제4장 트라우마 치료의 핵심적 사안

[최수진]

1.트라우마, 회복 그리고 성장에 대한 기본 철학

이 책의 많은 부분이 트라우마 치료의 기술적 측면에 할애하고 있지만, 우리는 이 장을 트라우마 치료와 연관된 철학적 문제와 이론적 문제로부터 시작하려고 한다. 이것은 임상가들이 트라우마와 트라우마 관련 결과를 보는 관점 및 치료의 기능과 목표 사이를 잇는 가교가 되는 것을 무엇으로 믿는지가 치료의 과정와 결과에 상당한 영향을 미치기 때문이다.

1) 본질적인 처리과정

이 책에서 우리가 지지하는 접근법에서는 트라우마 관련 기억들을 처리하고, 가능하다면 더 적응적인 심리적 기능으로 향해 나가가는 인간의 내재된 경향성을 강조한다. 트라우마를 가진 개인들은 증상의 집합체이기보다ᅟᅳᆫ 항상 성공하지는 않더라도, 어느 정도의 수준에서 회복을 시도하는 사람들이다. 이러한 관점은 치료자로 하여금 내담자가 표현한 정서적 고통을 ‘단지’ 정서적 고통인 것으로 더욱 명확하게 이해하며 본질적으로 부정적이거나 역전이를 일으키는 것이 아니라, 오히려 내담자가 자신의 과거 삶을 다루고 궁극적으로 정서적 고통을 감소시키는 과정으로 이해하는 것을 돕는다.

두 번째는 트라우마가 성장을 가져올 수 있다는 것이다. 우리는 역경과 괴로움이 종종 파괴와 상처에 대한 그들의 능력을 넘어 사람들을 긍정적인 방식으로 발전하도록 돕는다는 것을 발견한다. 다양한 연구 기록처럼, 이것은 새로운 수준의 심리적 회복탄력성, 부가적인 생존 기술, 더 나은 자기이해와 자기수용, 살아있음에 관한 더 큰 자각(그리고 감사), 공감 수준의 증가, 그리고 일반적으로 더 폭넓고 복합적인 인생에 대한 견해를 포함한다.

2) 존중, 긍정적 배려, 그리고 연민

트라우마를 겪은 내담자는 잠재적으로 압도하는 정신적 고통과 불능에 맞서, 자신의 역사와 관계를 맺으려 분투하며, 아마도 이것을 뛰어넘어 발전하려는 사람으로 여겨져야 한다는 것이다. 내담자의 용기에 대해 지속적으로 인정해주는 것은 트라우마 전문 임상가의 중요한 임무이다. 임상가는 내담자가 스스로에게 도전이 되는 상황에서 최선을 다하고 있다는 생각을 가지고 내담자를 존중하고 긍정적인 태도를 수행할 수 있을 때, 치료 과정은 대부분 유익하다. 비록 내담자가 자신에 대한 임상가의 무비판적인 긍정적 칭찬을 완전히 믿지 않을 수도 있지만 내담자에 대한 임상가의 주목할 만한 존중과 인정은, 내담자가 치료과정에서 심리적 접근의 가능성을 증가시키면서, 치료적 라포 형성에 큰 도움이 된다.

긍정적인 배려를 넘어, 확장하면 연민의 개념이다. 연민은 내담자의 고통을 덜어주고 안녕감을 증가시키고자 하는 직접적인 노련한 갈망을 가지고, 다른 사람(이 경우 내담자)의 역경과 고통에 대해 무비판적, 탈자기 중심적 자각과 인정을 하는 것으로 정의될 수 있다. 연민은 치료자의 긍정적인 감정 상태, 즉 내담자가 좋거나 나쁘다고 여겨지거나 실제와 상관없이 내담자를 향한 무조건적인 돌봄을 포함한다. 중요한 것은 연민은 동정과 같은 것이 아니라는 점이다. 동정은 힘의 불균형과 내담자의 퇴화된 상태나 지위에 대한 치료자의 동정을 포함하는 반면, 연민은 오히려 치료자와 내담자가 인생과 안녕의 영구성과 허무함과 같은 일반적인 인간의 역경을 공유하고, 치료자를 포함한 모든 사람이 삶의 여러 면에서 고통을 겪는다는 사실에 대한 치료자의 자각을 반영한다. 이것은 또한 다른 사람들의 삶의 고투와 취약함을 왜곡 없이 보게 될 때 일어나는 자연스러운 돌봄을 포함한다.

