허리 통증의 세가지 특수 상황 _임신과 산후, 척추 수술후, 수술 전 통증

[노은희]

생체역학과 조직 치유의 시간축에서 본 단계별 재활

들어가며 — 김 씨와 박 씨 사이에서

허리가 아픈 사람은 두 부류로 나뉜다. 김 씨는 움직이면 더 아플까 봐 누워 있는다. 디스크가 터졌다니 침대에서 꼼짝도 하지 않는다. 박 씨는 아플수록 참고 걸어야 허리 근육이 생긴다는 말을 믿고 하루 만 보를 채운다. 둘 다 흔하다. 그리고 둘 다 틀렸다. 김 씨는 과도한 휴식으로 조직을 굳히고 근육을 녹이고, 박 씨는 무리한 운동으로 아물던 조직을 다시 찢는다. 의료인도 다르지 않다. "움직이지 마세요"라고 하면서 언제까지 움직이지 말아야 하는지는 말해 주지 않는다. 회복은 그 둘 사이, 과도한 휴식과 무리한 운동 사이의 좁은 길에 있다.

그 길을 찾는 원칙은 한 문장이다. 나쁜 동작은 없다, 나쁜 타이밍만 있을 뿐이다. 허리를 굽히는 것도, 비트는 것도, 무거운 것을 드는 것도 그 자체로 나쁜 동작이 아니다. 다만 하지 말아야 할 시기가 있을 뿐이다. 이 시기를 정하는 것이 조직 치유의 시간축이고, 그 시간축 위에서 강도를 한 칸씩 올리는 것이 '세밀한 단계별 운동강도 증진 치료법'이다. 어려운 이름이지만 뜻은 간단하다. 조직이 지금 견딜 수 있는 만큼의 힘을, 견딜 수 있게 되는 속도로 늘려 간다는 것이다.

이 글은 그 원칙을 세 가지 특수한 상황에 적용한다. 임신과 산후, 척추 수술 뒤, 그리고 수술을 고민하는 통증이다. 세 상황은 서로 다르지만 공통의 뼈대 위에 선다. 조직이 치유되는 시간축, 그 안에서 콜라겐이 바뀌는 방식, 그리고 움직임이 끊겼을 때 근육의 미토콘드리아에 일어나는 일이다. 먼저 그 뼈대를 짧게 세우고 세 상황으로 들어간다.

조직은 세 시기를 거쳐 낫는다

찢어진 조직이 낫는 과정은 어디서나 같다. 첫 시기는 염증기다. 손상 직후부터 사흘 안팎, 혈관이 열리고 면역세포가 모여들어 죽은 조직을 치우고 재생을 준비한다. 붓고 아프고 뜨거운 시기이며, 이때의 통증은 '건드리지 말라'는 보호 신호다. 둘째 시기는 증식기다. 사흘 무렵부터 3주 안팎, 섬유모세포가 몰려와 콜라겐을 급하게 짜낸다. 이때 만들어지는 콜라겐은 주로 제3형으로, 가늘고 약하며 아무 방향으로나 흩어져 놓인다. 급한 대로 틈을 메우는 임시 수리다. 셋째 시기는 재형성기다. 3주부터 수개월, 길게는 1년 넘게 이어지며, 임시로 메운 제3형 콜라겐이 굵고 질긴 제1형으로 바뀌고, 섬유들이 힘이 걸리는 방향으로 나란히 정렬되며, 섬유 사이의 가교가 늘어 조직이 단단해진다. 이 시기를 흔히 3일, 3주, 수개월로 외운다.

여기서 결정적인 사실이 하나 있다. 셋째 시기의 정렬은 저절로 일어나지 않는다. 콜라겐 섬유는 자기에게 걸리는 장력의 방향을 따라 늘어선다. 힘이 걸리지 않으면 섬유는 흩어진 채로 굳고, 가교가 엉뚱한 곳에 생겨 조직이 뻣뻣하고 약해진다. 반대로 적절한 장력이 걸리면 섬유가 그 방향으로 정렬되어 질기고 탄력 있는 조직이 된다. 이것이 메카노트랜스덕션, 곧 세포가 힘을 읽어 유전자를 켜는 과정이며, 힘줄과 인대와 근막의 콜라겐 대사가 부하에 반응한다는 것은 생리학에서 잘 확립된 사실이다(Kjaer, Physiological Reviews, 2004). 움직이지 않으면 조직은 '아문' 것이 아니라 '굳은' 것이다. 과하게 움직이면 임시 수리가 다시 찢어진다. 그 사이의 힘, 조직이 견딜 수 있는 만큼의 장력이 약이다. 캐나다의 칸과 스콧은 이 원리를 메카노테라피라 이름 붙였다(Khan & Scott, British Journal of Sports Medicine, 2009).

