SDH(Acute subdural hematoma)자료

[진도리]

Acute subdural hematoma

1. Introduction
① dura mater와 Arachnoid사이에 hematoma가 형성 된 경우
② 분류 : acute - injury 후 48-72hr 이내
subacute - injury 후 3-20일 사이에 형성
chronic - 3주후에 SDH의 증상이나 징후를 보일 떄

2. Pathopysiology
① 정지 상태에 있는 두부가 외부 충격에 의하여 linear 또는 rotation의 가속성 손상을 받거나 또는 정지된 물체에 머리를 부딪쳐서 감속성 손상을 받으면 경막에서 뇌표면이나 정맥동으로 연결되는 bridfing vein이 파열되며 특히 회전성 손상을 받을 경우 교정맥이 쉽게 손상.
② 반충손상에 의하여 뇌표면의 혈관이 손상되어 발생되는데 일반적으로 급성 경막하 출혈은 경막외 혈종보다 뇌손상이 심하고 광범위하여 혈종을 제거하더라도 뇌부종이 심하여 경막외 혈종보다 예후가 나쁘다.
③ 호발 부위 : 대뇌반구 외측면의 중심부 즉 측두엽, 두정엽 및 전두엽이 서로 접하는 부위


3. Incidence
① 1- 17%
② 심한 두부외상의 10-15%에서 발생.
③ 성별로는 남자가 압도적으로 우세
④ 나이로는 30-40대에 비교적 많음.
⑤ 만성 알콜 중독자, 고혈압 환자, 간질이나 정신 질환자에서 높게 나타남.


4. Symptom
① 두부 외상시 이미 깊은 혼수 상태이고 decerebrate rigidity를 보이고 양측 동공이 산대 되며 대광반사가 전혀 없으면 대뇌에 심한 손상을 입었다는 징후
- 반드시 혈종을 제거하고 두 개강내압 강하를 위한 치료를 하더라도 예후는 극히 불량.
② SDH 의 고유증상은 없으며 항상 두통을 호소하고 의식상태는 alert에서 coma에 이르기까지 어느 상태를 다 보일 수 있다.
③ 반신 마비 : 대개 혈종의 반대측에 생기나 동측에 생길 수 있음. 대개 spastic하며 DTR의 항진, superficial reflex의 소실, ankle clonus와 Babinski sign등 소위 pyramidal sign이 나타날 수 있다.
④ 간질 발작 : 5% 미만에서 나타나는데 대개 generalized임.
⑤ 드물게 aphagia를 보이며 post. cerebral a.의 광범위한 손상과 더불어 동측에 heminopasia를 볼 수 있다.


5. Diagnosis
① 고유 증상이 없고 대부분 뇌좌상이나 뇌열창이 수반되기 때문에 여러 가지 형태의 증상을 나타낼 수 있으므로 수상 당시 목격자나 병력을 잘 아는 동반자 없이 혼수 상태인 환자가 입원하였을 때 자발성 뇌출혈이나 지주막하 출혈등과 혼동되는 경우가 많음.
② 병력상 두부외상이 뚜렷하고 의식의 변화를 보이며 두통, 구토를 호소하고 한 쪽 동공의 변화와 추헤롱 징후를 보이면 일단 두개강내 혈종의 가능성이 있으므로
제반 정밀 검사를 실시하여야 한다.
③ 단순 두 개골 X-선 촬영 : 골절의 유무와 석회화된 송과체의 전위 유무 이외에는 진단에 도움을 주지 못하므로 환자 상태가 응급을 요하는 경우 생략할 수 있다.
④ brain CT : 가장 빠르고 정확한 방법으로 급성 경막하 혈종의 음영이 두 개골 내면에 접하여 고밀도로 나타나는 점은 경막외 혈종 떄와 같으나 보다 넓게 crecent form을 하는 것이 특징.
⑤ 경동맥 조영술 : 뇌 CT를 할 수 없는 경우에 시행하는 것으로 ant. cerebral a.의 반대측으로 전위 유무를 확인해야 하며 경막하 혈종이 양측으로 생기는 예가
있으므로 혈종양과 뇌부종의 정도에 비하여 전 대뇌동맥의 전위가 현저하지 않으면 반대측 경동맥촬영도 하여야 한다.
⑥ 시험적 천두술(exploratory trephination) : Brain CT촬영이나 경동맥 조영술을 할 수 있는 시설이 없거나 시간적 여유가 없을 때 시행하며 병소로 예상되는
전두부나 측두부에 시행.


