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■ 산재보험제도
1. 산재보험제도의 의의
근로자가 사업장에서 일을 하다가 업무상 부상, 질병, 신체장해 또는 사망한 경우 사업주의 재해보상책임을 국가가 대행하여 이들에게 신속․공정한 보상을 행함으로써 재해를 당한 근로자와 그 가족을 보호하고, 사업주에게는 일시에 소요되는 과중한 보상비용을 다수업체가 공동으로 부담함으로써 정상적인 기업활동을 보장하여 근로자와 사업주를 동시에 보호하는 사회보험이다.
2. 누가 가입하나
산재보험의 가입대상은 상시 5인이상의 근로자를 사용하는 모든 사업, 총공사금액 4천만원이상인 건설공사, 벌목적재량이 800㎥이상인 벌목업, 기간의 정함이 있는 사업 또는 계절사업으로서 연간 연인원 1,350명 이상의 근로자를 사용하는 사업이다. 사업규모에 관계없이 적용제외되는 사업은 금융, 보험업, 국제 및 기타외국기관, 기타공공․사회 및 개인서비스업중 회원단체이다. 산재보험 가입자는 사업주가 되며 가입대상이 되는 날로부터 14일이내에 의무적으로 가입하고 70일이내에 보험료를 자진 납부하여야 한다.
3. 누가 보험금을 탈 수 있나
산재보험법상 업무상 재해라 함은 업무상 사유로 인한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말한다. 즉, 업무상 재해란 업무상 과로․충격등에 의한 재해와 같이 업무와 발생한 재해간에 상당한 인과관계가 있는 경우를 말한다. 그러나 실질적으로 업무상 재해인지 여부에 대한 판단은 사고발생경위, 작업환경 등 구체적인 사실관계를 기준으로 판단해야 한다. 업무상 재해와 관련된 대법원 판결 몇 가지를 예시하면 다음과 같다. 사업상 판매촉진을 위한 접대행위중 술을 마시다가 사망한 경우 또는 출장중의 사고는 원칙적으로 업무상 재해로 인정된다. 그러나 출장중의 행위가 출장에 통상 수반되는 범위의 행위가 아닌 자의적 행위나 개인적 행위는 업무에 기인한 것이 아니므로 업무상 재해로 인정되지 아니하고 있다. 기존의 질병이 직무상 과로로 악화됐다든지, 새로운 질병이 생겼다든지, 사망에까지 이르게 된 경우에는 업무상 재해로 보상을 받을 수 있다. 따라서 평소 난청이라도 작업환경으로 악화되면 보상받을 수 있고, 평소 혈압이 높았다 하더라도 피로가 겹쳐 사망에 이르면 보상을 받을 수 있다. 또한 사업장 밖에서의 행위라도 직무상의 과로라 할 수 있으면 보상을 받을 수 있는 것이다. 그러나 업무수행중이라 하더라도 근로자의 작업시간, 작업내용, 작업환경, 작업량등에 비추어 업무상 충격에 기인하지 아니한 재해는 업무상 재해라고 볼 수 없어 보상을 받을 수 없다. 참고로 법원에서는 과거에는 인정치 아니하였던 부분에서도 점차 업무상 재해를 인정하고 있음에 유념할 필요가 있다.
4. 어떤 혜택을 받는가
근로자가 사업장에서 일을 하다가 업무상 재해를 당할 경우에 재해근로자에게 다음과 같은 보상을 하여 준다. 요양급여 근로자가 업무상 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상의 치료를 받아야 할 경우에는 산재지정 의료기관에서 완치 또는 상병상태가 고정되어 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없을 때까지 치료를 하여 준다. 휴업급여 재해근로자가 치료를 받는 동안에 일하지 못한 기간이 4일 이상인 경우에는 매 1일마다 평균임금의 70%에 해당하는 금액을 지급하여 생활의 안정을 기한다. 상병보상연금 재해근로자가 2년 이상 치료를 계속하여도 완치되지 않고 폐질등급이 1~3급에 해당하는 경우에는 그 등급에 따라 휴업급여 대신 평균임금의 90.1%~70.4%에 해당하는 금액을 지급하여 장기환자의 생활안정을 도모한다. 장해급여 장해근로자가 부상 또는 질병이 완치된 후 신체에 장해가 남았을 때에는 그 장해정도에 따라 장해급여를 받게 되는데 지급형태는 장해보상일시금과 장해보상연금으로 나누어지며, 중장해자(1급~3급)는 장해보상연금으로만 지급받을 수 있고 중경장해자(4급~7급)는 본인의 선택에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 지급받을 수 있으며 경장해자(8급~14급)는 장해보상일시금만 받을 수 있다. 그리고 연금으로 지급받는 재해근로자는 그 연금의 최초 1년분에서 2년분까지 선급받을 수 있는데, 중장해자(1급~3급)는 최초의 1년분에서 4년분까지 선급받을 수 있다. 유족급여 근로자가 업무상 사망한 경우에는 유족급여를 받게 되고 지급형태는 유족보상일시금(평균임금의 1,300일분)과 유족보상연금(평균임금의 52%~67%)으로 나누어지며 유족의 선택에 따라 유족보상일시금 또는 유족보상연금을 지급받을 수 있다. 장의비 근로자가 업무상 사망하여 장례를 행한 경우에는 장례를 행한 자에게 그 장례비로 평균임금의 120일분을 지급한다.
