1) 허리디스크 진단과 다섯가지 증상, 증후의 기전

[문형철]

 4월 16일.. 한글자료..

- 허리통증을 이해하기 위해 nerve supply에 관한 review 논문을 읽은 다음에 다시 정리해서 완성하기.

허리디스크_통증의_기전(박만용_수정).hwp

최신판으로 다시 정리.. 중...

허리디스크라고 표현한 이유..

허리디스크의 정확한 진단과 다섯가지 증상, 증후의 기전

이 책을 읽는 독자라면 누구나 알고 있을 허리디스크의 정의와 진단에 대해 한 챕터를 할해해 설명하는 이유는 허리디스크의 정확한 진단이 그렇게 쉬운 일이 아니기 때문입니다. 논문에 의하면 허리가 전혀 아프지 않은 일반인이 디스크탈출을 보이는 경우는 최소 25~40%, 60세에는 35~76%나 됩니다. 이렇듯 자기공명영상(MRI영상)으로 명확한 디스크 탈출소견이 있어도 신경근 병증은 커녕 요통조차 없는 경우도 많습니다. 그래서 우리가 치료하고자 하는 정확한 허리디스크의 정의와 진단은 매우 중요합니다.

의료인이 반드시 치료해야 할 증상이 있는 허리디스크는 어떤 경우일까요? 그리고 심하면 수술까지 고려해야 하는 허리디스크는 어떤 경우일까요? 통계적으로 허리디스크 환자의 3~5%만 수술이 필요하다고 합니다. 그렇다면 나머지 95~97%환자는 어떤 증상으로 고생하고 있으며 어떻게 치료해야 할까요?

참고로 요추간판탈출증(HIVD, herniated intervertebral disc)은 단순히 디스크가 탈출되었다는 의미이고, 수핵탈출증(HNP, herniated nucleus pulposus)는 수핵이 탈출되었다는 뜻이고, 요추신경근병증(lumbar radiculopathy)은 신경근에 병변이 발생했다는 의미입니다. 추간판, 수핵이 탈출되어 하지 방사통이 발생하지 않는 경우가 많기 때문에 HIVD, HNP는 정확한 병명이라고 할 수 없습니다. 요추신경근병증은 추간판 이외에 종양이나, 척추관협착증으로 신경근증상이 나타날 수 있으므로 정확한 병명이라고 할 수 없습니다. 그래서 책에서는 추간판이 탈출되어 신경근 병증을 일으킨 질병을 일반인들이 흔히 사용하는 용어 "허리디스크"라고 표현하였습니다.

그림1. 허리디스크의 탈출과 신경근

그림2. 좌골신경 

허리디스크는 무거운 물건들기 등으로 디스크 내압(intradiscal prsssure)이 상승, 추간판(Intervertebral disc)이 탈출하여 신경근(nerve root)을 압박, 염증이 발생하는 질환입니다. 네 발로 기어다니다 직립보행을 하게 된 인류는 지구의 중력과 싸워야할 운명을 짊어집니다. 이러한 직립보행은 디스크에 압력을 증가시키는데, 우리 일상생활의 자세는 디스크 내압을 달라지게 합니다. 자세한 것을 그림으로 알아보겠습니다. 나켐슨은 자신의 추간판에 압력기를 달아 자세에 따라 달라지는 디스크내압을 측정하였습니다.

논문 그림. 나켐슨 논문. 디스크 내압.

허리디스크의 문제는 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다. 첫 번째는 추간판이 후방 탈출되었으나 신경근(nerve root) 압박은 없는 경우로 이 때는 추간판이 허리의 완충기능을 잃으면서 국소적인 요통만 발생합니다. 이 경우는 치료가 쉽습니다. 두 번째는 추간판이 신경근을 압박, 염증을 일으켜 요통, 하지방사통 등 좌골신경의 신경병증(radiculopathy)이 나타내는 상황으로 이 책의 주제는 바로 이 두 번째입니다.

연구에 의하면 전체 요통 중 35%의 환자에서 하지통증이 동반되는데, 이중 5%정도만이 신경근병증에 의한 하지 방사통이라고 합니다. 임상적으로 척추 후관절 통증은 척추가 퇴행화된 노인에서는 만성요통의 40%, 젊은 외상에 의한 요통환자군에서는 15%를 차지합니다. 척추후관절 증후군에 의한 통증은 아래 그림과 같이 많은 환자에서 연관통에 의한 하지통증이 발생하므로 진단에 주의해야 합니다.

그림. 후관절에 의한 연관통

허리디스크의 정확한 진단을 위해서 신경근 압박, 염증으로 요통과 하지방사통을 호소하는 환자에게 감각검사(dermatome), 운동근력검사(myotome), 심부건반사(deep tendon reflex) 등 신경학적 검진(neurologic examination)을 시행하여 환자가 호소하는 증상(symptome)과 이학적 검진의 증후(sign)가 일치하는지 확인합니다. 그 다음 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 시행하여 증상(symptom)과 신경학적 검진에 의한 증후(sign)와 영상사진의 검사 결과, 이 셋이 일치하는지 확인합니다. 이 셋이 모두 일치할 때 우리가 치료하고자 하는 허리디스크라고 진단할 수 있습니다.