3)희망

희망은 효과적인 트라우마 치료에 매우 중요하다. (증상을 포함한) 반복되는 고통스러운 경험은 내담자로 하여금 계속되는 절망을 미래의 불가피한 부분으로 예상하게 한다. 이러한 점에서, 치료과업의 일부분은 트라우마를 도전으로, 고통을(적어도 부분적으로) 인식과 성장으로, 그리고 미래를 기회로 재구성하는 것이다.

희망을 불어 넣는 것은 임상가가 어떤 것을 약속한다는 의미가 아니다. 많은 이유(예 : 유전적이거나 생물학적 영향, 조기종료 가능성, 물질 남용을 통한 치료개입, 특히 복합적이고 심각한 증상, 새로운 트라우마, 기타)로 모든 내담자가 전적인 차도를 보이는 것은 아니다. 우리는 미래를 예측할 수 없기 때문에, 내담자에게 앞으로 나아질 것이라는 보장을 할 수는 없다. 그러나 내다마와 그의 미래에 대한 전반적인 긍정적 견해는 종종 옳다고 뒷받침되며 또 도움이 된다.

2. 고통 역설

생존자들은 고통과 괴로움을 재조정하려고 노력하면서, 외상후 고통을 감소시키는 게 아니라 증가시키게 되며, 때로는 만성적으로 만든다. 예를 들어, 많은 연구들은 약물, 술, 해리, 그들에게 있었던 사건을 얘기하는 것을 회피하는 것, 그리고 또는 부인과 같은 회피행동이나 생각을 억압하는 것들이 좀 더 침습적이고 만성적인 외상후 문제와 증상을 발전시킬 수 있다고 보고 한다. 이와 반대로, 더 직접적으로 괴로움을 경험하거나 심리치료에 임하거나, 마음 챙김 연습, 치료적 노출, 또는 다른 방식으로 트라우마 기억에 접근하는 일들은 트라우마 처리를 향상시키거나 덜 만성적인 결과를 경험하게 한다.

따라서 고통 역설은 상처를 입은 사람이 할 수 있따면 자신의 고통에 머물며, 덜 회피하고 더 경험하는 데 최선을 다하라고 제안한다. 이러한 관점에서 보면, 고통은 ‘나쁜 것’이 아니며, 불안이나 슬픔이 ‘나쁜’느낌이 아니라는 것이다. 사실, 고통, 괴로움 또는 플래시백은 ‘좋은 것’일 수 있다. 이것은 인지적 혹은 감정적으로 처리될 수 있는 경험에 접근한다는 것을 나타내고, 일단 이렇게 되면 고통이 줄어들거나 없어질 수 있다.

트라우마 치료에 있어 고통 역설이 시사하는 바는 중요하다. 고통 역설은 자신의 지속되는 경험을 인식하도록 하는데, 압도되지 않을 만큼의 고통스러운 기억에 접근하게 하며, 지속되는 고통을 기반으로 더 깊은 통찰을 권유하는 것은 도움이 되는 반면, 원하지 않는 감정 상태에 둔감해지거나 사실을 왜곡하는 약물 치료, 주의를 다른 곳으로 돌리거나 단지 지원에만 중점을 두거나, 심지어 회피하는 것을 가르치는 것은 덜 효과적이다. 일반적으로 고통 역설과 본질적 처리과정과 같은 개념들은 병리적이지 않다. 플래시백, 비애, 불안 또는 우울 같은 고통스러운 외상후 상태는 장애의 진단에 그 자체가 꼭 필요한 근거는 아니다. 많은 경우 그것은 건강한 상태, 즉 즉각적인 알아차림에 이르는 과정을 보여주는 것이다. 심지어 그 알아차림이 고통을 불러일으키거나, 슬픔을 불러일으키거나, 두려움을 가져다 줄지라도 말이다.

