실손보험 향후 계획(금감원)

[슈바]

2020년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획

실손보험 개요

□실손보험은 피보험자가 병원 치료시 부담한 의료비[급여 본인부담금 + 비급여]의 일정 금액을 보장하는 보험상품*

* 국민건강보험의 보완형으로 도입되어, 국민의 사적(私的) 사회 안전망으로서 역할을 수행하는 대표보험으로 성장

※ 보험가입자(대)수 비교(‘20.12월 기준)

실손보험(계약)	자동차보험(대)	국민건강보험(가입자)
3,496만건(단체·공제보험 제외)	2,364만대	5,139만명(’20.1월 기준)

□ 실손보험은 판매시기 및 보장구조 등에 따라 1세대(舊실손), 2세대(표준화), 3세대(新실손),

노후·유병력자 실손 등으로 구분

실손보험 상품 현황

구분		1세대 [~’09.9월]	2세대[’09.10월~’17.3월]			3세대 [’17.4월~]	노후실손 [’14.8월~]	유병력자 실손 [’18.4월~]
			선택형Ⅰ	표준형	선택형Ⅱ
자기 부담 (%)	급여	손보: 0 생보: 20	10	20	10	10 또는 20	20	30
	비급여		10	20	20	기본 : 20 특약 : 30	기본 : 30 특약 : 50	30
갱신		1~5년	3년	1년	1년	1년	1년	1년
재가입주기		없음	없음	15년	15년	15년	3년	3년
비중		24.4%	45.7%	0.4%	7.6%	20.3%	0.1%	1.5%

2020년 실손보험 사업실적

보유계약 현황

□ (종합)보유계약은 매년 증가하고 있는 가운데 ’20.12월말기준3,496만건으로전년(3,442만건)대비 54만건(1.6%)증가

◦ (생보)전년대비 5만건 감소(630만건(18.3%)→625만건(17.9%))

(손보)전년대비 59만건증가(2,812만건(81.7%)→2,871만건(82.1%))

□ (상품종류별) 2세대 표준화 실손(1,877만건, 53.7%)의 비중이 가장 크고,

1세대 舊실손(854만건, 24.4%), 3세대 新실손(709만건, 20.3%) 順

연도별 보유계약 추이(단위 : 만건)

상품별 현황

참고 : 상품별 보유계약 추이

◈ (계약현황) 1·2세대 실손 비중이 점점 감소하는 반면, 현재 판매중인 3세대 新실손 비중은 점점 증가하는 추세

구분	’16년	’17년	’18년	’19년	’20년
1세대(舊실손)	1,106(33.2)	1,032(30.7)	979(28.6)	908(26.4)	854(24.4)
2세대(표준화)	2,221(66.7)	2,191(65.2)	2,088(61.0)	1,973(57.3)	1,877(53.7)
3세대(新실손)	-	132(4.0)	328(9.6)	517(15.0)	709(20.3)
노후 및 유병력자	3(0.1)	3(0.1)	27(0.8)	44(1.3)	56(1.6)

※ 단체보험 및 공제보험 가입자 제외

보험료수익 및 발생손해액

□(보험료수익) 신규가입 및 보험료 인상 등으로 매년 증가추세로, ’20년은 10.5조원으로 전년(9.9조원) 대비 0.6조원(6.8%) 증가

◦ 상품별 보험료수익은 2세대(5.5조원, 52.4%)의 비중이 가장 크고, 1세대(3.5조원, 33.6%), 3세대(1.2조원, 11.2%)順

연도별 보험료수익 추이(단위 : 억원)

상품별 현황

□(발생손해액*) 지급보험금 등이 매년 크게 증가추세로, ’20년은 11.8조원으로 전년(11.0조원) 대비 0.8조원(7.0%) 증가

* 지급보험금+손해조사비+지급준비금 증감액+미보고 발생손해액(IBNR)

◦ 상품별 발생손해액은2세대(6조원, 51.1%), 1세대(4.6조원,38.6%), 3세대(1조원, 9.1%) 順

연도별 발생손해액 추이(단위 : 억원)

