스크랩 투석에 대하여

[겨울사랑]

신장 기능이 10%이하로 되면 (말기 신부전증), 종래의 보존요법 만으로는 치료가 어렵습니다. 이 경우 투석이나 신장 이식을 하시게 됩니다. 전에는 신장 기능이 아주 나빠진 다음에야 투석을 시작하거나 이식을 받으셨지만, 이 상태가 오래 지속되면 여러 가지 고칠 수 없는 합병증이 생기게 됩니다. 그러므로, 요즈음은 크레아티닌치8mg/dL정도부터 준비해서 일찍 말기 신부전증 치료를 시작하셔서 몸 상태를 좋게 오래 유지하시도록 권하고 있습니다. 그러므로 투석이나 이식에 대해 거부감을 가지시기 보다는 적극적으로 이와 같은 치료법에 대해 검토해 주시기를 부탁 드립니다.

1.투석치료의 필요성

1960년 이전에는 모든 만성신부전 환자들이 요독증으로 사망했으나 이제는 다양하고도 성공적인 신대체요법들이 발전되어 사망률이 많이 줄게 되었습니다.

신장기능이 정상인의 약 10%만 남게되면 환자들은 단백질과 소디움, 포타슘 등이 제한된 특별한 식이를 처방받게 됩니다. 저단백식이는 혈액속에 요소, 크레아티닌과 같은 노폐물을 생산하는 질소화합물이 적은 식사를 의미합니다. 소디움과 포타슘의 축적은 수분저류와 심장 부정맥을 유발시킵니다. 그러므로 엄격한 식사조절의 유지야말로 투석도입의 시기를 늦출 수 있는 것입니다.

이러한 보존적 요법으로는 혈압을 조절하기 위한 항고혈압제의 투여와 대사성 산증을 교정하기 위한 중탄산염의 투여, 고포타슘증을 조절하기 위한 양이온수지 약물(칼리메이트)의 투여 등을 들 수 있습니다.

이렇게 만성신부전을 보존요법으로 치료해오다가 시간이 경과함에 따라 신장기능이 점차 감소하여 정상기능의 10%이하 즉, 사구체 여과율이 0.1㎖/min/mg이하이거나 혈청 크레아티닌 수치가 10mg/㎗인 경우는 6~7mg/㎗가 되면 선택적으로 투석을 시작하는 것이 좋습니다.

말기신부전증 상태에서는 노폐물 배설, 산염기 균형 및 나트륨-수분 항상성을 보존요법만으로는 유지할 수 없으므로 혈액투석, 복막투석 및 신이식 등의 신대체요법이 필요하게 됩니다.

2. 투석에 대해서 알아두셔야 할 사항

(1)응급 혈액투석

신기능이 저하되었다고 듣고 곧바로 투석을 하는 경우입니다. 다시 말해서 자각 증상이 전혀 없어도 신기능이 10%이하로 떨어진 경우이거나, 신기능이 그 이상이 되어도 요독증이 심한 경우에는 응급으로 혈액투석을 시행하게 되는데 이때는 투석을 위한 도관으로 중심정맥도관을 삽입하여 투석하게 됩니다.

(2) 혈액투석을 선택하신 경우

신대체요법으로 혈액투석을 결정하셨다면 혈액투석을 위한 혈관수술(동적맥루)을 받아야하며 혈관수술후 사용 때까지는(보통 4주 이후 사용) 중심정맥도관을 삽입하여 응급투석시 사용해야 합니다.
신기능과 환자상태에 따라 혈관이 성숙될 때까지 혈액투석을 유보하는 경우도 있으므로 미리 혈관수술을 하여 준비해 두시면 중심정맥도관의 삽입없이 훨씬 편안하게 투석에 적응하실 수 있습니다.

중심정맥도관을 삽입한 경우에는 신실에서 투석시마다 소독해 드리며 환자분들은 목욕이나 머리감을 때 물이 들어가지 않도록 주의하고 손가락을 넣어 긁어서 균이 들어가지 않도록 하여 감염 등의 합병증을 예방해야 합니다.

