 명확한 기준과 해석이 필요한 만큼, 이러한 상황에 대해 보다 중립적이고 객관적인 시각에서 살펴볼 필요가 있다.

단순한 코드만 보고 ‘안 된다’고 단정짓는 현실

보험 약관상 ‘진단비’는 일반적으로 제자리암(D00~D09), 경계성종양(D37~D48), 악성신생물(C00~C97) 등에 한해 보장이 제공된다. 반면, D12로 시작하는 ‘양성신생물’ 코드는 진단비 지급 기준에서 제외되는 것이 일반적이다.

예를 들어 D126은 결장에, D128은 직장에 발생한 양성 종양을 의미하는 KCD 코드로, 대부분 선종(adenoma) 등 비교적 위험도가 낮은 병변에 해당한다. 이로 인해 보험사에서는 약관상 보장 대상이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 많다.

문제는 여기서 끝나지 않는다. 실제로는 동일한 병변이라도 조직검사 결과나 병리학적 소견에 따라 제자리암으로 해석될 여지가 있음에도 불구하고, 코드만을 근거로 지급을 일괄적으로 거절하는 관행이 여전히 존재한다. 이로 인해 많은 소비자들은 ‘D12’라는 코드만 보고 보험금을 받을 수 없다고 스스로 단정짓고, 정작 주장할 수 있는 권리조차 행사하지 못하는 경우가 대부분이다

조직검사 결과에 따라 달라질 수 있는 보험금

실제로 ‘고등급 이형성증(High grade dysplasia)’으로 진단된 경우, 의학적으로는 제자리암 또는 암으로 진행될 가능성이 있는 병변으로 평가되기도 한다.

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