상품별 현황

보험손익

* 보험손익 = 보험료수익-발생손해액-실제사업비

□(종합) ’16년부터 5년 연속 손실이 발생하고 있는 가운데, ’20년중 보험손익은 △2.5조원 수준

◦ (생보)’19년 △1,588억원에서 ’20년 △1,314억원으로 전년대비 손실규모 274억원 감소

(손보)’19년 △23,545억원에서 ’20년 △23,694억원으로 전년대비 손실규모 149억원증가

※ 1세대(舊실손)계약비중이 적은 생보사의 보험손익은 손보사와 달리 증가

상품별 보험손익(단위 : 억원, %)

구분

1세대(舊실손)

2세대(표준화실손)

3세대(新실손)

기타*

계

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

’19년

’20년

증감

생보

△82

△123

△50.0

△1,534

△1,167

23.9

△96

△211

△119.8

124

187

50.8

△1,588

△1,314

17.3

손보

△11,400

△12,715

△11.5

△11,443

△10,250

10.4

△1,250

△1,556

△24.5

548

827

50.9

△23,545

△23,694

△0.6

합계

△11,482

△12,838

△11.8

△12,977

△11,417

12.0

△1,346

△1,767

△31.3

672

1,014

50.9

△25,133

△25,008

0.5

* 노후 및 유병력자

※ 단체보험 및 공제보험 가입자 제외

□(상품종류별) 일반실손(1‧2‧3세대) 모두 손실이 발생하고 있으며, 1세대 상품의 손실규모가 △1.3조원으로 가장 큼

◦ 반면 1‧2‧3세대 대비 자기부담비율이 높은 노후(17억원)및유병력자(997억원)는영업이익을 시현

연도별 개인실손 보험손익 추이(단위 : 억원)

상품별 보험손익 현황(단위 : 억원)

합산비율(손해율+사업비율)

□(종합) 매년 큰 폭의 보험료 인상에도 합산비율은 100%를 초과(→보험회사 손실)하여 ‘20년은 123.7% 수준

◦ (생보)전년대비 2.2%p 감소(109.3% → 107.1%)→ 손보사 대비 양호

(손보)전년대비 1.5%p 감소(128.8% → 127.3%)→ 적자 심각

※ 1세대(舊실손)계약비중이 적은 생보사의 합산비율이 상대적으로 양호

상품별 합산비율(단위 : %, %p)

구 분	1세대(舊실손)			2세대(표준화실손)			3세대(新실손)			기타*			계
	’19년	’20년	증감	’19년	’20년	증감	’19년	’20년	증감	’19년	’20년	증감	’19년	’20년	증감
생 보	111.5	117.5	6.0	110.5	107.5	△3.0	107.2	112.9	5.7	70.3	66.5	△3.8	109.3	107.1	△2.2
손 보	133.0	136.6	3.6	130.3	125.9	△4.4	116.6	115.3	△1.3	69.1	64.8	△4.3	128.8	127.3	△1.5
합 계	132.5	136.2	3.7	124.8	120.6	△4.2	115.2	115.0	△0.2	69.4	65.1	△4.3	125.5	123.7	△1.8

* 노후 및 유병력자

※ 단체보험 및 공제보험 가입자 제외

□(상품종류별) 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 1세대 상품이 136.2%(3.7%p↑)로 가장 높은 수준

◦ 도덕적 해이방지 등을 위해 자기부담비율을 높게 설정한 노후(90%)및유병력자(64%)실손의 합산비율이 가장 양호

연도별 개인실손 합산비율 추이(단위 : %)

상품별 합산비율 현황(단위 : %)

참고 : 실손보험 상품의 자기부담비율 변경 효과

□(분석방법) 기존 자기부담비율이 낮은 1·2세대 가입 계약 중 3세대 상품으로

전환된 계약의 전환 전·후 1년간 지급보험금의 변화 분석

3세대 상품의 주요 특징

◈ 과잉진료‧의료쇼핑 등 도덕적 해이 방지를 위해 상품구조를 개편(‘17.4월 출시)