이것을 증상(symptom)과 증후(sign)의 연관성(symptom and sign correlation)이라고 합니다. 의료인은 환자의 증상을 신경학적 검진 결과와 관련짓고, 마지막으로 MRI 영상사진으로 확인하는 과정을 통해 정확한 진단을 내릴 수 있습니다. 예를 들어 요통, 우측둔부통, 우측 하지방사통을 호소하는 환자가 있을 때, 의료인은 신경학적 검진으로 하지직거상검사상 양성반응, 요추 5번 감각부위인 엄지발가락부위 감각이상, 요추 5번 근력검사인 엄지배굴력저하 등을 확인하고, 자기공명영상결과 요추 4-5번사이의 디스크가 우측후방탈출(rt postlateral herniation)로 요추 5번 신경근을 압박을 확인했을 때 허리디스크라고 정확히 진단할 수 있습니다.

이것들을 정확하게 연관지어 해석하기 위해서는 많은 경험과 섬세한 신경학적 검진 능력과 영상사진 판독능력이 필요합니다. 환자의 증상과 신경학적 검진, 영상의학사진을 매치시켜 이해하고 치료에까지 연결짓는 것은 그리 어렵지는 않지만 간단하지도 않습니다.  앞에서도 언급했듯이, 허리 통증을 한번도 겪어보지 않은 60세 이상 일반인을 대상으로 자기공명영상을 촬영했을 때 그 중 35~76%에서 디스크가 깨져 후방탈출돼 있습니다. 현실적으로 이런 변수가 있기 때문에 증상(symptom)-증후(sign)-증거(evidence)를 합치시켜 진단하지 않으면 안 됩니다. 이러한 종합적 진단 하에 허리디스크 치료율을 이야기해야 합니다. 하지만 실제 임상에선 그렇지 못한 경우가 많습니다.

저는 한의사로서 의료행위를 하면서 허리디스크 치료에 대한 고민과 주의(attention)를 거의 놓은 적이 없습니다. 어떻게 하면 허리디스크를 앓은 사람들이 이동국 선수, 장미란 선수와 같이 최적화 움직임을 회복할 수 있을까 연구했습니다. 그 과정에서 저를 힘들게 하고 혼란에 빠뜨린 것이 증상-증후-증거을 매칭(matching)하여 해석하는 것과 파도치는(fluctuation) 듯 변화하는 하지방사통을 치료하는 것이었습니다. 

설사 허리디스크가 정확히 진단됐다 하더라도 치료과정 상 많은 혼란이 생길 수 있습니다. 허리디스크의 탈출이 심해 치료가 어렵겠다 판단했는데 3주 정도 치료 후 완치에 가까운 호전을 보이는 경우도 있고, 어떤 경우에는 디스크의 탈출이 미약해 치료가 쉽겠다 판단했는데 오랜 기간 치료해도 통증이 호전되지 않는 경우도 있습니다. 이러한 허리디스크의 예후에 관한 문제에 대해서도 자세히 후술합니다.

환자의 주관적인 증상호소는 한번 더 우리를 혼란스럽게 합니다. 시진(inspection)과 촉진(palpation), 관절가동성(ROM) 검사, 이학적 검진 등을 통해 검사했을 때 명백히 호전되고 있음에도 불구하고 환자는 "하나도 좋아지지 않았습니다"라고 말하기도 합니다. 이런 혼란을 불식시키기 위해서는 증상-증후-증거에 의거한 정밀한 진단과 치료과정에 대한 정확한 이해가 있어야 합니다. 또한 환자의 통증이 줄어들어 “이제 다 나았습니다.”라고 말할지라도 허리가 약하고 불안정한 상태라면, 환자에게 아직 치료가 완료된 게 아니라는 걸 주지시켜야 합니다. "최적화 움직임의 회복"이 완치라는 걸 환자에게 명확히 일러주면서 치료적 재활운동까지 수행할 수 있도록 해야 합니다. 하지만 임상의 현실에선 그렇게 치료하는 의료인도 부족하고, 완치라고 할만한 치료까지 하는 환자는 많지 않습니다.

그림. sequestration사진. 월산동  남편 mri

그림. 흡수된 사진

symptom : local low back pain, lt buttock pain, lt leg radiating pain 허리에서 엉덩이 종아리까지 쑤시고 애림. 야간에는 통증으로 잠을 못 이룸.

sign : l5 sensory impairment, motor nerve intact(manual muscle powr test - nonspecific), dtr(++/++)

evidence : l-spine mri 사진

치료과정

침상안정 3일, 3일동안 허리 얼음찜질 1시간 30분씩 하루 5회 시행,

제가 2년 전 월산원광한방병원에서 치료한 환자 사진입니다. 수술을 위주로 치료하는 의사가 판단하기에 황당하게 보일지 모르겠습니다. 하지만 이 환자는 현재 가끔 골프도 치면서 허리디스크를 앓기 전보다 더 건강한 허리를 가지고 살아가고 있습니다.