움직이지 않으면 발전소가 꺼진다

콜라겐이 조직의 구조라면 미토콘드리아는 그 구조를 짓고 고치는 에너지다. 그리고 미토콘드리아는 움직임에 극도로 민감하다. 건강한 성인을 단 일주일 침대에 눕혀 두면 다리 근육량이 눈에 띄게 줄고, 근육의 인슐린 감수성이 떨어지며, 근육 안의 미토콘드리아 호흡 능력이 감소한다(Dirks 등, Diabetes, 2016). 일주일이다. 디스크가 터졌다고 보름을 누워 있는 김 씨의 다리에서는 그동안 발전소가 하나씩 꺼지고 있다.

허리에서는 다열근이 그 대표다. 척추 바로 옆에 붙어 마디마디를 잡아 주는 이 작은 근육은 통증이 생기면 며칠 안에 위축되고, 통증이 오래가면 근섬유 자리에 지방이 들어차는 지방 침윤이 일어난다. 만성 요통 환자의 MRI에서 다열근이 하얗게 보이는 것이 그것이다(Hodges 등, 2015). 지방이 들어찬 근육은 미토콘드리아가 적고 힘이 약하며 척추를 잡아 주지 못한다. 그러면 허리는 더 불안정해지고, 더 아프고, 더 안 움직이게 된다. 통증이 부동을 낳고 부동이 통증을 낳는 악순환이다. 이 악순환을 끊는 유일한 길이 '지금 견딜 수 있는 만큼의 움직임'이다.

재활의 목표를 힘의 언어로 바꾸면 이렇다. 서고 걸을 때 바닥이 몸을 밀어 올리는 힘을 지면반력이라 하고, 그 힘이 관절을 지나며 관절면에 걸리는 힘을 관절반력이라 한다. 재활이란 손상된 관절의 관절반력이 일상의 지면반력을 견딜 수 있는 상태를 단계적으로 만들어 가는 것이다. 누워 있을 때 지면반력은 0이고, 서면 체중만큼, 걸으면 체중의 1.2배, 뛰면 2~3배가 된다. 어느 단계까지 견디는지를 관찰하면서 한 칸씩 올린다. 그래서 '세밀한 단계별'이다. 그리고 하나의 기준이 모든 단계를 관통한다. 좋아지다가 통증이 생기면 그 부하는 아직 아니다. 부하를 견딜 수 있어야 한다.

1부. 임신과 산후의 허리 — 호르몬은 바꿀 수 없다, 구조는 바꿀 수 있다

임신은 인대를 느슨하게 만든다

임신부의 절반에서 많게는 열 명 중 여덟이 허리나 골반 통증을 겪는다. 연구마다 56%에서 80%까지 숫자가 다르지만, 임신이 허리에 큰 사건이라는 데는 이견이 없다. 그 사건의 주역은 호르몬이고, 기억해야 할 이름은 셋이다. 에스트로겐, 프로게스테론, 그리고 릴렉신.

릴렉신은 이름 그대로 '느슨하게 하는' 호르몬이다. 구조로는 인슐린과 같은 집안에 속하는 6천 달톤짜리 작은 단백질로, 24개 아미노산의 A 사슬과 29개 아미노산의 B 사슬이 세 개의 이황화 결합으로 묶여 있다. 임신 1분기에 가장 높이 올라가고 임신 내내 유지된다. 하는 일은 출산을 준비하는 것이다. 혈관을 넓혀 자궁으로 가는 피를 늘리고, 자궁내막을 착상에 맞게 바꾸고, 새 혈관을 만들고, 그리고 골반의 인대와 치골결합을 느슨하게 하여 아기가 나올 길을 넓힌다.

인대를 느슨하게 하는 방법이 바로 콜라겐이다. 릴렉신은 콜라겐을 분해하는 효소(기질금속단백분해효소, MMP)를 늘리고, 새 콜라겐의 합성과 섬유 사이의 가교 형성을 줄인다. 섬유화를 막는 항섬유화 작용이다. 그 결과 인대의 콜라겐은 가교가 성글어지고 물을 더 머금어 강성이 떨어진다. 골반에서는 이것이 출산의 축복이지만, 척추에서는 같은 일이 재앙이 된다. 허리를 잡아 주던 인대가 느슨해지고 관절이 흔들리기 때문이다. 다만 솔직하게 덧붙여야 한다. 혈중 릴렉신 농도와 임신 요통의 정도가 비례하는지는 연구마다 엇갈린다(Aldabe 등, 2012의 체계적 고찰). 릴렉신 하나가 범인이 아니라 세 호르몬의 합작, 그리고 그 위에 얹히는 역학적 변화가 함께 범인이다.