‣낮은 보험료로대다수 진료행위를 보장하는“기본형”상품 출시

‣도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI는원하는 사람만 “특약”가입

‣특약 가입자의 의료쇼핑 방지를 위해특약 자기부담금 30% 설정

◈기존 가입자도 원하는 경우 3세대 상품으로 전환할 수 있도록 전환기능 부가

1~3세대 상품의 자기부담비율 비교

구 분		1세대 [~’09.9월]	2세대[’09.10월~’17.3월]			3세대 [’17.4월~]
			선택형Ⅰ	표준형	선택형Ⅱ
자기부담 (%)	급 여	손보: 0 생보: 20	10	20	10	10 또는 20
	비급여		10	20	20	기본 : 20, 특약 : 30

□(효과) 자기부담 확대가 일부 보험가입자의 과도한 의료이용 등 도덕적 해이를 억제하여

보험료 인상요인을 감소시키는 긍정적 효과

◦1․2세대 상품 가입자의 3세대로 전환 전·후1년간지급 보험금을 분석한 결과 전환 이후 지급보험금이

전환 전보다 32.3%감소

◦특히 사고이력*이 있는 가입자의 경우, 전환 후지급보험금은 전환 전보다 54.1%감소 → 감소 효과가더 높음

* 전환 전 1년 동안 10만원 이상의 보험금을 청구한 가입자로,

사고이력자는 전체 가입자(32.3%)대비 지급보험금 감소율(54.1%)이 21.8%p 더 높은 수준

전환가입에 따른 지급보험금 변화

구 분	지급보험금 변화
	전환전	전환후	감소율
전 체	62억원	42억원	32.3%
사고이력자	61억원	28억원	54.1%

20.1월 전환 계약(1‧2세대→3세대)의 전환 전후 1년간 비교

실손보험 지급보험금 현황 및 특징

가 지급보험금 현황

◈실손보험 업무보고서, 보험개발원의 ‘실손보험금 청구영수증‧세부내역서 샘플통계(‘19년) 및

건보공단의 ’2019년 진료비 실태조사‘를 기초로 분석

□ (개요) 실손보험의 지급보험금은 크게 국민건강보험의 요양급여 중 ①본인부담분과 ②비급여부분으로 구성

◦‘17년이후비급여중 초음파, 상급병실료등이 단계적으로 급여전환중이나, 항목 증가 및 가격인상 등으로 비급여지속증가

□ (현황) ‘20년 기준 전체 지급보험금(11.1조원) 중 급여(본인부담)는 4.0조원(36.3%), 비급여는 7.1조원(63.7%) 수준

◦ 특히, 이 중 비급여 진료비는 5년간 매년증가하는추세

◦ 상품별지급보험금 비중은 2세대 표준화실손(5.7조원, 51.6%)이 가장 크고, 1세대(4.3조원, 38.9%), 3세대(0.9조원, 8.4%)順

→ 자기부담이 적은 1세대의보유계약 구성비(24.4%)를 고려할 때, 1세대의 지급보험금비중(38.9%)이 상대적으로 가장 큼

실손보험 지급보험금 구성

의료비 발생 및 보장구조

국민건강보험
급여		비급여*
건강보험공단 부담	법정 본인부담	본인 부담
<-------------> 국민건강보험 보장	<---------------> 실손보험 보장

연도별 급여 ․ 비급여 보험금 추이(단위 : 조원)

나] 지급보험금 관련 주요특징

󰊱 실손보험 가입자는 일반인(건강보험) 대비 비급여 진료를 많이 이용

◦ 실손보험지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로 전체 국민건강보험 가입자의비급여 비중(45.0%)대비상당히 높은상황

실손보험과 건강보험 가입자의 비급여 비중 비교(단위 : %)

구분	본인 부담의료비
	비급여	급여 (본인부담)	합계
실손보험 (비중)	7.1조원 (63.7%)	4.0조원 (36.3%)	11.1조원 (100%)
건강보험* (비중)	16.6조원 (45.0%)	20.3조원 (55.0%)	36.9조원 (100%)

󰊲 실손 보험금의 주요 질병 항목은 만성‧경증 질병군이 차지

◦ 실손보험 청구금액 중 상위 질병 항목군은 근골격계 질환(허리디스크, 요통, 어깨병변*)과 안과질환(백내장 질환**)으로 구성

* 주요 진료항목:도수치료, 체외충격파, MRI, 증식치료 등

** 주요 진료항목:조절성 인공수정체, 초음파두경부(’20년 급여전환), 눈의 계측검사비(’20년 급여전환)등

실손보험 청구금액이 많은 상위 5대 질병(단위 : %)