이제 허리디스크로 인해 나타나는 5가지 증상과 증후(symptom and sign)의 기전(mechanism)에 대하여 알아보겠습니다. 허리 디스크로 신경근(nerve root)을 압박, 염증이 발생하면 첫째, 국소적인 급성 요통(local low back pain), 둘째, 감각신경 문제인 하지 방사통(radiating pain), 셋째, 운동신경 문제인 근마비(muscle weakness and paralysis)와 근위축(muscle atrophy), 넷째, 운동신경의 심한 압박으로 나타나는 심부건반사(deep tendon reflex) 저하, 다섯째, 마미증후군 등 다섯 가지 증상이 나타납니다. 허리디스크로 나타나는 증상의 기전(mechanism)을 공부하면서 증상-증후-증거의 매칭을 어떻게 할 것인가에 대한 의문을 풀기 바랍니다.

허리디스크로 나타나는 다섯가지 증상의 기전

첫째, 척추체(vertebral body)와 추간판(intervertebral disc), 허리 주위 근육에서 기원(origin)하는 국소적인 허리통증입니다. 허리디스크로 인한 국소적 요통은 어떤 기전으로 발생하는 것일까요? 많은 부분에서 논란이 있지만 척추 분절에 분포하는 신경통에 관한 연구는 네 가지 경우로 정리할 수 있습니다.

1) 추간판 깨짐(intervetebral disc rupture)으로 인한 국소적인 요통

그림. 추간판 신경지배

허리디스크로 인한 허리 통증은 우선 추간판(intervertebral disc)이 깨지면서 발생하는 체성 통증(somatic pain)입니다. 그런데 이 과정에서 체성 통증뿐 아니라 내장통(visceral pain) 역시 함께 나타납니다. 이러한 국소적 허리 통증을 이해하기 위해서는 다음의 사실을 알아야 합니다. 척추는 동척추신경(sinuvertebral nerve)과 후방일차가지(내측지, 외측지)의 신경지배를 받습니다. 추체의 각 층에서 척추관(vertebral canal) 뒤쪽에 놓여있는 모든 조직들(후관절, 인대, 근육 등)은 후방일차가지의 지배를 받고, 척추관 앞쪽에 있는 조직들(전종인대, 앞쪽 경막, 경막소매 등)은 동척추신경 분지의 지배를 받습니다.

후방일차가지는 큰 전방분지(내측가지)와 작은 후방가지(외측가지)로 나누어지는데, 내측가지는 횡돌기(transverse process) 뒤로 내려가서 상관절돌기(superior articular process)와 횡돌기 사이 놓이고, 등쪽 근육들과 아래층위의 후관절이 관절피막 윗부분을 신경지배를 합니다. 외측가지는 상하 후관절에 분지하고 피부신경들로 이어지고, 원위부로는 대퇴골의 대전자까지 도달합니다.

동척추신경은 척추신경의 앞쪽면에서 추간공(vertebral foraman)밖으로 빠져나오면서 교감신경절(sympathetic ganglion)에서 분지한 교통가지(communicating ramus)로부터 얼마간의 교감신경분지를 받습니다. 동척추신경의 분지들은 척추체와 섬유륜의 가장 바깥층, 그리고 후종인대와 경막낭의 앞쪽면, 신경근 주위의 경막외피들을 신경공급하므로 허리디스크가 있을 때 흔하게 내장통증이 나타납니다. 참고로 경막의 뒤쪽면은 신경말단이 없고, 황색인대와 추궁판(vertebral lamina)가 동척추신경의 지배를 받는지는 의견이 분분합니다.

그림. 동척추신경과 후방 일차가지

그림. 경막과 경막의 동척추신경지배

그래서 허리디스크로 인해 발생하는 국소적 요통은 두 가지입니다. 하나는 추간판(intervertebral disc)이 깨지면서 추간판, 후관절, 허리주위 근육의 체성통증이고, 다른 한가지는 동척추신경(sinuvertebral nerve)에 의한 내장통증입니다. 임상에서 잘 관찰하면 이러한 통증을 호소하는 환자를 가끔 만날 수 있습니다. 이 통증을 이해하기 위해서는 체성통증(somatic pain)과 내장통증(visceral pain)에 대하여 잘 알아야 합니다. 후술합니다.

동척추신경에 의한 내장성 통증(visceral pain)을 자세히 설명하는 이유는 임상에서 통증양상이 애매하고, 잘 치료되지 않는 골반통증이 있을 때, 반드시 허리디스크로 인한 동척추신경 기원성통증을 고려해야 하기 때문입니다. 이러한 통증은 꽤 흔하게 나타나는데 전형적인 허리디스크 증상이 아니기 때문에 허리디스크 초기진단을 놓치기 쉽습니다. 이런 환자에서 조기진단을 놓치면 디스크 탈출이 악화될 수 있기 때문에 주의 깊게 진단해야 합니다.