6. Treatment
① 수술을 하는 것이 원칙.
② 수술전 처치 : 수술전에 원할한 호흡을 위한 기도확보와shock인 경우 이에 대한 치료가 선행되어야 하며 뇌부종으로 인한 ICP 상승에 대한 치료도 병행
③ 수술방법
1) 천공술(trephination)
2) 두개골 절제술(craniectomy)
3) 개두술(craniotomy) : 대량의 혈종이 있을 때 시행함으로써 혈종을 완전히 제거할 수 있고 수술시야가 넓어서 혈종 제거후 출혈원을 찾아 볼 수 있을 뿐만
아니라 심하게 손상된 뇌조직이나 병존하는 뇌내 혈종을 제거하여 ICP를 낮출 수 있다.
4) 천두술 : 개두술보다 불완전한 방법으로서 진단목적이나 두 개강내압을 낮추어 주기 위한 방법으로 사용할 수 있다.
5) 감압성 두개골 절제술 : 급성 경막하 혈종때 흔히 수반되는 심한 뇌부종에 대한 감압목적으로 사용하고 있는데 ICP를 낮추고 두개강내 탄성에 도움을 주지만 사망률 을 낮추는데 크게 기여하지는 못한다.
④ 수술후 가능하면 24시간이내 뇌 CT를 촬영하고 수일내에 반복하는 것이 좋은데 수술로써 혈종을 완전히 제거해도 뇌조직이 혈종으로 심한 압박을 받았거나
또는 직접손상 으로 병발된 뇌부종이 이차적으로 ICP를 상승시켜 수술 후 경과를 나쁘게 하는 경우가 많으므로 수술후 환자상태가 악화되거나 또는
호전을 보이지 않으면 뇌CT촬영을 반복하여 그 원인이 단순히 뇌부종에 의한 것인지 또는 혈종의 재발이나 지연성 뇌내출혈에 의한 것인지를 감별해야 한다.
⑤ 혈종의 양이 적고 두개강내압 상승의 징후가 없을 때는 수술적 가료가 필요하지 않으나 혈종의 변화를 추적하기 위하여 주기적인 뇌CT촬영이 필요.
⑥ 외상성 간질 : 두부외상 환자의 1/3이상에서 볼 수 있으므로 모든 환자에서 항경련제를 최소한 2년이상 투여하는 것이 좋다.

7. Prognosis
① 어떤 방법으로 치료를 하든지 급성 경막하 혈종의 예후는 좋지 못하며 사망률 은 50%이상이며 생존한 경우도 후유증등으로 정상적으로 생활할 수 없는
경우가 많다.
② 나이가 어릴수록 수술당시 의식이 있거나 또는 수술을 빨리 할 경우 비교적 좋으며 수반된 뇌실질의 손상정도가 예후에 크게 기여한다.


경막하혈종 Subdural Hematoma


두부외상으로 인하여 경막과 지주막 사이에 혈종이 형성된 것을 외상성 경막하혈종(traumatic subdural hematoma)
라고 한다. 대부분이 심한 두부외상후에 발생되어 심한 뇌좌상을 동반하는 경우가 많으나 간혹 특히 노년층에서
아주 경미한 외상후에도 발생된다. 경막하혈종을 급성(acute), 아급성(subacute), 만성(chronic)으로 분류하는데,
급성은 외상후 48~72시간 이내, 아급성은 3~20일, 만성은 3주후에 경막하혈종의 증상이나 징후를 보일 때를 말한다.