5. 보험급여의 청구방법은
보험급여는 수급권자 즉 업무상재해를 입은 근로자 또는 업무상 사망한 근로자의 유족의 청구에 의하여 지급된다. 보험급여의 청구는 보험급여별로 정하여진 청구서에 사업주와 의료기관의 확인을 받아 근로복지공단의 지역본부나 지사에 제출하여야 한다. 이때 사업주는 각종 신청서 또는 청구서에 해당 근로자의 근로계약관계, 고용종속관계, 재해발생상황, 임금관계 등을 확인하여야 하며(사업주는 수급권자의 보험급여청구에 조력하여야 함) 의료기관에서는 상병상태, 요양기간, 장해정도, 사망원인등에 대하여 확인한다. 수급권자의 보험급여의 청구가 있을 때에 근로복지공단은 보험급여의 지급여부, 지급내용등을 청구인에게 결정 통지하며 지급결정일로부터 14일이내에 지급하게 된다. 산재보험법에 의한 보험급여는 요양급여를 제외하고는 재해근로자의 평균임금을 기초로 하여 지급된다.
6. 사업주가 산재보험에 가입하지 아니한 경우
산재보험은 일반보험처럼 사업주가 임의로 가입을 결정하는 것이 아니라 법률이 정하는 일정요건에 해당하면 성립신고와는 관계없이 그 날로부터 보험관계는 산재보험법에 의해 자동적으로 성립된다. 따라서 소속 사업장이 위 법률이 정하는 보험관계 성립요건에 해당하면 보험가입자가 성립신고를 하지 아니하였더라도 근로자는 근로복지공단에서 보상금 전액을 지급받을 수 있다. 한편, 소속사업장이 산재보험법의 적용대상이 되지 않을 경우에는 재해근로자는 근로기준법에 따라 사용자로부터 재해보상을 받을 수 있고, 사용자가 이를 보상치 않으면 지방노동관서(근로감독과)에 그 사실을 신고하여 보상하여 줄 것을 요청할 수 있다. 참고로, 사업주는 자기 사업장이 산재보험관계 성립요건에 해당되면 반드시 그 날로부터 14일이내에 관할 근로복지공단지사 또는 지역본부에 성립신고서를 제출하여야 한다. 만약 성립신고를 하지 않고 있다가 재해가 발생하면 해당 사업주는 재해근로자에게 근로복지공단에서 지급한 보상금의 50%를 급여징수금으로 추가 납부하여야 하는 불이익을 받게 된다.
