스크랩 공황증

[규리]

                                                                                                                                                             

 공황장애의 경우에는 치료가 그리 어려운 질환이 아닙니다. 

 어느 병원을 가셔도 큰 차이는 없을 것 같네요.

 문제는 공황장애의 경우에 정말 공황장애인지 아니면 다른 내과적 신경과적인 

 문제가 있는지를 감별하는 것이 중요하고, 이러려면 개인 병원보다는 종합병원이나 

 대학병원급을 가는 것이 더 낫다는 것입니다.

 공황장애의 경우에 빨리 치료할 수록 치료가 잘됩니다. 

 가능하면 집에서 가까운 종합병원이나 대학병원을 찾도록 하세요.

 공황장애에 대한 자세한 내용은 다음을 참고하세요.

• 개념

 공황장애는 이유 없이 삽화적으로 갑자기 불안이 극도로 심해지며 숨이 막히거나 

 심장이 두근대고 죽을 것만 같은 극단적인 공포증세를 보이는 상태를 말합니다. 

 이런 불안상태가 대개 1시간 이내의 기간 동안 지속되며 대개 주 2회정도 나타납니다.

 공황장애가 있는 환자는 대개 광장공포증도 동반하는데 이는 광장뿐 아니라 공공장소,

 특히 급히 빠져나갈 수 없는 상황에 도움 없이 (혼자)있게 되는 것에 대한 공포입니다.

 (따라서 임소, 또는 임장공포증이라고도 번역) 이 공포증이 있는 사람의 2/3가 

 공황장애를 가지고 있고 대개 고전적 조건화 기전에 의해 공황발작을 겪었던 당시의 

 장소에 대해 광장공포증이 발생하여 그 장소를 피하는 회피행동을 보입니다.

 광장공포증이 공황발작과 같이 나타나는 현상은 프로이드때부터 관찰되었다시피 

 두 질환의 관계는 밀접합니다.

 DSM-Ⅳ에서는, 따라서 ①광장공포증을 동반한 공황장애, ②광장공포증을 동반하지 

 않는 공황장애, 그리고 ③공황장애의 과거력이 없는 광장공포증등으로 분류합니다.

• 역학

 연구방법의 차이때문에 연구마다 결과가 틀립니다. 대체로 평생유병률은 공황장애가 

 인구의 1.5~5%정도, 공황발작은 3~5.6%정도입니다. 우리나라에서도 마찬가집니다.

 (공황발작의 경험은 3~4%) 최근연구는 이보다 좀 더 많다고 보고하고 있습니다. 

 심장내과와 기타 일반내과를 찾아오는 환자의 다수가 공황장애를 갖고 있다고 

 알려져 있습니다.

 공황장애는 여자가 남자보다 2 ~ 3배 많습니다. 

 전연령층에서 나타날 수 있으나, 25세 전후의 청년기에 주로 발병하며 

 이혼이나 별거 후에 흔히 나타납니다. 평균발병연령은 25세입니다. 

 광장공포증의 평생유병률은 0.6 ~6%로 보고 되고 있습니다. 

 임상연구에서는 광장공포증 환자의 3/4이 공황장애도 가지고 있다고 하나 

 지역사회연구에서는 약 반이 그러하다고 합니다.

 공황장애 환자와 광장공포증 환자 중 다수가 한 가지 이상의 다른 정신질환을 

 가지고 있습니다. 흔히 동반되는 질환은 주요우울장애, 다른 불안장애, 인격장애,

 물질관련장애입니다.

• 원인

 1. 생물학적 원인

 1) 유전학적 원인

 공황장애 환자의 1차 가족에 공황장애가 있을 확률은 다른 정신과적 장애에 비해

 4-8배 높습니다. 이란성 쌍둥이에 비해 일란성 쌍둥이에서의 일치율이 훨씬 높습니다.

 2) 청반(locus ceruleus)과 noradrenergic mechanism

 불안과 불안의 신체증상 유발에 noreepinephrine계가 결정적인 역할을 한다는 것이

 동물실험 및 인체연구에서 밝혀져 있습니다.

 동물실험에서 청반을 전기자극하면 firing rate가 증가되고 불안이 야기되거나, 

 청반에 병변이 생겨 기능이 저하되면 공포에 대해서 둔감해지고 유순해지는 변화를 

 보인다고 합니다.