1. 급성 경막하혈종 (acute subdural hematoma)

1) 병리

두부외상으로 인하여 교정맥(bridging vein), 뇌피질정맥(cerebral cortical vein) 또는 정맥동(venous sinus)의 파열이나
뇌열창에 의해 발생하는데 일반적으로 급성 경막하혈종은 경막외혈종보다 뇌손상이 심하고 광범위하여
혈종을 제거하여도 예후가 나쁜 경우가 많다.
경막하혈종은 직격손상(coup inury) 또는 반충손상( contre-coup injury)에 의하여 발생할 수 있는데
경막외혈종에 비하여 반충손상에 의한 발생이 더 많다. 대개 한쪽의 뇌궁륭부(cerebral convexity)에 잘 생기나
양쪽에 발생하는 경우도 있다(10~33%). 발생빈도는 두부손상의 심한 정도에 따라 다르나 일반적으로 심한 두부손상의 10~15%에서 발생한다.


2) 증상

일반적으로 동반된 뇌좌상에 의하여 수상 직후부터 의식장애가 지속되는 경우가 많으며 18~20%에서 의식청명기(Lucid interval)를 보인다.
의식이 있는 경우 심한 두통 및 구토를 볼 수 있으며 처음부터 Cushing현상, 호흡장애를 보이는 경우도 있다.
약 반수이상에서 동측의 산동(mydriasis)을 보이는 동공부동(anisocoria)과 반대측 반신마비(hemiplegia)를 보이는데
특히 제뇌강직(decerebrate rigidity)이 있으면 예후는 좋지 않다.


3) 진단

병력상 두부외상의 병력이 뚜렷하고 두통, 구토를 호소하거나 의식변화를 보이며 반신마비와 한쪽 동공의 변화가 있으면
일단 두개강내 혈종의 가능성이 있으므로 정밀검사를 실시한다.
진단상 가장 정확한 검사는 뇌 CT인데 acute SDH의 음영이 두개골내면에 접하여 넓게 초생달모양(crescent form)을 하는 것이 특징이다.
환자의 상태가 계속 악화되는데 뇌 CT촬영이나 뇌혈관조영술을 할 수 있는 시설이 없거나 시간적 여유가 없을 때는
시험적 천두술( exploratory trephination)을 시행할 수도 있다.


<그림 1> 급성 뇌경막하혈종 CT(<-표시)

<그림 2> 아급성 뇌경막하혈종 CT(<-표시)
4) 치료
수술로써 경막하혈종을 제거해야 하는데 광범위한 두개골 절제후 경막을 개방하거나 성형하는 외감압술
즉, 두개골절제술(craniectomy) 또는 개두술(craniotomy), 천두술(trephination)로써 혈종을 제거한다.
급성 경막하혈종은 수술을 하는 것이 원칙이나 뇌부종으로 두개강내압 상승이 동반되므로 뇌부종에 대한 보존적 요법도 병행해야한다.
수술로써 혈종을 완전히 제거해도 뇌조직이 혈종으로 심한 압박을 받았거나 직접 손상으로 수반되는 뇌부종이 이차적으로 두개강내압을 상승시켜
수술후 경과를 나쁘게하는 예가 많으므로 수술후 가능하면 24시간 이내에 뇌 CT촬영을 하고 수일내에 반복 추적검사를 하는 것이 좋다.
외상성간질의 예방 목적으로 전 환자에 항경련제를 최소한 1년이상 투여하는 것이 좋다.

5) 예후

급성 경막하혈종의 예후는 동반된 뇌손상의 정도와 밀접한 관계가 있는데 일반적으로 경막외혈종에 비하여 예후가 좋지 않다.
뇌내혈종이 합병된 경우, 수술전 의식장애가 심했던 경우, 고령자 등의 예후는 나쁘다.
사망률이 50%이상이며 생존한 경우도 후유증 등으로 정상적인 생활을 할 수 없는 경우가 많다.