무게중심이 앞으로 간다

호르몬이 인대를 느슨하게 만드는 동안 배는 앞으로 자란다. 10킬로그램 안팎의 무게가 몸 앞쪽에 매달리면 무게중심이 앞으로 이동하고, 넘어지지 않으려고 허리는 뒤로 젖혀져 요추 전만이 깊어진다. 골반이 앞으로 기울면서 천골이 지면과 이루는 각도가 정상 35도 안팎에서 45도를 넘어가면, 허리뼈 네 번째와 다섯 번째, 다섯 번째와 엉치뼈 사이의 디스크에 앞으로 미끄러지려는 전단력이 커진다. 늘어난 인대가 그 전단력을 잡아 주지 못하니 관절은 흔들리고, 흔들리는 관절을 근육이 쉬지 않고 붙들다 지쳐 아프다.

복부도 바뀐다. 자궁이 커지면서 복직근이 가운데에서 좌우로 벌어지고(복직근 이개), 복벽 전체가 늘어난다. 복벽이 늘어나면 복압을 만드는 힘이 약해진다. 복압은 척추를 안에서 받쳐 주는 공기 기둥이다. 풍선에 바람이 빠지면 기둥이 주저앉듯, 복압이 약해지면 척추는 인대와 디스크에 더 기댄다. 걸음걸이도 바뀐다. 보폭이 짧아지고 발 사이가 넓어지며 골반이 좌우로 흔들리는 특유의 걸음이 된다. 그 걸음마다 골반의 느슨해진 관절이 흔들린다.

호르몬이냐 역학이냐를 가려야 할 때가 있다. 치골 앞이나 엉치 뒤가 눌러서 아프고 한쪽 다리로 서기가 힘들면 골반 인대의 문제가 크고, 허리 가운데가 아프고 오래 서거나 걸으면 심해지면 전만과 전단력의 문제가 크다. 둘은 자주 겹친다. 그래서 치료는 둘 다를 겨냥한다.

미토콘드리아의 관점 — 임신은 대사의 사건이기도 하다

임신은 뼈와 인대만의 사건이 아니다. 태아에게 포도당을 보내기 위해 엄마의 근육은 일부러 인슐린에 둔감해진다. 생리적인 인슐린 저항성이다. 여기에 활동량이 줄고 근육이 쓰이지 않으면 근육의 미토콘드리아가 줄고 인슐린 저항성은 생리적 범위를 넘어 임신성 당뇨로 간다. 거꾸로 임신 중 규칙적인 중강도 운동은 임신성 당뇨와 임신중독증의 위험을 뚜렷이 낮춘다. 캐나다 연구팀의 대규모 메타분석은 임신 중 운동이 임신성 당뇨를 약 40%, 임신성 고혈압과 전자간증을 약 40% 줄임을 보고했다(Davenport 등, British Journal of Sports Medicine, 2018). 미국산부인과학회는 합병증이 없는 임신부에게 주 150분의 중강도 운동을 권한다(ACOG, 2020). 임신부의 허리 운동은 허리만 위한 것이 아니다. 엄마의 미토콘드리아와 아기의 대사를 함께 지키는 일이다.

전략 — 호르몬은 바꿀 수 없다, 복압은 만들 수 있다

릴렉신을 끌 수는 없다. 에스트로겐도 프로게스테론도 아기를 위해 필요하다. 바꿀 수 있는 것은 하나다. 느슨해진 인대 대신 척추를 들어 올릴 구조, 곧 강한 복압과 그것을 만드는 근육이다. 가로막(횡격막), 복횡근, 골반저근, 다열근 — 몸통을 위아래앞뒤로 감싸는 네 근육이 함께 조여 만드는 공기 기둥이 인대의 빈자리를 채운다. 임신부 요통 운동의 목표는 이 기둥을 세우는 것이며, 산후 운동의 목표는 벌어지고 늘어난 복벽에 이 기둥을 다시 세우는 것이다.

임신 중 단계별 운동

임신의 세 분기는 그 자체로 단계다. 1분기는 정렬과 호흡의 시기다. 릴렉신이 가장 높고 입덧과 피로가 심하다. 올바른 자세로 서고 앉는 법, 가로막 호흡으로 복압을 만드는 법, 골반저근과 복횡근을 가볍게 조이는 법을 익힌다. 유산소는 걷기 20~30분을 주 3~5회, 대화가 되는 강도로 한다. 이미 하던 운동은 대부분 계속해도 된다.

2분기는 체중 부하와 근력의 시기다. 입덧이 가라앉고 배는 아직 크지 않다. 벽에 기댄 스쿼트, 의자 스쿼트, 엉덩이를 뒤로 빼며 상체를 숙이는 힙 힌지, 네발 기기 자세에서의 팔다리 들기처럼 자기 체중으로 하는 닫힌 사슬 근력 운동을 주 2~3회 더한다. 수영과 수중 걷기는 체중을 덜어 주고 골반 관절을 흔들지 않아 이 시기의 좋은 선택이다. 걷기는 30분을 유지한다. 20주 이후에는 바로 누운 자세로 오래 있는 운동을 피한다. 커진 자궁이 큰 정맥을 눌러 어지러울 수 있기 때문이다.