 한편 강한 스트레스가 있을 때도 청반이 자극받는데 청반의 alpha-2-receptor가 

 차단되면 동통에 대한 청반의 반응이 증가합니다. 공황장애 환자에게 yohimbine을

  투여했을 대 공황발작이 유발되는데, 환자에서 불안상태, 혈압, 혈중

 MHPG 및 cortisol 농도의 증가를 보였고, clonidine을 투여했을 때는

 혈중 MHPG농도의 감소를 보였습니다.

 또 40세이후에는 공황장애의 발생빈도가 낮은데 이는 나이가 듦에 따라

  norepinephrine계의 반응성이 변화했기 때문으로 설명될 수 있습니다.

 즉 norepinephrine계는 사춘기가 되어서야 충분히 발달하고 나이가 듦에 따라

 norepinephrine neuron의 감소, norepinephrine에 대한 post-synaptic sensitivity 의

 감소, 청반의 활동성 및 norepinephrine 양의 감소와 같은 변화가 나타나는데,

 이 변화가 공황장애 증상의 나이에 따른 감퇴를 설명하는 근거가 될 수 있습니다.

 3) Serotonin계

 Serotonin계의 불균형이 공황장애에 원인적으로 작용한다는 가설이 자주 발표되고

 있습니다. 정상인보다 공황장애 환자의 혈중 Serotonin 치가 낮다는 것이 보고되었고

 Serotonin을 유리시키는 fenfluramine 또는 강화시키는 m-chlorphenyl-piperazine 등이

 공황발작을 유발한다고 합니다.

 그리고 clomipramine, fluoxetine 과 같은 Serotonin 재흡수차단제와 5-

 hydroxytryptophan 등이 공황장애 치료에 유효한 점 등이 이상의 가설을

 지지해주고 있습니다.

 더욱이 임상연구에서 fluoxetine 이나 citaopram 과 같은 선택적으로 Serotonin의

 재흡수를 차단하는 약물이 desipramine과 같은 norepinephrine의 재흡수차단제보다

 공황장애의 치료에 더 효과가 좋고, Serotonin의 전구물질과 MAO 억제제를 병용하면

 공황장애의 치료에 더욱 효과가 좋다는 보고도 있습니다. 공황장애의 치료에

 triazolobenzodiazepine계 약물의 효과에도 대뇌에서 Serotonin의 활동을 증가시키는

 작용이 부분적으로 관련되어 있다고 합니다다. 

 강력한 선택적 Serotonin의 재흡수차단약물이 덜 선택적인 다른 항우울제보다

 공황장애의 치료에는 효과적이지 못한 점은 이들 항우울제의 작용기전이 공황장애의

 치료와 우울증으 치료에서 가각 다를 것이라는 점을 생각해 보게 합니다.

 4) Corticortopin-releasing factor(CRF)

 CRF는 뇌하수체-부신피질축에 대해 조절기능을 하며 주로 시상하부와 그 주위에

 많이 존재합니다. 과거의 여러 연구에서 CRF가 스트레스에 대한 신경내분비학적 및

 행동적인 반응을 조절한다는 것이 가설화되어 왔습니다.

  CRF와 corticosteroid를 포함한 limbichypothalamic-pituitary-adrenocortical(LHPA)

 axis의 생리학적 기능의 변화가 공황장애의 원인으로 자주 거론되고 있습니다.

 공황장애 환자에서 주로 ACTH 반응의 둔마와 고코티졸혈증이 관찰되는데 이는

 시상하부 및 이보다 높은 부위에서 CRF의 분비증가 때문이라고 보고 있습니다.

 5) GABA-benzodiazepine complex

 최근 연구는 공황장애 환자에서 GABA-benzodiazepine system의 이상이 있으며

 이들에서는 diazepam과 같은 benzodiazepine agonist에 대한 효과가 정상인보다

 민감하지 못하다고 합니다. 이와 같은 연구결과들은 공황장애 환자에서 GABA-

 benzodiazepine과 유사하면서 작용이 다른 화학물질이 존재할 가능성을 시사 합니다.

 6) 말초신경게의 과민성

 공황장애가 말초자율신경계의 과민성 및 과활동성에 의하여 생긴다는 가설이 있습니다.