2) 요추의 후관절(facet joint)에서 기원(origin)하는 허리통증

허리디스크로 인한 국소요통의 원인 중 하나는 요추 후관절에서 기원하는데, 후관절의 압박으로 발생하는 통증은 고질적이고 매우 심합니다. 즉 허리디스크 발생시 디스크의 높이(height)가 낮아지면 후관절에 과도한 압력이 가해지면서 심한 통증이 발생하게 됩니다. 후관절을 이루는 활막, 연골, 섬유막(fibrous membrane)은 통증수용기(low threshold nociceptor)가 비교적 조밀하게 분포되어 있기 때문입니다.

그림. 후관절

그림과 같이 척추의 후관절(facet joint)은　척추　상하관절돌기가 이루는 1~1.5cc의　활막관절(synovial joint)로서 요추의　굴곡과 신전, 회전 등에서 허리의 운동 범위를 제한시키는 기능을 합니다.  허리디스크로 인해 디스크의 높이가 낮아지면서 후관절에 과도한 압력이 발생하면 심한 국소적 요통과 방사통, 연관통이 발생합니다. 후관절에 의한 통증도 후관절의 압박에 의한 직접적인 통증과 그와 관련된 방사통(radicular pain), 연관통(reffered pain)으로 나누어 이해할 수 있습니다. 

후관절에 의한 방사통(radicular pain)은 최근에 밝혀졌습니다. 연구에　따르면 후관절연골(facet joint cartilage)과 후관절 활막(synovium)에서 분비되는 염증물질(inflammatory cytokines)　등 화학적 요인(chemical factors)이 국소적 요통을 유발할 수 있고,　또 인근 신경근(nerve root)에 작용하여 하지 방사통을 야기할 수 있습니다.

연관통 그림

3) 요추부의 인대(ligament) 문제에 의한 국소적인 허리통증

요추와 관련된 인대에는 전종인대(ant longitudianal ligament), 후종인대(post longitudianal ligament), 황색인대(ligamentum flavum), 극간인대(Interspinous ligament), 극상인대(supraspinous ligament) 등이 있습니다. 이렇게 많은 인대는 척추안정성(spinal stability)에 매우 중요한 역할을 합니다. 허리디스크가 발생하면 요추부 인대의 문제는 척추 불안정성의 원인이 되기도 하고 직접적인 요통의 원인이 되기도 합니다.

그림. 후종인대 등 인대(디스크 탈출로 인한 후종인대 자극 그림)

그림과 같이 후종인대는 디스크 탈출로 자극되어 심한 허리통증을 유발할 수 있습니다. 극간인대와 황색인대를 제외한 척추의 인대에는 통증수용체가 풍부하게 분포하고 있으므로 추간판이 후종인대를 찢고 탈출하는 급성기에는 심한 통증이 유발되고, 추간판 팽륜에 의해 직접 압박을 받을 때는 묵직하고 애매한 통증이 나타납니다.

4) 요추부의 근육(muscle)과 근막(muscle fascia)에 의한 허리와 엉덩이 통증

허리디스크가 발생했을 때 근육통과 근막통은 어떻게 발생하는 걸까요? 또 신경근이 지배하고 있는 영역 이외에 통증이 발생하고, 통증이 한 부위에 국한되지 않고 여기저기 이동하면서 통증이 발생하는 이유는 무엇일까요?

허리근육과 관련된 국소적인 통증은 신경통(radiculopathy), 근육통, 근막통(muscle fascia) 세 가지로 나누어 이해할 수 있습니다. 허리디스크가 탈출될 때 근긴장(muscle spasm)에 의한 통증을 발생하고, 요부근육을 지배하고 있는 신경통, 근막통증후군에 의한 연관통 등이 발생합니다.

이후 허리디스크로 척추가 불안정해지면 인체는 척추를 보호하기 위해 반사성 근수축(reflexive muscle contraction)이 나타나는데, 이때 신경근이 지배하지 않는 영역임에도 근수축에 의한 통증이 나타날 수 있습니다. 반사성 근수축은 인체를 보호하기 위한 생리적 반응이지만 그 자체로 중요한 통증의 원인이고, 또 초기에 제거하지 못하면 병리적 현상으로 변하여 만성통증이 되므로 주의해야 합니다.

또한 요부근육을 지배하는 동척추신경(sinuvertebral nerve)에 의한 신경통증은 앞에서 설명한 바와 같이 내장통의 성격 때문에 통증이 주기적으로 나타나고, 여기저기 이동하면서 통증이 발생합니다. 그리고 근막(muslce fascia)은 근육을 둘러싸고 있는 막으로 근막통증증후군을 유발하는데, 근막통증후군에 의하여 요통은 물론 하지까지 연관통을 유발합니다.

