욕창예방지침

[만타]

욕창 예방 및 관리 지침

1. 욕창의 이해
 욕창은 장기간 누워 있는 환자, 특히 마음대로 움직이지 못하는 환자에게 있어서 신체의 한부분이 오랫동안 압박을 받아 혈액 순환과 영양공급의 장애를 일으키게 되고 따라서 피부와 피하조직의 조직 손상이 발생하며, 압박 때문에 피부로 가는 혈액 순환에 문제가 생겨 결국 조직이 괴사하는 것이다.
 이러한 부위를 계속해서 누르면 짓무르게 되는데 홑이불에 비비거나 침대나 의자에 오래 있거나 소변, 대변이나 땀에 의해 젖은 침구나 옷과 접촉하여 오는 화학적 자극이 있을 때 더 악화된다.
 
2. 욕창의 원인
 ① 장시간 동일한 자세로 누워 있어 혈행에 문제가 생길 경우
 ② 불규칙하고 거친 표면 위로 피부를 끄는 마찰력이 있을 때
 ③ 소변, 대변, 또는 땀에 의해 젖은 침구나 옷과 접촉하여 오는 화학적 자극이 있을 때
 
3. 욕창이 생기는 기전
 조직의 모세혈관압을 초과하는 압박이 장시간 가해지면 조직 허혈이 생기게 되는데 욕창의 정도가 심해지고 장시간 지속되면 모세혈관막의 투과성이 변화가 오게 되고 세포대사에 방해를 가져와 근육 조직의 세포가 죽게 되며 염증반응이 나타난다.
 
4. 욕창의 단계
 1단계 : 피부는 분홍색 혹은 푸른색이며, 누르면 색깔이 일시적으로 없어지며 딱딱하고 열감이 있다. 이 시기에 마사지를 함으로써 문제의 진행을 예방할 수 있다.
 2단계 : 피부가 갈라지고 물집이 생기고 조직이 많이 상한다. 이때는 생리식염수로 세척 후 소독약을 바른다.
 3단계 : 깊은 욕창이 생기고 조직이 많이 상한다. 이때는 괴사조직 제거제를 사용하거나 외과적으로 괴사조직을 제거할 필요가 있다. 생리식염수 세척 후 소독약을 바른다.
 4단계 : 골(bone)가 근육(muscle)까지 괴사가 미친 경우이다. 이때에도 3단계와 같은 치료를 한다. 이 단계가 되면 환자의 전체적인 건강상태가 매우 나빠지기 쉽다.
 
5. 욕창이 발생하기 쉬운 부위
 천골, 미골, 좌골결절, 대전자, 발꿈치 등과 같이 뼈가 돌출된 부분에 대부분 발생하지만 그 밖에 신체 어느 부위에도 발생할 수 있으며, 욕창의 65%가 골반 주변에 발생한다. 또한 뼈가 돌출된 부분은 체중이 집중되는 곳이어서 욕창이 발생하기 쉽고, 피하층과 근육층이 위축된 경우에도 연조직과 모세혈관의 압력이 증가되어 욕창발생 위험이 높다.
 ① 후두부(Occipt) - 뼈 돌출 부위
 ② 척추 돌출 부위(Spinal colum)
 ③ 견갑부(Scapular) -  상부 뼈 돌출 부위
 ④ 팔꿈치(Elbow) - 내측과 후면
 ⑤ 천골부(Sacrum) - 뼈 돌출 부위
 ⑥ 둔부(Hip) - 뼈 돌출 부위
 ⑦ 손목(Wrist) - 외측
 ⑧ 슬부(Knee) - 외측
 ⑨ 발목(Ankle) - 좌측
 ⑩ 발뒷꿈치(Heel) - 후면

 