3분기는 유지와 균형의 시기다. 배가 커지고 무게중심이 많이 앞으로 가며 균형이 흔들린다. 강도를 올리지 않고 2분기의 운동을 유지하되 동작 범위를 줄이고, 옆으로 누운 자세와 네발 기기 자세를 많이 쓴다. 균형 운동을 더해 낙상을 막는다. 이 시기 통증이 심하면 골반 벨트나 요추 지지대, 테이핑이 도움이 된다. 다만 이것들은 치료의 중간 단계에서 쓰는 목발이지 종착점이 아니다. 근육이 복압을 만들 수 있게 되면 벗는다. 오직 근육의 힘으로, 신경과 근육의 기능으로 척추를 들어 올리는 것이 목표다.

임신 내내 피해야 할 것이 몇 가지 있다. 숨을 참고 힘을 주는 발살바, 점프와 달리기 같은 충격, 몸통을 크게 비트는 동작, 넘어질 위험이 있는 운동, 그리고 몸이 뜨거워질 만큼의 고강도다. 이것들은 나쁜 동작이어서가 아니라 지금이 나쁜 타이밍이기 때문에 피한다. 통증이 10점 만점에 3점을 넘는 동작은 그날은 하지 않는다. 그리고 엎드릴 수 없는 임신부를 위해 치료는 옆으로 눕거나 앉은 자세에서 한다.

산후 단계별 운동 — 느슨해진 1년

아기가 나왔다고 인대가 바로 조여지지는 않는다. 릴렉신은 출산 뒤 며칠 안에 빠르게 떨어지지만, 느슨해진 인대와 늘어난 복벽이 원래의 콜라겐 구조를 되찾는 데는 수개월이 걸리고, 임상에서는 흔히 1년 가까이 영향이 남는 것으로 본다. 그래서 산후 요통은 흔하고, 어떤 산모는 이곳저곳이 아프다가 다시 임신하면 덜 아프다는 말을 듣고 둘째를 계획하기도 한다. 그 길을 권할 수는 없다. 권할 수 있는 길은 느슨해진 1년 동안 복압의 기둥을 다시 세우는 것이다.

출산 뒤 6주까지는 염증기와 증식기다. 회음부나 제왕절개 창상이 아무는 시기이며, 복벽은 늘어나 있고 골반저근은 약하다. 가로막 호흡, 골반저근 수축(케겔), 복횡근의 가벼운 조임을 하루 몇 차례 하고, 짧은 걷기를 시작한다. 제왕절개라면 창상에 당김이 없는 범위에서 한다. 6주에서 12주는 체중 부하의 시기다. 걷기를 30분으로 늘리고, 의자 스쿼트와 힙 힌지, 네발 기기 자세의 운동으로 복압과 다리 힘을 되찾는다. 복직근 이개가 손가락 두 개 폭을 넘으면 윗몸일으키기처럼 복벽을 앞으로 불룩하게 만드는 동작은 피하고 복횡근 중심으로 간다. 3개월에서 6개월은 저항을 더하는 시기다. 밴드와 가벼운 기구로 근력을 올리고 유산소 강도를 '대화는 되지만 노래는 안 되는' 수준으로 올린다. 6개월에서 1년은 충격으로 돌아가는 시기다. 달리기와 점프를 조금씩 되돌리되, 골반저근이 충격을 견디는지 — 기침이나 점프 때 소변이 새지 않는지 — 를 기준으로 한다. 산후 코어 운동이 요통을 줄인다는 메타분석들이 이 순서를 지지한다.

정리하면 임신부와 산모의 허리 처방은 이렇다. 호르몬은 바꿀 수 없으니 구조를 바꾼다. 구조는 복압이고, 복압은 네 근육이며, 네 근육은 분기와 산후 시기에 따라 단계적으로 깨운다. 지지대와 테이핑은 중간의 목발이다. 그리고 임신부의 운동은 허리만이 아니라 엄마와 아기의 대사를 지키는 일이다.

2부. 척추 수술 뒤 — 3일, 3주, 12주라는 숫자를 다시 묻다

두 사람의 이야기

2024년 1월, 열일곱 살의 스노보드 선수가 공중에서 떨어져 벽에 부딪혔다. 척추뼈가 눌려 부서지는 압박골절이었고, 부러진 뼈를 핀으로 고정하는 수술을 받았다. 보통 사람이라면 '이제 격한 운동은 끝'이라는 말을 들었을 부상이다. 그런데 그 선수는 서너 달 뒤 보드 위에 섰고, 1년 반 뒤 월드컵에서 우승했으며, 2년 뒤에는 92점이라는 압도적 점수로 다시 우승했다. 최가원 선수의 이야기다.