3. 핵심적인 치료원칙

1) 안전 제공과 보장

트라우마는 위험에 취약하기 때문에, 안전은 트라우마 생존자들에게 중요하 점이다. 치료에서, 안전은 최소한의 신체적 위험, 심리적인 학대, 착취 또는 거절이 없는 것을 포함한다. 때때로 심리적 안전을 제공하는 것이 더 어려운데, 심리적 안전은 내담자가 치료과정 동안, 자신이 비판을 받거나, 수치심을 갖게 되거나, 거절, 과도하게 오해를 받거나, 불필요하게 방해되거나 조롱당하지 않으며, 심리적 경계와 임상가-내담자 간의 비밀 준수가 무너지지 않을 것임을 인식한다는 의미이다. 이러한 요건들이 타당하게 충족될 때 내담자가 방어를 줄이고, 비로소 외상성 사건과 관련된 사고, 감정, 기억을 더 개방적으로 처리할 수 있게 된다.

불행히도, 안전을 느끼기 위해서는 안전해야 할 뿐만 아니라 반드시 내담자가 안전을 인식할 수 있어야 한다. 안전한 치료 환경일지라도 어떤 트라우마 내담자들에게는 안전하지 않은 것으로 보일 수 있다. 이러한 이유로, 다른 사람들보다 치료 시간이 상당히 오래 걸리며, 이러한 사람들은 단기 치료보다는 임상가의 인내와 돌봄이 지속적으로 필요할 것이다.

2) 안정의 제공과 확인

안정은 방해하는 내부의 또는 외부의 자극에 압도되지 않는 지속적인 심리적 • 신체적인 상태와 관련 있다. 또한 안정은 가까운 시일 내에 이러한 자극의 영향에 저항하는 어느 정도의 능력을 의미한다. 안정성에 대한 염려는 트라우마 생존자들의 치료 작업과 상당히 관련되어 있는데, 불쾌한 사건들은 종종 불안정하며 고통에 대한 민감성을 더 증가시키는 요건들(예 ; 혼란스러운 대인관계적 또는 물리적 환경, 외상후 고통, 우울증)을 낳을 수 있기 때문이다.

① 생활 안정

생활 안정은 일반적으로 안정된 생활 요건들과 관련 있다. 예를 들면 심각한 수준의 빈곤, 혼란스러운 환경 또는 만성적으로 위험한 직업(예 : 매춘)으로 생활하고 있는 사람들은 가끔 트라우마 치료로 활성화된 부가적인 괴로움을 견디는 것이 어려울 수 있다. 트라우마 치료는 안전과 신뢰를 선택할 수 있는 경험에 필요한 사회적 • 신체적 능력을 가진 사람들에게 가장 도움이 된다. 그 결과, 능력이 부족한 트라우마를 겪은 사람들에 대한 초기의 치료 개입은 종종 적절하고 믿을 만한 음식, 거주지, 신체적 안전을 마련해주는 것과 같은 사회 사업이다.

② 정서적 안정

트라우마 생존자는 특정 트라우마 치료를 시작하기 전에 신체적 안정 이외에 어느 정도의 심리적 항상성을 가지고 있어야 한다. 어떤 사례에서는 간단한 지지적 심리치료가 포함된다. 이러한 사전 치료 없이, 트라우마 괸련 내용의 활성은 현재의 증상(예 : 재발된 정신병 또는 트라우마 이후의 스트레스)을 악화시킬 뿐 아니라 새로운 고통과 역기능을 만들면서, 자신의 정서적 상태를 조절하는 생존자의 현재 능력을 압도하게 될 것이다. 악화되거나 재발된 증상은 차례로 물질 남용이나 자살 충동과 같은 회피 행동을 증가시킬 수 있을 뿐만 아니라, 내담자가 치료를 그만둘 가능성을 증가 시킨다.

3) 긍정적이고 일관된 치료적 관계의 유지

성공적이 트라우마 치료의 가장 중요한 요소는 내담자와 임상가 사이의 좋은 직업 관계이다. 사실, 많은 연구들은 특정 기술의 사용이 아닌, 치료 관계의 질에 의해서 치료 결과를 가장 잘 예측할 수 있음을 보여주고 있다. 비록 몇몇 치료 접근법들은 다른 접근법들보다 관계역동을 강조하지만, 내담자가 연민을 받고 공감 받고, 수용되며, 임상가가 자신을 좋아하고, 진지하게 수용되고 있다고 느낀다면 모든 형태의 트라우마 치료 작업이 나아진다는 것은 사실일 것이다.

