|
골반과 천장관절의 평가 |
1.해부학.생역학적 이해
A. 해부학적 이해
1.골격의 구조
☯골반의 골격구조는 체간의 아랫 부분을 지지하고 있으며 척주를 하지와 연결시키고 있다.
☯골격구조는 서로 대칭인 두 개의 장골과 5개의 천골이 융합된 천골(sacrum)과 미골(coccyx)로 구성된다.
☯골반의 관절은 두 개의 천장관절(sacrum-iliac joint,SIJ)이 천골과 장골사이에 있으며,장골이 전면에서 결합되는 치골결합(symphysis pubis)이 있다.
☯골반의 형태는 골반 테두리(pelvic brim)가 남자보다 여자가 더 크고 넓은데 이것은 분만과도 관련이 있다.
☯골반은 두부에서부터 L5에 작용되는 무게를 L5에서 천골의 양쪽과 양쪽 좌골조면(ischial tuberosity)을 통과하여 양쪽 관골구로 향하여 내려간다. 이 힘에 대한 지면반발력(ground reaction force)은 대퇴경과 대퇴골두를 통해 관골구로 향하고 일부는 치골의 수평지(horizontal ramus of pubic bone)를 지나 치골결합에서 균형을 이루게 된다. 이와 같은 힘 선(line of force)은 골반테두리(pelvic brim)를 따라 완전한 링(ring)을 만들게 된다.
이 힘선에 의해서 골반의 골소주 복합계(complex system of bone trabecular)가 형성된다.
☯천골자체만 놓고 본다면 쇄기 모양으로 되어 있고 양쪽 장골 사이에 수직으로 알맞게 끼어 있는 형태이다. 따라서 천골은 인대에 의해 메달려 있는 형태로 되어 있으며 이것은 체중이 무거우면 무거울수록 더 단단하게 유지시키는 역할을 하게 된다.이것을 자체 잠금 메카니즘(self locking mechanism)이라고 한다.
☯천골을 횡단면 상에서 볼 때 양쪽 장골사이에 끼어 있고, 이것은 장골과 만나 천장관절을 이루고,이 관절은 전체 장골을 지렛대로 하는 지점(axis)역할을 하게 된다. 또한 천골후면(posterior)에서 천골과 장골을 연결하는 천정골인대(sacro-iliac ligament)에 의해서 장골을 천골로 땅기는 역학적인 힘이 존재하게 되고 반면에 전면에서는 치골결합에 의해서 양쪽 치골을 결합시키는 힘으로 나타난다.따라서 두 개의 힘에 의해서 SIJ의 안정성(stability)이 증가하게 된다.
☯만약 치골결합이 탈구(dislocation)된다면 양쪽 치골은 분리될 것이고,분리되면 장골이 벌어지게 되어 천장골인대가 느슨하게 되어 천골은 앞으로(forward)움직이게 될 것이다.
2.인대(ligament)
☯천장골인대(sacro-ilium ligament)는 SIJ의 복측과 배측을 지지하고 있으며 뒷부분의 인대는 매우 두껍고, 앞부분은 약 두께가 2Cm정도이다.외과의사가 수술시 SIJ에 들어가기 위해 뒷부분의 인대를 절개할 때는 30분이 소요될 정도로 매우 두껍고 강력한 인대이다.
☯장요인대(ilio-lumbar ligament)는 SIJ의 인대들 중 비교적 길이가 긴 인대이며 L4~5,때때로 L3에서부터 장골능을 직선적으로 연결하고 있다.이들 인대에는 작은 근섬유들을 포함하고 있어서 “단단하게 죄는 인대(ligamentous tightness)"역할을 한다.장요인대 이외에 전 천장골인대(anterior sacro-iliac ligament)에는 전상 천장골인대(anterior superior sacroiliac),전하 천장골인대(anterior inferior sacroiliac),천극인대(sacro-spinous ligament),천결절인대(sacrotuberous)등이 있다.
☯후천장골인대(posterior sacro-iliac ligament)에는 후천장골인대와 천극인대,천결절인대,중간 천장골인대 등이 있다.
3.관절(joint)
☯천장관절의 일반적인 형태는 영어의 “L"자 형태이며 장골이 볼록하고 천골이 오목하다고 하나 논쟁이 여전히 남아 있다.
☯다른 연구자들에 의하면 천장관절을 위로부터 상중하로 잘랐을 때 상의 장골을 볼록하고 천골은 오목,중의 장골은 오목(anterior),볼록(posterior)그리고 천골은 볼록(anterior)오목(posterior),하의 장골은 오목하고 천골은 볼록하다.