 Beta-adrenergic 수용체의 과민성: 말초 beta-adrenergic 수용체의 과민성은

 공황장애의 원인적 기전을 설명할 수 있는 하나의 가설입니다.

 그러나 이 가설과 반대되는 임상연구도 있어 수용체의 과민성을 그 원인으로

 보기에는 이론적 및 실험적인 근거가 부족하다고 하겠습니다.

 자율신경계의 각성상태: 공황장애 환자의 자율신경계기능에 관한 연구에서

 이들의 과활동성이 증명되었습니다.

 7) 기타

 호흡이상과 관련된 가설 : 공황발작시에 많은 환자들이 호흡곤란과 과호흡의 증상을

 호소하고 carbon dioxide 흡입 또는 과호흡 자체가 불안이나 공황을 유발시킬 수

 있다고 여겨지고 있으나 여기에 대한 집중적인 연구는 적은 실정입니다.

 승모판탈출증과 관계 : 승모판탈출증은 공황장애와 관련된 신체질환 중에서 가장

 많이 연구된 부분이지만 최근 그 상호관련성은 거의 부인되고 있습니다.

 대사장애설 : 공황발작을 잘 일으키는 물질이 몇 가지 알려져 있습니다.

(이를 panicogen 이라 부름). 공황장애의 기전으로서 특정한 대사장애를 찾아내기

 위한 많은 연구가 시행되었는데 거의 대부분이 sodium lactate를 이용한

 유발실험입니다.

 기타 : 무엇보다도 삼환계 항우울제와 MAO억제제들이 공황발작을 치료한다는

 사실이 어떤 생물학적 원인이 있음을 강력히 시사합니다. 

 그러나 아직 그 기전은 모르고 있습니다.

 종합적으로 공황장애는 norepinephrine.serotonin,GABA 등 신경전달물질과

 locus ceruleus, raphe nucleus, 변연계(예기불안과 관련), 전두엽(회피, 공포행동과

 관련) 등이 관련되어 있는 것 같습니다.

 2. 정신사회학적 원인

 1) 정신분석이론

 공황발작이 불안을 야기하는 충동에 대한 방어기제가 성공하지 못했기 때문에

 생긴다고 합니다. 경도의 신호불안이 공황장애에서는 심하게 나타난다는 것이죠.

 관련된 방어기제는 억압, 대치, 회피 및 상징화입니다.

 이별불안 때 어린이가 보이는 불안증상을 공황발작시의 증상과 같은 것으로

 해석하기도 합니다. 즉 공공장소에 혼자 있는 것은 버림받았다는 소아기 때의 불안을 

재현한다는 것입니다. 공황장애에 유발인자가 있음이 확인되고 있습니다.

 즉, 공황발작이 있기 전에 심한 사회적 스트레스를 겪는 수가 많다는 것입니다.

 그 대표적인 것이 상실입니다. 에를 들어 17세 이전에 부모를 상실(이별, 사망)한

 경우 공황장애가 생길 가능성이 상대적으로 높다고 합니다. 이 스트레스가

 공황발작의 신경생리적 변화를 야기하기 쉬운 과민성을 발전시킨다는 것입니다.

 광장공포증의 경우 환자는 원래 소심하고 남의 시선을 비판으로 받아들여 위축되는

 약한 여성에 많다고 보았습니다. 또한 사회적인 상황에 노출되기를 두려워하는

 데서 이 병이 생기며, 우울성 경향이 있고 자기평가가 낮은 위축되어 있는 사람에게

 자주 온다고 보았습니다. 그래서, 환자는 남에게 의존하게 되고 신체 변화에도

 예민하게 된다고 보았습니다.

 정신분석의 이론을 따르는 정신과 의사들은 광장공포증의 기본증상은 불안이라고

 보고 이 불안을 다루는 이차적인 방어기전으로 회피, 대치, 상징화 등이 사용되어

 어떤 중립적 대상으로 그 두려움이 옮겨져서 공포증이 형성된다는 생리학적 해석을

 하였습니다. 그러나 우연히도 한 약물의 실험결과에 의해 공황발작이라는 개념이

 새롭게 등장하면서 광장공포증도 다른 각도에서 접근되었습니다.

 2) 행동이론

 공황상태 내지 광장공포증을 학습된 반응, 부모 행동을 닮음 또는

 고전적인 조건화 이론으로 설명합니다.