혈관수술을 하신 분은 혈액투석 교육책자의 ‘동정맥루 관리’면을 참조하십시오.

(3) 복막투석을 선택하신 경우

복막투석을 위한 카테터 삽입수술을 해야하며 복막투석은 수술후 2주되는 날부터 시행가능 합니다. 마찬가지로 신기능의 상태에 따라 필요시 중심정맥도관을 만들어 혈액투석을 하는 경우도 있습니다.

(4) 신이식을 선택하신 경우

우선 공여자를 찾아야 하며 공여자와의 적합성 여부 확인을 위해 다양한 검사를 해야 합니다. 이식 전까지 필요에 따라 혈액투석을 시행해야 합니다. 서울대병원의 경우 공여자는 반드시 친인척이 확인되는 분이시거나 뇌사자만을 대상으로 합니다.

(5) 혈액투석 당일의 일반적인 주의사항

●혈압약 
투석전이나 투석중의 이완기 혈압이 100mmHg이상인 경우 복용합니다. 투석전 혈압약의 복용으로 투석 중 저혈압이 발생하여 투석이 어려울 수 있습니다. 반드시 혈압약 등의 복용시에는 간호사와 상의하여 주십시오.
●혈당조절을 위한 약물
투석당일의 인슐린 투약은 반드시 간호사에게 문의를 한 후 시행합니다. 현재 사용되고 있는 투석액에는 포도당이 함유되어 있지 않아 투석 시 체내 노폐물과 함께 포도당도 많이 빠져나가게 되어 저혈당이 유발될 수 있습니다.

●투석도중의 식사
투석이 끝날 무렵은 체내 수분조절이 거의 완료된 상태입니다. 이 상태에서 식사를 할 경우 소화를 위해 위장으로 혈액이 집중되어 저혈압이 유발될 수 있습니다. 그러므로 투석시작 후 1-2시간 안에 식사를 마치는 것이 좋으며, 한꺼번에 많은 양을 먹기 보다는 소량씩 나누어 먹는 것이 좋습니다.

(6) 투석을 위한 준비(혈액투석을 위한 혈관수술이나 복막투석을 위한 카테터 삽입 및 투석시행)가 되고 상태가 안정되면, 지속적인 투석치료를 받기 가능한 병원(집 근처나 직장부근)을 결정하여 전원하시게 됩니다.

본책 부록에 있는 ‘전국 투석병원 주소와 전화번호’를 참고하시기 바랍니다.

3. 적합한 치료를 선택하는 기준은 무엇일까요?

혈액투석이나 복막투석 모두 정확한 스케줄과 좋은 간호를 시행하면 매우 좋은 치료법입니다. 환자의 상태에 따라 신이식이 더 적합할 수 있습니다. 그러나 제공되는 신장이 제한되어 있기 때문에 이식의 기회가 쉽게 오지는 않습니다. 대부분의 경우는 이식을 기다리면서 투석치료를 받게 됩니다.

만약 여러분이 의학적으로 양쪽 투석이 다 가능한 경우라면 매일의 스케줄과 활동, 개인적 기호에 기초하여 치료를 선택하는 것이 좋습니다. 당신의 의료진과 가족들과 선택에 대해 상의하십시오. 그러나 여러분 스스로 자신을 고려하여 결정하시는 것이 가장 좋은 치료선택이 될 것입니다.
다음은 결정시 고려되어야 할 사항입니다.

●참고
각자의 필요나 건강상태 변화에 따라 치료법을 서로 전환할 수 있으나 신중하게 선택하도록 하십시오. 투석방법의 선택시 신장실 의사와 의논하여 주십시오.
4. 투석시 사용하는 약물
1) 필수약제
(1) 혈압약

신부전으로 인해 체내의 수분이 효과적으로 제거되지 못하거나 혈압을 조절해 주는 레닌이란 호르몬 분비에 이상이 생겨서 대부분의 환자에게 고혈압이 온다. 그래서 항고혈압제의 투여가 필요한 경우가 많다.