☯관절의 모양은 개개인이 다를 뿐만 아니라 동일선에서 좌우측도 차이가 있다.
☯관절의 축도 관절면 후면(posterior) 또는 관절면 중앙에 있다고 주장되고 있다.
B. 생역학.
1.SIJ의 자체 잠김기전
☯보행 중 천골은 다리를 통해 올라오는 윗방향으로 작용하는 반대 압력인 지면 반발력에 대하여 하방향으로 힘을 전달한다.
☯SIJ을 압축하는 힘과 치골결합을 서로 압축하는 힘은 자체의 안정성(stability)을 증가시킨다.
☯SIJ의 파열 혹은 치골결합에서 임신 때 일어날 수 있는 관절의 과도한 느슨함은 서로 서로 압축하는 힘을 완화시키고 천골이 자유롭게 움직이게 한다.
2.굴곡과 신전(flexion and extension)
☯고전적인 운동의 정의는 횡단축이 관절면 밖 후면(posterior)에 있을 때 천골이 중립위에서 하전방(inferior-anterior)으로 굴곡되며,굴곡은 라틴어로 끄덕한다는 뜻이다.천골이 굴곡을 하게 되면 미골은 후방으로 이동하게 되고 따라서 윗골반의 테두리 전후경(antero-posterodiameter)은 감소되며,반대로 골반출구(pelvic outlet)의 전후경은 증가하게 된다. 또한 장골은 양쪽이 안쪽으로 운동하게 된다.
☯굴곡의 반대방향으로 운동하는 것을 신전(extension)이라고 한다.따라서 천골은 상후방(superior-posterior)으로 움직이고 미골의 끝은 전방으로 움직이게 된다. 그 결과로 골반 테두리와 골반출구의 변화는 굴곡운동 때와 반대가 된다.
3.골반의 축(innominate axis)
☯좌우 PSIS를 통과하는 호흡 축(respiratory axis) 즉 호흡으로 인하여 천골이 장골면 상에서 운동을 하게 되고,장골도 운동하게 된다.
☯천추에서 장골의 이동축(locomotion axis) 즉 보행시 장골의 회전이 일어나는 축이다.
☯치골의 이동축(locomotion axis of pubis) 즉 보행시 치골 결합을 횡단하는 축 주위로 결합(symphysis)에서 장골이 회전하는 축이다.
4. 천골의 횡단축(transverse sacral axis)
☯상횡축(superior transverse axis)은 호흡시 일어나는 즉 천골과 장골사이에서 일어나는 굴곡과 신전 때 운동축으로써 위치는 S2레벨이다.
☯중횡축(middle transverse axis)은 정상척주가 굴곡과 신전할 때 천장골 굴곡과 신전 축이다.
☯하횡축(inferior transverse axis)은 보행시 장골이 전과 후(anterior and posterior)로 회전이 일어나는 축이다.
5.천골의 대각선축(diagonal sacral axis)
☯우대각선축(right diagonal axis,RDA)은 천골을 후면에서 바라볼 때(PA Viewed)천골의 오른쪽 상 코너(upper right corner)와 왼쪽 하 코너(lower left corner)를 연결하는 축이다. 운동은 이 축을 중심으로 전방 또는 후방으로 회전한다.정상적으로 보행시 다만 전방 회전만이 일어난다.
☯좌대각선 축(left diagonal axis,LDA)은 RDA의 반대편 대각선 축이다.
II. 일반적 천장관절 병리
A.천장관절 외상(sacro-iliac trauma)
1.낙상(falling)
넘어질 때 주로 엉덩방아를 찧게 되어 좌골조면이 지면에 부닥치게 된다.좌골조면이 부닥치게 되면 장골이 후방회전(posterior rotation)되면서 천장관절의 외상이 일어난다.
2.성교(sexual intercourse)
성교 시 여자의 체위가 똑바로 누워서 고관절을 굴곡,외전한 위치가 가장 큰 문제를 일으킬 수 있는 위치이다. 이 위치에서는 고관절이 외전되어 있어서 천골이 굴곡(flexion)으로 양쪽 장골이 후방(backward)으로 회전하고,치골결합과 천장관절에 틈(gap)이 생기게 된다. 임상 증상은 아침에 일어날 때
심한 통증 때문에 일어나기가 어렵다고 호소하게 된다.
임신은 상황을 더욱더 심하게 만드는데 임산 초기 3개월 동안은
SIJ의 안정성이 급속히 감소한다.이것은 호르몬의 영향으로 인대의
탄력성과 느슨함을 증가시켜 더 쉽게 손상의 원인이 된다.
