20주차 응급의학과 (EM) day

[노래하자]

 

월욜 조장은 미리 조원들 연락처 포스트 잇에 2장 -응급의학과 의국실에 있는 화이트 보드 한 장 + 응급실에 계시는 EM(응급의학과)던트셈에게 한 장

월요일 CPR 시험 대비 ppt 학습 미리 하시구요. ^^

교수님: 이동필 교수님, 최우익 교수님

펠로우: 주명돈 선생님 (화:BLS, 목:case 발표  담당하십니다. )

R3 : 양승준 선생님(의국장님),

       이제원 선생님, 진상찬 선생님 (렉처 담당하십니다. 월요일은 거의 이제원쌤

                                                    수요일은 3는 진상찬쌤이 렉처 하셨음)

R2 : 전재천 선생님, 장성원 선생님 (night 를 번갈아 지키시고, day때도 계십니다.)

아래 레지던트쌤이 주신 PK 일정표 입니다. 일정표와 다른 점은 따로 아래 적겠습니다.

night 일정은 볼필요 없고, day일정중에 4학년 일정 빨간색 입니다.

	시간	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
DAY	AM 7:20- 7:50
	AM 8:00- 9:00	Grand Round	Grand Round	Grand Round	Grand Round	Grand Round
	AM 10:00-11:00	11시 test + 강의(4)		11시 강의(4)	Case (3)	9시경 Journal (4)
						마치고 바로 Journal (3)
	PM 2:00- 3:00	test + 강의(3)	BLS 실습(3+4)	전공의 강의(3)	Case (4)
NIGHT	AM 7:20- 7:50	Conference	Conference	Conference		Conference
	AM 8:00- 9:00	Grand Round	Grand Round	Grand Round	Grand Round	Grand Round
	AM 09:30-10:30					Discussion (2주차)
	PM 2:00- 3:00

1. 저널 : day, night 관계없이 첫주 수요일까지 제출합니다.

            발표는 day때 하죠(day  를 먼저 돌면 첫주수요일까지 제출, 그 주 금요일날 교수님과 발표,

                                        night 를 먼저 돌면 첫주수요일날 제출 둘째주 day도는 금요일 발표)

            의국장 님이 올리신 OT 읽고, 거기 쓰인 저널중에 하나 하시면 됩니다.

            최우익교수님과 오붓하게 편안한 분위기에서 발표합니다.

2. case : 목요일 발표.. 첨부된 case presentation 지침서 참고

              수요일까지 보내는게 오티였지만 쌤이 공부해서 가르쳐주실 생각이시므로

             쌤께서 공부할 시간이 없으시다고 최대한 빨리 보내라고 하십니다.

             최대한 빨리의 기준이 애매합니다. 쌤은 거의 월요일날 정해서 보내라고 하시는 분위기 ㅜㅜ

             메일 확인 아침에 한번 하신답니다. 밤에 보내도 그건 다음날 도착한다는거죠 ^^

             환자명, case Num. 상병 등을 보내면 된다고 하네요.

             case 발표 후 아무때나 ppt 응급의학과 당직실에 강의받던 컴터에 심어놓으시길

             저희는 갔을때 던트쌤이 usb 받아가서 심어주셔서 자세한 방법은 잘 모르겠네요.

3. BLS 실습 : 화욜 오후 2시 시간은 일정한듯 합니다. 대학원강의실 빌려 놓으시고, 준비물 챙기시고

                     2교대로 인형 가지고 실습 연습해 본후,  한사람씩 시험 침

                     점수는 쌤이 다 잘나간다고 하심, 다 가르쳐 주시니 미리 준비 할 필요는 없음 ^^

                     대학원강의실 책상을 앞뒤로 밀고, 중앙에서 함니다 자리 배치표(첨부) 참고하시고

4. lecture : 월 수 오전 11시 , 

                 응급의학과 당직실 (병원 3층에서 인턴숙소 방향가다보면 , 정형외과당직실 바로 전에)

                 월욜은 cpr 셤 침..

                 시험 ))gmail    ----     kmumed  비번 kmu4411 에 ppt 있습니다.

                 그거 보시고 야마 표시된것만

                 공부하세요. 시험문제 10문제 항상 똑같습니다. 문제가 ppt로 되있음으로 탈야마는 없음

5. 회진 : 매일

             최우익 교수님이 오시는 주라면 4학년은 오전 9 시 까지 감..(대신 오후 4시 회진)

             이동필 교수님이 오시는 주라면 4학년은 오전 8 시 가서 회진 도세요..

