[국민건강보험법]에 의한 보호

[어진아빠]

「국민건강보험법」에 의한 보호  

국민건강보험제도의 의의

- 국민건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 예측할 수 없는 질병의 발생 등에 대한 개인의 부담능력의 한계를 극복하고, 개인의 위험을 사회적 국가적 위험으로 인식해서 위험의 분산 및 상호부조인식을 제고하기 위한 제도입니다(「국민건강보험법」 제1조).

- 국민건강보험의 보험자는 국민건강보험공단입니다(「국민건강보험법」 제12조).

국민건강보험의 가입

·외국인에 대한 적용

- 「국민건강보험법」의 적용을 받는 사업장에 사용되고 있는 외국인근로자로서 ① 「출입국관리법」에 따라 외국인등록을 하거나 ② 「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」에 따라 국내거소신고를 한 외국인근로자가 다음의 어느 하나에 해당하지 않으면 당연히 「국민건강보험법」의 적용을 받는 직장가입자가 됩니다(「국민건강보험법」 제93조제2항 및 「국민건강보험법 시행령」 제64조제1항).

1. 「출입국관리법」 제25조에 따라 체류기간연장허가를 받지 않고 체류하는 자

2. 「출입국관리법」 제31조에 따른 외국인등록을 하지 않거나 「출입국관리법」 제59조제2항에 따라 강제퇴거명령서가 발급된 자

- 직장가입자에 해당하지 않는 외국인근로자로서 ① 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7에 따른 체류자격이 있거나 ② 「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」에 따라 국내거소신고를 하고 국내에 3개월 이상 거주한 외국인근로자(국내에 3개월 이상 거주하지 않은 외국인근로자라도 유학·취업 등의 사유로 3개월 이상 거주할 것이 명백한 자는 포함)가 다음의 어느 하나에 해당하지 않으면 본인의 신청에 따라 「국민건강보험법」의 적용을 받는 지역가입자가 됩니다(「국민건강보험법」 제93조제2항 및 「국민건강보험법 시행령」 제64조제2항).

1. 「출입국관리법」 제25조에 따라 체류기간연장허가를 받지 않고 체류하는 자

2. 「출입국관리법」 제31조에 따른 외국인등록을 하지 않거나 「출입국관리법」 제59조제2항에 따라 강제퇴거명령서가 발급된 자

·가입자의 종류

- 국민건강보험 가입자의 종류와 그 요건은 다음과 같습니다.

국민건강보험 가입자의 종류

종 류	요 건
직장가입자	·1명 이상의 근로자를 사용하는 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원(「국민건강보험법」 제6조제2항)
지역가입자	·직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자(「국민건강보험법」 제6조제3항)

가입자자격 취득·상실 등의 신고

·자격취득의 신고

- 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는데, 가입자 자격을 얻은 경우 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 내역을 자격취득일부터 14일 이내에 국민건강보험공단에 신고해야 합니다(「국민건강보험법」 제7조 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항·제2항).

·자격변동의 신고

- 가입자는 다음의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격이 변동되는데(2008년 9월 29일 시행), 지역가입자가 직장가입자로 자격이 변동된 경우에는 해당 직장가입자의 사용자가, 직장가입자 또는 그 피부양자가 지역가입자로 자격이 변동된 경우에는 해당 지역가입자의 세대주가 각각 그 내역을 자격변동일부터 14일 이내에 국민건강보험공단에 신고해야 합니다(「국민건강보험법」 제8조제1항·제2항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항·제2항).

1. 지역가입자가 적용대상사업장의 사용자로 되거나, 근로자로 사용된 날

2. 직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자로 사용된 날

3. 직장가입자인 근로자가 그 사용관계가 종료된 날의 다음 날

4. 직장가입자인 사용자의 사업장에 휴업·폐업 등의 사유가 발생한 날의 다음 날

5. 지역가입자가 다른 세대로 전입한 날

·자격상실의 신고

- 가입자가 다음의 어느 하나에 해당되어 그 자격을 잃은 경우 해당 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 내역을 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 국민건강보험공단에 신고해야 합니다(「국민건강보험법」 제9조제2항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제4항).

1. 사망한 날의 다음 날

2. 국적을 잃은 날의 다음 날

3. 국내에 거주하지 않게 된 날의 다음 날

4. 직장가입자의 피부양자가 된 날

5. 수급권자가 된 날

6. 건강보험의 적용을 받고 있던 자로서 유공자 등의 의료보호대상자가 된 자가 건강보험의 적용배제신청을 한 날

보험급여의 종류 및 내용

- 「국민건강보험법」상 보험급여에는 요양급여, 요양비, 건강검진, 장애인보장구급여비가 있습니다.

·요양급여

- 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대해 요양기관에서 제공되는 ① 진찰·검사, ② 약제·치료재료의 지급, ③ 처치·수술 기타의 치료, ④ 예방·재활, ⑤ 입원, ⑥ 간호, ⑦ 이송을 실시하는 급여로서, 원칙적으로 현물로 지급됩니다(「국민건강보험법」 제39조제1항).

※ 요양기관이란?

·요양기관은 원칙적으로 ① 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, ② 「약사법」에 따라 등록된 약국, ③「약사법」에 따라 설립된 한국희귀의약품센터, ④ 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소, ⑤ 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소를 말합니다(「국민건강보험법」 제40조제1항).

·요양비

- 가입자 또는 피부양자가 부득이한 사유로 인해 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대해 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액이 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급됩니다. 이 경우 요양을 실시한 기관은 요양비명세서 또는 요양의 내역을 기재한 영수증을 요양을 받은 자에게 교부해야 하며, 요양을 받은 자는 이를 국민건강보험공단에 제출해야 합니다(「국민건강보험법」 제44조 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조).

※ 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우 또는 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받는 경우에는 국민건강보험공단이 해당환자의 요청을 받아 요양받은 기관에 요양비를 직접 지급합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제15조제5항).

·건강검진

- 국민건강보험공단은 가입자 및 피부양자에 대해 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위해 건강검진을 실시해야 합니다(「국민건강보험법」 제47조).

- 건강검진은 일반건강검진, 암검진 및 영유아건강검진으로 구분해서 실시되는데, 건강검진을 받을 수 있는 자는 다음과 같습니다(「국민건강보험법 시행령」 제26조제1항 및 제2항).

1. 일반건강검진 : 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자

2. 암검진 : 암종별 특성을 고려해서 검진이 필요한 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자

3. 영유아건강검진 : 6세 미만의 가입자 및 피부양자

- 건강검진은 2년마다 1회 이상 실시되며, 사무직에 종사하지 않는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회 실시됩니다. 다만, 암검진과 영유아건강검진은 암종별 특성과 영유아의 연령 등을 고려해서 달리 실시될 수 있습니다(「국민건강보험법 시행령」 제26조제3항).

·장애인보장구급여

- 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대해 보험급여가 지급될 수 있습니다(「국민건강보험법」 제46조).

중복급여의 조정

- 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 된 경우에는 그 비용을 제외한 보험급여가 지급됩니다(「국민건강보험법」 제48조제2항).

- 보험급여를 받을 수 있는 자가 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인해 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 된 경우에는 보험급여가 지급되지 않습니다(「국민건강보험법」 제48조제1항제4호). 특히 공적제도인 「산업재해보상보험법」이 적용될 경우에는 「국민건강보험법」이 보충적으로 적용될 가능성이 거의 없습니다.