다른 한 사람은 50대 군인이다. 허리 디스크가 신경을 눌러 발가락에 마비가 왔다. 장군이 되려면 체력 검정을 통과해야 한다. 1분에 윗몸일으키기 60개, 3킬로미터 달리기 15분. 마비가 온 허리로 불가능해 보이는 숫자였다. 그는 체계적인 재활을 거쳐 그 숫자를 넘었고, 장군이 되었다.

두 이야기는 같은 것을 말한다. 척추를 다치고 수술을 받아도, 심지어 마비가 와도, 몸은 돌아올 수 있다. 다만 그 길은 '쉬어라'로도 '참고 해라'로도 열리지 않는다. 조직이 낫는 시간축을 이해하고 그 위에서 힘을 한 칸씩 올리는 사람에게만 열린다.

교과서의 숫자와 생체역학의 숫자

척추 수술 뒤의 재활에는 전통적인 숫자들이 있다. 북미척추학회 계열의 문헌을 보면 보행은 디스크 절제술이면 즉시, 인공 디스크 치환술이면 2주, 유합술이면 3주부터 시작하라고 한다. 치료적 운동은 수술 뒤 12주쯤부터, 수영과 무거운 것 들기는 더 뒤로 미룬다. 이 숫자들은 틀렸다기보다 거칠다. 수술 종류와 조직의 치유 시기를 함께 보면 훨씬 더 세밀하게, 그리고 많은 경우 더 빠르게 갈 수 있다.

수술 뒤 허리에는 여러 조직이 저마다의 속도로 낫고 있다. 피부와 근막의 절개 부위는 3일, 3주, 수개월의 표준 시간표를 따른다. 디스크 절제술에서 섬유륜에 난 구멍은 혈관이 거의 없는 조직이라 느리게 아물며, 임시 콜라겐이 제1형으로 바뀌는 데 여러 달이 걸린다. 유합술에서 뼈가 붙는 골유합은 6개월에서 1년이 걸리고, 이 뼈는 적절한 축 방향 부하가 있을 때 더 잘 붙지만 과도한 굽힘과 비틀림이 반복되면 붙지 않는다. 볼프의 법칙은 수술한 척추에도 적용된다. 그리고 수술 접근 과정에서 벌어지고 당겨진 다열근은 신경 손상과 부동으로 빠르게 위축되고 지방이 들어찬다. 이 근육의 미토콘드리아는 수술 다음 날부터 꺼지기 시작한다. 그래서 이 근육만은 가능한 한 일찍 깨워야 한다.

이 사실들을 겹쳐 보면 전통적 숫자와 다른 결론이 나온다. 체중이 실리지 않는 누운 자세에서 허리를 조금 굽히고, 옆으로 기울이고, 비트는 가벼운 관절 운동은 염증기가 지나는 수술 3일 뒤부터 시작할 수 있다. 부하가 0인 열린 사슬 운동이므로 섬유륜의 구멍도 고정 핀도 위협하지 않으면서, 다열근과 관절낭이 굳는 것을 막고 콜라겐이 정렬할 방향을 알려 준다. 반면 유합술 뒤 몸통을 크게 비틀고 굽히는 복합 부하는 뼈가 붙을 때까지 피해야 한다. 같은 '허리 굽히기'가 누워서 하면 3일째의 약이고, 서서 무게를 들고 하면 3개월째의 독이다. 나쁜 동작은 없고 나쁜 타이밍만 있다는 말이 여기서 가장 정확하다.

코크란 체계적 고찰은 요추 디스크 수술 뒤의 운동 재활이 통증과 기능을 개선하며, 수술 뒤 4~6주에 시작하는 고강도 프로그램이 저강도보다 효과적이고, 운동이 재수술률을 높인다는 근거는 없음을 보고했다(Oosterhuis 등, Cochrane Database, 2014). 운동이 수술 부위를 망친다는 두려움은 근거가 없다. 두려움은 수술 부위가 아니라 환자를 굳힌다.

단계별 재활 — 지면반력을 관절반력이 견디는 순서로

0단계는 판정이다. 어떤 수술이었는지 — 절제술인지, 인공 디스크인지, 유합술인지 — 를 확인하고, 다리의 힘과 감각과 배뇨 기능 같은 신경 증상을 확인하고, 창상 상태를 본다. 새로 생기거나 심해지는 마비, 대소변 조절의 이상, 발열과 창상 분비물은 적색이다. 재활이 아니라 수술의가 볼 일이다.

1단계는 수술 뒤 사흘까지, 염증기다. 침대에서 발목을 위아래로 움직여 혈전을 막고, 가로막 호흡으로 복압을 가볍게 만들며, 복횡근과 골반저근을 살짝 조여 잠든 다열근을 깨운다. 통나무처럼 몸을 한 덩어리로 굴려 옆으로 눕고 일어나는 법을 익힌다. 절제술이면 수술 당일이나 다음 날 보행기나 부축으로 병실을 걷는다. 지면반력은 0에서 체중으로 올라가지만 몸통의 굽힘과 비틀림은 없다.

