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관리(산재)번호 |
사업장명 |
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사업개시번호 |
(공사현장, 지사명) |
( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
소 재 지 |
근로 자수 |
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업 종 |
생 산 품 |
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사업장 구 분 |
□원․도급 □1차수급 □2차수급 □기타( ) |
건설업 만 기재 |
원․도급업체명 |
공사종류 |
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공 정 율 |
% |
공사금액 |
백만원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
발생일시 |
년 월 일 시 |
재해발생 지역(부서) |
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인적피해 |
사망( )명, 부상( )명 |
방 호 설 비 |
□대상(설비: ) □비대상 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
물적피해 |
천원 |
조업정지일 |
개인보호장비 |
□대상(장비: ) □비대상 | |||||||||||||||||||||||||||||||
작업형태 |
□ 단독 □복수( )명 |
기인물(재해원인물체․물질) |
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발생형태 |
재해유발 공정 및 내용 |
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재 해 발 생 과 정 및 원 인 |
재해관련 취급설비, 작업공정의 운전 또는 상황과 당시 작업자(또는 재해자)의 행동 및 사고 발생과정 등을 기록함. - 육하원칙(언제, 누가, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의하여 작성함. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
재 발 방 지 계 획 |
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※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 동일재해로 재해자가 다수 발생된 경우 별도 서식에 추가 기재함. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
성 명 |
주민등록번호 |
입사일 |
년 월 일 |
동종업무근속기간 |
년 월 | ||||||||||||||||||||||||||||||
고 용 형 태 |
□상용 □임시 □일용 □시간제 □가족 □자영업자 □기타( ) |
발 생 시 점 |
□정규작업 □식사․휴식 □작업전 □출퇴근 □휴일근무 □시간외근무 □기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
근 무 형 태 |
□정상 □2교대 □3교대 □기타( ) |
근 로 손 실 |
□사망 □부상 |
□재해당일 계속작업 □재해당일 작업불가 | |||||||||||||||||||||||||||||||
출근을 하지 못한 일수 : 일 |
작업 제한을 받은 일 수 : 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
직 업 (직 위) |
( ) |
상해종류 (질병명) |
상해부위 (질병부위) |
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가해물 |
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평상시 수행 작업공정, 내용 |
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재해당시 수행 작업공정, 내용 |
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관계자 확인 |
사업주 (서명 또는 인) 근로자 대표(재해자) (서명 또는 인) |
※뒤쪽의 작성요령을 읽고, 위의 각 항목에 기재 또는 해당항목의 ‘□’란에 ‘☑’ 표시를 함.