4주 진단과 평가의 체계 및 심리평가의 과정

4주  진단과 평가의 체계 및 심리평가의 과정 1교시 진단과 평가의 체계 1. 진단과 평가의 목적 올바른 치료계획을 세우고 내담자를 적절히 도와주기 위해 필요  - 내담자가 드러내는 증상은 무엇인가 (증상의 양상)  - 증상이 지닌 의미는 무엇인가 (증상의 원인과 과정) 2. 범주적 진단과 평가체계   ... 진단을 내릴 때 무엇을 평가하고 기준을 삼는가? 국제질병분류체계 ICD-10 (International classification of Diseases ; WHO, 1993) 정신장애 진단 및 통계편람 DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual ; APA, 1994) ... 가장 많이 사용 1) DSM-IV의 특징 ① 장애를 객관적으로 기술하고 조작적으로 정의 (행동-특정적인 기준으로 구성)  : 드러나는 증상을 중심으로 진단하고 분류 ② 포괄적: 모든 정신병리를 다 포괄하고 있음           각 장애에 대한 여러 정보제공 (시작연령, 경과, 감별진단, 연령특정적인 특징,  문화특정적인 특징, 성과 관련된 특징 등을 기술하고 있음) ③ 중다축(multiaxial) 분류    ... 현재 증상으로만 평가되는 것이 아님                                         내담자의 다양한 정보를 요약하도록 함 (생리, 심리, 사회적 측면)   →증상을 위주로 진단 내리는 것을 보완하기 위해   Axis I    임상적 증후군 (Clinical Syndrome)         현재 드러내고 있는 증상들을 기술하고 이에 대해 임상적인 진단을 내릴 수 있게 함     Axis II    성격장애와 정신지체         축I의 임상적 증상들과 어떠한 관련성을 가지는지 평가하도록 함.     Axis III   전반적인 의학적 상태         증상과 관련되어 신체적인 질병이나 의학적인 문제가 있는지 평가   Axis IV   심리 사회적 문제와 환경적 문제         증상과 관련된 심리적 갈등이나 스트레스 등 심리사회적 제반문제들을 평가         - 일차적 지지집단 : 가족원의 죽음이나 질병, 가족의 붕괴, 분리, 이혼, 재혼, 성적/신체적 학대         - 사회적 환경 : 친구의 죽음이나 상실, 사회적 지지의 부족, 혼자 삶, 삶의 전환에의 적응(취업,은퇴)         - 교육 : 문맹, 학습문제, 교사나 급우와의 불화, 부적절한 학교환경        - 직업 : 무직, 직업상실의 위협, 직업 불만족이나 불화, 직업전환         - 주거 : 집 없음, 안전하지 못한 이웃, 이웃과 불화         - 경제 : 극심한 빈곤, 경제적 어려움,          - 의료 서비스에의 접근성 : 건강보험 없음, 의료진 접촉의 어려움         - 법적인 체계/범죄 : 체포, 수용, 소송, 범죄의 희생         - 기타 : 재난, 전쟁 등            Axis V    전반적인 기능평가 (GAF: Global Assessment of Functioning)         심리적, 사회적, 직업적인 기능수준에 대한 전반적인 평가 점수를 매김         1 - 100점         (자신과 타인을 심각하게 해칠 위험이 지속적으로 있거나 최소한의 개인 위생을 유지하지 못함         - 증상 없음, 다양한 범위의 활동에서 최고의 기능 수준을 나타냄) 2) DSM-IV의 주요진단 범주 - 유아기, 아동기, 청년기에 처음 진단되는 장애 : 정신지체, 전반적 발달장애, 주의력장애 - 섬망, 치매, 기억상실장애 및 기타 인지장애 - 다른 곳에 분류되지 않는 일반적인 의학적 상태로 인한 정신장애          : 의학적 상태로 인해 나타나는 인지, 정서, 성격변화 - 물질관련 장애 : 알코올, 암페타민, 카페인, 코케인 - 정신분열병과 기타 정신병적 장애 : - 기분장애 : 우울증, 양극성장애 - 불안장애 : 공황, 특수공포증, 사회공포증, 강박증, PTSD - 신체형장애 : 신체화, 전환, 건강염려증 - 허위성장애 : - 해리성장애 : 기억상실, 정체성장애 - 성적장애 및 성정체감장애 : 성적기능의 장애, 성도착증, 성정체감장애 - 섭식장애: 거식증, 폭식증 - 수면장애: 불면증, 