2단계는 사흘부터 3주까지, 증식기다. 걷기를 하루 10분에서 30분으로 늘린다. 걷기는 척추에 가장 안전한 축 방향 부하이며 유합을 돕는다. 누운 자세에서 무릎을 세우고 좌우로 천천히 넘기는 요추 회전, 골반을 앞뒤로 기울이는 골반 경사, 옆으로 누워 하는 가벼운 측굴처럼 체중이 실리지 않는 열린 사슬 운동을 시작한다. 엉덩이와 허벅지의 등척성 수축으로 다리 근육의 미토콘드리아를 지킨다. 유합술이면 몸통의 큰 굽힘과 비틀림은 여전히 제한한다. 이 시기의 통증은 하루 뒤까지 남지 않는 정도여야 한다.

3단계는 3주부터 6주까지, 재형성기의 시작이다. 체중을 실은 닫힌 사슬 운동으로 간다. 의자에 앉았다 일어서기, 벽 스쿼트, 계단 오르기, 네발 기기 자세에서 팔다리 들기. 올바른 움직임과 자세를 몸에 다시 가르치는 시기이며, 특히 허리를 굽히는 대신 엉덩이를 뒤로 빼는 힙 힌지를 익힌다. 콜라겐이 정렬할 방향을 체중으로 알려 주는 단계다.

4단계는 6주부터 12주까지다. 밴드와 가벼운 기구로 저항을 더하고 유산소 강도를 '대화는 되지만 노래는 안 되는' 수준으로 올린다. 창상이 완전히 아물었으면 수영을 시작할 수 있고, 유합술은 6주를 넘겨 의사의 확인 뒤에 한다. 사무직은 이 시기에 직장으로 돌아간다. 전통적 지침이 '치료적 운동 시작'이라 적어 둔 12주는, 이 체계에서는 이미 네 단계를 지난 시점이다.

5단계는 3개월부터 6개월까지다. 들기를 가르친다. 바닥의 물건을 힙 힌지로 드는 법, 몸에 붙여 드는 법, 비틀며 들지 않는 법. 육체 노동자는 작업 동작을, 운동선수는 종목 동작을 단계적으로 되돌린다. 달리기와 점프 같은 충격은 이 시기 끝에서 조금씩 시작한다. 6단계는 6개월부터 1년까지다. 유합술이면 영상으로 골유합을 확인하고 완전한 활동으로 돌아간다. 그리고 그 뒤로도 복압과 다열근의 운동은 평생 유지한다.

모든 단계를 관통하는 규칙은 둘이다. 하나, 지금 단계의 부하를 통증 없이 견디는지 관찰하고, 견디면 다음 칸으로 올린다. 둘, 좋아지다가 통증이 생기면 그 부하는 아직 이르다. 한 칸 내린다. 후퇴는 실패가 아니라 시간표의 일부다.

피해야 할 것 — 타이밍의 문제

수술 뒤 초기에 피해야 할 것은 몸통을 굽히면서 동시에 비트는 복합 부하, 무거운 것 들기, 그리고 충격이다. 또 하나 짚어 둘 것이 있다. 요추 전만을 만든다는 이유로 엎드려 상체를 들어 올리는 과신전 운동을 수술 뒤 환자에게 시키는 책들이 있다. 전만은 등 근육으로 허리를 꺾어 만드는 것이 아니라 복압과 골반 정렬로 세우는 것이다. 수술한 척추의 뒤쪽 관절에 과신전 부하를 반복하는 것은 타이밍도 방향도 틀린 처방이다. 척추를 세게 꺾어 소리를 내는 고속 교정도 수술 뒤와 불안정한 관절에서는 피한다. 이 이야기는 3부에서 이어진다.

3부. 수술을 고민하는 통증 — 사진에 속지 말고, 움직여서 확인하라

MRI에 쫄지 마라

허리가 아파 병원에 가면 MRI를 찍는다. 사진에는 튀어나온 디스크가 선명하다. 의사는 사진을 가리키고 환자는 겁을 먹는다. 그런데 그 사진은 정지된 영상이다. 2015년 미국신경방사선학회지에 실린 연구는 허리가 전혀 아프지 않은 사람 3천여 명의 MRI를 모아 분석했다. 20대의 37%, 40대의 68%, 60대의 88%에서 디스크 퇴행이 보였고, 디스크 팽윤은 20대의 30%, 50대의 60%에서 보였다(Brinjikji 등, American Journal of Neuroradiology, 2015). 아프지 않은 사람의 허리에도 '터진 디스크'가 흔하다는 뜻이다. 사진 속의 디스크가 지금의 통증을 설명한다는 보장은 없다. 거꾸로 MRI에서 요란한 부위를 실제로 눌러 보면 아프지 않은 경우가 너무 많다.