<욕창 발생 가능 부위>

<욕창이 자주 발생하는 부위>

5. 욕창 예방
 욕창의 가장 좋은 치료는 예방이다. 욕창의 예방을 위해서는 활동을 증가 시키고, 압력을 줄이고, 피부간호를 강화하고, 실금을 조절하며, 영양 상태를 좋게 하여야 한다.
 예방에 있어서는 규칙적으로 자주 체위를 변화시키는 것이 가장 중요하다. 환자에게 교육하여 정기적으로 자신의 몸을 흔들거나 굴려서 체중이 한 곳에 몰리지 않도록 한다. 물침대, 공기침대의 이용과 적절한 베개이용이 유용하다.
 피부는 건조하고 청결하게 유지시켜 병원균의 성장을 억제하고 피부가 벗겨지는 것을 막아주기 위해 자주 로션으로 도포하고 강한 비누는 피한다. 충분한 단백질과 열량이 포함된 균형 잡힌 식사는 피부 문제를 예방하는데 중요하다.

 1) 기본적 예방 지침
 ① 매일 대상자의 피부를 살핀다. 특히 뼈 돌출 부위를 주의하여 관찰한다.
 ② 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며 특히 대변, 소변으로 더렵혀질 때마다 깨끗이 씻는다. 순한 세척제를 사용하여 가능한 마찰을 적게 하고 뜨거운 물의 사용을 피한다.
 ③ 건조 피부에는 습기 있는 환경을 유지하기 위해 피부 보습제를 사용한다.
 ④ 뼈 돌출 부위는 특별히 더 주의 깊게 살펴보고, 붉게 된 부분은 조직손상을 의미하므로 이미 붉게 된 부분은 마사지하지 않는다.
 ⑤ 실금이나 상처 배액 물로 인한 습기로부터 피부를 보호한다.
 ⑥ 올바른 체위변경, 자세 변환, 그리고 대상자 이동시 마찰, 응전력에 의한 피부 손상을 최소화한다. 피부에 마찰을 줄이기 위해 윤활제를 사용한다.
 ⑦ 단백질, 칼로리 섭취가 부족하지 않도록 충분한 영양섭취를 격려한다.
 ⑧ 움직임과 활동을 향상시킬 수 있는 노력을 계속한다. 만약 대상자가 움직일 수 있다면 현재의 활동, 움직임, 그리고 관절운동 수준을 유지하기 위해 노력 한다.

 2) 피부관리
 ① 피부는 항상 건조하고 유연하게 유지하고 자극을 피하며 공기유통도 잘되게 하여야한다.
 ② 순한 비누와 미지근한 물로 피부를 잘 씻고 오일 마사지를 한 후 완전히 마를 때까지 잘 두드려 준다. 강한 알카리성 비누를 사용한다거나 아스트리젠트 등 알코올이 함유된 것은 사용하지 않는 것이 좋다. 땀, 소변으로 젖었을 때, 음식물을 엎질렀을 때, 비에 젖었을 때 곧 바꾸어 입거나 말리도록 한다. 땀띠분은 덩어리가 되거나 습기를 품어서 압박을 증가시키고 곰팡이가 자랄 수 있으므로 사용하지 않아야 한다.
 ③ 뜨거운 음식을 무릎에 올렸다가 화상을 입거나 얼린 물건으로 동상을 입지 않도록 주의하고 또한 난로가,뜨거운 온돌방바닥 에서도 주의를 요한다.
 ④ 피부가 건조해지거나 뼈가 튀어나온 부위는 로션이나 오일로 자주 마사지하여 피부 조직의 탄력을 증가 시킨다.
 ⑤ 꼭 끼는 신발을 신거나 손발톱을 반달 모양으로 깎으면 안으로 파고 들어갈 위험이 있으므로 직선으로 깎아 주고 안전을 위해 짧게 깎아야 한다.
 ⑥ 몸에 열이 날 경우는 욕창이 생길 위험이 더 높으므로 다양한 방법으로 열을 떨어뜨릴 뿐 아니라 더 자주자세를 바꾸고 피부를 관찰하여야 한다.

 3) 영양 관리
 건강한 피부를 위해서는 단백질이 풍부한 음식(살코기, 콩류, 유제품)과 신선한 야채, 과일 등 균형 잡힌 식사를 하여야 한다. 영양상태가 나쁘면 욕창 유발이 쉬워진다.

