사전연명의료의향서 양식

<table style="border-collapse:collapse;table-layout:fixed;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;mso-table-overlap:never;"><tbody><tr><td colspan="9" style="width:423.83pt;height:14.66pt;padding:0.00pt 0.00pt 0.00pt 0.00pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="top">■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] </td><td style="width:59.78pt;height:14.66pt;padding:0.00pt 0.00pt 0.00pt 0.00pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="bottom"><p class="0" style="margin-left:22.6pt;text-indent:-22.6pt;text-align:right;word-break:keep-all;mso-pagination:none;text-autospace:none;mso-padding-alt:0pt 0pt 0pt 0pt;font-size:8.0pt;background:#ffffff;">   </td></tr><tr><td colspan="10" style="width:483.61pt;height:31.15pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">사전연명의료의향서</td></tr><tr><td colspan="10" style="width:483.61pt;height:10.84pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.</td></tr><tr><td style="width:76.99pt;height:28.34pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;background:#bbbbbb;" valign="middle">등록번호</td><td colspan="2" style="width:112.27pt;height:28.34pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;background:#bbbbbb;" valign="top">   </td><td colspan="7" style="width:294.35pt;height:28.34pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:none;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:none;border-right:none;background:#ffffff;" valign="top">※ 등록번호는 등록기관에서 부여합니다.</td></tr><tr><td rowspan="3" style="width:76.99pt;height:88.11pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">작성자</td><td colspan="4" style="width:190.36pt;height:28.39pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="top">성 명</td><td colspan="5" style="width:216.26pt;height:28.39pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="top">주민등록번호</td></tr><tr><td colspan="9" style="width:406.62pt;height:28.39pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="top">주 소</td></tr><tr><td colspan="9" style="width:406.62pt;height:31.33pt;padding:2.83pt 2.83pt 1.41pt 2.83pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="top">전화번호</td></tr><tr><td rowspan="2" style="width:76.99pt;height:64.04pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">연명의료중단등결정(항목별로 선택합니다)</td><td colspan="5" style="width:201.52pt;height:32.02pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle"> [ ] 심폐소생술 </td><td colspan="4" style="width:205.10pt;height:32.02pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle"> [ ] 인공호흡기 착용</td></tr><tr><td colspan="5" style="width:201.52pt;height:32.02pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle"> [ ] 혈액투석</td><td colspan="4" style="width:205.10pt;height:32.02pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle"> [ ] 항암제 투여</td></tr><tr><td style="width:76.99pt;height:35.83pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">호스피스의 이용 계획</td><td colspan="5" style="width:201.52pt;height:35.83pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.25pt;border-right:none;" valign="middle"> [ ] 이용 의향이 있음</td><td colspan="4" style="width:205.10pt;height:35.83pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.25pt;border-right:none;" valign="middle"> [ ] 이용 의향이 없음</td></tr><tr><td rowspan="7" style="width:76.99pt;height:166.23pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">사전연명의료의향서 등록기관의 설명사항확인</td><td rowspan="6" style="width:41.52pt;height:139.98pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.25pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">설명사항</td><td colspan="8" style="width:365.10pt;height:23.33pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.25pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">[ ] 연명의료의 시행방법 및 연명의료중단등결정에 대한 사항</td></tr><tr><td colspan="8" style="width:365.10pt;height:23.33pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:none;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">[ ] 호스피스의 선택 및 이용에 관한 사항</td></tr><tr><td colspan="8" style="width:365.10pt;height:23.33pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:none;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">[ ] 사전연명의료의향서의 효력 및 효력 상실에 관한 사항</td></tr><tr><td colspan="8" style="width:365.10pt;height:23.33pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:none;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">[ ] 사전연명의료의향서의 작성ㆍ등록ㆍ보관 및 통보에 관한 사항 </td></tr><tr><td colspan="8" style="width:365.10pt;height:23.33pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:none;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">[ ] 사전연명의료의향서의 변경ㆍ철회 및 그에 따른 조치에 관한 사항</td></tr><tr><td colspan="8" style="width:365.10pt;height:23.33pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:none;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle">[ ] 등록기관의 폐업ㆍ휴업 및 지정 취소에 따른 기록의 이관에 관한 사항</td></tr><tr><td style="width:41.52pt;height:26.25pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">확인</td><td colspan="8" style="width:365.10pt;height:26.25pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle"> 년 월 일 성명 (서명 또는 인)</td></tr><tr><td style="width:76.99pt;height:39.93pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">환자 사망 전 열람허용 여부</td><td colspan="3" style="width:135.54pt;height:39.93pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle">[ ] 열람 가능 </td><td colspan="4" style="width:135.54pt;height:39.93pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle">[ ] 열람 거부</td><td colspan="2" style="width:135.54pt;height:39.93pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle">[ ] 그 밖의 의견</td></tr><tr><td