통증은 고장 난 화재경보기와 같다. 경보기가 울린다고 반드시 불이 난 것은 아니다. 오래 울린 경보기는 연기 없이도 울린다. 만성 통증에서는 뇌와 척수의 통증 회로 자체가 예민해져 — 이것을 중추 감작이라 부른다 — 작은 자극에도 크게 울린다. 그래서 통증의 치료는 사진이 아니라 몸을 움직여 확인하는 데서 시작한다.

즉석에서 확인한다 — 움직여서 줄어드는 통증

기계적 통증, 곧 관절과 근막과 디스크의 역학적 문제에서 오는 통증에는 특징이 있다. 적절한 방향으로 살살 움직여 주면 그 자리에서 줄어든다. 환자를 눕히거나 앉히고 아픈 관절을 통증을 관찰하며 조심스럽게 움직인다. 어느 방향으로 움직일 때 통증이 줄어드는지를 찾고, 그 방향으로 가동 범위를 조금씩 넓힌다. 이것이 관절가동추나의 원리이며, 제대로 하면 많게는 70%, 시간을 더 주면 90%까지 통증이 그 자리에서 줄어든다. 이 즉석 반응이 진단이다. 움직여서 줄어드는 통증은 기계적 통증이고, 기계적 통증은 운동으로 치료할 수 있다.

반대로 아무리 적절히 움직여도 통증이 줄지 않으면 다른 통증을 의심해야 한다. 신경 자체가 병든 신경병증성 통증 — 당뇨병성 신경병증, 만성 염증성 탈수초 다발신경병증 같은 것 — 이거나, 조직 손상 없이 신경계가 통증을 만들어 내는 통각가소성 통증 — 섬유근육통, 복합부위통증증후군 — 이거나, 뇌에서 감작이 일어난 통증이거나, 전신 만성염증에 의한 통증이다. 이 통증들은 허리 운동만으로는 잡히지 않는다. 만성염증이라면 공복과 운동의 건생병사가 먼저이고, 신경병증이라면 약물과 전문의가 함께 가야 한다. 움직여서 즉석 반응을 보는 것은 치료인 동시에 감별 진단이다.

세게 꺾지 마라 — 불안정한 관절과 고속 교정

척추를 세게 빠르게 꺾어 '뚝' 소리를 내는 고속 저진폭 교정은 환자가 좋아하고 극적으로 보인다. 그러나 이미 느슨해지고 불안정한 관절에 이 힘을 주면 관절은 더 불안정해지고 통증은 악화된다. 교정 뒤 몇 달을 고생했다는 환자들의 이야기는 드물지 않고, 추나를 받고 통증이 악화되는 것은 심각한 사건이 아니어도 너무도 흔하다. 목에서는 척추동맥 손상 같은 심각한 사례도 보고되어 있다. 조직 치유의 시간축을 이해하고 나면 고속 교정은 자연히 줄어든다. 느슨한 관절에 필요한 것은 더 큰 충격이 아니라 살살 움직이며 통증을 관찰하는 가동이고, 그 뒤에 근육으로 관절을 잡아 주는 운동이다.

생체역학으로 본 만성 통증 — 굳은 근막, 꺼진 발전소

통증이 오래가면 몸은 아픈 부위를 지키려고 굳힌다. 근막이 굳고 근육이 짧아지고 관절이 뻣뻣해진다. 몸은 뼈라는 기둥과 근막·힘줄·인대라는 줄이 서로 당기며 모양을 유지하는 텐트, 곧 텐세그리티 구조다. 한쪽 줄이 굳어 짧아지면 기둥이 기울고 다른 줄에 과부하가 걸린다. 틀어진 구조에서는 같은 힘이 재생이 아니라 손상으로 번역된다. 콜라겐으로 보면 움직이지 않는 근막의 콜라겐은 가교가 엉뚱하게 늘고 수분이 빠져 뻣뻣해진다. 움직임이 돌아오면 근막은 점탄성 — 당기면 늘어나고 놓으면 돌아오는 성질 — 을 되찾는다. 미토콘드리아로 보면 만성 요통 환자의 다열근은 위축되고 지방이 들어차 산화 능력이 떨어져 있다. 아파서 안 쓰고, 안 써서 약해지고, 약해서 더 아픈 악순환이다.

그래서 수술 전 통증의 치료는 세 가지를 한꺼번에 한다. 굳은 줄을 풀어 텐트를 다시 세우는 정렬, 올바른 움직임과 자세(CMP)로 힘이 바르게 지나가게 하는 재교육, 그리고 꺼진 발전소를 다시 켜는 단계적 부하. 이 셋이 세밀한 단계별 운동강도 증진 치료법의 내용이다.

