비관혈적 정복술로 수술 받았다고 골절수술비를 보험회사로부터 지급거절 당하신적 있나요...?

[염재혁 보험전문가]

골절로 진단을 받고 수술을 했는데 보험회사로 부터 비관혈적 정복술이라는 이유로 수술비 지급을 보험사가 거절을 할때가 있읍니다. 그 이유는 보험 약관에서 말하는 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로 자택등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액,조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경 차단은 제외한다고 정의 되어 있기 때문입니다..

하지만 금감원에서 배포한 "소비자 권익 제고를 위한 보험약관 개선" 보도 참고 자료에 따르면 입원을 동반하지 아니하거나 신체의 절제등이 필요없는 경우라 하더라도 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술 기법도 수술보험금 지급대상에 포함하는 내용으로 약관을 개선토록 권고하고 있고, 본건 비관혈적 정복술도 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법의 범주에 속하는 것으로 보험사는 골절 수술비를 지급하라는 판례가 있읍니다.

보험사에서는 약관상의 문구만 가지고 골절수술비를 지급 못하겠다고 할때가 있읍니다.

물론 약관상으로 따진다면 골절수술비 보상을 못받는데 맞고요...

혹시 비관혈적 정복술로 보험사에서 수술비 지급을 못받으신 분들 계시면 지금이라도 보험사에 연락해서 금감원 판례을 애기하시고 수술비 보상을 받으세요 

참고로 이 사건번호는 금융분쟁 조정 위원회 조정번호 제2011-55호 입니다

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[석송(石松)_]

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