2. 만성 경막하혈종 (慢性硬膜下血腫, chronic subdural hematoma)

두부외상을 받고 3`주이상 경과되어 두통, 의식장애, 반신마비 등의 증상이 나타나거나 증세는 이미 있었지만 경미하여
대증치료(symptomatic treatment)를 받아오다가 증상이 악화되어 정밀검사나 수술로 혈종이 확인되었을 때를 말한다.
남자에 많으며 호발연령은 50세 이상이다.

<그림 3.> 만성 뇌경막하혈종 MRI (A：T1WI B：T2WI(<-표시))

1) 병리
노년층이나 알콜중독자는 뇌위축, 두개강내압 저하를 볼 수 있고 뇌위축에 의하여 교정맥(bridging vein)의 울혈 및 확장으로
혈관의 긴장도가 증가되고 신장되어 있으며, 고령에 따른 정맥 자체의 취약성 때문에 경한 두부외상으로도 교정맥이 쉽게 파열되어 혈종을 형성한다.
혈종이 형성된 후 경막과 혈종사이에 두꺼운 outer membrane이 형성되고, 혈종 내측과 지주막 사이에 얇은 inner membrane이
형성되어 완전히 혈종을 둘러 싼다(encapsulation). 피막(membrane)내의 용혈된 혈종은 점차 용적이 커지는데
그 기전은 아직 완전히 규명되어 있지 않으나 반투과성인 혈종의 내막에 의한 삼투성팽창( osmotic expansion)이라는 설과
혈종의 피막에 형성된 신모세혈관(neocapillary)으로부터 반복되는 출혈 때문이라는 설이 있다. 약 20`%`에서 양측성으로 발생한다.


2) 증상
만성 두개강내압 항진 증상인 광범하고 지속적인 두통, 구토, 유두부종을 보이며 경도의 반신마비 증상을 보이면서
심부건반사의 항진, Babinski징후를 나타낸다.
노인에서는 성격 변화, 기억력 장애, 의식 장애, 뇨실금 등 치매(dementia)와 비슷한 소견을 보이는 수도 있다.
점차 두개강내압이 상승되어 측두엽 허니아를 일으키면 의식이 혼미해지면서 동측의 동공이 산대되고
제3뇌신경 마비증상을 보이며 반대측 추체로 징후가 뚜렷해지고 더 진행되면 뇌간마비 증상을 나타내는데
이런 경우는 응급 수술을 하지 않으면 사망하게 된다.


3) 진단
두부 외상후 상기 증상을 보이는 경우 만성 뇌경막하 혈종을 의심해야하며 이때 가장 좋은 검사는 뇌 CT`이다.
뇌 CT상 일반적으로 외상 1주이내는 고밀도(hyperdense)음영을 보이나 2~3주째는 대개 등밀도(isodense)음영을 보이고
3주후는 저밀도(hypodense)음영을 보인다. 만성 경막하혈종이 의심될 때는 조영제(contrast media)를 주사하여
혈종피막의 조영증강(contrast enhancement)을 확인한다.


4) 치료
드물게 자연치유가 되었다는 보고가 있고, 탈수제를 대량 투여하여 내과적으로 치료한 보고도 있으나,
장기간을 요하면서 실패율이 높아, 뇌손상이나 후유증을 줄이려면 조기에 수술을 하는 것이 원칙이다.
수술방법은 천공배액술(burr hole drainage), 소천공배액술( twist drill drainage),
개두술(craniotomy), 경막하-복강간 단락술(subduro-peritoneal shunt)등이 있는데 천공배액술을 많이 이용한다.


5) 예후
수술전 의식이 청명한 경우는 예후가 아주 좋지만 혈종피막에서 출혈이 되어 재수술을 요하는 경우가 있으므로
수술후 경과가 불량하거나 호전이 없는 경우는 일단 재발(8~20%)을 의심하여 뇌 CT촬영을 한다.
수술후 간질발작이 약 10%에서 나타나므로 수술후 항경련제를 투여하여야 한다. 수술사망률은 10%이하로 약 75%가 치유된다.

참조:의연회보2호 논단 : 한림대의대 신경외과 교수 최선길