MRI·초음파검사 등 건보적용 깐깐해진다… “새는 건보료 막고 필수의료 보강”

[길벗55]

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MRI·초음파검사 등 건보적용 깐깐해진다… “새는 건보료 막고 필수의료 보강”

과다보상·지출관리 미흡·과잉진료 유발 등

‘줄줄 새는’ 건강보험 급여 막을 예정

장기 해외 체류자의 경우 지역 가입자로

한국 입국 이후 6개월 지나야 건보 적용

정부가 건강보험의 지속 가능성을 위해 불필요한 의료, 과다의료가 발생할 우려가 있는 항목에 의학적 근거를 대입하기로 했다.

보건복지부는 8일 건강보험 지속가능성 제고 방안 및 필수의료 지원대책을 발표했다.

현재 건강보험 재정은 2021년 말 기준 누적 준비금 20조2000억원으로 안정적 상태를 유지하고 있지만 인구 고령화, 보장성 강화 등으로 급여비 지출이 빠르게 증가하는데 반해 수입 증가율은 둔화되고 있다.지난 7월 감사원의 감사보고서에 따르면 건강보험 급여 항목 확대 이후 적정 규모 대비 과다 보상, 지출관리 미흡, 과잉진료 유발 등 문제점이 나타났다.

이번 방안에는 ▲자기공명영상(MRI)·초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 ▲공정한 건강보험 자격관리 ▲합리적 의료이용 유도 ▲재정누수 점검과 비급여 관리 등 단기간 내 실천할 수 있는 대책이 우선 포함됐다.

먼저 급여화 예정이었던 근골격계 초음파·MRI는 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해서 필수 항목을 설정해 제한적으로 급여화를 추진하기로 했다. 이 외에도 남용이 의심되는 항목은 급여 기준을 명확하게 개선할 예정이다.

보건복지부 관계자는 “보장성 강화를 후퇴하겠다는 취지가 아니라 기존에 받았던 서비스는 지속적으로 받도록 하되 불필요한 검사, 필요하지 않은 부분을 점검하고 명확한 급여기준을 제시해 보험 재정이 남용되는 상황이 없도록 만들자는 취지”라고 말했다.

이 같은 급여 기준 개선은 향후 관련 위원회를 구성해 전문가 의견 등을 수렴한 이후 결정할 예정이다.

또 일정 기간 투약 후 효과가 없으면 업체가 약가의 일부를 환급하는 위험분담제를 다양한 유형으로 적용해 고가의 약 관리를 강화하고, 치료재료 실거래가에 대한 조사 방식을 개선한다.

장기입원이 많은 요양병원에 환자 1인당 사용 한도 초과 시 초과분 일정 비율을 업체가 일부 환급하는 등의 장기입원 방지를 위한 요양병원 기능 재정립과 성과·보상 연계 강화도 추진한다.

과다 의료이용자에 대한 관리 강화 방안도 포함됐다. 정부는 1년간 입원과 투약을 제외한 외래 의료 이용 횟수가 365회를 초과하는 등의 경우를 과다 외래의료 이용자로 규정하고 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토 중이다. 2021년 기준 연간 365회 이상 외래 이용자는 약 2500명이다.