7. 근로기준법상 재해보상청구권 및 민법상 손해배상청구권과의 관계
산업재해보상보험 당연적용 사업장을 제외한 근로기준법 적용사업장에서 업무상 재해를 입은 근로자는 사업주를 상대로 근로기준법상의 재해보상청구권을 행사할 수 있다. 또한 사업주의 고의 과실이 인정되어 민법상 불법행위로 인한 손해배상청구권이 인정될 경우에는 재해근로자가 비록 산재보험법에 의한 보상을 받을 수 있다 하더라도 위 손해배상청구권을 행사할 수 있다. 다만, 재해근로자가 민사상 손해배상을 청구할 경우에는 사용자측의 고의 과실이 인정되어야 하고, 사고발생에 관하여 근로자 본인의 과실이 있다면 손해배상금액이 과실의 비율에 따라 감축되며, 그리고 사고발생일로부터 3년 내에 청구하여야 하는 점을 유의하여야 한다. 한편, 재해근로자가 현실적으로 민법상 손해배상을 받든지 산재보험법상 보상을 받은 경우 또는 사업주로부터 일부보상을 받은 경우에는 이미 지급받은 부분은 또다시 중복하여 청구할 수 없다. 산재보험금으로 지급받은 금원은 재산상 손해를 배상함에만 충당되므로 위자료는 별도로 청구할 수 있다 할 것이다. 당사자 상호간에 합의한 부분은 원칙적으로 산재보험금을 청구할 수 없다고 할 것이다. 따라서 손해배상청구소송중 법정 화해 부분은 산재보험급여를 청구치 못한다 할 것이다. 산업재해의 경우 상당부분 치료이후에 신체장해의 발생이 예견되는 경우 재해근로자는 향후 산재보험법에 따른 휴업급여 및 장해급여 등을 받기 위해서라도 의료보험처리보다는 산재보험으로 처리하는 것이 좋으며 그렇게 하는 것이 후일 민사소송을 제기하여 손해배상을 청구할 때도 유리하다. 이미 의료보험으로 처리되고 있는 경우라도 산재보험으로 처리할 수 있으며, 기업주가 의료보험처리를 주장하더라도 재해근로자가 직접 근로복지공단에 요양신청서를 제출하거나 노동부 또는 근로복지공단에 그러한 사실을 진정하면 쉽게 해결이 된다.
■ 고용보험제도
1. 고용보험제란
우리나라는 95. 7. 1부터 고용보험제가 시행됨으로써 산재보험(1964년), 의료보험(1977), 국민연금(1988)제도 등 선진국 수준의 4대 사회보장 제도를 모두 갖추게 되었다. 고용보험제는 실직근로자에게 실업급여를 지급하여 실직자의 생계를 보장하고 적극적인 직업소개 또는 직업훈련 지원을 통해 재취업을 촉진하고 다양한 고용안정․직업능력개발사업 등을 행하는 적극적 차원의 사회보장제도이자 고용정책제도이다.
2. 누가 적용되나
고용보험제는 실업급여, 고용안정사업, 직업능력개발사업 등 세가지 사업으로 구성되어 있는데 사업별로 적용범위가 다르다. 즉, 실업급여는 상시근로자 30인 이상, 고용안정․직업능력개발사업은 상시근로자 70인이상 사업장에 당연 적용되며 98. 1. 1부터 실업급여는 10인이상, 고용안정․직업능력개발사업은 50인 이상 사업장으로 확대 적용된다. 한편 위와 같은 당연적용규모 미만의 사업장도 근로자 과반수 이상의 동의를 얻어 임의가입을 할 수 있다. 그리고 건설공사는 96년도 경우 총공사금액의 40억원 이상인 경우에 한해 고용보험이 적용된다. 그러나 고용보험 적용사업장의 근로자중 60세 이후에 새로이 고용된 자, 시간제 근로자(1주간의 소정근로일(근로시간)이 다른 근로자보다 3할이상 짧은 자), 3개월 이하의 계절적․일시적 사업에 고용된자, 국가 및 지방공무원법에 의한 공무원, 국가․지자체에서 직접 행하는 사업에 종사하는 자, 사립학교에 의한 교원 및 사무직원, 선원법에 의한 선원(일부 선원은 적용)등은 고용보험이 적용되지 않는다.
3. 고용보험료의 부담수준은
고용보험료는 세가지 사업별로 구분하여 부과한다. 실업급여의 보험료는 임금총액의 0.6%로서 사업주와 근로자가 각각 1/2씩 부담하고, 임금총액의 0.2%인 고용안정사업 보험료와 기업규모에 따라 0.1~0.5%인 직업능력개발사업 보험료는 사업주가 전액 부담한다. 따라서 근로자는 임금총액의 0.3%, 사업주는 기업규모별로 0.3~1.0%의 고용보험료를 부담하게 된다. 사업주는 매년 1. 1일부터 70일이내에 전년도 보험료를 확정․정산하고 당해년도분의 개산보험료를 보고․납부하여야 한다.