4) 내담자에 따른 치료 방법

내담자들은 그들의 표출 문제들, 다른 이름의 같은 증상들, 그리고 심리적 개입을 인내하고 활용할 수 있는 장도가 매우 다르다. 이러한 이유로, 치료는 개인의 특성과 문제에 맞추어졌을 때 가장 효과적이기 쉽다.

① 정동 조절 및 기억의 강도와 관련된 문제

정동 조절은 고통스러운 정서적 상태를 인내하고 내적으로 감내하는 개인의 능력에 관한 것이다. 정동 조절 능력의 변수(기억으로 인해 촉발된 조절되어야 할 정동의 심각도)는 중요한 임상적 시사점을 지닌다. 가장 흔하게, 정동 조절이 손상된 개인들(특히 상당히 고통스러운 기억들이 쉽게 촉발되는 상황에서)은 치료 기간 동안 기분을 상하게 하는 기억들에 노출되었을 때 압도되기가 더욱 쉬우며, ‘저항’과 (또는) 해리를 포함한 회피적 반응이 나타날 가능성이 크다. 결국 이러한 반응들은 내담자의 트라우마 내용의 노출과 치료적 관계의 치유적 측면들을 감소시킨다. 그럼에도 불구하고, 시간이 지나면서 느파우마 처리 과정이 아무리 적어 보여도 축적되는 경향 있으며, 결국 압도되는 감정의 부정적 역효과 없이 잠재적으로 상당한 증상 경감과 더 많은 정서적 능력을 가지도록 이끈다.

② 지배적 도식

트라우마 노출은 종종 인식에 영향을 끼친다. 예를 들면, 생존자는 임상가가 비판적이며, 애정이 없거나, 심지어 적대적이거나 학대적이라고 예상할지도 모른다. 일반적으로 이것은 임상가가 가능한 한 (1)내담자의 부정적인 예상을 강화하지 않는 방식으로 특별히 반응해야 하며 (2) 대인 간 위험이나 거부와 같은 더 폭넓은 주제와 관련된 중요한 인지정서적 형태의 촉발을 (가능한 범위 내에서) 지양해야 한다. 예를 들면, 불신과 같은 대인 간 중요한 문제가 있는 개인은 특별히 지지해주고 인정을 해주며 학대 관련 기억이 너무 많이 촉발되지 않도록 조심하는 임상가가 필요할지도 모른다.

5) 성별 문제 고려하기

남성과 여성이 대다수 같은 외상성 사건들을 경험하며, 많은 사람들이 같은 방식으로 고통을 겪는다는 점에는 의심의 여지가 없지만, 다음과 같은 점들도 또한 사실이다. (1) 어떤 트라우마는 한 성별에서 더 흔하며, (2) 성 역할 사회화는 이러한 상처가 어떻게 경험되고 표현되는지에 종종 영향을 끼친다. 결국, 이러한 차이는 트라우마 집중치료의 내용과 처리과정에 상당한 영향을 미친다.

트라우마 관련 인식에 관한 성별에 따른 영향들을 고려해볼 때, 내담자가 트라우마에 대한 자신의 인지적 반응을 표현할 때, 임상가가 자기 비하, 낮은 자존감, 수치심, 성적 취향에 대하여 세심하게 접근한다면 더욱 도움이 될 것이다. 트라우마를 경험한 남성들은 희생되었다는 이유로 (성적 취향과 상관없이) 남성성이 부조하지 않다는 점을 추가로 확인시켜 줄 필요가 있으며, 오명에 대한 두려움이 없는 전적으로 정서적이고 인지적인 표현을 지지하는 치료 개입이 유익할 수 있다. 특별히 이 점에서 많은 피해 남성들은 자신이 사회적으로 받아들여지지 않고 이탈되어 있다고 보는 시각에서의 수치심을 해결하는 것이 필요하다. 반대로 여성 생존자들은 특별히 자기 결정을 지지하는 치료 개입이 도움이 될 수 있으며, 이들이 어떻게든 학대를 갈구했거나 학대를 받을만 하다는 부적절한 생각을 포함하여, 학대에 대해 스스로를 비난하지 않을 수 있도록 도와줄 수 있다.