그림. 허리 근육

그림. 연관통

허리디스크로 인한 엉덩이 통증 또한 국소요통과 마찬가지로  근육통(muscle pain)과 신경통, 근막통(muscle fascia)으로 나누어 이해할 수 있습니다.

허리디스크로 인해 발생하는 엉덩이 통증 중 가장 중요한 문제는 이중압궤증후군(double crush sydnrome)을 초래하는 이상근(piriformis)입니다. 허리디스크가 있을 때, 이상근이 좌골신경을 2차적으로 포착(entrapment)하여 디스크 탈출에 의한 방사통과 유사한 증상을 일으킵니다. 이를 이중 압궤 증후군(double crush syndrome)이라고 합니다. 후술합니다.

그림. 이상근과 좌골신경의 개인차

그림. 주요 근육 방사통

둘째, 허리 디스크로 인해 나타나는 하지 방사통(leg radiating pain, radiculopathy)입니다. 허리디스크로 인해 하지 방사통(radiating pain)이 발생한다는 사실은 의료인이면 누구나 알 것입니다. 그림과 같이 요추에서 나오는 각각의 신경근은 요신경총(lubmar plexus)을 형성한 후 좌골신경(sciatic nerve), 대퇴신경(femoral nerve), 폐쇄신경( Obturator nerve )이 됩니다. 그래서 허리디스크로 인해 신경근이 압박, 염증이 발생하면 허리, 엉덩이, 좌골신경을 따라 하지 방사통이 나타납니다.

신경근은 단순히 압박을 받았다고 해서 하지방사통을 유발하는 것이 아니라 압박후 염증반응(phospholipase A2, cytokine 농도의 증가)이 있을때 나타납니다. 포스포리파제(phospholipase A2)는 화학적 신경근염을 일으키고, 신경근의 충혈, 혈관투과성과 부종의 증가 등으로 신경근 전달차단을 초래하여 하지방사통이 나타납니다.

그렇다면 언제 감각신경 문제로 인한 감각이상, 통증이 나타나고 언제 운동신경 문제로 인한 부분마비가 나타날까요? 이를 이해하기 위해서는 통증을 주로 담당하는 신경초(dural sheath)와 감각이상과 신경전도를 주로 담당하는 신경섬유의 차이를 이해해야 합니다. 그림과 같이 신경근(nerve root)은 신경초와 신경섬유들로 구분할 수 있습니다. 신경초의 압박과 염증은 먼저 통증을 유발하지만 압박이 심해지면 신경섬유에도 영향을 미치게 되고 신경전도에 영향을 미쳐 근력저하가 나타나는 것입니다. 그것을 편하게 감각신경의 압박, 운동신경의 압박으로 표현합니다.

그림 신경근, 신경초...

설명. 신경근의 경막외피는 척추간공(vertebral foramen)의 바깥 경계를 넘어가지 않는다

그림 dorsal horn

좌골신경

허리디스크로 인해 신경근이 압박되면 말초신경(peripheral nerve)의 병변이 발생합니다. 말초신경은 감각신경, 운동신경, 자율신경 세 가지가 있는데, 허리디스크를 앓은 사람의 80~90%는 감각신경(sensory nerve) 문제에 의한 허리통증, 엉덩이통증, 하지 통증 등 감각이상이 나타나고 나머지 10~20%에서 운동신경(motor nerve) 문제에 의한 근위약, 근위축, 심부건반사 저하 등의 증상이 나타납니다.

신경근(nerve root)과 추간공 바깥의 말초신경(peripheral nerve)은 여러면에서 약간 다릅니다. 신경근은 경막으로 둘러싸고 있어 심한 통증이 주로 발생하고, 말초신경은 주로 신경섬유로 이루어져 있기 때문에 감각이상과 전도장애로 인한 근위약이 주로 발생할 수 있습니다.  허리디스크로 인하여 신경근을 둘러싸고 있는 신경초(dural sheath)가 흔하게 압박되는데, 이러한 신경초에는 통각수용기가 많기 때문에 심한 통증이 나타나고, 말초신경의 압박은 전도장애로 저리고 둔한 느낌과 근위약, 근위축이 주로 나타납니다. 또한 말초신경과 비교했을 때 신경근 실질은 기계적 압박후 화학적 자극이 발생할때 증상이 나타나고, 말초신경은 단순한 압박에 의해도 증상이 나타납니다. 이러한 차이때문에 허리디스크로 인한 하지 방사통은 날카로운 통증(penetrating pain)이 주로 발생하고, 수근관 증후군에 의한 신경통은 저리고(numbness), 화끈거리는 감각이상이 주로 나타납니다.

척추관내 신경근의 주행에서 신경근은 운동요소와 감각요소들이 완전히 분리된 채로 남아있습니다. 이는 임상에서 중요한 의미를 갖습니다. 예를들어 척추관내에서 신경근이 운동요소와 감각요소들로 분리되어 있기 때문에 허리디스크로 인하여 신경근이 운동요소를 압박하면 순수한 운동 불완전마비가 나타나고, 감각요소들을 압박하면 순수한 감각이상을 야기할 수 있습니다.