             두분 교수님이 격주 임 (3조는 최우익교수님 이었음

<요일별 일정>

1. 월요일

최우익 교수님이 오시는 주라면 4학년은 오전 9 시 까지 (대신 오후 4시 회진)

이동필 교수님이 오시는 주라면 4학년은 오전 8 시 가서 회진 도세요..

11·시에 lecture + CPR 시험(Gmail에 있는 PPT 보고 가시면 100점)

이날 부터 case 준비 하세요. 주명돈쌤께서 분명 오티에 가능한 빨리 정해서

보내라고 하라고 하시네요. ^^ 수요일 저녁까지 보내면 되는게 아님니다. ㅜㅜ

7시 night 와 교대하십니다

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2. 화요일

회진 시간 따라서 출근후

2시 대학원 강의실 : 주명돈 선생님과 BLS 실습 (1시 30분 쯤 준비)

의과대학 4층 실험실 옆에 의학교육학교실에서 little anne 가방 4개, 포켓마스크 8개, 장판 4개, facial shield 8개 그리고 응급실에서 나올 때 글러브(소독된 글러브말고 간호사들이 약꺼내는 움직이는 카트 위에보면 박스에 소독안된 글러브, 없으면 소수술 실에서 찾아 ) 8짝

 --- 2인 1조로 실습합니다. 개인물품인 포켓마스크, facial shield 는 사람수대로

       장갑은 저희가 작은거 가져가서 그런지 굳이 없어도 된다고 하셨습니다.

       anne 이란 인형이랑, 장판은 2사람당 한개 쓰면 되고

       포켓마스크에 끼우는 마우스 피스는 포켓마스크 안에 있으니 나중에 쌤이 갈쳐주는데로 조립

주명돈 샘이 오셔서 “질문없나?”하십니다. 꼭 질문 하나씩은 하세요.질문 없으면 그냥 없다고 하면 됩니다. 그냥 가만히 있으면 싫어하시고. 없다고 하면 아무말 안하신다고 함.

주명돈 쌤 렉처 중에도 항상 마찬 가지 입니다. 적절한 리액션 보여주세요. 모르면 모른다고 하면 됩니다. 쌤 질문에 가만히 있는거 싫어하십니다. 특정 인물에게 찍어서 물어보시진 않습니다. 전체를 대상으로 묻고, PK특징 대로 조용하면 싫어하시는 ㅋㅋ

장갑은 소독되어 포장된 장갑 가져오지 마시고 응급실 워드 lateral 쪽에 붙어있는 장(or 소수술실 쪽)을 열어보시면 크리넥스 휴지통 같은 것 안에 Physical exam용 포장 안 된 장갑이 있습니다. 꼭 이걸 가져오세요!!!

그리고 실습전에 미리 대학원강의실 언제 사용한다고 학사행정팀에 말씀하시고요.

밑에 설명 해 놓은대로 자리 배치를 해놓고 각 사람이 facial shield랑 포켓 마스크 하나씩 가지고 앉아계시면 되겠습니다. 인형 케이스에서 인형만 꺼내고 다른 건 꺼내지 않습니다. 이상한 박스들 들어있는데 필요없어요. 인형만 꺼내서 비닐 벗긴상태로 계시면 됩니다.

쌤이 DVD를 가져오실 건데,   강의실 컴퓨터에 DVD 플레이어됩니다. 그냥 컴터만 켜놓고 화면 켜놓으세요. ㅋㅋ 화면을 보고 따라한 후에 시험합니다. BLS 실습이 끝나면 다시 응급실로,........

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3. 수요일

11시에 의국실에서 이제원 쌤과의 강의

점심 드시고, 1시부터 오후 일정 시작

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4. 목요일

오후2시에 케이스

주명돈쌤께서 목요일되면 언제쯤하자고 이야기해주실겁니다 이야기안해주시면 회진끝나고 질문하면 됩니다

대학원 강의실에 미리 준비해 두고 컴터 잘 되는지도 미리 확인하시고 케이스 중간중간에 질문있으심,.,

케이스는 대략 파워포인트 10장 정도이며, 형식은 앞 조 자료 보시면 되는데, 2개 case를

2 명씩 하시면 됩니다. 발표는 1case에 1사람씩만 하면 됩니다.