6) 사회문화적 문제들에 대하여 민감하게 인식하기

① 사회적 학대

트라우마 생존자 치료에서 흔히 간과하기 쉬운 사안 중 하나는 사회적 지위가 낮은 사람들이 그렇지 않은 사람들보다 더 희생되기 쉽다는 것이다. 낮은 사회경제적 지위에 있는 사람들 가운데에서 흔한 트라우마로는 아동 학대, 방임, 가정폭력에 대한 노출이 있으며 이외에도 또래들에 의한 성폭행과 신체적 폭행, 지역사회 폭력, 총격, 강도, 지위를 통한 성 착취, 난민 상태와 관련한 트라우마, 가족이나 친구의 살해와 관련된 상실이 있다. 또한 사회적 소외는 트라우마를 겪는 많은 사람들이 적절한 정신건강 서비스를 받을 기회가 적다는 의미이다. 다른 인종/민족 집단들이 자주 경험하게 되는 차별에 더해서 주거를 강요당하는 비교적 위험한 주거 환경까지 결합되었을 때 사회적 불평등도 북미에 방대한 트라우마에 영향을 미칠 것이다.

② 망명

세계 곳곳의 특정 지역에서 온 사람들은 학대받기 쉽다. 이런 사람들이 북미 및 다른 지역으로 이주할 때 자국에서 경험했던 트라우마를 지니고 온다. 망명 또는 이민 문제를 전문적으로 다루는 정신건강 기관들은 유대인 학살이나 대량 학살(예 : ‘인종 청소’)의 영향, 정치적 감금, 전쟁, 지속된 고문, ‘명예 살인’. 성폭력, 심각한 인종 또는 성 차별을 정기적으로 다룬다.

③ 문화적 차이

문화적 차이들은 단지 인종적 요인만이 아니다. 낮은 사회경제적 지위를 가진 사람들은 같은 인종이나 민족이더라도 더 나은 경제적 • 사회적 지위의 사람들과는 다른 세계관과 경험을 가진다. 문화에 대한 자각과 민감성은 트라우마 치료를 포함해 다른 심리치료 과정에서도 중요하다. 예를 들면, 흔히 캄보디아 난민, 몽족, 또는 멕시칸 이민자들과 작업하는 임상가들은 이러한 나라에서 온 사람들과의 임상적 약속에 관하 중요한 규칙들뿐 아니라, 가능하면 이들의 문화, 역사, 언어를 배울 의무가 있다.

 7) 역활성화 통제와 모니터

트라우마 집중 치료에서 또 다른 중요한 개념은 흔히 역전이(자가 트라우마 이론에서느 역할성화로 설명됨)로 언급되는 개념이다. 우리는 여기서 임상가가 이전의 개인적인 경험에 의해 강하게 영향을 받았던 인지정서적 처리과정(예 : 기대, 신념 또는 감정)으로 인해 내담자에게 반응하는 것으로 여긴다. 결국은 역할성화가 (1) 내담자에게 해로운 치료경험이나 또는 (2) 치료과정을 방해하는 처리과정으로 이끌면서 치료를 간섭할 수 있다는 것이다.

역할성화의 다른 형태는 임상가가 치료과정 동안 특정 주제나 테마를 인지적으로 회피하거나 부인하는 것이다. 자신의 인생에서 해결하지 못한 트라우마에 관한 생각을 회피하려는 임상가는 내담자가 트라우마 관련 기억과 느낌을 탐색하는 것을 무의식적으로 막을 수도 있다.

① 임상가 역할성화의 부정적 영향 줄이기

모든 역할성화가 문제가 있는 것은 아니며, 사실 모든 임상가가 작업 중에 어느 정도의 역전이를 경험한다. 하지만 역할성화가 치료에 지장을 줄 때, 이러한 영향을 줄이는 조치가 취해져야 한다.

역전이 문제에 가장 좋은 예방책 중 하나는 트라우마 사안들에 익숙한, 경험이 많은 임상가와 정기적으로 상의하는 것이다. 치료는 임상가 자신의 트라우마와 관련된 어려움을 감소시킬 수 있을 뿐만 아니라, 인간의 복합성에 대한 이해를 풍부히 할 수 있으며, 치료 과정에 자신의 문제를 침범하는 것을 극적으로 줄일 수 있다.