 4) 혈액순환 상태 관리
 ① 피부는 수많은 혈관에 의해 유지되므로 적절한 산소를 공급하기 위해 혈액순환 상태가 좋아야 한다. 일차적으로 심장, 호흡, 혈액순환의 기능장애가 있으면 치료하고 운동을 통해 혈액순환을 도와야 한다.
 ② 눌린 부위는 마사지를 자주 하면 혈액순환을 도와주나 피부와 조직이 파손돼 있거나 상처가 있으면 더 손상을 가져올 수 있으므로 그 부위는 마사지를 하지 않아야 한다. 또한 담배의 니코틴은 혈관을 좁게 하고 신체 곳곳에 혈액과 산소 및 영양 공급을 방해하므로 끊도록 하여야 한다.

 5) 압박 경감법
 압박을 제거 또는 감소시키기 위해서는 다양한 방법을 이용해 신체를 지지하거나 체중을 분산시켜야 한다.
 ① 누워있는 동안 체위와 피부진행 과정을 평가해서 2~4시간, 혹은 1시간 이내로 자세를 변경시킨다. 장기간 누워지내는 경우는 앙와위, 좌측위, 복와위, 우측위 등의 순서로 체위를 변경시켜야 욕창을 예방할 수 있다. 엎드린 자세(복와위)에서는 베개를 적절하게 잘 사용하면 좀더 오랜 기간 안전하게 유지할 수 있다.
 ② 누워만 지내는 경우는 에어매트 같은 특수침대를 사용하는 것이 좋고 물주머니, 베개, 쿠션이나 패드 등을 사용하여 모든 뼈 돌출 부위와 표면을 마찰로부터 보호해야 한다.
 - 측와위시 대퇴골 전자(trochanter) 부위로 압력이 몰리지 않도록 직각으로 눕지 않고, 베개, 웨지(wedge:30°)등을 사용하여 30° 각도가 되도록 눕힘.
 - 침상의 머리 부분을 30° 이상 올리지 않도록 함.
 - 베개, 웨지(wedge), 비닐수액(1리터)을 이용하여 침상에 뒤꿈치가 닿지 않도록 함.

<압력점을 피하기 위한 30도 각도의 측위>

 ③ 가능하다면 침대머리를 30°이하로 유지하여 침상에서 미끄러져 내리는 것을 감소시켜주고 비스듬히 앉는 경우는 1시간이상 하지 않도록 한다. 장시간 침대를 비스듬히 올리고 누워 있는 자세를 유지할 경우 꼬리뼈, 발뒤꿈치 등에 응전력으로 인한 욕창이 생길 위험이 높다.
 ④ 앉은 자세에서는 좌골 조면에 강한 압력이 주어지므로 특히 주의해야한다. 휠체어에 앉아 있는 동안은 욕창방지용 방석을 꼭 사용해야 하며, 20분 간격으로 휠체어브레이크를 잠그고 20초간 엉덩이를 들거나 옆 사람에게 기대는 등 다양한 방법을 이용하여 몸무게를 이동시키도록 한다.