4. 사업주는 어떤 헤택을 받나
사업주는 고용안정사업․직업능력개발사업을 통하여 각종 지원금 및 장려금을 받을 수 있다. 고용사정이 악화되고 있다고 노동부장관이 지정․고시한 특정업종 및 특정지역의 사업주가 근로자의 실업예방 및 고용안정을 위하여 휴업․전직훈련․인력재배치를 행한 경우에는 휴업수당지원금, 전직훈련지원금, 인력재배치지원금, 지역고용촉진지원금을 지원받을 수 있다. 그리고 55세 이상 근로자를 5%이상 고용한 경우 초과 고령자 1인당 연간 36만원, 근로자에게 30일 이상 육아휴직을 부여한 경우 육아휴직 1개월당 월 12만원(대기업은 8만원), 직장보육시설을 설치․운영하는 경우에는 보육교사 1인당 월 40만원의 지원금을 각각 지급받을 수 있으며, 직장보육시설을 설치하고자 하는 사업주 또는 사업주단체는 연리 3%(대기업은 3.5%), 3억원의 한도내에서 직장보육시설 설치비용을 융자받을 수 있다. 또한 기업스스로 근로자들에 대하여 직업훈련을 실시한 경우에는 훈련비용의 90%~전액(대기업은 70~80%)을, 지정교육훈련기관 등에 교육훈련을 위탁실시하거나 유급교육훈련휴가를 부여한 경우에는 훈련비용의 90%(대기업은 70%)을 지급받을 수 있다. 그리고 사업내 직업훈련을 실시하고자 하는 사업주는 연리 1%(기업은 2.5%), 10억원(사업주단체는 25억원) 한도내에서 직업훈련시설․장비설치비용을 융자받을 수 있다.
5. 근로자는 어떤 혜택을 받나
근로자가 직장을 구할 때에는 고용보험전산망을 통하여 전국적인 구인정보 및 인력수급정보를 알선․제공받을 수 있고 적성검사나 직업상담도 받을 수 있다. 직장생활중에는 근로자의 능력개발을 위하여 50세 이상 고령자가 실직에 대비하여 재취업에 필요한 교육훈련을 받을 경우 수강비용의 90%을 지원하며, 기능대학 또는 전문대학 이상의 교육기관에 입학하거나 재학중인 근로자에게는 등록금신청액 전액을 장기저리(연리 1%)로 대부하며, 실업자의 재취업을 촉진하기 위하여 실업자 재취직훈련을 실시하여 훈련비용전액과 훈련수당(최저 임금의 50% 및 가족수당)을 지원하고 있다. 그럼에도 불구하고 부득이 직장을 잃게 된 때에는 일정요건을 충족한 경우에 최저 30일에서 최고 210일까지 기본급여와 각종 취직촉진수당등 실업급여를 지급 받을 수 있다.
6. 실업급여는 어떤 경우에 받을 수 있나
실업급여는 기본급여와 취직촉진수당으로 구분된다. 기본급여는 이직일 이전 18개월간에 12개월 이상 고용보험에 가입하여야 하며 정당한 이유없이 직장을 스스로 그만 둔 경우나 중대한 자신의 귀책사유에 의해 해고되는 경우에는 보험사고를 스스로 유발한 것으로 간주하여 기본급여가 지급되지 않는다. 그러나 자기사정으로 이직하는 경우에도 사실상 기업의 인원감축방침 등에 따라 이직한 경우, 실제근로조건이 채용조건과 현저히 다른 경우 등 정당한 사유가 인정되면 기본급여를 지급한다. 또한 기본급여를 지급받으려면 이직후 지체없이 지방노동관서에 출석하여 실업신고 및 수급자격신청을 하고 구직신청을 하여야 하며 매 2주마다 정기적으로 지방노동관서에 출석하여 자신의 적극적인 구직활동을 입증하여야 한다. 취직촉진수당은 수급자격자의 재취직을 촉진하기 위하여 부가적으로 지급하는 것으로서 조기재취직촉진수당, 직업능력개발수당, 광역구직활동비, 이주비 등이 있다.
7. 실업급여는 얼마나 받나
기본급여는 이직전 임금의 50%를 피보험기간과 이직일 현재의 연령에 따라 30~210일간 지급받게 되며 지방노동관서장의 지시에 따라 직업훈련 또는 교육훈련의 수강을 받은 경우 2년까지 연장지급할 수 있다. 기본급여액이 지나치게 높거나 낮은 문제를 방지하기 위해 기본급여 상한액은 1일 35,000원, 기본급여액이 최저임금액이 미달할때에는 최저임금액을 기준으로 지급하게 된다. 취직촉진수당중 조기재취직수당은 기본급여 소정급여일수를 1/2이상 남긴채 재취직한 경우 기본급여 미지급분의 1/3을 지급하며, 직업능력개발수당은 1일 5,000원, 광역구직활동비는 운임(교통수단별) 및 숙박료(14,500원/1박)을 지급하며, 이주비는 최저 43,150원에서 최대 348,700원까지 지급한다.