수면과다, 악몽, 야경증, - 다른 곳에 분류되지 않는 충동조절장애 : 병적 도박, 머리카락 뽑기, 불지르기, 훔치기 - 적응장애 - 성격장애: paranoid, schizoid, schizotypal, antisocial, borderline, histrionic, narcissistic, avoidant         dependent, obsessive-compulsive - 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 상태: 의학적 상태에 영향을 주는 심리적 요인들,         관계문제(부모자녀, 부부, 형제), 학대나 방치 3. 차원적 평가체계 -행동에는 많은 독립된 차원이나 특질이 있고, 모든 사람이 이것들을 가지고 있는 정도가 다르다고 가정 -실무율(DSM)   << 장애 내의 연속성을 가정하며, 나타내는 행동(문항)의 수가 심각성을 반영   증상이나 행동의 질적 차이     양적인 정도에 따라 평가   (증상의 유무)                       (장애의 정도)   ex, ‘우울’ 있다 없다      ex, 경미, 중간, 심각 - 어느 정도인지 객관적 수량화(60점 이상이면 일탈) * 간이정신진단검사 (Symptom checklist: SCL-90)   신체화, 강박증, 대인예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포불안, 편집증, 정신증   전체심각도지수 4. 범주적 진단분류와 차원적 진단분류의 비교    범주적 진단분류                              차원적 진단분류 (장점) 하나의 장애를 설명하는데 기준이 쉽게 일치  잃어버리기 쉬운 정보들을 고려할 수 있음 일치된 진단기준으로 의사소통이 가능         장애의 정도, 과정, 결과에 대해 다각적으로 평가   〃 지식이 일관되게 축적될 수 있다. 각 장애에 대한 비교가 쉽다 (단점) 유용한 정보를 상실할 수 있다.                 진단의 일치가 어렵다 분류함으로써 진단의 꼬리표를 붙이는 효과(낙인)     단순화하기 어렵다 2교시 임상적 진단체계와 심리평가 진단 Diagnosis  : 개인의 행동 징후나 증상을 평가하여 분류하는 것 (의학적 관점)     심리평가 psychological assessment  : 개인의 심리적 특성(현재의 문제)을 이해하기 위한 일련의 전문적 과정    다차원적으로 평가하고 진단 심리평가 = 심리검사 + 면담  + 행동평가, 정신생리학적 평가 + 전문지식    ↓  진단 심리검사: 지능검사, 성격검사, 신경심리학적 검사 면담: 문제와 관련된 정보의 수집     (행동관찰이 포함: 비언어적 행동과 관련된 정보 수집) 행동 / 정신생리학적 평가: 보다 외적인 정보의 평가 전문지식: 제반 심리학적 지식, 정신병리, 검사에 대한 지식과 수련 1. 임상적 진단과 심리평가의 과정 1) 문제의 정의  현재 문제와 상황에 관한 분명한 지각  무엇이 문제인가, 문제행동의 양적, 질적 상태에 대한 지각 2) 자료수집  그 문제를 기술하기 위한 필요한 자료의 수집  개인 뿐 아니라 개인을 둘러싼 환경, 사회적 조건, 상황에 대한 평가  객관적이고 타당한 방법(면접, 행동관찰, 심리검사)을 사용하고 종합 3) 평가  평가자의 전문적 지식 기반에 근거하여 수집된 관련 n자료를 증거로 내담자의 문제에 대한 설명  수집된 정보를 분석하여 문제의 본질이나 핵심, 그 원인을 찾고 설명 (추론과정이 요구)   ... 인간의 발달과 정신병리에 대한 전반적 이해, 전문적 지식이 요구됨 4) 연구  최종적인 진단을 내리고, 이를 기반으로 하여 앞으로의 치료적 개입을 계획 2. 면접 - 임상적인 진단과 평가절차의 가장 기초가 되는 단계 - 임상가와 내담자가 처음으로 의사소통 : 서로 협조적이 되어야 심리평가가 적절히 이루어질 수 - 문제가 무엇이고, 문제에 대한 여러 가지 정보를 수집 - 이를 기초로 진단 및 문제에 대한 가설들을 세우고, 구체적인 평가방법들을 선정 3. 행동관찰 - 내담자가 드러내는 비언어적인 면을 관찰하는 것 - 내담자를 처음 만날 때부터 면접에서 검사가 끝날 때까지 지속적으로 이루어짐 - 행동관찰의 내용은 심리검사의 자료해석 및 내담자의 이해에 중요한 자료가 됨 4. 심리검사 1) 인지평가 2) 성격평가 3) 신경심리학적 평가 5. 