 6) 마사지요법
 (1) 마사지의 적용 목적
 ① 전반적인 신체, 긴장요소와 피로경감
 ② 통증감소
 ③ 부종감소
 ④ 가동성 증진
 ⑤ 수면 증진
 ⑥ 욕창방지
 (2) 마사지 방법
 마사지를 받는 대상자는 안정되고 편안한 자세이어야 하며 실내온도는 따뜻하고, 너무 밝지 않은 조명, 조용한 환경과 부드러운 음악이 도움을 줄 수 있다. 옷은 느슨하게 하고 필요한 부위만 노출시키고 그 외 부분은 홑이불로 덮어주어 보온과 사생활 보호를 유지하도록 한다. 요양보호사는 편안하고 안정된 기립자세를 취하되 불필요한 동작은 피한다. 힘보다는 숙련된 기술을 이용하여 일정한 리듬, 빈도, 압력으로 하되 로션, 알코올, 파우더, 열을 이용하면 더 효과적이다.
 마사지 기법은 다음과 같다.
 ① 경찰법
 경찰법은 가볍고 표재성이고 진정효과를 가져오는 마사지로써 주로 마사지의 시작과 끝에 사용한다. 양 손바닥으로 피부를 가볍게 누르면서 율동적으로 원위부에서 근위부로 향하여 구심성으로 크게 쓰다듬는 동작이다. 이는 정맥과 림프귀환 및 피부표면의 순환을 증진하게 되며 이완을 돕는다. 적어도 5분 이상 하되 20분을 넘어서는 안 되고 한 부위에서만 10분을 초과해서도 안 되며 보통 15회/분 속도로 수행한다.
 ② 유날법
 유날법은 경찰법보다 더 심근부에 양 손가락/손바닥을 사용하여 강하고 큰 원모양으로 근육이 뭉치도록 문지르는 순환동작과 앞과 뒤로 미는 횡적동작이 있으며 쥐어짜듯이 압박하는 방법도 포함된다. 유날법은 5분 이내로 수행되어져야 한다.

 ③ 마찰법
 마찰법은 엄지 또는 손가락 끝으로 극상 돌기의 양 옆을 깊고 둥글게 문질러 표면조직을 자극하는 방법으로 15회/분 미만 횟수로 10분을 초과하지 않도록 한다.
 ④ 경타법
 경타법은 양손을 번갈아 빨리 치는 방법으로, 손의 측면으로 치는 방법, 손바닥과 손가락을 모두 사용하여 교대로 치는 방법, 손가락을 펴서 손가락 부분으로만 치는 방법, 손끝으로만 치는 방법, 손바닥을 오목하게 해서 치는 방법 등이 있다. 이것도 5분 미만으로 수행해야 한다.
 ⑤ 진동법
 진동법은 피부 위에 손을 얹고 강하게 빨리 심부조직을 계속 흔들어주는 동작으로 5분 미만으로 하도록 한다. 많은 에너지를 요하므로 가끔 안마기를 사용하기도 한다.
 ⑥ 지압법
 지압법은 신체의 정밀한 지점에 압박을 주는 방법으로 신경계의 흥분과 억제과정이 평형을 이루도록 하는 신경기능의 반사 효과를 기하는 것이다.
 (3) 마사지의 적용 및 금기
 마사지를 통해 요양보호사는 대상자와 좋은 관계를 유지하며 자신과 타인에 대한 긍정적 인식을 갖게 된다. 마사지의 효과는 다양하므로 목적에 따라 마사지의 방법 및 종류를 선택한다.
 마사지는 급성 전염성 질환, 색전증이 우려되는 진행성 동맥경화증 및 급성 순환장애, 폐색전증, 혈전성 정맥염, 골수염, 화농성 피부염, 관절의 결핵성 질환에는 금기이다. 또한 교감신경의 흥분을 유도하므로 심근경색증 대상자에게는 위험하고 고혈압과 그 외 심장질환 대상자도 장시간 적용을 피하고 간헐적인 휴식과 안정이 필요하다.
 7) 기타
 ① 침대에서 일어나거나 움직일 때 몸을 끌지 말고 항상 들어주며, 이불에 주름이 없도록 팽팽히 잡아당기고, 피부를 마사지 해주어 운동 및 혈액순환을 돕는다. 또한 가능한 상체를 약간 올려 욕창부위가 직접 압박을 받지 않도록 도와준다.
 ② 일단 욕창이 생기면 의사와 상의하여 치료를 받도록 해야 한다.
 
6. 욕창관리

 1) 욕창의 치료
 알코올, 술 : 처음에 욕창이 잘 생기는 곳이나 생기려 할 때 에는 50％ 알코올 또는 도수가 높은 술（또는 식초）에 물을 절반씩 섞어서 피부를 닦고 가볍게 문질러 준다. 그러면 눌려 욕창이 생기려던 곳에 혈액순환이 잘되게 하므로 욕창을 막을 수 있다. 너무 심하게 피부가 괴사되어 청록색을 띄고 악취가 심하게 난다면 즉시 병원으로 이송 후 괴사조직을 제거해야 한다.