그림 신경초, 신경섬유

그림과 같이 디스크 탈출로 압박이 위에서 가해지면 주로 신경섬유를 압박하여 주로 전도장애로 운동마비와 감각장애가 발생할 수 있고, 아래로 가해지면 먼저 통증이 주로 나타나고 심하게 압박할 때 운동 마비까지 나타날 수 있습니다.

말초신경의 감각에는 통각(pain), 촉각(touch), 온도감각(heat and cold), 두점분별감각(two point discrimimation), 진동각(vibration), 압력감각(pressure) 등이 있습니다. 허리디스크로 인해 신경근(nerve root)이 압박되면 이런 모든 감각에 이상이 발생할 수 있습니다. 의료인은 이러한 감각신경의 생리, 병리를 이해하고 있어야 신경학적 검진을 통해 디스크 탈출부위를 정확히 알아 낼 수 있습니다. 이를 신경의 피부분절(dermatome)이라고 합니다. 앞에서 언급한 증상-증후의 매칭이 가능한 이유가 여기에 있습니다. 

그림 dermatome

셋째, 허리디스크로 인해 운동신경(motor nerve) 영역의 압박이 심하면 신경이 지배(myotome)하고 있는 근육에 마비(paralysis)와 근위축(muscle atrophy)이 나타납니다. 허리디스크로 인해 신경근이 심하게 압박되면 통증감각을 포함한 감각장애 뿐 아니라 압박된 신경의 분절을 지배하는 근육에 근마비, 근육위축 등 운동신경장애가 나타날 수 있습니다. 이러한 운동신경 장애는 하지 전체에 나타나는 마비가 아니라 신경근이 지배하는 영역(myotome)의 부분마비로 나타납니다.

그림. myotome

예를 들어 요추 5번 신경근(nerve root) 압박으로 인한 근육마비는 엄지발가락의 배굴력 저하로 나타나고, 천추 1번 신경근 압박으로 인한 근육마비는 엄지발가락의 저굴력저하로 나타납니다. 근위축도 신경이 지배하고 있는 국소근육의 위축만 나타납니다. 이를 신경의 근절(myotome)이라고 합니다. 아래그림은 요추 5번 신경근이 심하게 압박되어 전경골근의 위축이 나타난 소견입니다.

사진 전경골근 위축

허리디스크로 발생한 국소적 근위축을 이해하기 위해서는 영양성 변화(trophic change)라는 개념을 이해해야 합니다. 그림과 같이 전각신경(anterior horn)이 신경을 영양하는 역할을 합니다. 허리디스크로 인해 신경근이 심하게 압박되면 이런 영양성 기능을 제대로 수행하지 못해 근위축이 발생합니다. 근위축은 중추신경, 말초신경질환 모두 나타날 수 있지만 근위축이 발생하는 기전은 전혀 다릅니다. 중추신경의 문제로 인한 근위축은 불용성 위축(disuse atrophy)이고, 말초신경의 문제로 인한 근위축은 영양성변화(trophic change)로 인한 위축입니다.

그림 trophic infulecne 

넷째, 허리디스크로 인해 운동신경(motor nerve)의 압박이 더욱 심해지면 심부건반사(deep tendon reflex) 반응의 저하가 나타날 수 있습니다. 근육마비와 근위축이 나타날 정도로 운동신경이 심하게 압박되면 아킬레스건반사 반응이 저하되어 나타날 수 있습니다. 아킬레스 건반사는 요추 5번, 천추 1번 신경근이 심하게 압박되었을 때 나타납니다.  15년 넘게 허리디스크 환자를 보면서 아킬레스건반사 저하까지 나타난 환자는 1년에 한번 보기 힘들었을 만큼 드물지만 이는 중요한 신경학적 검진 중 하나입니다. 심부건반사(deep tendon reflex) 검사는 말초신경 손상이 어느 정도 심각한가를 알려주는 검사이기도 하지만, 병변이 중추신경의 문제인지, 말초신경의 문제인지를 감별하게 하는 중요한 검사이기도 합니다. 심부건반사는 중추신경에 병변이 발생했을 때 항진되고 말초신경에 장애가 발생했을 때 저하되기 때문입니다.

그림. 아킬레스 건반사 저하

다섯째, 허리디스크가 정중앙으로 심하게 탈출하면 마미신경을 압박해 소변장애와 성기능장애 등이 나타나는 마미증후군을 초래할 수 있습니다. 15년 동안 허리디스크 환자를 보면서 마미증후군 증상을 가진 응급수술 적응증 환자는 단 한 번 경험했을 정도로 드물게 발생합니다.