아침에 회진 도시면서 본 case중에서 고르고 이미 진단받고 온 경우는 하지 않으셔야 합니다. 압베(외과), varix bleeding(내과) 등 명백하게 다른과 케이스가 아닌, 좀 응급의학스러운 케이스를 하라고 하셨고.

환자 증상에 따라 r/o할 질병과 각각의 진단방법들, 각각의 진단계획을 세운 이유에 대해 아주 자세하게 물어보십니다. 모르면 모르는 대로 설명 잘 해주십니다.

다만 케이스 한 사람보다 주위 3 명에게 주로 질문을 함......................

부담은 그리 안가져도 됩니다만.,...

새로 지침 서(첨부)주명돈쌤이 직접 주셨다고 하네요. 거기에 무슨 내용이 있었어, 1번이 뭐야 라고 질문하셨습니다  ㅋㅋ 그냥 꼭 보고 가세요 ...........

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5. 금요일

아침 8시부터 12시까지

중간에 10 시쯤 저널 (R 선생님께 시간 문의 )

저널은 응급의학과 당직실에서 최우익 교수님과 합니다. 들어가셔서 요약한거 발표하시면 쌤이 중간중간에 몇마디 하시면 1시간정도 걸리면서 끝납니다. 교수님용 1부 + 조원분량 + 의국장 1부 총 6-7부 준비하세요.

이때 출석표(4장)와 성적표를 제출합니다. 12시까지 근무

출석표-성적표는 2주차 day 든 1 주차 day 든 금요일날 무조건 제출하는 것으로 바뀌었습니다. 다른 과처럼 매주 낸다고 보시면 됩니다.

<저널>

저널은첫주 수요일에 조장이 압축해서 의국장님 메일로 보내세요. 저널 발표는 무조건 day 주 금요일날 하게 됩니다. 양식은 ER자료실을 참조하세요. 거기 자세하게 나와있음~

금요일 회진후 저널 요약 발표를 최우익 선생님과 함께 하기 됩니다. 저널 요약 발표한것은 ER 자료실에 있으니 참고 하세요. 짧은 리뷰 저널을 찾아 2장 정도의 HWP 파일로 요약하시면 좋습니다. 다른 조원들을 위하여 가능한 짧고 간단히 발표하세요.

day 에 발표, 1주차 수요일 까지 저널을 찾아 의국장샘께 보내드리면 됩니다.

---> 의국장샘꼐서 올린 오티자료에 보시면 저널 몇가지중에 고르라고 써 있습니다. 그 중 한개 골라서 발표하심 되요. 별로 부담되지 않음

<술기>

PK들이 응급실에서 할 일은 크게 EKG찍기, ABGA,ABGA한거 결과 받아오기, NG tube 넣기. Foley catheter 넣기, 환자 X-ray 찍는 곳으로 데리고 가기, Heparization, 환자보고,기타 인턴이 시키는걸로 나뉩니다.

근데 저희때는 전재천쌤께서 인턴쌤들한테 PK들 EKG, X-ray찍는곳 데려가기를 시키지 말라고 하셨습니다 일단 상황봐서 전재천쌤안계실때는 도와드리면 될겁니다 그냥 서서 보기만하는건 뻘쭘하거든요ㅡㅡㅋ

1.EKG (12 lead ,,10m/s 25mv 맞추어서 찍으세요)

가장많이 하게되는 것이 EKG입니다. 기계가 두대가있고 사용방법은 동일 합니다.

1) 환자 곁으로 기계끌고가 심전도 찍을께요 하고 말한다..

2) 코드를 꼽는다.

3) 환자에게 리드를 꼽기전에 물솜을 팔다리 리드에 잘 펴서 붙이든지 물을 잘 뭍힌다.

리드 순서는 오른팔 빨강 왼팔 노랑 왼다리 녹색 오른다리 검정

가슴리드는 nipple 기준으로 4ICS에 스터넘 오른편에서부터 빨노녹 황검보입니다.

4) 환자에게 절대로 움직이지 말라고 당부하고 모니터로 베이스 라인과 노이즈 등을 확인하고 안정화되면 버튼을 누른다.

5) 우선 한장이 프린트되고 이때 베이스 라인, 노이즈 등을 다시 확인한다. 괜찮으면 분석부분이 프린트 될때까지 기다리고 아니다 싶으면 찢어버리고 stop누르고 다시 버튼 누른다.