 2) 기본적 관리 지침
 욕창은 무엇보다 예방이 중요하므로 욕창을 사전에 예방할 수 있도록 해야 하며, 일단 욕창이 발생되면 의사와 상의하여 조치한 후 아래 내용을 참고하여 한다.
 ① 욕창 예방법과 상처간호를 동시에 실시한다.
 ② 전신적 상처 간호(전신 상태를 향상시켜 욕창 치유를 도모)
 - 적절한 수분 섭취 : 최소 1800cc이상을 매일 섭취하게 한다.
 - 적절한 영양 공급 : 단백질, 비타민, 미네랄을 매일 정상 요구치의 2~3배 섭취하게 한다.
 - 전신적 항생제는 사용하지 않는 게 좋고 만약 필요하다면 부분적으로 사용한다.
 - 히트램프, 헤어드라이어, 자외선, 적외선램프를 이용하여 따뜻하고 건조하게 해 준다.
 - 주위 조직을 마사지 한다.
 - 적절한 운동과 자주 움직일 수 있도록 돕는다.
 ③ 국소적 상처 간호
 - 드레싱 : 삼출물이 많지 않고 1~3단계의 욕창에 좋은 방법으로 생리식염수와 거즈를 사용한다.
 - 드레싱 방법(멸균습기드레싱)
 - 물품 및 환자를 준비시키고 장갑을 끼고 더러워진 드레싱을 제거한다.
 - 분비물의 특성과 양, 상처 모양을 사정한다.
 - 일회용 장갑을 벗고 손을 씻는다.
 - 멸균드레싱세트를 풀고 멸균 용액을 붓는다.
 - 멸균 장갑을 끼고 4×4거즈를 멸균용액에 완전하게 적신다.
 - 상처를 깨끗이 하고 중심에서 주변으로 한 번에 한 개씩의 면봉을 가지고 상처주위를 둥글게 닦으며 깨끗이 한다.
 - 멸균용액에 담긴 거즈를 짜서 상처 위에 놓고 필요하면 섭자로 눌러서 상처의 함몰된 곳이나 홈이 파인 곳에 꼭 맞게 들어가도록 한다.
 - 습기거즈 위에 마른 4×4거지를 놓는다.
 - 외과용 패드나 복부패드로 상처 오염을 막는다.
 - 장갑을 벗고 드레싱의 일부만 테이프나 붕대 또는 바인더로 고정시킨다.
 *** 합병증으로 감염이 흔하므로 피부 주변의 삼출물이나 홍반 또는 열이 있는지 살펴야 하며, 표재성 감염에는 국소적인 항생제를 사용해야 한다.

 3) 욕창의 단계별 관리
 1 단계 : 표피의 발적과 염증
 ① 압력을 제거한 후 5분이 지나도 피부 가 계속 붉은색이다
 ② 피부 손상은 없다
 ③ 피부는 따뜻하고 단단하다
 ④ 압력이 완화되면 원래 피부 상태로 돌아간다.
 ⑤ 압력완화방법 -> 자주 돌아눕기, 체위변경, 압력완화기구 사용
 2 단계 : 진피 까지 천공 혹은 물집
 ① 피부 파열: 찰과상, 포진
 ② 피부의 지방층까지 침범하면 통증이 있다
 ③ 부종
 ④ 압력이 완화되면 1-2주 내에 회복 된다
 ⑤ 촉촉한 치유환경 유지 -> 폐쇄드레싱
 3 단계 : 피하조직까지 손상
 ① 피하조직까지 괴사
 ② 악취가 나는 황록색의 삼출물
 ③ 통증은 없다
 ④ 회복되기까지 몇 달이 걸린다
 ⑤ 괴사조직의 제거 (debridment)
 ⑥ wet to dry dressing
 ⑦ 외과적 중재
 4 단계 : 근과 골격까지 손상
 ① 근육, 뼈, 지지조직(건, 관절) 등 광범위한 조직괴사
 ② 악취가 나는 삼출물
 ③ 회복되기까지 장시간 소요 된다
 ④ 부착되지 않는 드레싱(nonadherent dressing)
 ⑤ dressing 교환 자주(8시간 마다 교환)