이렇게 허리디스크로 발생하는 다섯 가지 증상과 증후의 기전에 대해 알아보았습니다. 이제 우리는 허리디스크로 나타나는 다섯 가지 증상을 회복시켜야할 차례입니다. 허리디스크로 인한 지독한 통증을 어떻게 치료할 것인가와 허리디스크 치료의 중요한 과정인 척추관절의 유착과 불안정성의 문제를 어떻게 해결할 것인가에 대해 살펴볼 차례입니다. ........ 다음 챕터는 5가지 예후 판단 방법입니다

참고) 알아두면 재미있는 통증이야기(체성통증과 내장통증)

체성통증(somatic pain)과 내장통증(visceral pain)은 어떻게 다를까요? 체성통증과 내장통증은 많이 달라서 통각수용기를 자극하는 방식도 다르고, 통증을 전달하는 시스템도 다르고, 통증을 느끼는 방식도, 통증의 부위도 다릅니다.

체성통증은 우리가 흔히 경험하는 근골격계 질환에 의해 발생하는 통증으로  인대(ligament)와 건(tendon), 뼈(bone), 혈관(blood, vessels), 근육과 근막(muscle and fasciae), 피부(skin) 등에서 통증이 기원하고, 내장통증은 내장(body's organs)에서 기원하는 통증입니다. 각각 통증 수용기를 자극하는 방법이 다른데, 내장 통각수용기는 팽창(hollow organ distention)과 견인(traction), 허혈(ischemia), 염증(inflamation) 등에 의해 발생합니다. 그래서 개구리의 내장을 꺼내 칼로 잘라도 자른 순간에는 통증이 발생하지 않습니다. 절개 후 염증 반응으로 심한 통증이 발생하겠지만 내장을 칼로 자르는 행위 자체로는 통각수용기가 자극되지 않습니다..

그림. 내장통증의 통각수용기 설명

내장통증은 자율신경(미주신경, 교감신경, 부교감신경)에 의해 통증이 전해지기 때문에 질병 발생 조직과 통증 발생 부위가 서로 다릅니다. 이를 연관통(referred pain)이라고 합니다. 또한 통증 부위가 국소화되지 않고(disffuse), 자율신경 반응을 야기하는 등의 특징이 나타납니다.

그림. 연관통 그림

극심한 통증을 유발하는 급성 복통에서는 반사성 근수축이 발생하여 판상경직(pan-like rigidity)같은 심한 복통이 나타나기도 합니다. 우리가 흔히 보는 내장통(은은한 복통, 생리통 등)은 급성복증(급성염증)이라기 보다는 내장근육의 수축, 일시적인 허혈, 장의 가스로 인한 팽창(distension)으로 인해 발생합니다. 그러므로 내장통은 배를 따뜻하게 하거나 가벼운 맛사지 등을 통해 근 이완을 유도하면 통증이 쉽게 호전됩니다. 즉 내장통증은 급성 복증을 제외하고는 따뜻한 찜질을 해야합니다.

그림. 내장통증의 기전

대표적인 내장통증인 충수돌기염은 처음에는 연관통으로 복부중앙의 통증을 유발합니다. 충수돌기염이 발생한 부위인 우하복부통증은 4시간이상 지난 후에 통증이 나타납니다. 심근경색으로 인한 통증도 초기에는 좌측 견갑부, 어깨쪽으로 통증이 나타나가가 심해지면 심장부위 통증이 나타납니다. 체성통증이라면 처음부터 심장부위에 통증이 발생하겠지만 내장통이므로 견갑부, 어깨쪽의 연관 통증이 먼저 나타나는 것입니다. 그래서 목디스크로 오인되면서 진단을 늦어지기도 합니다.  임상에서 환자가 어떤 통증을 호소할때 정확한 진단을 내리는 것은 이렇게 어려운 일입니다.

[PT 균]

선생님!!! 제가 이거 오타 찾았습니다! 환자 전경골근 위축 사진 보면 요추 5번 신경근 이라 되어 있는데 요추4번 아닙니까??

[PT 균]

그리고 앞쪽에 보면 요추 5번 근력검사인 엄지배굴력 저하 등을 확인하고, 자기공명영상결과 요추 4-5번사이의 디스크가~이리 되어있는데 이것도 L5~S1사이로 해야 되지 않나 합니다!!!^ ^

[문형철]

전경골근은 주로 L4에 의하여 지배받지만 L5에 의해서도 지배받는다.... 깊이 생각해볼 주제네요. 임상에서 흔하게 관찰되는 현상에 대해서 기술을 했는데.. 이론적으로는 l4신경에 의해서 주로 지배를 받으니. 감사합니다. .ㅋㅋ

[기한상]

임상인들중에 아직 많이 헷갈려 하는 부분같은데 해부학적으로 L4/L5사이에서 요추4번신경이 나오고, L5/S1사이에서 요추5번 신경이 나오기 때문에 L4/L5사이에서 디스크 발생하면 요추4번 신경에 압박이 오는걸로 착각하는경우가 많습니다. 하지만 실제로 요추 5번 신경이 L5/S1사이에서 빠져나오기 전에 바로 위레벨인 L4/L5사이에서 걸쳐진후 아래레벨(L5/S1) 추간공을 통해 빠져 나오게 됩니다. 이런한 이유 때문에 L4/L5사이에서 후외측 탈출이 발생하면 요추 5번 신경이 약 80%정도 요추 4번 신경이 나머지 20%정도 디스크가 발생하게 됩니다. 마찬가지로 L5/S1사이에서 발생하는 디스크는 대부분 천골 1번 신경을 압박하게 되는것이죠.