단계별 재활 — 김 씨는 1단계부터, 박 씨는 한 칸 내려서

0단계는 판정이다. 대소변 조절 이상과 안장 부위 감각 저하는 마미증후군의 신호이고, 다리 힘이 눈에 띄게 빠르게 빠지는 진행성 마비도 적색이다. 이것은 수술이 필요한 응급이며 재활의 대상이 아니다. 그 밖의 통증은, 다리로 뻗치는 통증이 있어도, 대부분 황색이다. 그리고 황색은 '낮은 단계에서 시작하라'는 뜻이다.

1단계는 정렬과 열린 사슬이다. 누운 자세에서 가로막 호흡으로 복압을 만들고, 골반 경사와 무릎 넘기기로 통증이 줄어드는 방향을 찾아 그 방향으로 살살 가동 범위를 넓힌다. 굳은 근막을 늘리고 틀어진 정렬을 바로잡는다. 김 씨가 시작할 자리가 여기다. 누워 있되 가만히 누워 있지 않는 것이다. 2단계는 체중 부하다. 서고, 걷고, 의자에서 일어서고, 계단을 오른다. 걷기는 10분에서 30분으로 늘리되 통증이 3점을 넘지 않는 범위에서 한다. 박 씨가 내려와야 할 자리가 여기다. 만 보가 아니라 통증 없이 걸을 수 있는 만큼이다. 3단계는 최소 운동강도다. 걷기를 '대화는 되지만 노래는 안 되는' 강도로 올리고, 밴드와 자기 체중으로 엉덩이·허벅지·몸통의 근력 운동을 시작한다. 다열근과 복횡근을 깨우는 운동이 핵심이며, 처음으로 운동이 통증 관리를 넘어 '약'이 되는 단계다. 4단계는 용량이다. 강도는 두고 시간과 횟수를 2~4주마다 한 변수씩 10% 안팎 올린다. 5단계는 강도다. 저항을 올리고, 들기를 배우고, 충격을 조금씩 되돌린다. 6단계는 유지다. 통증이 사라진 뒤에도 복압과 다열근의 운동은 계속한다. 통증이 없다는 것은 치료가 끝났다는 뜻이 아니라 유지 단계에 들어섰다는 뜻이다.

2018년 랜싯의 요통 특집은 만성 요통의 1차 치료로 운동과 교육을 권하고, 침상 안정과 영상 검사와 주사와 수술의 과잉을 경고했다(Foster 등, Lancet, 2018). 코크란 고찰은 어떤 특정 운동법이 다른 것보다 낫다기보다 지도받으며 구조화된 운동 자체가 효과의 핵심임을 보였다(Hayden 등, Cochrane Database, 2021). 주사 한 방의 달콤한 유혹과 나사못 고정의 무서운 반전 사이에서, 대부분의 허리에 필요한 것은 사진이 아니라 움직임이고, 꺾기가 아니라 가동이며, 휴식도 무리도 아닌 단계다.

언제 수술인가

수술이 필요한 허리는 분명히 있다. 마미증후군, 진행하는 마비, 그리고 6주에서 12주의 제대로 된 보존 치료 — 단계별 운동을 포함한 — 에도 다리 통증이 호전되지 않고 신경 증상이 뚜렷한 경우다. 수술을 결정했다면 그때부터 2부의 시간표가 시작된다. 그리고 수술 전 단계별 운동으로 복압과 다열근을 깨워 둔 환자는 수술 뒤에도 더 빨리 돌아온다. 수술 전 재활은 수술 뒤 재활의 첫 단계다.

맺으며 — 세 상황, 하나의 뼈대

임신한 허리, 수술한 허리, 수술을 고민하는 허리는 겉으로 전혀 다르다. 그러나 속은 같다. 조직은 염증기, 증식기, 재형성기의 시간축을 따라 낫고, 콜라겐은 걸리는 힘의 방향으로 정렬되며, 움직이지 않는 근육의 미토콘드리아는 일주일이면 꺼지기 시작한다. 임신에서는 릴렉신이 콜라겐을 느슨하게 하므로 복압의 기둥으로 구조를 대신 세우고, 수술 뒤에는 조직마다 다른 치유 속도를 읽어 3일째의 약과 3개월째의 독을 가리며, 수술 전 통증에서는 사진 대신 움직임으로 확인하고 굳은 줄을 풀어 발전소를 다시 켠다.

세 상황 모두에서 김 씨와 박 씨는 틀렸고, 답은 그 사이에 있다. 나쁜 동작은 없다. 나쁜 타이밍만 있다. 그리고 타이밍을 아는 사람은 조직이 지금 견딜 수 있는 힘을 알고, 그 힘을 한 칸씩 올리는 사람이다. 그것이 세밀한 단계별 운동강도 증진 치료법이고, 『운동이 약이다』가 허리에 대해 하고 싶은 말의 전부다.

참고문헌 (1차 목록)

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