●항고혈압제의 종류 및 용법

(2) 칼슘제제

대부분 환자에게 혈중 칼슘 수치가 떨어져 있다. 그래서 칼슘 제재를 복용하게 되는데 식사 1시간 후에 복용한다. 식사 중에 복용하는 경우는 인수치를 떨어뜨리기 위함이다.

(3) 암포젤

이 약은 소화제의 역할이 아니라 위 속에 있는 음식의 인 성분과 결합해 대변으로 배출되도록 하여 인 수치를 낮춰주는 기능을 한다. 최근에는 암포젤 중의 알루미늄 성분이 축적되어 부작용이 있을 수 있으므로 암포젤 대신 칼슘 제제를 많이 사용한다.

(4) 비타민 제제

투석으로 인해 수용성 비타민이 많이 손실되므로 약으로 복용해야 한다.
(예) 비타민 B1(지아민), 비타민B6, 엽산, 삐-콤플렉스.

주의) 혈액투석시에는 투석이 끝난 후에 복용한다.

(5) 라씩스

이뇨제로서 잔여신기능이 있는 경우 소변 배설을 위해 복용하기도 한다.

(6) 철분약

신부전으로 인해 오는 빈혈의 개선을 위해 복용한다
(예) 훼로바, 훼럼 포라, 헤모-큐 등.

(7) 비타민 D3제재

칼슘의 장내 흡수를 도와주기 위해 비타민 D3를 복용한다.
(예) 로칼트롤(칼시트리올 CCTO), 원알파(ACCT), 본키.

(8) 칼리메이트

포타슘 수치가 상당히 높을 경우 대변으로 포타슘을 배설시키는 작용을 해 포타슘을 떨어뜨린다.

●위의 1)~8)까지의 약은 한달치를 처방 받아도 보험 일수 하루로 계산된다.

2) 비필수약제

(1) 네프로바이트

4가지 비타민제제를 복용하기 쉽도록 한알로 만들었다.

(2) 통풍약

요산이 잘 배설되지 않고 관절부위에 축적되어 통풍을 유발할 수 있는데 요산이 높을 때 예방적으로 알로퓨리놀이나, 통증이 심하면 콜키친이란 약을 사용할 수 있다.

(3) 씨사프라이드(프레펄시드)

장운동 촉진제로써 소화제로 많이 사용한다.

(4) 항히스타민제

신장 환자에게 흔한 가려움증 완화를 위해 투여한다.
(예) 유시락스, 프리말란, 아빌 등.

●기타 주사약

(1) 조혈제

●데카듀라보린(Nandrolone Decanoate, Decadurabolin)
골수에 간접적으로 작용해 조혈기능을 돕는 호르몬 제제로 보통 100mg을 근육 주사로 1~2주에 한번씩 맞는다. 남성의 경우 데포비린 250mg을 1~2주에 한번씩 맞기도 한다.
­ EPO(이피오, 에리스로포이에틴)
골수에 직접 작용해 조혈 기능을 돕는 호르몬으로 보통 1000, 2000, 4000u를 일주일에 2~3번 정맥 주사하거나 피하주사 한다. (예) 이프렉스, 리코몬, 에포카인 등

(2)영양제

●네프라민
혈중 요소질소량을 극소화 시키면서 영양을 공급해주는 신부전환자용 영양수액제이다.(병 250cc로 3~4시간 정도 혈관주사)

­ 기타 전혀 드시지 못하는 환자의 경우
그린비아RB+나 엔슈어 등이 있으며 개인이 사서 드실 수 있습니다.

이러한 비필수 약제는 보험일수를 제한 받으므로 반드시 신실과 의논하여 처방 받아야 보험을 인한 불이익을 예방할 수 있다.

●응급시 투약
감기나 다른 질환시에 병원으로 연락하여 적절한 처방을 받아 투약을 해야 한다. 병원과 연락이 안 됐을 경우 약국에 신부전이라는 것을 밝히고 정상인보다 약하게 조제해 3~4일 정도 투약한다. 다른 약들도 정상 신기능을 가진 사람의 용량대로 함부로 투약해선 안된다.