 3) 인지적 모델

 공황발작의 과정에서 사고의 내용의 발전에만 주목하지 않고 환자들이 느끼는

 여러가지 육체적인 지각에도 관심을 둡니다. 그래서 공황장애 환자들은 자신이

 느끼는 신체감각이나 증상을 지나치게 과장해서 해석하고, 소위 파국화의 사고가

 개입되어 갑자기 불안이 크게 발전된다고 봅니다.

 누구나 운동을 하다가 심장의 박동이 빨라지는 것을 감지하면서 흉통을 느끼면, 

 자신이 심장마비를 일으키고 있는 것이 아닌지 우려할 수 있습니다.

 그런데, 공황장애를 경험했던 환자는 정상인에 비해 이렇게 잘못 해석하는 경향이

 현저하게 큽니다. 인지적 모델에서 강조하는 것은 바로 이 잘못된 해석이기 때문에

 근본적으로 공황발작의 불안과 범불안장애의 불안은 양적인 차이가 있을 뿐이라고

 봅니다.

 4. 임상양상

 1) 공황발작

 첫 공황발작은 피곤, 흥분, 성행위, 감정적 외상 등이 있었던 후에 오기도 하나 거의

 완전히 자연스럽게 나타나기도 합니다. 비교적 순식간에(약 10분간에 걸쳐) 악화되는

 형태로 시작되고 대개 10~20 분간 지속되다가 빠르게 또는 서서히 소실됩니다.

 주증상은 강한 공포, 곧 죽지 않을까 하는 불안입니다.

 그와 동반하여 호흡곤란, 심계항진, 흉부통증, 흉부불쾌감, 질식감, 혹은 숨이 답답한

 느낌, 현기증, 현훈감 내지 휘청거리는 느낌, 자기나 주위가 달라진 것 같은 비현실감,

 손발이 저리는 감각이상이나 몸의 떨림과 진전, 때로는 돌발적인 열감이나 냉감,

 땀흘림 등이 나타나고 동시에 실신하거나 죽거나 또는 미치거나 어떤 사고를 저지르지

 않을까 하는 공포 등이 엄습합니다.

 과호흡으로 인해 호흡성 alkalosis가 오고 그로 인한 신체증상도 나타납니다.

 이런 공황발작이 오게 되면 환자는 다급한 나머지 응급실을 찾게 됩니다.

 진찰시 같은 말을 되풀이하고, 더듬거나 몹시 당황하는 행동을 보입니다.

 발작이 없는 중간시기에는 그런 일이 또 생기지 않을까 하는 예기불안이 있습니다.

 이어서, 죽을 병이 아닌가 하는 등 건강염려증이 생기고 발작이 일어났던 장소.상황과

 유사한 장소나 상황을 피하려는 회피행동을 나타냅니다. 또는 외출을 피하고 혼자

 있기 두려워하거나, 외출할 때는 누구와 꼭 동행을 하려 하는 등 광장공포증이

 생깁니다.

 2) 광장공포증

이는 도움을 받기가 곤란할지 모르는 상황을 피하고자 하는 것으로, 정상적인 사람에

 비해 매우 강경합니다. 그리하여 혼잡한 거리, 사람이 많은 상점, 폐쇄된 공간

 (굴,다리,승강기), 폐쇄된 운송기관 (지하철,버스,기차,비행기)등에 가지 않으려

 하고, 꼭 가야만 한다면 가족이나 친구를 동반하려고 합니다.

 심할수록 아예 집을 나가려 하지 않습니다. 혼자 있는 것도 두려워합니다.

 즉 공포 때문에 환자들은 공포대상의 장소에 임하는 것을 최대한도로 피하고 삽니다.

 심한 경우에는 집안에서, 꼼짝 못하고 밖을 전혀 못 나가는 정도에까지 이르게 됩니다.

 공포대상이나 공포상황에 노출될 때 불안으로 인한 여러가지 자율신경계통의

 신체변화의 감각도 느끼게 되어 불안은 더욱 악화됩니다. 심장박동이 빨라지고 숨이

 답답해지고 식은 땀이 나면서 손발이 떨리기 시작하면 불안은 극도에 달합니다.

 환자는 오로지 그 자리에서 탈출할 생각밖에 못합니다.