6) 환자로 부터 리드제거하고 정리후 코드 뽑고 EKG종이의 이름난에 환자의 이름 나이 성별을 적고 고 담당인턴 샘께 드리거나 차트를 찾아 꼽아 놓는다. 단 분석이 abnormal이라고 나오면 인턴생께 알려드려야 합니다.

---> 디습니아 환자나 췌스트 페인 환자들은 이케쥐를 제대로 찍어야대기땜에 애매하다 싶으면 환자한테 붙힌 리드를 바로 뗴지말고 스퉤이션에 달려가서 인턴쌤에게 이걸로 괜찮을지 새로 찍을지 물어보는게 상책일듯 해요.

응급실에 오는 환자들은 routine으로 시행하는 겁니다.

-Precordial lead(가슴에 붙이는 lead V1-V6)-

V1에서 V6 lead 구별은 색깔로 하게 됩니다. 차례대로 빨 노 녹 황 검 보 lead 순서

붙이는 방법은 남자 같은 경우는 빨 노 는 양 nipple 사이나 그거보다 약간 아래 붙이면 되고 다음으로 황색을 V1과 V2보다 1 ICS쯤 밑에 그리고 왼쪽 nipple line과 일치하게 붙입니다. 녹색을 황색과 노란색 사이에 붙이면 됩니다.

황색 다음 두개는 붙이는 높이는 같습니다. 검은 색은 ant. axlillary line과 일치하게 붙이고 마지막으로 보라색은 midaxillary line 즉 옆구리 중간에 붙이면 됩니다. 여자같은 경우는 breast 때문에 남자와 같이 붙이기 곤란하니 breast 바로 밑에 V1과 V2를 붙여나가면 됩니다. Rt. side EKG는 심근경색환자한테서 RV infarction check하려고 하는건데 간단합니다. V1과 V2는 원래 자리에 붙여두고 V3-V6만 오른쪽으로 붙여나가시면 됩니다. Limb lead도 바꿔 붙일 필요없습니다.

-limb lead(팔다리에 붙이기)

오른팔: 빨강 왼팔: 노랑 왼발: 녹색 오른발:검정

각 lead를 붙이실 때 붙이는 환자의 신체부위에다 물솜으로 한번씩 닦으면 잘 붙고 접지가 잘 되어서 잘 찍힙니다. 나이 많은 사람들은 그냥 붙이면 피부가 건조해서 자꾸 떨어집니다. lead 다 붙이고 난 뒤 기계 monitor 확인해서 lead가 제대로 붙어 있는가를 check한 다음에 EKG의 base line이 흔들리지 않을 때까지 기다렸다고 녹색 버튼 누르면 됩니다. 종이가 나올 때 base line이 흔들렸다고 싶으면 다시 동일한 버튼을 눌러서 정지시킨 후 찢어버리고 다시 base line이 안정화될 때까지 기다렸다고 버튼을 누르시면 됩니다. normal로 나와야 인턴들이 EKG reading을 레지한테 받을 필요 없어서 좋아합니다. 2번 3번 찍어보고 normal 안나오면 인턴한테 달려가서 계속 abnormal 나오는데 어떡해야 좋을지 물어보면 다시찍어야될지 그만 찍어야 될지 말해줄 겁니다. 찍은 EKG용지는 인턴한테 보여주면 되고 인턴이 차트에다 안 꽂아놓으면 차트에다 꽂아 놓으면 됩니다. 꽂아 넣으때는 반으로 접힌 부분이 차트아래로 향하게 넣으면 됩니다.

 )))))))) 리드 색깔만 처음에 외워가면 됩니다. ㅋㅋㅋ

2.ABGA

응급실에 dyspnea환자를 주로 시행하게 되는데 대개 나이 많다 싶으면 routine으로 하게 됩니다. radial a.로 하다가 잘 안되면 femoral a. 잡으면 됩니다. femoral은 커튼치고 하시면 되고, 동맥이 크니까 펄스도 잘 느껴지고 웬만큼 찌르면 다 쉽게 나오지만 문제는 vein을 잘못 찌를 수 있으니 주의하셔야 합니다. vein을 뽑으면 일단 색깔이 완전 탁합니다. 처음엔 구분이 어려울 수 있으나 몇 번 ABGA를 하고 나면 확실히 선명한 동맥의 빨간색과는 다르다는 것을 알 수 있습니다. 단 coronary a. 문제가 있는 환자들은 PCI를 할 수 있으니 왼쪽 femoral은 하면 안됩니다. 또 femoral로 할때는 환자의 프라이버시보호차원에서 커튼을 치고, 채혈 후엔 compression을 확실하게 해줘야합니다. 술기는 글로 describe하기 어려우니깐 인턴한테 물어보시던가 인턴하는 거 잘 보고 있다가 따라하면 됩니다. ABGA할 때 irritable한 환자있으니깐 하기전에 아프다고 미리 경고한 뒤 시행하는 게 좋을 듯합니다. 그래도 irritable한 놈은 irritable합니다. 그럼 인턴한테 가서 해달라고 하면 됩니다.