style="width:76.99pt;height:51.28pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">사전연명의료의향서보관방법</td><td colspan="9" style="width:406.62pt;height:51.28pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle">   </td></tr><tr><td rowspan="2" style="width:76.99pt;height:70.00pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:solid #7f7f7f 0.28pt;" valign="middle">사전연명의료의향서 등록기관 및 상담자</td><td colspan="6" style="width:203.31pt;height:33.79pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="top">기관 명칭</td><td colspan="3" style="width:203.31pt;height:33.79pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="top">소재지</td></tr><tr><td colspan="6" style="width:203.31pt;height:36.21pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:solid #7f7f7f 0.28pt;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="top">상담자 성명</td><td colspan="3" style="width:203.31pt;height:36.21pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="top">전화번호</td></tr><tr><td colspan="10" style="width:483.61pt;height:154.58pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #999999 0.28pt;border-right:none;" valign="middle">     본인은 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같은 내용을 직접 작성하였습니다.<table style="border-collapse:collapse;table-layout:fixed;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;mso-table-overlap:never;"><tbody><tr><td style="width:240.20pt;height:21.33pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">작성일</td><td style="width:237.00pt;height:21.33pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="bottom">년 월 일</td></tr><tr><td style="width:240.20pt;height:21.33pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">작성자</td><td style="width:237.00pt;height:21.33pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="bottom"><p class="0" style="margin-left:7.5pt;margin-right:7.5pt;text-align:right;word-break:keep-all;mso-pagination:none;text-autospace:none;mso-padding-alt:0pt 0pt 0pt 0pt;letter-spacing:-0.7pt;font-size:8.0pt;"> (서명 또는 인)</td></tr></tbody></table> <table style="border-collapse:collapse;table-layout:fixed;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;mso-table-overlap:never;"><tbody><tr><td style="width:240.20pt;height:19.90pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">등록일</td><td style="width:237.00pt;height:19.90pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="bottom">년 월 일</td></tr><tr><td style="width:240.20pt;height:19.90pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="middle">등록자</td><td style="width:237.00pt;height:19.90pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="bottom"><p class="0" style="margin-left:7.5pt;margin-right:7.5pt;text-align:right;word-break:keep-all;mso-pagination:none;text-autospace:none;mso-padding-alt:0pt 0pt 0pt 0pt;letter-spacing:-0.7pt;font-size:8.0pt;"> (서명 또는 인)</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td colspan="10" style="width:483.61pt;height:20.49pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:solid #999999 0.28pt;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="bottom">210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ <table style="border-collapse:collapse;table-layout:fixed;border-top:none;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;mso-table-overlap:never;"><tbody><tr><td style="width:483.60pt;height:22.16pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid #999999 2.55pt;border-right:none;" valign="middle">(뒤쪽)</td></tr><tr><td style="width:483.60pt;height:421.19pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #999999 2.55pt;border-left:none;border-bottom:solid #000000 0.28pt;border-right:none;" valign="middle">   </td></tr><tr><td style="width:483.60pt;height:29.97pt;padding:1.41pt 5.10pt 1.41pt 5.10pt;border-top:solid #000000 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #000000 0.28pt;border-right:none;background:#cccccc;" valign="middle">유의사항</td></tr><tr><td style="width:483.60pt;height:252.68pt;padding:1.42pt 0.00pt 1.42pt 0.00pt;border-top:solid #000000 0.28pt;border-left:none;border-bottom:solid #7f7f7f 0.28pt;border-right:none;" valign="middle"> 1. 사전연명의료의향서란「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제12조에 따라 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것을 말합니다. 2. 사전연명의료의향서를 작성하고자 하는 사람은 보건복지부장관이 지정한 사전연명의료의향서 등록기관을 통하여 직접 작성하여야 합니다. 3. 사전연명의료의향서를 작성한 사람은 언제든지 그 의사를 변경하거나 철회할 수 있으며, 이 경우 등록기관의 장은 지체없이 사전연명의료의향서를 변경하거나 등록을 말소하여야 합니다. 4. 사전연명의료의향서는 ① 본인이 직접 작성하지 아니한 경우, ② 본인의 자발적 의사에 따라 작성되지 아니한 경우, ③ 사전연명의료의향서 등록기관으로부터 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제12조제2항에 따른 설명이 제공되지 아니하거나 작성자의 확인을 받지 아니한 경우, ④ 사전연명의료의향서 작성ㆍ등록 후에 연명의료계획서가 다시 작성된 경우에는 효력을 잃습니다. <p class="0" style="line-height:200%;margin-left:13.1pt;text-indent:-13.1pt;mso-pagination:none;text-autospace:none;mso-padding-alt:0pt 0pt 0pt 0pt;mso-font-width:97%;letter-spacing:-0.5pt;font-size:9.0pt;"> 5. 사전연명의료의향서에 기록된 연명의료중단등결정에 대한 작성자의 의사는 향후 작성자를 진료하게 될 담당의사와 해당 분야의 전문의 1인이 동일하게 작성자를 임종과정에 있는 환자라고 판단한 경우에만 이행될 수 있습니다.</td></tr><tr><td style="width:483.60pt;height:22.16pt;padding:1.41pt 1.41pt 1.41pt 1.41pt;border-top:solid #7f7f7f 0.28pt;border-left:none;border-bottom:none;border-right:none;" valign="bottom">210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]</td></tr></tbody></table> <a href="javascript:checkVirus('grpid%3D1G0Ml%26fldid%3DkSVC%26dataid%3D4%26fileid%3D1%26regdt%3D20180407183902&url=http%3A%2F%2Fcfile275.uf.daum.net%2Fattach%2F99DD80345AD5A08311D058')"><img src="https://t1.daumcdn.net/daumtop_deco/icon/icon.hanmail.net/editor/p_etc_s.gif" border="0" alt="첨부파일" class="vam"/> [별지 제6호서식] 사전연명의료의향서.hwp</a> </td></tr></tbody></table>