 자신이 그 불안을 극복한다는 것은 엄두가 나지 않고, 오로지 남의 도움을 즉시 받아

 그 장소에서 빠져나가야만 살 것 같은 느낌이 듭니다. 만일에 빠져 나갈 길이 막혀

 있다든지 어떤 이유로든지 어렵다고 느끼면 불안은 더욱 악화됩니다.

 공포상황에 계속 머물러 있을 때 전에 공황발작을 경험했던 환자는 심장이 멎어

 사망하거나 정신의 통제마저 잃게 되어 미치게 되지 않을까 까지 생각하며

 두려워합니다.

 이와 같이 환자가 공포상황에서 생각하는 인지내용을 보면 한결같이 자신이

 느끼는 위험도가 과장되어 있습니다.

 3) 기타 관련 증상

 공황장애와 광장공포증이 있는 환자에게 흔히 우울증이 동반 발전합니다.

 자살의 위험도 높고 또한 다른 공포증이나 강박장애가 동반되는 경우도 드물지

 않습니다. 외출시 같이 동반하자는 요구 때문에 이해가 없는 부부 사이에 갈등이

 초래되는 수가 많습니다. 병 때문에 실직하거나, 경제적 곤란에 처하게 되기도 합니다.

 스스로 이겨보려는 노력 때문에 알코올 남용이나 약물남용 으로 빠지게 되는 수도

 많습니다.

 • 진단

 DSM-IV에서는 공황장애와 공황발작에 대한 진단기준을 분리해 놓았습니다.

 분리한 이유는 공황발작이 공황장애 이외의 여러가지 정신장애, 특히 특수공포증,

 사회공포증 그리고 외상후 그트레스장애에서도 생길 수 있기 때문입니다. ICD-10에서는

 공황장애라 부릅니다. 그리고 광장공포증 안에 공황발작 여부를 구분하도록 하고

 있습니다.

 DSM-Ⅳ진단기준

 공황발작

 주 : 공황발작은 코드를 붙일 수 있는 장애가 아니다.

 공황발작이 일어나는 특정 진단에 코드를 붙일 것(예: 광장공포증을 동반하는 공황장애)

 심한 공포나 불편을 수반하는 뚜렷이 구별된 기간 동안 다음 증상 중 적어도 4개 이상이

 갑자기 생겨서 10분 내에 최고조에 이른다.

 (1) 심계항진, 가슴이 심하게 두근거림, 혹은 심장박동이 빨라짐

 (2) 땀을 흘림

 (3) 몸의 떨림 또는 흔들거림

 (4) 숨이 막히는 또는 숨이 답답한 느낌

 (5) 질식감

 (6) 흉통 또는 흉부 불쾌감

 (7) 오심 또는 복부 불쾌감

 (8) 현기증, 비틀거리는 느낌, 어지러움, 또는 기절할 것 같은 느낌

 (9) 비현실감(비현실적인 느낌) 또는 이인증(자신으로부터 분리된 듯한 느낌)

 (10) 통제력을 잃거나 미칠 것 같은 두려움

 (11) 죽을 것 같은 두려움

 (12) 지각이사(둔하거나 따끔거리는 느낌)

 (13) 오한 또는 열감

 광장공포증

 주 : 광장공포즌은 코드를 붙일 수 있는 장애가 아니다, 광장공포증이 일어나는

 특정 진단에 코드를 붙일 것(예: 광장공포증을 동반하는 공황장애 또는 공황장애의

 병력이 없는 광장공포증)

 A. 탈출이 어려운(또는 난처한) 장소, 또는 예측할 수 없이 나타나거나 상황에 의해 

 나타나는 공황발작이나 유사한 증상이 생길 경우 도움을 받을 수 없는 장소나 상황에

  있게 되는 것에 대한 불안이 있다.

  광장공포증은 전형적으로 특징적인 상황군을 포함한다. : 

 집 밖에 혼자 있는 것, 군중 속에 있거나, 줄을 서 있는 것, 

 다리 위에 있는 것 , 버스, 기차, 자동차를 타고 여행하는 것.

 주 : 회피가 하나 또는 단지 몇 개의 구체적인 상황에 국한될 때는 특정공포증의

 진단을, 또는 회피가 사회적인 상황에만 국한될 때는 사회공포증의 진단을 고려하라.