행동평가 - 내담자의 외적인 정보를 평가 (심리검사: 내담자의 내적인 정보를 평가) - 면접이나 심리검사 만으로 내담자의 문제에 대한 평가가 부족할 때 사용 - 행동주의적 관점에서의 평가 방법 : 기능의 분석         행동(증상)을 이끄는 선행요인(원인)에 대한 분석         개인의 행동이 환경적인 맥락에서 어떻게 상호작용하는지 분석                 (행동을 유지시키는 강화, 결과와의 관계)      ⇒문제행동에 대해서 어떻게 치료적 접근(행동수정)을 할 것인지 결정 6. 정신생리학적 평가 - 심리, 정서적 상태에 의해 영향을 받는 신체적 변화를 관찰하고 평가하는 것 - 폴리그래프(혈압, 맥박, 심장박동, 피부전도반응) - 바이오피드백(시/청각적 피드백을 통해 자신의 신체적 활동이나 상태를 탐지, 평가, 조절할 수 있도록) - MRI, CT, PET 7. 종합적인 진단과 평가  면담 + 심리검사 + 행동관찰 + 행동평가와 정신생리학적 평가  ⇒ 다양한 측면에 대한 정보를 종합하여 내담자에 대한 전체적인 이해와 진단을 제공  ⇒ 앞으로의 치료방향과 설계를 제시할 수 있다.   3교시  임상적 면접 interview : 언어적, 비언어적으로 교환되는 의사소통을 통하여 면담자와 피면담자간에 정보와 아이디어, 태도, 감정, 메시지를 교환하는 과정 - 내담자를 도와주려는 목적을 가진다 - 과정이 체계적이고 계획적이다. - 면담자가 면담을 이끌어가며 합의된 목적에 이를 수 있도록 내담자의 자기탐색을 격려    (내담자는 이에 동의하고 따르는 역할) 1. 면접의 목적 - 현재의 문제를 명료화하고 구체화 - 문제의 발생기원, 그동안의 적응과정, 적응방식, 현재 문제가 발생되는 상황의 특징을 평가 - 개인의 성격, 대인관계 특징, 발달적 관점에서 환경의 평가 - 상담이나 치료의 목표를 설정하고 개입전략을 계획 2. 면접의 분류 1) 목적과 기능 - 진단적 면접 diagnostic interview      임상적 진단을 위해 진행되는 면접     정보와 자료를 수집(=상담의 접수면접)        - 치료적 면접 therapeutic interview 정보 수집 + 내담자의 입장을 이해, 공감하여 이를 내담자에게 전달 진정한 치료적 관계 형성이 이루어지는 경우 2) 구조화 정도 - 구조화된 면접 structured interview : 면접 동안 질문할 항목과 순서가 일정하게 정해져 있어서 이 형식을 따라 면접을 진행   진단의 신뢰도가 높다 (면담자 간에 이끌어내는 반응내용의 일치도가 높다)     면담자의 숙련과 전문성이 그리 요구되지 않는다.     면담자의 주관적 판단과 편견이 개입되지 않는다.   면접의 내용을 빠뜨림없이 질문하게 해준다. - 비구조화된 면접 unstructured interview : 면접의 내용과 순서가 면접자에 의해 정해지므로 숙련된 면접 기술이 요구된다.   내담자가 더 편하게 느끼고 몰입할 수 있다. - 반구조화된 면접 semistructured interview : 구조화/비구조화 면접의 중간 형태   질문 내용은 정해져 있지만, 내담자가 제공하는 정보, 반응에 따라 융통성있게 면접을 진행시킨다.   대부분의 임상적 면접이 이에 속함    구조화된 면접             반구조화된 면접                비구조화된 면접         ←---------------------------------------------→      초심자                                                        전문가  단시간에 훈련가능                                            능력, 훈련, 경험 요구됨 3. 면접법의 장단점 - 장점   1:1로 이루어지므로, 내담자가 정확하고 구체적인 정보를 제공하도록 동기화시킬 수 있다.       : 애매한 반응을 해석하고, 문제를 명료화, 문제의 만성정도와 맥락을 기록할 수 있다.   사건들의 연대기와 역사를 알아볼 수 있다.   언어적, 비언어적 행동을 동시에 관찰함으로써 정보의 타당도를 평가한다. - 단점   내담자가 정확하지 않은 정보를 제공할 수 있으므로 신뢰도와 타당도를 확립하기 어렵다.   면접자의 훈련수준에 의해 체계적으로 영향을 받을 수 있다.