정독하면 돈 버는... 의료비 돌려받기

[반월(28)]

1. 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
  
2. 소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을
결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어 건강보험료 부담수준이 2021년 기준으로 소득1분위는 81만원, 2~3분위는 101만원, 4~5분위는 152만원, 6~7분위는 282만원, 8분위는 352만원, 9분위는 433만원, 10분위는0584만원의 상한액을 적용받습니다.(단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우 소득1분위는 125만원, 2~3분위는 157만원, 4~5분위는 211212만원 적용)
 ※ 2020년 본인부담상한액 초과금은 2021.8.말경에 일괄 환급

산정특례제도란?----5반 정도 읽어 보시면   치료비  아주 절약됨니다 

평소에 건강관리를 잘 해왔던 사람이라도 나이가 들어감에 따라 몸의 노화와 만성 피로, 스트레스 등 많은 요인에 의해 병에 걸릴 수 있는데요. 큰 병에 걸리고 나면 그 후에 당장 들어갈 병원비가 걱정되는 분들 많으실 겁니다. 하지만 좌절은 금물! 정해진 기준에만 맞으면 나라에서 본인 부담금을 덜 수 있게 의료비 지원을 해준다는데, 어떤 제도가 있는지 살펴볼까요?

산정특례제도란?

산정특례제도의 정확한 명칭은 ‘본인 일부 부담금 산정특례’로 중증 환자들이 감당하기 힘든 진료비를 낮춰주는 제도입니다. 대상이 되는 중증 질환으로는 암, 중증 화상, 심장이나 뇌, 혈관, 희귀 및 난치성 질환은 물론 중증 외상과 중증 치매도 포함됩니다. 산정특례는 병원에서 검사를 통해 해당 질환으로 판정을 받은 후, 주어진 양식에 따라 건강보험공단 지사 등을 통해 신청할 수 있습니다.

산정특례 신청절차는
어떻게 되나요?

먼저 병원에 방문 후 담당 주치의의 지도에 따라 해당 질환별 검사를 받은 뒤, 그 결과가 산정특례기준에 적합하다면 담당 선생님께 등록신청서 작성을 의뢰 드립니다. 발급받은 해당 신청서를 병원에 제출하거나 가까운 건강보험공단 지사에 신청하면 됩니다.

어떤 혜택을 받을 수 있을까요?-------------건강보험공단 홈페이지 보시면  특례 질병종류 마니 이슴니다

2021년부터 산정특례대상질환이 확대되어 원추각막, 무뇌수두증 등 68개 희귀 질환과 중증 아토피성 피부염도 대상 질환이 되었습니다. 대상자로 선정된 중증 질환자는 해당 질환으로 입원, 검사 등을 할 때 질병에 따라 병원비의 최대 90~100%를 지원받게 됩니다. 즉 환자는 0~10%의 비용만 부담하면 된다는 사실!
질환별 본인부담률과 적용 기간

산정특례제도의 지원 기간은 최대 5년(주말, 공휴일 포함)이며 암 환자와 중증 치매 환자, 희귀 및 중증 난치성 질환자는 최대 기간인 5년 동안 지원을 받을 수 있습니다. 이때 선천성 심기형 질환자 또는 심장이식 환자의 경우 최대 60일까지 적용 가능합니다. 중증 화상의 경우 1년간 본인부담률이 5%이며 결핵은 결핵 기간 동안 본인부담률을 면제해줍니다. 만약 지원 기간 내 완치가 되지 않거나 질환이 재발하면 재등록을 통해 지원 기간을 연장할 수 있습니다.

본인부담상한제란?

본인부담상한제란 과도한 의료비 지출을 막고 개인의 의료비 파산을 줄이기 위한 제도로, 병·의원의 진료비가 건강보험 가입자의 본인부담 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금을 건강보험공단에서 지원해주는 제도입니다. 병원에서 공단에 청구한 내역을 바탕으로 하며, 당해 병원비가 본인부담 상한액을 초과하는 대상자에게 매년 8~9월경 안내문을 발송합니다.

본인부담상한제 신청절차는
어떻게 되나요?

건강보험공단에 병원 진료비 관련 서류를 직접 가져가지 않아도 대상자로 선정되면 환자의 주민등록상 주소지로 안내문이 나가게 됩니다. 지급안내문을 받은 대상자는 본인의 계좌 또는 지급 받을 계좌를 기재하여 공단으로 신청합니다. 가족이나 제3자가 신청할 경우 지급신청서 외에도 위임장과 신분증 사본, 가족관계증명서 등이 필요하니 필요한 서류를 꼼꼼히 체크하도록 합니다.

어떤 혜택을 받을 수 있을까요?

본인부담 상한액 초과금으로 누적되는 진료비를 부담해주며, 이 중 제외 항목은 비급여, 전액 본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 등이 있습니다. 또한 국가 또는 지방자치단체로부터 의료비 지원을 받는 경우에도 누적액에서 제외하기 때문에 주의해야 합니다. 퇴원할 때 또는 병원비를 중간 정산할 때 병원비 계산서에서 어떤 부분이 건강보험으로 적용되었는지 확인하면 지원받을 수 있는 금액을 가늠할 수 있습니다. 의료비 기준에 다소 못 미치거나 소득 기준을 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 경우에는 개별심사제도를 통해 선별하여 추가 지원이 가능합니다.

재난적 의료비 지원사업이란?