■ 의료보험제도
1. 의료보험제도의 의의
의료보험제도란 언제 어느때 닥칠지 모르는 질병이나 부상에 대비하여 서로가 평소에 조금씩 보험료를 조합에 내어 공동으로 모아 두었다가 자신이나 이웃 또는 가족들이 병이 났을때 사용함으로써 건강을 유지하고, 질병․부상 등으로 통상의 가계지출 이외에 일시에 많은 지출을 하게되어 가정이 파탄되거나 어려움을 겪는 것을 방지하여 가정생활의 안정을 도모하는 유익한 제도이다.
2. 의료보험제도의 특성
의료보험은 교육보험이나 생명보험과 같은 일반 사보험과는 달리 정부가 법에 의하여 국민복지를 증진시키고자 실시하는 제도이기 때문에 법률이 정하는 일정한 요건에 해당하는 사람은 누구나 의무적으로 가입하여야 한다. 보험료는 모든 사람이 똑같이 부담하는 것이 아니라 부담능력에 따라 차등 부담한다. 보험료를 얼마나 부담했느냐와는 상관없이 질병이나 부상등이 발생된 때 누구나 똑같이 보험급여를 받는다. 의료보험은 법에 의하여 의무적으로 적용되는 것이므로 보험료는 매월 내야 하며 보험료를 장기간 안낼 때에는 법에 의하여 보험료를 강제징수하게 되고 또한 보험급여를 제한받게 된다.
3. 의료보험관리체계
우리나라의 의료보험 관리체계는 보험료 부담의 형평을 기하기 위하여 소득파악이 용이하고 보험료의 원천징수가 가능한 임금근로자와 소득파악이 어렵고 보험료의 원천징수가 곤란한 비임금근로자(농․어민, 도시자영업자)로 구분 적용하고 있다.
4. 임금근로자는 생활상태가 유사한 집단별로 구분하여 사업장 근로자와 공무원(사립학교 교직원 포함)으로 구분 적용하고 비임금근로자는 이를 지역별(시․군․구)로 구분 적용하고 있다.
5. 의료보험 적용대상자
의료보험의 적용대상자는 피보험자 자신과 피보험자에 의하여 주로 생계를 유지하는 피부양자로 이루어지며, 의료보호대상자를 제외한 모든 국민이 의료보험의 적용대상이 된다.
- 직장피보험자(5인이상 사업장 근로자)
- 적용대상자 지역피보험자(지역주민)
- 공무원 및 사립학교 교직원 피보험자
6. 의료보험 자격취득 및 상실
가. 자격 취득
․직장피보험자
- 직장피보험자는 사업장(5인 이상 사업장)에 사용된 날에 의료보험 자격을 취득한다.
․지역피보험자
- 당해지역에 거주하게 된 날
- 직장 피보험자 또는 공무원․사립학교 교직원 피보험자 및 그 피부양자가 자격을 상실한 날
- 의료보호대상자이었던 자가 그 대상에서 제외된 날에 의료보험 자격을 취득한다.
나. 자격 상실
․직장피보험자
- 사망한 때
- 국적을 상실한 때
- 사용관계가 종료된 때
- 의료보호대상자가 된 때
- 국가유공자예우등에관한법률에 의한 의료보호를 받게 된 자로서 의료보험의 적용을 받지 아니하게 된 때에 그 다
음날부터 의료보험 자격을 상실한다.
․지역피보험자
- 사망한 때
- 국적을 상실한 때
- 조합관할 지역에서 퇴거한 때
- 직장피보험자 또는 그 피부양자가 된 때
- 군입영(방위소집제외) 및 수용시설에 수용 또는 수감된 때
- 공무원․사립학교 교직원 피보험자 또는 그 피부양자로 된 때
- 의료보호대상자가 된 때
- 국가유공자예우등에관한법률에 의한 의료보호를 받게 된 자로서 의료보험의 적용을 받지 아니하게 된 때에 그 다
음날로부터 의료보험 자격을 상실한다.
7. 보험급여
가. 보험급여의 종류
․요양급여
피보험자 또는 피부양자의 질병․부상 등에 대하여 급여하는 것으로서 급여의 내용은 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치․수술, 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 조합이 인정하는 간호 및 이송 등이 있다.
․요양비
피보험자 또는 피부양자가 긴급․기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관이 아닌 의료기관이나 약국에서 요양을 받았을 경우에는 요양급여에 상당하는 금액을 현금으로 지급한다.
․분만급여
피보험자 또는 피부양자가 요양기관에서 분만하게 될 때 행하는 급여를 말한다.