 B. 이런 상황을 회피하거나 (예: 여행을 제한한다.) 현저한 고통을 느끼면서 또는

 공황발작이나 공황발작과 유사한 증상이 나타날까봐 불안해 하면서 이런 상황을 

 인내한다. 혹은 동반자를 필요로 하기도 한다.

 C. 불안이나 공포회피반응이 사회공포증(예:당황하게 될 것을 두려워하여 단지

 사회적인 상황을 회피한다.), 특정공포증(예: 회피가 승강기 등의 단일 상황에 

 국한됨), 강박성 장애(예: 오염 에 대한 강박사고가 있는 사람이 더러운 것을 회피함),

 외상후 스트레스장애(예: 심한 스트레스 요인과 관련된 자극을 회피함) 또는

 이별불안장애(예: 집이나 친척을 떠나는 것을 회피함) 같은 다른 정신장애로

 더 잘 설명되어서는 안 된다.

 광장공포증을 동반하지 않는 공황장애

 A. (1)과 (2)를 모두 만족시킨다.

 (1) 반복되는 예측불허의 공황발작

 (2) 적어도 한 번 이상의 발작 후에, 적어도 1개월 이상의 기간 동안

      다음 중의 하나 이상이 뒤따른다.

 (a) 발작이 다시 올 것에 대한 지속적인 걱정

 (b) 발작의 영향이나 결과에 대한 걱정 (예:통제력 상실, 심장마비, 미치는 것)

 (c) 발작과 관련된 현저한 행동의 변화

 B. 광장공포증이 없다.

 C. 공황발작이 물질(예:약물남용, 투약)이나 일반적 의학적 상태

     (예:갑상선기능항진증)의 직접적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.

 D. 공황발작이 사회공포증(예: 두려워하는 사회적인 상황에 노출시 발생), 특정공포증

 (예:특정한 공포상황에 노출시 발생), 강방석 장애(예:오염에 대한 강박사고가 있는

 사람이 더러운 것에 노출되었을 때), 외상후 스트레스 장애(예: 심한 스트레스 요인에

 반응했을 때) 또는 이별불안장애 (예:집이나 가까운 친척을 떠났을 때)같은 다른

 정신장애로 더 잘 설명되어서는 안 된다.)

 광장공포증을 동반하는 공황장애

 A. (1)과 (2)를 모두 만족시킨다. (1) 반복되는 예측불허의 공황발작 (2) 적어도 한 번

 이상의 발작 후에, 적어도 1개월 이상의 기간 동안 다음 중의 하나 이상이 뒤에 따른다.

 (a) 발작이 다시 올 것에 대한 지속적인 걱정

 (b) 발작의 영향이나 결과에 대한 걱정 (예: 통제력 상실, 심장마비, 미치는 것)

 (c) 발작과 관련된 현저한 행도의 변화

 B. 광장공포증이 있다.

 C. 공황발작이 물질(예:약물남요, 투약)이나 일반적 의학적 상태

    (예:갑상선기능항진증)의 직접적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.

 D. 공황발작이 사회공포증(예:두려워하는 사회적인 상황에 노출시 발생), 특정공포증

 (예:특정한 공포상황에 노출시 발생), 강박성 장애(예:오염에 대한 강박사고가 있는

 사람이 더러운 것에 노출되었을 때), 외상후 스트레스장애(예: 심한 스트레스 요인에

 반응했을 때) 또는 이별불안장애 (예:집이나 가까운 친척을 떠났을 때)같은 다른

  정신장애로 더 잘 설명되어서는 안 된다.

 공황장애의 병력이 없는 광장공포증

 A. 광장공포증이 있고 이것은 공황발작 같은 증상(예: 어지러움, 설사)의

     발생에 대한 공포와 관련되어 있다.

 B. 공황장애의 진단기준을 만족시킨 적이 없다.

 C. 공황발작이 물질 (예: 약물남용, 투약)이나 일반적 의학적 상태의

      직접적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.

 D. 관련된 일반적 의학적 상태가 있을 때는 A에서 설명된 공포가

     그 상태에서 일상적으로 연관되는 공포의 양보다 과도하다.