8) 돌봄의 규준 안에서 윤리적 연습

윤리적 그리고 위험을 줄인 활동들은 어떤 문제이든 치료적 임상이다. 예를 들면, 내담자의 경계를 존중하기, 착취나 학대 같은 것을 금하기, 내담자와 다른 사람들에게 잠재적인 위험성이 있을 경우 보고를 하고 또 적절하다면 개입하기, 안전을 증가시키는 내담자의 비밀 활동들 지켜주기, 정체성 발달과 기능 지지해주기, 그리고/또는 긍정적인 치료적 관계 격려하기와 같은 것들이 있다.

우리는 여기서 몇 가지를 제안한다.

① 관음증, 정서적 만족, 착취, 이중 관계(치료 환경의 내부 또는 위부의), 낭만, 또는 성적 행동을 포함하는 치료 경계 위반들은 비윤리적이며 잠재적으로 내담자에게 매우 해롭다.

② 독재적이거나 지나치게 직접적인 치료는 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 사실에 대한 가르침이나 절대적인 선언을 포함한 개입들은 빗나가기 쉬우며, 어쩌면 나쁜 치료가 될 수 있다. 이러하 예들에는 다음과 같은 것들이 있다.

- 여러 측면에서 근거가 부족하거나, 그에 상반되는 내담자의 항변에도 불구하고 내담자가 학대받았거나 받지 않았다고 말하는 것

- 추측에 근거한 가설임에도 불구하고 내담자의 현재의 행동에 대한 의미나 원인에 대하여 확정적인 해석을 하는 것

- 성, 인종, 나이, 민족, 성적 취향, 성 정체성, 또는 사회경제적 지위에 대한 불공평하거나 편견적인 사회적 메시지를 인정하거나 지지하는 것

- 권리 증진, 내적 참조, 독립성이 더 필요한 사람에게 의존성이나 타인에 대한 묵인을 강화하는 것

- 많은 유형의 ‘나쁜’ 또는 ‘부도덕한’행동과 같은, 판단하지 않는 것이 가장 좋아 보이는 것들에 대하여 가치 판단을 하는 것

③ 비밀 보장보다 더 중요한 보고 의무, 만일 치료자가 아동이나, 노인, 또는 의존적인 성인의 학대나 내담자가 자신이나 다른 사람들을 위험하게 할 것을 알고 있거나 합당한 의심을 가지고 있다면 안전 보장에 관한 법률과 전문가 윤리에 의해 요구되는 것이 무엇이든 해야 한다.

④ 우리의 경험으로 볼 때 치료자의 역할성화 반응은 대개 촉발된 반응들이다. 우리는 일반적으로 만일 치료자가 치료에서 갑자기 관계 규정에 예외를 두고 싶어 한다면, 가장 좋은 조언이 그렇게 하지 않는 것이고 이러한 역동을 성찰해 보아야 한다는 정신분석의 의견을 추천한다.

⑤ 치료 기간 동안의 매우 강한 느낌이나 반응들이 사회 정의나 내담자의 권리, 또는 그에게 해주었어야 할 것처러 보일지라도, 경계를 해야 한다. 필요하거나 치료적으로 적절할 때, 내담자의 ‘입장’, 심지어 내담자를 옹호하는 것은 전적으로 적절하다. 사회적 보조리는 가능하다면 맞서야 한다. 그러나 치료자가 강한 분노, 격분, 내담자와의 과잉 동일시, 또는 보호하거나 부모로서 교육하려는 침습적 요구를 발견하면, 치료자는 적어도 자신이 촉발되었으며 내담자의 필요보다는 치료자 자신의 필요에 반응하고 있을 가능성이 있음을 알아야 한다.

⑥ 이렇게 하는 일은 중요하고 의미 있는 일임에도 불구하고 때때로 매우 어려운 일이다. 앞서 언급한 대로, 트라우마 집중 치료자(기타 다른 도움을 주는 사람들)는 이러한 과정을 지탱해주는 데 필요한지지(협의, 슈퍼비전, 또는 자신의 심리치료 등)를 제공하는 원천에 접근하도록 권유한다.

※ 발췌 - 『트라우마 상담 및 심리치료의 원칙 – 증상 • 평가 • 치료를 위한 길잡이』  <시그마 프레스 출판사>

※ 참고 문헌 및 더욱 자세한 내용은 위 교재를 참고하세요.