))))))))) 인턴쌤따라 다름니다. PK따라 스타일도 다르구요.

3.ABGA 검체들고 검사수치 적어오기

주사기를 들고 2층 응급혈액 검사실이라는 곳에 가서 기사한테 가서 주사기 주면 한 1분 정도 기다리면 종이한장이 기계에서 올라옵니다. 기다리는 위치에 앞에 보시면 조그마한 직사각형의 메모지가 있는 데 거기서 그걸 꺼내놓고 적을 준비합니다. 왼쪽 상단에 환자이름을 적고 오른쪽 상단에 날짜와 시간을 기입한뒤 lab에서 적어야 될 것은 pH, PCO2, PO2, HCO3,Hb,Hct, SaO2, K+.Na+ 적으면 됩니다.

기계에서 lab수치가 적힌 종이가 올라올겁니다. 그거 쭉 찍어서 수치 적으면 됩니다. 그 종이는 가져가시면 안되고 수치 다 적었으면 그종이 위에 죄측상단에 환자 이름 오른쪽 상단에 아무 인턴 이름과 사번을 적은 뒤 위에 올려놓으시고, 아까 적은 메모지만 들고 내려가 인턴한테 보여주면 됩니다. 인턴이름과 사번은 기다리는 위치에 있는 정면에서 약간 아래로 시선을 내리시면 나무판때기에다 여러명의 인턴이름과 사번이 있으니 아무꺼나 적으시면 됩니다.

))))))))) 딴건 다 보기 쉽고, SaO2는 기계 따라서 항목이름이 다름니다. 잘 기억이.... 그것만 조심하세요.

4.NG tube insertion, Foley catheter

술기 describe 어렵습니다. 인턴할 때 옆에서 잘 지켜보고 하면 됩니다. 그리고 인턴한테 물어보면 가르쳐줍니다. 일 대신 해주겠다고 하는데 안 가르쳐 준다고 하는 인턴 없습니다.

5. X-ray찍기

응급실 맨 구석(제일 병원내 매점쪽)에 보면 x-ray찍는 곳이 있습니다. 거기로 카트 끌고 가서 들어간 다음 왼쪽에 또 작은 방이 있는데 거기 전화기 앞에 보면 네자리 번호가 있습니다. 전화기 들고 그 네자리 번호를 누르면 누군가 받을 겁니다. 그럼 응급실에 촬영있습니다라고 하면 알겠다고 하십니다. 그럼 기다리면 기사 옵니다. (day때는 여기 보통 기사분이 있고, 없으면 전화하면 됩니다.참고로 night 때는

ER을 빠져나가면 정면으로 보이는 진방복도로 들어가서 7번방에서 주로 합니다. 가끔 ER에서 전화로 기사분 불었는데 기사분이 혼자 있다고 환자분 모시고 와달라고 할때 있어요. 그땐 7번방으로 가면됨)

6. Heparization

ABGA할 주사기한테 heparin 묻히기 입니다. 3cc 주사기를 꺼내어서 Heparin 통에 바늘 꽂았다가 조금 당겨다가 다시 push하셔서 heparin 용액을 통에 다시 넣으면 됩니다. 벽에 한번 묻히는 정도로 하면 됩니다. 대개 한 10개-15개 정도는 항상 통에 상비가 되어 있도록 준비해 놓으면 됩니다.

)))))))) 2 주 돌면서 보니 꼭 우리가 준비해야 한다기 보단, 우리가 ABGA실습 해보고 싶으니까

           준비 하는 그런 느낌입니다.

출석표-성적표는 다른 과처럼 매주 내는 것으로 바뀌었습니다.

         오티가 이제껏 쭉 계속 동일한 내용입니다. 그대로 쓰기도 그렇고 고치기도 그런 ^^

         이상한 점 있으면 나중에 연락주십시오. 

         첨부화일 4개 확인하시구요.

         공식오티 , BLS 자리배치, case 주의사항, 성적표양식