질병 항목		구성비*
	허리디스크	5.5%
	요 통	5.2%
	노년백내장	3.8%
	어깨병변(오십견)	3.5%
	무릎관절증	2.4%
	소 계(5대 질병)	20.4%
합 계(1,360개 질병)		100.0%

󰊳 자기부담금이 적은 상품일수록 비급여 비중 증가

◦ 자기부담이 미미한1세대 상품의비급여 비중이64.8%로가장높으며, 자기부담을 높인 노후·유병력자 실손이 46.8%로 낮음

’20년 상품종류별 비급여 지급보험금 현황(단위 : 억원, %)

구분 (자기부담)	1세대 (0~20%)	2세대 (10~20%)	3세대 (10~30%)	기타* (20~50%)
생보 (비중)	434	9,156	734	105
	(59.9)	(64.3)	(63.0)	(51.5)
손보 (비중)	27,594	27,331	4,941	439
	(64.9)	(63.4)	(60.2)	(45.8)
합계 (비중)	28,028	36,487	5,675	544
	(64.8)	(63.7)	(60.5)	(46.8)

󰊴 비급여 관련 진료는 도수, 백내장치료 등 일부 항목에 집중

◦ 비급여 비중은 의원(81%), 병원(78%)급에서 높고, 상급병원(42%)일수록 감소

의료기관 종별 비급여 비중(단위 : %)

구분	상급종합	종합병원	병원	요양병원	의원
비급여비중	42.4	46.4	77.8	81.9	81.0

*’19년 실손보험금 청구영수증 및 세부내역서 샘플 통계(보험개발원)

◦병·의원의 주요 비급여 항목은 도수치료, 조절성 인공수정체(백내장 관련 치료재료)등으로 구성

병·의원 상위 5개 비급여 진료항목(단위 : %)

병원			의원
순위	세부항목	비중	세부항목	비중
1	도수치료	13.0	도수치료	27.7
2	MRI(근골격계)	8.0	체외충격파치료	11.1
3	MRI(척추)	7.8	조절성 인공수정체	10.4
4	체외충격파치료	4.2	증식치료	6.0
5	1인실입원료	3.6	초음파두경부	4.1
합 계		36.6	합 계	59.3

*’19년 실손보험금 청구영수증 및 세부내역서 샘플 통계(보험개발원)

평가 및 향후 계획

가] 평가

◈매년 보험료 인상에도 불구하고 ‘20년도 합산비율이 123.7%로 적정 수준을 초과함에 따라 실손보험의 지속가능성 우려

‣ 이는 실손보험 상품구조상과잉 의료에 대한 통제장치 부족 및 비급여 진료에 대한 일부 계층의 도덕적 해이 등에 기인

□ (실손보험의 과잉의료 통제 부족) 과도한 의료쇼핑에 대한 보장제한 및 보험료 추가 부담 등 통제장치 미흡

⇒ 일부 가입자의 과잉 의료이용*이 다수 가입자의 보험료 부담을초래하고일부 보험회사의 경우판매 중단하는 사례도 발생

* 전체 가입자 중 1년간 무사고자 비중은 65%에 달하며, 가입자의 83%는 납입한 보험료(연간 평균 29.6만원)보다 더 적은 보험금 수령((노후 및 유병력자실손 제외, ’20년 기준))