 공황발작은 특유한 증상으로 진단은 용이하지만 생명이 위협당하거나 신체적 원인이

 있거나 쇠약이나 질환으로 인할 때는 제외됩니다. 예외적으로 승모판 탈출이 원인이

 될때는 공황장애를 진단할 수 있습니다. 진단에 제외기준이 없어서 우울증이나

 정신분열병이 있을 때 axis I에 같이 진단합니다. 광장공포증이 동반될 때도 그와

 같이 진단합니다.

 감별진단

 감별진단은 꾀병, 인위성 장애, 건강염려증, 이인성 장애, 사회공포증, 특정(단순)

 공포증 등입니다. 또한 주요 우울장애, 정신분열병, 편집성 인격장애, 회피성 인격장애,

 의존성 인격장애와도 감별해야 합니다. 감별한 신체질환 중 중요한 것은 갑상선기능

 항진증, 갈색세포종, 저혈당증, 약물중독 등입니다.

• 경과 및 예후

 공황장애는 대게 청년기에 나타나고 만성장애입니다.

 증상의 빈도와 심한 정도는 일정치 않습니다. 30~40%는 결국 회복되나 50%는 생활에

 유의한 지장을 주지 않을 정도의 경도증상을 보이고, 10~20%는 유의한 증상을 가진채

 만성화됩니다. 만성화하면 40~80%에서 우울증이 합병되고 자살의 우려도 있습니다.

 약 20~40%에서 알코올과 약물을 남용하기도 합니다. 강박증,건강염려증이 합병하기도

 합니다. 커피 과다복용은 증상을 악화시킵니다.

 대개 광장공포증은 공황증세가 호전하면 같이 호전됩니다.

 공황장애가 없는 광장공포증은 예후가 나쁘며, 병전 성격이 좋거나

 증상기간이 짧을 수록 예후가 좋습니다.

• 치료

 우선 철저한 진찰과 검사를 시행, 신체장애를 확인합니다. 병의 개념과 발작증상에

 대해 정확히 설명해 주어 그에 대해 정확히 알게 하는 것이 대단히 중요합니다.

 진지하고 성실하며 위엄 있는 태도로서 의사와 환자 관계를 확립합니다.

 예기불안에 대해서도 정확히 교육시켜야 합니다.

 1) 약물치료

 급성발작 동안에 약품치료로 benzodiazepine계통의 항불안제들을 정맥 또는

 근육주사합니다. 그러나, 주된 치료약물은 삼환계 항우울제, MAO 억제제, 

 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, benzodiazepine계 약물 등을 사용합니다.

 그 외 nefazodone, venlafaxine 등을 부가적으로 사용할 수 있다. Propranolol이나 

 기타 b-adrenergic receptor antagonist도 시도해 볼 수 있으나 효과는 별로 없다고

 합니다. Buspirone도 효과가 뚜렷하지 않습니다. 대개 투여 2~4주 만에 효과가

 나타납니다. 회복 후에도 8~12개월간 유지치료함이 좋으며 그 이후 서서히 감량합니다.

 증상을 빨리 조절할 필요가 있을 때는 SSRI와 함께 benzodiazepine을 단기간 사용 후

 benzodiazepine을 점감 해야 합니다. 공황장애가 우울증과 같이 있을 때는 SSRI,

 예를 들어 paroxetine을 5~10mg/day로 시작해서 1~2주 동안 사용 후 1~2주마다

 10mg/day까지 증량합니다. sedation이 심하면 fluoxetine 10mg/day로 바꾸어 줍니다.

 예기불안에는 imipramine과 phenelzine등은 효과가 적기 때문에, 

 흔히 benzodiazepine이 단기간 사용됩니다.

 2) 정신사회적 치료

 정신치료적 방법으로 환자상태에 따라 분석적 내지 지지적 치료, 가족치료, 행동치료

 및 인지 치료 등이 단독으로 또는 약물치료와 같이 종합적으로 사용됩니다.

  통찰 정신치료시에는 환자가 불안의 무의식적 의미, 회피행동의 상징성, 억압,

 이치이득에 대해 이해하도록 초점을 맞춥니다. 가족을 위한 지지와 교육도 필요합니다.

 행동치료는 실제노출 기법을 사용합니다.