3.스키타기(skiing)
스키를 타다가 나뭇가지에 걸려 넘어질 때 갑작스럽게 속도가 감속되는
결과로 장골이 전방으로 회전됨으로 SIJ손상이 일어날 수 있다.
4.골프(Golf)
골프 스윙 시 폴로 스루(follow-through)를 할 때 천골의 신전(extension)이 일어난다. 이것 때문에 대퇴사두근(quadriceps muscle)의 장력이 증가되어 장골을 전방(forward) 회전을 시키는 경향이 있다. 동시에 한쪽 다리가 외전되어서 SIJ이 외측으로 틈이 생긴다. 이것은 관절면의 마찰력을 감소시켜 한쪽 장골이 전방으로 회전이 일어나게 한다. 따라서 골프손상에서는 한쪽만 문제가 생기게 된다. 또한 SIJ의 자체 잠김 메카니즘(self locking mechanism)이 손상되어 안정서이 결여됨으로 안정성을 얻기 위해 손상으로 인해 과운동성이 있는 쪽으로 체중을 부가하여 서게된다. SIJ의 과운동성이 있는 환자는 다음과 같은 동작은 피해야 한다.
*계단을 뛰어오르거나 뛰어내리기
*한쪽 발로 점프 하기
*보폭을 길게 하기
*양반다리 하기
*한쪽에 너무 무거운 짐 들기
*성교시 상대방 체중의 작용
B. SIJ회전과 다리길이
장골의 회전은 다리 길이가 불일치 하는 것으로 나타난다.이것은 실제 다리 길이가 짧아진 것이 아니고,장골이 후방으로 회전되었을 때 관골구가 상방향과 후방향으로 돌아가게 되어 똑바로 누운 자세일 때는 기능적으로 다리가 짧아진다.앉은 자세일 때는 관골구가 하방향과 전 방향으로 돌아가게 되어 다리의 길이가 길어진다.장골이 후방으로 회전되었을 때는 다음과 같은 특징이 나타난다.
*PSIS가 낮다.
*ASIS가 높다.
*관골구가 높다.
*기능적으로 다리가 짧아진다.
C.장골 회전의 영향
오른쪽 장골이 후방(posterior)으로 회전되면 다음과 같은 영향이 있다.
*오른쪽 관골구는 두부쪽으로 올라간다.
*오른쪽 천골기부(base)는 아래로 경사져 오른쪽 PSIS가 왼쪽보다 낮다.
*오른쪽의 다리가 기능적으로 짧다.
*왼쪽 추간공(intervertebral foramen)의 차단,디스크(disk)압축,장요인대의 신장 등이 원인이 되어 요추는 왼쪽으로 측굴하고 오른쪽으로 회전되는 보상작용이 일어나게 된다.
*천극인대와 천결절인대들이 신장된다.
*관골구가 외측편위(lateral deviation)된다.
*미추(coccyx)가 오른쪽으로 편위된다.
*치골결합이 변위된다.
D.장골회전의 증상
1.골 병리적 싸인(후방회전)
*관절주위를 둘러싼 근육을 촉진하면 통증이 심하다.
*봉공근(sartorius),대내전근(adductor magnus),대퇴직근(rectus femoris)의 장력이 증가되어 있다.
*천골의 극돌기와 침범된 쪽 PSIS사이의 거리가 감소되어 있다.
*침범된 쪽의 ASIS는 높고 PSIS는 낮다.
*침범된 쪽의 다리는 짧다.
*침범된 쪽의 운동이 결여된다.
2.James Mennell
*침범된 쪽의 PSIS가 낮다.
*침범된쪽으로 쪽으로 측굴곡(side bend)된다.
*반대쪽으로 측굴곡하면 SIJ부위에 통증이 없다.
*교차 SLR검사시 SIJ부위에서 양성반응이 있다.
3.Piedallu
*앉아서 전방으로 체간을 굽히면 침범된 PSIS가 더 멀리 움직인다.
*치골결합을 촉진하면 통증을 호소한다.
4.Stoddard
*여자가 더 많이 발생된다.
*압축보다 비틀림으로 인한 손상이 더 많다.
*짧아진 다리를 보상하기 위해 일어난다.
*항상 단측으로 일어난다.
*PSIS위에 통증이 있다.
*둔부와 대퇴의 후방과 측방에 방사통이 있다.
*척추기립근의 한쪽에서만 장력이 증가된다.
*SI인대에서 국소적 텐드니스(tenderness)가 있다.
*과운동성 또는 저운동성이 있다.
====자료는 정형물리치료에서 발췌 정리 했음=====