□ (비급여 보험금누수 심화) 보험금 지급심사시 비급여에 대한 적정성 심사기준 등이 미비*하여 관련 보험금 누수 심화

* 급여와 달리 비급여의 경우 질병치료목적여부 등 보험금 지급대상여부 판단 곤란

□ (정액보험의 도덕적 해이 유발) 일부 보험회사가 경미한 질환(사고)에도 과도한 진단비·일당‧수술비 등을 보장하는 정액보험 판매

⇒ 실손보험금은 진료비에 충당하고, 정액보험금으로초과이익을실현하여 실손보험금 누수가 초래될 우려

참고 : 정액보험 판매사례

◈ (운전자보험) 교통사고시 부상정도에 무관하게 경미한 상해(14등급, 전치2주 진단)에도 정액 보험금을 횟수 제한 없이 보상

⇒ 보험가입자의 모럴헤저드 조장으로 실손·자동차보험 보험료 인상요인으로 작용

◈ (통원일당) 3일이상 입원 후 통원치료시 통원시마다 보험금 정액 지급

⇒ 불필요한 입원 및통원치료를 유발하여국민건강보험 재정도악화

◈ (수술비) 경미한질병이라도 수술만 하면정액보험금지급

⇒ 실손보험 가입자에게 판매시 불필요한 수술등을 유발

나 향후계획

◈실손보험이 제2의 국민보험으로 지속될 수 있도록 상품구조 개선 및 비급여 관리강화 등을 지속 추진

‣ 꼭 필요한 치료비는 보장을 확대하되, 소수의 과다 의료이용이 선량한 다수의 보험료 부담으로 전가되지 않도록 감독강화

(실손보험 보장기준 개선) 필수적인 치료비는 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보험금 지급심사를 강화

◦사회‧의료환경 변화등으로 질병치료의 필요성이 인정된 질병*등에 대해선 의료공백이 없도록보장을 확대

　* ①의료기술 발달(생존율 증가)로 치료 필요성이 증가한 선천성 뇌질환(소두증 등 뇌의 선천기형 등), ②피부질환(여드름, 점 및 사마귀 치료 등)중 농양 절개 등 의적치료가필요한 경우등

◦과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분조위결정 및 판례 등을 참고하여 합리적인보장기준*을 마련

　* 필요시 보상 실무사례집 마련 또는 실손보험 표준약관 개정

(비급여 보험금 통계집적·관리) 실손보험 보험료 인상요인을 효과적으로 분석하기 위해 비급여 보험금 통계집적‧관리 강화

◦ 비급여 진료비통계를체계적으로정비하고정례적 분석*을실시하여이상 징후 등에 대해관계당국과도 공유

　* 질병별‧의료기관 종별 비급여 보험금 청구현황 및 주요 과잉진료 분야 분석 등

(정액보험 감독 강화) 실손보험 가입자의 과잉 의료이용을 유발하지 않도록 정액보험 상품 판매시 보험회사의 내부 통제 강화 지도

◦ 보험회사의 상품판매 현황을 상시감시하고 필요시 사후 감리 등을 통해 상품변경(판매중지)권고등 조치

붙임 실손보험 판매회사 현황

□ ’21.3월말 기준 총 17개사

생보사(7)	한화, ABL, 삼성, 흥국, 교보, NH농협, 동양
손보사(10)	메리츠, 한화, 롯데, MG, 흥국, 삼성, 현대, KB, DB, NH농협

< 실손보험 상품별 판매 현황 >

회사명		3세대	노후실손	유병력자	단체실손
생보사	한 화	○	○	○	○
	ABL	○	X	X	○
	삼 성	○	○	○	○
	흥 국	○	X	X	X
	교 보	○	X	X	○
	NH농협	○	X	○	X
	동 양	○	X	X	X
손보사	메리츠	○	○	○	○
	한 화	○	○	○	○
	롯 데	○	○	X	○
	M G	○	○	X	X
	흥 국	○	X	○	○
	삼 성	○	○	○	○
	현 대	○	○	○	○
	K B	○	○	○	○
	D B	○	○	○	○
	NH농협	○	○	○	○

주) 판매중단 : [생보]라이나(11.7월), 오렌지(12.12월), AIA(14.11월), 푸본현대(17.9월),

KDB(18.2월), DGB(18.6월), KB(18.7월), DB(19.4월), 신한(20.11월), 미래에셋(21.3월)

[손보]악사(12.4월), 에이스(13.4월), AIG(17.4월)

붙임 ] 2020년 회사별 실손보험 현황

(단위 : 만건, 억원, %)