 즉 환자가 일상생활 중 덜 무서워하는 자극에서부터 보다 무서워하는 자극으로 점차

 노출을 변화시켜 나갑니다. 기타 이완, 과호흡 통제를 위한 호흡훈련, 상호억제 기법도

 사용될 수 있습니다. 광장공포증에 대해서는 행동치료가 효과적입니다.

 인지치료는 환자가 가지고 있는 불안이 계속 일어나게 만드는 비적응적인 사고내용을

 찾아내어 그러한 잘못된 관념이나 지식을 수정하여,적응적인 사고로 대치해 주는

 것입니다. 예를 들어, 사소한 신체변화를 공황장애와 연관시키지 않도록 합니다. 

 병의 원인, 증상, 치료에 대해 설명함으로써 증상이 어차피 일정기간내 끝난다는

  것과 생명에 위협이 전혀 되지 않음을 인식시키는 것입니다.

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 불안장애의 원인과 치료방법은

Ⅰ. 불안에 대한 이론
 1. 정 의
 불안이란 생체가 친숙하지 않은 환경에 적응하고자 할 때 나타나는 가장 기본적인

 반응양상이다. 불안은 광범위하게 매우 불쾌한, 그리고 막연히 불안한 느낌으로

 관련된 신체증상(가슴두근댐, 혈압상승, 빈맥, 진땀, 반사항진, 동공확대)과

 행동증상(과민성 서성댐 등)을 동반한다.

 2. 심리학적 이론들

 (1) 정신역동적 이론
 정신분석이론에 의하면 불안은 임박한 위험을 경고하는 경계신호이다.

 그 위험이란 Freud의 초기연구에서는 용납할 수 없는 그러나 그 내용을 알 수 없는

 막연한 무의식적 욕구가 의식을 위협할 때 느껴지는 것이라 하였다.

 자아가 건강하여 방어기제가 이 무의식 적 생각이나 충동을 충분히 억압하면 갈등은

 해소되고 불안은 사라진다. 자아가 갈등이나 불안을 제대로 통제하지 못하면 불안이

 그대로 경험된다.

 또는 여러 방어기제(억압, 전치, 반동형성, 분리, 대치, 전환, 취소 등)가 동원됨에

 따라 불안이 다른 형태로 표현될 수 있다. 즉, 강박증, 신체화장애, 해리장애, 심지어

 인격장애, 정신신체장애, 성기능장애, 우울증, 정신분열병 등으로 나타난다.

 따라서 모든 정신질환들이 불안과 관계 있다 하겠다.

 (2) 행동이론
 이에 의하면 불안이란, 과거 징벌과 더불어 경험했던 어떤 자극에 대해 조건화된

 공포반응이라고 한다. 예를 들어 자라보고 놀란 가슴 솥뚜껑보고도 놀란다는 것과 같다.

 이 이론에 근거한 치료를 행동치료라 한다. 예를 들어 행동치료로 가장 많이 쓰이는

 실체 노출요법이다. 실체노출은 환자의 증상들을 분석해서 노출치료의 전략을 세우며,

 노출됐을때 느끼는 불안의 정도로 노출상황의 난이도를 구분하여 쉬운 곳부터 먼저

 시작해서 차차난이도가 높은 상황으로 옮기는 단계적 노출을 말한다.

 (3) 인지이론
 이 이론에 의하면 불안이란 자동적으로 비현실적이고 자기 패배적인 형태 등

 비적응적 사고유형에 의한 고통이다. 이 이론에 근거한 치료방법을 인지치료라고 한다.

 특히 노출요법을 병행하여 환자가 공포상황에 노출될 때 겪는 불안이나 공포의 느낌과

 사고내용을 객관적인 자세로 인식해서 기술하게 한다. 치료자가 비적응성이고 잘못된

 내용을 잡아내어 새롭고 긍정적인 내용으로 대처해 주면 환자는 불안을 관리할 수 있게

 된다. 이와 같은 인지 재구성이나 교정이 노출치료와 병행되면 환자의 예기불안도

 감소되고 회피행동도 호전된다.

 (4) 기 타
 실존주의 철학은 불안을 개인의 가치체계에 대한 위협 또는 비존재에의 위험 때문에

 초래된 인간특유의 조건으로 규정짓고 있다. 불안은 또한 개인을 각성시킴으로써

 사전에험에 대해 적절히 대처 대응하게 하여 위험을 예방하고 감소시키는 기능이 있다.