[기한상]

일반적으로 L4/L5사이에서 focal herniation인경우 L5신경을 압박하며 diffuse herniation인경우 L4신경을 압박하게 됩니다.

[기한상]

1) 추간판 깨짐(intervetebral disc rupture)으로 인한 국소적인 요통에서 이해가 되지않는점은 일단 요추디스크에 대한 챕터에서 내장기통증을 중요하게 생각하는것은 이해가 되지 않습니다. 첫째, 교감신경은 흉추1번에서 요추2번 하단에서 끝나게 되며 하부요추에 영향을 주지 못합니다. 그리고 이러한 교감신경의 nociceptive sensation에의한 보상적 통증은 visceral pain이라고 명명하기 어렵습니다. 둘째. somatovisceral reflex에 의해 발생하는 요통은 주로 우측 요추1번에서 골반사이에서 발생하며 그 기전은 우측 허리의 피절을 지배하는 감각신경과 신장을 지배하는 감각신경이 척수에서 함께 상방으로 주행한다는 학설과

[기한상]

같은주행경로를 따라 상행하여 간섭효과를 발생한다는 학설이 있는것으로 알고 있습니다. 즉 신장의 통증감각이 뇌에서 우측 허리의 피절부위의 통증감각으로 착각을 일으키는것이죠.

[기한상]

우리 인체는 Injury를 입으면 Pain - Guarding - Muscle spasm - Dysfunction - Pain으로 다시 이어지는 negative feedback mechanism을 가지고 있으며 이러한 고리중에 한가지를 차단하는것이 치료가 됩니다. 어떤 환자가 간(liver)에 무리가 가서 이러한 통증성 감각이 교감신경로를 타고 흉추 8번영역으로 들어갈때 우리인체는 통증에 대한 방어기전으로 recurrent branch를 통해 동측 rotator를 수축시키고 이러한 편측 회전은 subluxation을 고착화 시키는 dysfunction을 유발시킵니다. 그리고 또한 이러한 고착된 dysfunction은 다시 pain을 야기하는 악순환을 되풀이 하게 됩니다.

[09정문권]

1. 허리디스크로 인해 발생하는 국소적 요통 2가지
-추간판(intervertebral disc)이 깨지면서 추간판, 후관절, 허리주위 근육의 체성통증
-동척추신경(sinuvertebral nerve)에 의한 내장통

2. 요추 후관절 기원 요통
허리디스크로 디스크높이가 낮아지며 후관절에 과도한 압력이 가해지면서 발생(후관절에 통증수용기가 조밀하게 분포함)

3. 인대기원
전종, 후종, 황색, 극간, 극상인대(극간, 황색인대제외한 인대에는 통증수용체의 풍부한 분포)

4. 근육, 근막
척추불안정으로 인한 반사성 근수축의 발생은 통증의원인이 됨

5. 하지방사통
디스크로 인한 신경근압박으로 발생

[이영호]

1. 허리디스크 : 무거운 물건들기 등으로 디스크 내압(intradiscal prsssure)이 상승, 추간판(Intervertebral disc)이 탈출하여 신경근(nerve root)을 압박, 염증이 발생하는 질환
2. 진단 : 신경학적 검진과 증상 증후 일치확인 -> 증상 증후 영상사진 일치 확인
3. 다섯가지 증상의 기전
가.추체, 추간판, 허리주위 근육기원 국소통증
- 추간판 깨짐 통증
- 요추 후관절 기원 통증(고질적. 심함)
- 인대문제에 의한 통증(후종인대 다발)
- 근육과 근막에 의한 통증((muscle spasm, reflexive muscle contraction, 근막통증증후군 연관통 등)
나. 하지방사통
- 신경 압박후 염증반응시 통증

[이영호]

- 신경압박시 80-90%는 감각이상 10-20%는 운동이상
- 신경근은 둘러싼 신경초(통각수용기가 많은)의 압박으로 날카로운 통증이고, 말초신경의 압박은 전도장애로 저리고 둔한 느낌과 근위약이 주로 나타남.
다. 운동신경 압박 심해 근육 마비와 근위축
라. 더욱 심하면 심부건반사 저하
마. 정중앙 심하게 탈출시 마미신경압박해 소변장애와 성기능장애 등의 마미증후군 초래

* 체성통증 : 근골격계질환에 의한 통증, 인대 건 뼈 혈관 근육 피부 등
내장통증 : 내장 기원 통증, 팽창 견인 허혈 염증 등에의해 발생, 자율신경에 의해 전달되므로 발생과 통증부위가 다름(연관통), 미만성통증, 급성복증제외하고 따뜻한 찜질