회사명	보유계약		보험료 수익	위험 보험료	발생 손해액	합산비율1)
	건수	비중
한 화	130	3.7	4,113	2,824	3,583	101.3
ABL	10	0.3	238	204	256	132.2
삼 성	242	6.9	7,958	5,500	6,710	98.5
흥 국	15	0.4	342	245	329	109.5
교 보	116	3.3	3,071	2,383	3,086	121.2
신 한	24	0.7	559	442	619	122.5
푸본현대	2	0.1	58	42	55	120.1
K B	1	0.0	13	11	15	135.9
DGB	2	0.1	45	35	52	127.7
KDB	8	0.2	252	195	250	114.4
미래에셋	15	0.4	388	270	379	112.7
NH농협	36	1.0	985	793	992	125.5
D B	4	0.1	80	64	104	157.9
동 양	16	0.5	345	243	327	112.0
오렌지	1	0.0	29	22	43	159.6
라이나	0	0.0	3	2	4	150.1
AIA	2	0.1	77	53	88	124.9
생보사(17)	625	17.9	18,556	13,325	16,890	107.1
메리츠	427	12.2	12,524	11,719	14,091	120.7
한 화	219	6.3	8,234	6,764	9,683	126.7
롯 데	74	2.1	2,597	2,156	2,955	123.9
M G	42	1.2	1,580	1,628	1,937	133.9
흥 국	187	5.4	7,072	6,958	8,661	138.5
삼 성	405	11.6	14,870	11,670	14,662	112.2
현 대	578	16.5	13,809	12,328	17,790	139.8
K B	401	11.5	11,455	11,013	13,931	131.6
D B	480	13.7	13,866	12,481	16,389	128.1
AIG	12	0.3	189	102	190	108.4
NH농협	44	1.3	662	554	653	122.9
악 사	1	0.0	11	10	22	220.9
에이스	1	0.0	45	26	53	130.6
손보사(13)	2,871	82.1	86,913	77,409	101,017	127.3
총 계(30)	3,496	100.0	105,469	90,734	117,907	123.7

주) 1. 합산비율 = (발생손해액+실제사업비)/보험료수익

붙임 3 2020년 실손보험 보험손익 및 지급보험금 현황

1. 보험손익(단위 : 억원)

구분		‘16년	’17년	’18년	’19년	’20년
생보	舊실손	139	96	22	△82	△123
	표준화	△77	107	△76	△1,534	△1,167
	新실손	-	△36	△46	△96	△211
	노후	6	9	7	4	2
	유병력자	-	-	△10	120	185
	소계	68	176	△103	△1,588	△1,314
손보	舊실손	△7,675	△6,902	△7,027	△11,400	△12,715
	표준화	△7,978	△4,871	△4,548	△11,443	△10,250
	新실손	-	△414	△524	△1,250	△1,556
	노후	17	3	10	13	15
	유병력자	-	-	227	535	812
	소계	△15,636	△12,184	△11,862	△23,545	△23,694
전체	舊실손	△7,536	△6,806	△7,005	△11,482	△12,838
	표준화	△8,055	△4,764	△4,624	△12,977	△11,417
	新실손	-	△450	△570	△1,346	△1,767
	노후	23	12	17	17	17
	유병력자	-	-	217	655	997
	계	△15,568	△12,008	△11,965	△25,133	△25,008

2. 지급보험금(단위 : 억원, %)

구분		급여(A)	비급여(B)	합계(C=A+B)	비급여비중(B/C)
생보	舊실손	290	434	724	59.9
	표준화	5,074	9,156	14,230	64.3
	新실손	432	734	1,166	63.0
	노후	9	10	19	52.6
	유병력자	90	95	185	51.4
	소계	5,895	10,429	16,324	63.9
손보	舊실손	14,942	27,594	42,536	64.9
	표준화	15,759	27,331	43,090	63.4
	新실손	3,266	4,941	8,207	60.2
	노후	48	50	98	51.0
	유병력자	472	389	861	45.2
	소계	34,487	60,305	94,792	63.6
전체	舊실손	15,232	28,028	43,260	64.8
	표준화	20,833	36,487	57,320	63.7
	新실손	3,698	5,675	9,373	60.5
	노후	57	60	117	51.3
	유병력자	562	484	1,046	46.3
	계	40,382	70,734	111,116	63.7