재난적 의료비는 과다한 의료비 부담을 완화하고자 연간 2천만 원 한도 내에서 비급여를 포함한 본인부담 의료비의 50%를 지원합니다. 2천만 원을 초과한 지원금이 필요할 경우 개별심사를 통해 최대 1천만 원까지 추가 지원이 가능합니다. 위에 언급된 산정특례제도, 본인부담상한제와는 다르게 비급여 부분을 지원해주는 것이 가장 큰 특징입니다. 재난적 의료비 지원대상은 질환, 소득, 재산, 의료비 부담수준 기준이 충족되어야 하며 지원대상 질환은 모든 질환으로 입원 진료를 받은 경우 또는 4대 중증 질환(암, 심장/뇌혈관, 희귀, 중증 난치질환)과 중증 화상질환으로 외래진료를 받은 경우에 해당합니다. 대상 소득 기준은 기준중위소득 100% 이하 가구가 대상이며 재산 합산액이 5억 4,000만 원을 넘을 경우는 제외됩니다. 본인이 대상자인지 확인하려면 국민건강보험공단 고객센터나 보건복지부 상담센터 또는 전국에 있는 공단으로 전화, 방문하면 쉽게 알 수 있습니다.

재난적 의료비 지원사업
신청절차는 어떻게 되나요?

환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 신청하면 되며, 신청 기간은 퇴원 후 180일 이내입니다. 다만 입원 중에도 지원 기준 충족 시 신청이 가능하며 구비서류는 신청서와 진단서, 입퇴원확인서, 가족관계증명서, 개인정보이용제공동의서, 진료비계산서, 영수증입니다. 구비서류를 챙겨 가까운 공단지사로 문의하면 쉽게 신청할 수 있습니다.

어떤 혜택을 받을 수 있을까요?

질환별 입원 진료 일수와 외래 진료 일수의 합이 연간 180일 이내여야 하며, 이때 1년 내내 입원을 한 경우라도 그중 180일에 대해서만 신청할 수 있습니다. 환자가 퇴원하거나 치료를 종료하게 된 경우, 최종 진료일 다음 날부터 180일 이내에 꼭 신청해야 합니다. 입원 치료의 경우 모든 질환이 가능하며 외래 진료의 경우 ‘암, 뇌혈관, 심장, 희귀질환, 중증 난치질환, 중증 화상질환’만 가능합니다. 또한 퇴원 후 진료를 계속해서 보았을 때 합산도 가능합니다. 예를 들어, 암 환자가 입원 치료 후, 연속적인 치료를 위해 퇴원을 한 뒤에도 외래 진료를 계속 보았다고 하면 진료비 합산이 가능합니다. 다만 여기서 모든 병원비용은 아니고 비급여 항목이나 선별급여, 예비급여, 전액 본인부담금 등은 50%만 지원 가능합니다.

본인일부부담금 산정특례 대상 질병 목록

  ・ 2021. 9. 8

[중증질환자 산정특례 대상]

요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 질환 - 별표 3

첨부파일

[별표 3] 중증질환자 산정특례 대상 (제4조 관련)(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

[별표 3] 중증질환자 산정특례 대상 (제4조 관련)

구분	대 상		특정기호
1	제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	[별첨 1]에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 산정특례 대상으로 등록된 중증화상환자가 적용일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 별첨 3의 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음(V306은 제외)	가. 별첨 3에서 중증도 기준의 제1호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우	V247
		나. 별첨 3에서 중증도 기준의 제2호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우	V248
		다. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)으로 입원진료를 받는 경우	V305
		라. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)에 대해 외래진료를 받은 환자가 수상(受傷)한 날부터 3년 이내에 입원하여 별첨 3의 수술을 받는 경우	V306
		마. 별첨 3의 상병 중 제4호에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

첨부파일

[별첨 1] 본인부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60~I67)
나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0)
다. 후천성 동정맥루(I77.0)
라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3)
마. 두개내손상(S06)

첨부파일

[별첨 2] 본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명¸ 수술명 및 약제성분명(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

상병명(상병코드)

가. 심장의 양성 신생물(D15.1)
나. 심장 침범이 있는 류마티스열(I01)
다. 만성 류마티스심장질환(I05~I09)
라. 허혈심장질환(I20~I25)
마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28)
바. 기타 형태의 심장병(I30～I51)
사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0)
아. 대동맥동맥류 및 박리(I71)
자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1)
차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4)
카. 순환계통의 선천기형(Q20~Q25)
타. 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9)
파. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)

첨부파일

[별첨 3] 본인부담금 산정특례 중증화상의 상병명 및 수술명(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

[희귀질환 산정특례 대상]

요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 질환 - 별표4

첨부파일

[별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상 (제5조 관련)(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

[중증난치질환자 산정특례 대상]

중증난치질환이란 치료법은 있으나 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단하는 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래하는 수준의 증상을 보이며 진단 및 치료에 드는 사회·경제적 부담이 상당한 수준을 보이는 질환

요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 중증난치질환 - 별표4의2

첨부파일

[별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상 (제5조 관련)(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

[결핵질환자 및 잠복결핵감염자의 산정특례 대상]

본인부담이 제외 되는 대상 질환 - 별표5

첨부파일

[별표 5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵질환의 적용 범위(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

[약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상]

상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50,

종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을

부담하는 질병 - 별표6

첨부파일

[별표 6] 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상 (제6조 관련)(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준).hwp

 파일 다운로드

[출처] 본인일부부담금 산정특례 대상 질병 목록|작성자 김종률

[반월(28)]

병원에 따라ㅡ 적용 안해서 손해보는 경우가 이서니 동문님 몇번 읽어보시고
위 사항에 해당 치료 이서면 병원가서 꼭 확인 해보세요
건강보험공단 홈페지 에서도 세부적 내용 보실수 이슴니다---참조하세요