 4) 욕창 부위의 치료
 ① 피부에 발적만 보이는 1도 욕창은 더 이상의 자극을 피하고 공기가 잘 통하도록 해주면 낫는다. 그러나 2도 이상의 욕창에서는 압박 및 자극을 제거할 뿐 아니라 적절한 처치를 해 주어야 한다.
 ② 모든 상처는 생리식염수로 세척해 준다. 흔히 사용하는 소독제는 상처치유를 지연시키며 감염에 대한 저항력을 떨어뜨리므로 꼭 필요한 경우를 제외하고는 습관적인 사용을 하지 않아야 한다.

7. 욕창의 물리 치료
 ① 유연성 운동 : 관절가동운동과 스트레칭 운동은 욕창을 막고 구축을 최소한으로 막기 위해 필요하다. 구축은 환자의 운동성에 제한을 가져올 수 있고 위생에 어려움이 생길 수 있기 때문에 욕창의 위험성을 높일 수 있다.
 ② 근력 운동 : 근력운동은 환자가 침대에서 운동성, 이동 그리고 체중이동을 도울 수 있다는 이점이 있다. 상지 근력 강화는 환자가 돌아눕거나 일어나서 앉는데 더 효과적일 수 있다. 하지 근력 강화는 더 쉽게 이동함으로써 욕창의 위험성을 줄일 수 있다. 골반 근육 강화와 협동을 향상시키기 위한 신경근육학적 운동은 환자의 요실금 치료에 도움을 줄 수 있다.
 ③ 유산소 운동 : 유산소 운동은 환자의 심혈관계 지구력이 증가함으로써 전반적으로 운동성과 활동에 도움을 준다.
 ④ 걷기 운동 : 걷기 운동은 치료 기간 향상과 욕창의 위험성을 낮춰준다. 지팡이, 크러치, 워커의 사용을 가르침으로써 환자의 운동성을 향상시킬 수 있고 간병자의 도움을 줄일 수 있다.
 ⑤ 기능적 훈련 : 기능적 훈련은 최대한의 환자의 활동성과 운동성을 위해 필요하다. 훈련은 이동하는 동안 마찰과 전달력이 최소화되어야 하며 정상 피부의 보호와 영향을 미치지 않게 보호되어야 한다.
 ⑥ 전기치료적 모달리티 : 만약 욕창에 적절한 정상적 회복 과정이 보이지 않는다면 도움이 되는 중재가 고려되어야 한다. 전기적 자극은 욕창에 도움이 되는 중요한 진료이다. 전기적 자극은 만약 그 자리에 골수염이 있거나 치료 계획에 상처 회복이 제대로 되지 않는다면 사용하지 말아야 한다.

8. 기타
 욕창은 무엇보다 사전에 예방하는 것이 중요하다. 그러므로 위의 내용을 충분히 숙지한 후 예방에 만전을 기하여야 하며, 일단 욕창이 발생하였을 경우에는 의사와 상담 후 의사의 조치를 따르는 것이 좋으며, 위의 내용은 보호자나 요양보호사가 간단히 조치할 수 있는 내용만 기재되어 있으므로 의사의 처방을 따르는 것이 가장 중요하다.
 또한 욕창을  방치하거나 민간요법, 기타 의료 상식으로 접근하게 되면 더 큰 위험이 있을 수 있으므로, 연고사용이나 소독제 등을 사용하지 말고 욕창이 발견되는 즉시 센터로 연락하거나 병원으로 후송하여 적절한 조치를 받을 수 있도록 해야 한다.

출처:성광노인복지센터