․분만비
피보험자 또는 피부양자가 요양기관 외의 장소에서 분만한 때에는 보건복지부장관이 정하는 일정액을 현금으로 지급한다.
․장제비
피보험자 또는 피부양자가 사망하였을 경우 장제를 행한자에게 일정액의 현금을 지급하는 급여로서 그 지급액은 조합정관으로 정한다.
나. 요양급여기간
96. 1. 1부터는 피보험자(피부양자 포함)가 요양급여를 받을 수 있는 기간은 1인당 연간 240일로 하며 폐결핵으로 요양급여를 받은 경우, 65세 이상의 노인, 등록 장애인, 국가유공자중 상이자에 대해서는 연간요양급여기간제한을 철폐하였다. 또한 요양급여기간이 210일에 달하더라도 보험자(조합)가 부담하는 요양급여비용이 연간 120만원이 될 때까지 요양급여기간이 연장된다.
다. 진료비용의 본인 일부 부담
피보험자 또는 피부양자가 요양급여와 분만급여를 받은 때에는 진료비용의 일부를 본인이 부담한다.
․외 래
종합병원 : 진찰료 총액과 진찰료를 제외한 진료비 총액의 55%
병 원 : 진찰료 총액과 진찰료를 제외한 진료비 총액의 40%
※ 단, 군지역 소재 종합병원, 병원에 대해서는 진료비 총액이 10,000원이하(치과는 12,000원 이하)일 경우
의 원 : 진찰료를 포함한 진료비 총액의 30%
※ 단, 진료비 총액이 10,000원이하(치과는 12,000원 이하)일 경우
입 원 : 진료비 총액의 20%
라. 보험급여의 제한
보험급여를 받을 자가 다음 사항에 해당하는 경우에는 보험급여를 제한한다.
․자신의 범죄행위 또는 고의의 사고에 의한 보험사고의 경우
․요양에 관한 지시에 따르지 않는 경우
․강제진단 등 기피의 경우
․다른 법령에 의하여 요양 또는 요양비를 받은 경우
․업무상 재해의 경우
․사위 기타 부정한 방법으로 급여를 받았거나 받게하는 경우
․2월이상 보험료를 체납한 경우
8. 의료기관 이용절차
전국을 생활권에 따라 중진료권과 대진료권으로 구분한다.
- 중진료권 : 인근 시․군을 묶어 138개로 구분
- 대진료권 : 도 단위로 8개로 구분
의료기관은 진료권에 따라 단계별로 이용해야 한다.
․1차진료
의료보험증에 표기된 중진료권내에 있는 요양기관에서 진료를 받을 때, 다만, 3차진료기관은 5개진료과(안과, 이비인후과, 피부과, 가정의학과, 재활의학과)만 해당. 치과진료 및 한방진료는 의료보험중에 표기된 대진료권내에 있는 치과 및 한방요양기관에서 진료를 받을 때
․2차진료
1차진료를 받을 수 있는 요양기관 이외의 요양기관에서 진료를 받을 때. 피보험자가 2차진료를 받고자 할 때에는 의료보험증과 주민등록증 이외에 담당의사의 진료소견이 기재된 진료의뢰서를 지참하여야 한다. 분만, 긴급․기타 부득이한 사유(출장․여행등)로 인한 긴급진료의 경우는 이러한 진료절차에 관계없이 모든 의료기관의 이용이 가능하나 4일이상 계속진료시에는 당해 요양기관에서 수진자 소속보험자에게 진료사실통보서를 작성하여 통보토록 하여야 한다.
9. 보험료 부과․징수
․직장의료보험
표준보수월액에 대하여 2~8% 범위내에서 조합정관으로 정하는 보험료율을 적용․부과한다. 근로자와 사용자가 각각 일부를 부담한다. 매월의 보험료는 그 다음달 10일까지 납부하여야 한다.
․지역의료보험
농어민과 도시자영업자는 봉급생활자와는 달리 소득의 정확한 파악이 곤란하므로 보험료부과의 형평성을 제고하기 위하여 소득 이외에 재산, 가족수 등도 고려하여 부과한다. 정부에서 보험재정의 50%를 지원한다. 매월의 보험료는 그달 말일까지 납부하여야 한다.
․공무원․사립학교 교직원 의료보험
표준보수월액에 대하여 3.8%의 보험료율을 적용․부과한다. 정부와 공무원이 각각 50%씩 부담한다. 매월의 보험료는 그달 보수지급일로부터 5일 이내에 납부하여야 한다.